Diagnostik bei erhöhten Leberwerten

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  • Gastroenterologe20094:557572DOI10.1007/s11377-009-0340-0Onlinepubliziert:17.Oktober2009SpringerMedizinVerlag2009

    T.BergMedizinischeKlinikm.S.HepatologieundGastroenterologie,Charit-UniversittsmedizinBerlin,CampusVirchow-Klinikum,Berlin

    Diagnostik bei erhhten LeberwertenZusammenfassungErhhte Transaminasen, -Glutamyl-Transferase (GGT) oder alkalische Phosphatase (AP) wer-den hufig im Rahmen von Routineuntersuchungen gefunden. Bei Persistenz der Transamina-senerhhung ist an das Vorliegen infektiser, exogen-toxischer, toxisch-allergischer, immunpa-thologischer bzw. autoimmuner, vaskulrer und endogen-metabolischer Prozesse zu denken. Le-berenzymerhhungen finden sich auch bei einer Reihe primr extrahepatischer, systemischer Er-krankungen (hepatische Begleitreaktionen). In diesen Situationen ist oft die klinische Symptoma-tik wegweisend fr die Diagnosestellung.

    Die rationale Diagnostik sollte insbesondere im Hinblick auf die zu erwartenden therapeu-tischen Konsequenzen sowie auf die Dringlichkeit der Diagnosestellung als Stufendiagnostik er-folgen. In der Mehrzahl der Flle kann allein mittels Anamnese (Symptome, Medikamente, meta-bolisches Syndrom, Alkoholabusus?) und Labordiagnostik (biochemische, serologische und mo-lekulargenetische Parameter) sowie der Abdomensonographie eine tiologische Zuordnung erfol-gen. Bereits die Konstellation der Transaminasen wie Alaninaminotransferase (ALT) und Asparta-taminotransferase (AST) sowie der Cholestaseparameter (GGT-, AP-Erhhung) erlaubt oft schon eine erste diagnostische Weichenstellung. In bestimmten Situationen kann auch eine Intervention (z. B. Weglassen von Noxen bei Verdacht auf toxische Hepatopathie oder Gewichtsreduktion bei Verdacht auf nichtalkoholische Fettlebererkrankung) fr die Diagnosestellung hilfreich sein. In un-klaren Fllen stellt die Leberbiopsie weiterhin ein wichtiges diagnostisches Instrument dar.

    SchlsselwrterTransaminasen Stufendiagnostik Serologie Molekulare Diagnostik Leberbiopsie

    Diagnostics for increased liver parameters

    AbstractIncreased levels of transaminases, GGT or alkaline phosphatase (AP) are often found during rou-tine investigations. If increased transaminase levels persist, the presence of infectious, exogen tox-ic, toxic allergic, immunopathologic or autoimmune, vascular and metabolic processes should be considered. Raised hepatic enzyme levels are also present in a number of primary extrahepatic sys-temic diseases. In this situation the clinical symptoms are often indicative for the diagnosis.

    The rational diagnostic procedure should be carried out in stages particularly with respect to the expected therapeutic consequences as well as the urgency of the diagnosis (rapid progression of the disease?). In the majority of cases an etiologic classification can only be made by means of the patients history (symptoms, medication, metabolic syndrome, alcohol abuse?) and laboratory test results (biochemical, serological and molecular genetic parameters) as well as an abdominal ul-trasound examination. The constellation of transaminases (ALT, AST) and cholestasis parameters (increased GGT and AP) even often allows an initial diagnostic indication. In certain situations an intervention, such as omitting noxa when there is a suspicion of toxic hepatopathy or weight re-duction by suspected non-alcoholic fatty liver disease, can also be useful for the diagnosis. In un-clear cases a liver biopsy represents a further important diagnostic instrument.

    KeywordsTransaminases Stepwise diagnostics Serology Molecular diagnostics Liver biopsy

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    557DerGastroenterologe62009 |

  • Ziel dieses bersichtsartikels ist es, in einer knappen und bersichtlichen Form die wich-tigsten diagnostischen Manahmen herauszustellen, die bei Patienten mit persistierend erhhten Transaminasen zum Einsatz kommen sollten. Dieser hepatologische Diagnostik- ratgeber richtet sich daher vor allem an Internisten, Allgemeinmediziner und Hausrzte. Besprochen werden die hufigsten Ursachen erhhter Transaminasen. Im Mittelpunkt der folgenden Ausfhrungen steht insofern der asymptomatische Patient mit persistierender moderater ALT- und oder GGT-Erhhung (ca. 2- bis 5-fach ber der Norm). Auf die Differen-zialdiagnostik akuter Hepatitiden oder sehr seltener Ursachen erhhter Transaminasen wird nicht speziell eingegangen.

