Mette Jegstrup Villadsen

Diagnostisk Enhed, Medicinsk Afd

Herlev Gentofte Hospital

Tidlig diagnostik af kræft.

Temadag om kræft 11/10-2018

Diagnostik af Kræft &

Ukendt Primær Tumor

Organisering af kræftudredning

Kræftplan I (2000)

Kræftplan II (2005)

Kræftplan III (2011)

Kræftplan IV (2016/2017)

Pakkeforløb (2007)

Kræft-overlevelse

Organisering af kræftudredning

Kræftplan I (2000)

Kræftplan II (2005)

Kræftplan III (2011)

Kræftplan IV (2016/2017)

Pakkeforløb (2007)

Diagnostisk Strategi(Ved Mistanke om Organ-uspecifik Kræft)

Hvilke patienter ?

Voksne (> 15-18 år) med mistanke om kræft +

nyopståede (ml 1 uge til 3 måneder) symptomer, som giver mistanke om alvorlig sygdom (almensymptomer incl træthed, vægttab, smerter anæmi, andre skæve laboratorieprøver)

”Eksklusion”

Indlæggelseskrævende

Patient passer ind i specifikt pakkeforløb - knude på hals → pakkeforløb hoved/halscancer - lymfeknude armhule kvinde → pakkeforløb for cancer i bryst - forandring i lunge → pakkeforløb for lungecancer - vægttab og mavesmerter → pakkeforløb for tyk- og endetarmscancer

Symptomvarighed (> 3 måneder)

Diagnostisk Strategi Herlev (Ved Mistanke om Organ-uspecifik Kræft)

Forløb: Visitation, sygeplejerske-telefonkonsultation, CT TAB (< 40 år da rtg thorax + UL abd) + blodprøver, læge-konsultation, diverse undersøgelser, afslutning (el, speciale-afdeling, medicinsk dagafsnit)

Diagnostisk Strategi Herlev (Ved Mistanke om Organ-uspecifik Kræft)

Forløb: Visitation, sygeplejerske-telefonkonsultation, CT TAB (< 40 år da rtg thorax + UL abd) + blodprøver, læge-konsultation, diverse undersøgelser, afslutning (el, speciale-afdeling, medicinsk dagafsnit)

Primær FDG PET/CT: Tidl malignt melanom, betydende og vedholdende CRP forhøjelse, knogleforandringer set på MR, < 40 år med behov for CT samt behov for ”opgradering” af undersøgelse (nylig CT normal)

1) Forberedelse: Læs Journal (tidl sygdomme og cancere, tidl vægt og symptomer), se blodprøver (også tidl), ha’ styr på medicin (fmk-online.dk)

2) Anamnese (spørg om ”alt”)

3) Objektiv us – top til tå

4) Tænk dig om

5) Organspecifikke symptomer: Kræftpakke (eller gør det selv)

6) Mange blodprøver

7) CT thorax/abdomen (FDP PET/CT)

8) Udred skæve blodprøver

9) Evt skopier

Hvordan udredes for kræft ?

(Metastase med) ukendt primær tumor –

Cancers of unknown primary site (CUP)

Ca. 4 % af alle cancere

Hyppigst adenocarcinomer (ca. 60%)

Høj og hurtig dødelighed (25% dør indenfor 34 dage)

Metastase med ukendt primær tumor

…derfor kun symptom- og biokemisk-drevet udredning

Metastase med ukendt primær tumor

CT eller FDG PET/CT ?

Metastase med ukendt primær tumor

CT eller FDG PET/CT ?

Fandt lige mange – men ikke de samme!

Metastase med ukendt primær tumor

Ingen primærtumor

Onkologisk afd Rigshospitalet

(Tissue-of-origin assays (ny biopsi)

- messenger RNA (mRNA) or microRNA)

Resultater - Herlev

Malignitetsrate

(cancerdiagnose ≤ 1 md efter DE):

20 %

HÆMATOLOGISK22%

LUNGE22%

UROLOGISK11%

NEDRE GI11%

ØVRE GI10%

BRYST8%

GYN5%

HUD4%

UKENDT3%

NEU-ENDO2%

ANDET1%

5100 forløbHenvist fra:

1) Egen læge (77 %)2) Medicinsk afd Herlev (10 %)3) Urologisk afd Herlev (5 %)

Alder: 67 år (16-96)Køn: 60 % kvinder

Diagnostisk Enhed - Formål

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Ikke Kræft helbredelig kræft ikke-helbredelig kræft

22 % får en alvorlig ikke-malign sygdom (dør de?)

CASE

Case

Hvad nu ?