    Transaminasenscreening

    Chronische Lebererkrankungen gehren zu den Hauptursachen von Morbiditt und Mortalitt in westlichen Industrielndern [1]. In der Mehrzahl der Flle ist jedoch eine Heilung bzw. Rckbildung der chronischen Lebervernderungen mglich, vor allem dann, wenn die Diagnose frhzeitig gestellt wird. Da Lebererkrankungen oft asymptomatisch verlaufen, sollte eine Bestimmung der Alanina-minotransferase (ALT; .Abb.1) als Leberentzndungsparameter und der -Glutamyl-Transfera-se (GGT) als cholestatisch-metabolischer Parameter neben dem Blutbild zum Basislaborprogramm eines jeden Patienten gehren, der sich in einer allgemeinrztlichen bzw. internistischen Praxis erst-mals vorstellt. In den meisten Fllen spricht eine Erhhung dieser Werte fr das Vorliegen einer Le-bererkrankung [2].

    HufigkeiterhhterTransaminasen

    Exakte Angaben ber die Hufigkeit erhhter Transaminasen in der Normalbevlkerung liegen fr Deutschland nicht vor. In den USA haben groe nationale Stichprobenuntersuchungen ergeben, dass etwa 8% der Bevlkerung erhhte ALT- und/oder AST-Werte aufweisen (ca. 9% bei Mnnern und 7% bei Frauen) [3, 4]. Vergleichbare Raten (ca. 11%) wurden in einer kleineren Untersuchung aus Deutschland bei ber 1000 Patienten, die sich zu einer orthopdischen Operation vorstellten, gefun-den [5]. Die Zahl der Personen mit erhhten Transaminasen hat jedoch in den letzten Jahren zuge-nommen. Dieser Trend steht mglicherweise im Zusammenhang mit der Zunahme von 7Fettle-bererkrankungen bei Personen mit bergewicht bzw. einem metabolischen Syndrom [4, 6].

    Nur bei ca. 30% der Personen aus der US-amerikanischen berwachungsstudie konnte die Trans-aminasenerhhung auf eine chronische Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus-Infektion, eine Eisen-berladung oder chronischen Alkoholkonsum zurckgefhrt werden. Bei etwa 70% blieb die Ur-sache der Transaminasenerhhung zunchst unklar. Diese Personen hatten jedoch signifikant hu-figer Zeichen des metabolischen Syndroms (bergewicht, hohe Triglyzerid- und Nchterninsulin-spiegel, niedrigere HDL-Konzentrationen, Typ-II-Diabetes und arterieller Hypertonus). Diese Be-obachtungen sprechen dafr, dass in der Mehrzahl der Flle eine nichtalkoholische Fettlebererkran-kung fr die Transaminasenerhhung verantwortlich war.

    SensitivittdesTransaminasenscreeningsfrdieDetektionchronischerLebererkrankungen

    Man kann davon ausgehen, dass eine Erhhung der Transaminasen fr das Vorliegen einer Leberer-krankung spricht. Allerdings schlieen Transaminasen, die unterhalb des oberen Grenzwertes fr Normalwerte liegen, eine Lebererkrankung nicht aus. Insbesondere bei chronischen Hepatitisvirus-infektionen ist die Aussagefhigkeit des Transaminasenscreenings eingeschrnkt [6], d. h., ein si-gnifikanter Prozentsatz dieser Patienten hat trotz normaler Transaminasen eine fortgeschrittene Le-bererkrankung. Das Screening auf eine chronische Virushepatitis sollte daher entsprechend der Leit-linienempfehlungen unabhngig von der Konzentration der Transaminasen bei allen Patienten mit definierten Risikofaktoren fr eine Infektion mit Hepatitisviren erfolgen [7, 8]. Eine Senkung des oberen ALT-Normwertes von 40 U/l auf 30 U/l bei Mnnern und von 30 U/l auf 19 U/l bei Frauen knnte die Sensitivitt des Transaminasenscreenings fr die Detektion von Leberschdigungen er-hhen (von 55% auf 76%) jedoch zu Lasten einer Reduktion der Spezifitt (von 97% auf 88%), wie Prati et al. [9] zeigen konnten.

    ZumBasislaborprogrammsolltenebendemBlutbilddieBestimmungderAlaninaminotransferaseundder-Glutamyl-Transferasegehren

    ZumBasislaborprogrammsolltenebendemBlutbilddieBestimmungderAlaninaminotransferaseundder-Glutamyl-Transferasegehren

    7Fettlebererkrankungen7Fettlebererkrankungen

    BeiunklarerTransaminasenerhhungliegthufigeinmetabolischesSyndromvor

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    BeiderchronischenHepatitisvirusinfektionistdieAussagefhigkeitderTransaminaseneingeschrnkt

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