Blodprøver + Journaloptag + FDG PET/CT

Case

Aktuelle 3/9:

2011 behandlet for Hodgkin lymfom – fulgt 5 år uden tegn til recidiv

– afsluttet for 2 år siden.

Vægttab 4-6 kg 4-6 uger samt nattesved. Manglende appetit

Ingen smerter eller organ specifikke klager.

Objektivt.

Upåfaldende faset enkelt lymfeknude occipitalt.

Ingen palpapel lymfadenit i axiller eller lyske.

Testes: ingen tumores

Case

FDG PET CT 31/8:

Samlet konklusion:

Malignitetssuspekt metabolisme i multiple

lymfeknuder over diafragma, i lymfeknuder højt

retroperitonealt, i leverhilus og med udbredt

involvering af knoglemarven samt involvering af

lever og milt.

Case

Hvad nu ?

Vævsprøver – tissue is the issue

Case

UL grovsnålsbiopsi fra forandring i leveren 4/9 – svar 6/9:

Knoglemarvsbiopsi 3/9 – svar 6/9:

Diagnoser:

01 - 06: Knoglemarv

Hodgkin lymfom, nodulær, lymfocyt dominans se tekst knoglemarvsundersøgelse

Konklusion

Klassificeres som knoglemarv med Nodular lymphocytic predominant Hodgkin

lymfom, sammenholdt med forandringer i leverbiopsi

Diagnoser:

01 - 03: Lever

Hodgkin lymfom, nodulær, lymfocyt dominans se tekst nålebiopsi

konklusion:

Nålebiopsi fra lever med vanskeligt diagnosticerbar tumor, som klassificeres som

Nodular lymphocytic predominant Hodgkin lymfom. (Fravær af CD21+ FDC

netværk er usædvanlig, men ses ved (T-cellerig, nodulær infiltration).

CASE

Case

Hvad nu ?

Blodprøver + Journaloptag + FDG PET/CT

Anæmi skal klassificeres

Ferritin nok bedst:

<30 µg/l: Jernmangel

>30 µg/l+normal CRP: Ikke jernmangel

30-100 µg/l+ forhøjet CRP: Blanding

>100 µg/l: Anæmi ved kronisk sygdom

Dansk Selskab for Gastroenterologi og

Hepatologi

Case

Hyponatriæmi skal udredes

Natrium historik

Medicin (Thiazid, ACE-hæmmere)

Hydreringstilstand (under-, normo-, over-hydreret)

Ernæringstilstand (Tea-and-Toast diet)

Spot urin natrium og urin osmolalitet

Evt spot plasma-kortisol

U-osm < 100-200 : Primær polydipsi, øl, Småtspisende

U-osm >100-200 + U-Na <30-40: Hjerte-, lever- eller nyresvigt / hypovolæmi

U-osm > 100-200 + U-Na >30-40: SIADH eller kortisolmangel

SIADH: Lungesygdomme, CNS, Medicin, Cancer

Case

U-osm < 100-200 : Primær polydipsi, øl, Småtspisende

U-osm >100-200 + U-Na <30-40: Hjerte-, lever- eller nyresvigt / hypovolæmi

U-osm > 100-200 + U-Na >30-40: SIADH eller kortisolmangel

Ingen sikker medicin (obs NSAID)

Normohydreret

U-osm: 375, U-Na 75

Case

Case

Hvad nu ?

Vævsprøve

(Tissue is the issue)

Case

UL grovsnålsbiopsi:

Hvad nu?

Lymfeknude-fjernelse

OBS cøliaki og dermatitis herpitiformis

Afsluttes til Hæmatolger (C814)

Case

66 årig mand

Tidl rask

Ingen nye blodprøver fra e.l.

(sidste 3 md siden –PSA,

cholesterol, ALAT)

Case

Hvad nu ? Blodprøver, CT T/A og objektiv us

Case

CT: Forstørret prostata

En Case

Hvad nu ?

Hvornår har patienten ikke kræft ?

1) CT T/A uden malignitet

2) Ved GI-symptomer normal gastro-/koloskopi

3) Øvrige fokale gener undersøgt (f.eks. Gyn /urologisk)

4) Forklaring på skæve blodprøver (specielt Hb)

Hvornår har patienten ikke kræft ?

900 første patienter i diagnostisk enhed fulgt i ca 4 år efter afslutning

3 Grupper

Mistanke om kræft ved afslutning + kræftdiagnose ≤ 1 md (sand positiv)

Mistanke om kræft ved afslutning og uden kræftdiagnose ≤ 1 md (falsk positiv)

Ikke mistanke om kræft ved afslutning og uden kræftdiagnose ≤ 1 md (sand negativ)

Negativ prædiktiv værdi 94 %