Alicja HUBALEWSKA-HOtAAnna SOWA-STASZCZAKTomasz SZCZERBINSKI·Grzegorz LIS·Bohdan HUSZNOZbigniew SZYBINSKI

Diagnostyka enteropatii wyslekowe] przyuzyclu albuminy ludzkiej znakowanej TC99m

W aspekcie planowanego leczeniachirurgicznego - opis przypadku

Protein-losing enteropathy (PLE) detected byTc9901-lab ell eci human serum albumin abdominalscintigraphy - case report

Katedra i Klinika EndokrynologiiCollegium MedicumUniwersytetu Jagiellonskiego w KrakowiePracciwni Medycyny NukJeamejKierownik Katedry i KlinikJ Endokrynologii:Prof. dr hab. med. Zbigniew Szybiriski

·KlinikJ Chor6b Dzieci Collegium Med icumUniwersytetu Jagiellonskiego w Krakowie

Dodatkowe slowa kluczowc:scyntygrafiaalbumina ludzka Tc99menteropatia wysiekowa

Additional key words:radionuclid imagingTc99m-human albuminprotein-losing enteropathy

Adres do korespondencji:Dr med. Alicja Hubalewska-HolaKatedra i Klinika Endokrynologii31-501Krak6w. ul. Kopemika 17Tel.: (+12) 6188539E-mail : alahuh@endo.cm-uj.krakow.pl

606

Enteropatia wysi~kowa jest toschorzenie przewodu pokarmowego,ktore jest glownie spowodowane sta­nami zapalnymi blony sluzowej jelit iw konsekwencji nieprawidlowq jejprzepuszczalnoscla. Zmiany chorobo­we mogq obejmowae duze obszaryprzewodu pokarmowego lub mlec cha­rakter odcinkowy, a utrata bialka jestzwykle nieselektywna i obejmuje albu­miny, globuliny i transferyne. Sposrodszeregu metod diagnostyki radioizoto­powej utraty bialka z przewodu pokar­mowego zastosowanie albuminy ludz­kiej znakowanej TC99m wydaje si~ byemetoda stosunkowo prostq i 0 wyso­kiej czuloscl, Praca opisuje przypadekdziewczynki lat 4 wielokrotnie hospi­talizowanej w Instytucie Pediatrii zpowodu nawracajqcych odoskrzelo­wych zapalen pluc. W badaniach labo­ratoryjnych stwierdzono hipoproteine­mle, hlpoalburnlnernle, obnlzanle po­ziomu IgG, niski poziom zelaza w su­rowicy, obnlzenle populacji IimfocytowT oraz podwyzszony klirens alfa1 an­tytrypsyny w stolcu. Biopsja jelita cien­kiego wykazala wylqcznie cechy nie­swoistego procesu zapalnego. Powyz­sze objawy oraz badania dodatkowe,jak rowniez szybkie obnlzanle sle po­ziomu IgG i albumin po przetoczeniachprzy braku proteinurii pozwolily rozpo­znac enteropatle wysi~kowq. Celemoceny rozleglosci zmian w jelitachdzlewczynke skierowano na badanieizotopowe. Dziewczynce podano do­zylnle albuminy ludzkie znakowaneTc 99m 0 aktywnoscl 8mei. Po wstepnymbadaniu dynamicznym (90 obrazow wczasie 3h) wykonano zdjecla statycz­ne po uplywie3, 6 i 24 godzin. W 40­tej minucie badania uwidoczniono po­czatek gromadzenia znacznika w rzu­cie jelita cienkiego w lewym gornymsegmencie brzucha wyraznle narasta­[qce do 160 minuty. W 3 i 6 godzinieznacznik przemlescll si~ do prawegodolnego segmentu brzucha, a po 24godzinach uwidoczniono dalszy pasazznacznika do wstepujqce] cz~sci jelita

Przcglqd Lckarskl 2003/60/9

Protein losing enteropathy (PLE) isa gastrointestinal disorder that is as­sociated with excessive loss of plasmaprotein into the gut resulting from ab­normal mucosal permeability. The dis­ease is usually caused by inflamma­tion. The loss of protein in PLE is anonselective process affecting albu­min, globulin and transferrin. Abdomi­nal scintigraphy with human serum al­bumin marked by Tc99m seems to be aneasy and sensitive method for diag­nosing PLE. An 4-year-old girl was pre­sented to an outside Pediatric Depart­ment due to hypoproteinemia and re­current pneumonia which had causedseveral prior hospitallsations. Thelaboratory tests revealed hypo­proteinemia, hypoalbuminemia, lowlevel of IgG, sideropenia, and a de­creased level of T lymphocytes. Theloss of protein into the gut was con­firmed by fecal clearance of alfa-1 an­titrypsin. Only nonspecific inflamma­tion was detected by biopsy of thesmall intestine. These clinical andlaboratory findings, quickly de­creasing IgG and albumin levels inspite of iv suplementation and the lackof proteinuria permitted PLE diagno­sis. The abdominal scintigraphy wasplanned to assess and localise proteinlosing through GIT and for strategy ofpossible surgical treatment. Abdomi­nal dynamic scintigraphy was per­formed immediately after the injectionof300MBq TC99m human albumin. 90 im­ages were taken within 180 minutes.Delayed abdominal images were ob­tained 6 and 24 hours after the tracerinjection. Anterior abdominal scintig­raphy showed pathological activity ofTc 99m-albumin in small bowel in theupper left segment of the abdomen inthe 40th minute after injection. Exten­sive accumulation of albumin wasseen in the 160th minute. Delayed im­ages, after 3 and 6 hours, revealedtranslocation of the tracer into thelower right abdominal segment. Thefurther passage and tracer concentra-

A. Hubalcwska-Hola i wsp,

grubego i p op rzeczn icy, a p o dstawie ryk o n any ch ba dandz lewczynke z p odejrzeniem odcinkow ej l imf ang iek t azj i[e l lt a c ie n k iego z ak wali f i k o an o d o la p a r at o m ii i ewent u­a ln ej res ekcj i o dclnka rz ewodu pokarmowego. .Jod nakuw idoczn ien ie w czaale za b iegu rc z leqly c h zrnia n w obrs­b ie [e ll ta c ie n k iego un lem o zll w lto le cz e nie opera cyj ne.Bad an le ut rat y b ia lka z przewodu pokar mowego przy lZY­c iu album in znakowany c h Tc99m m a z e s tarrcwlc rneto dez wybo ru VI d iag no s ty c e schorzen!a, o ie da j e jednak m oz­l lw o ac l oc eny rozleg!o sc i z rn lan w [el lc le w aspekc ie p la­n ow an eg o leczenia o peracy jneg o .

ti o n was det ected in as c e n d a n t an d t ra n sv e rs e colon .B as ed o n t h e lab o r ato ry t e st s and s c inti g r ap h i c im ag e s theg ir l as s u s pe c t ed t o hav e s eg mental ly rn p h a n g iec t asia ofs a intestin e an was q ali f ie f o r lap ar . amy and, pos ­s ib ly, fo r surgical resect ion of t h e pa tho lo q ical ly ch a n ge db ow e!. Howev er, d iffus e patho lo g ic al c hange s r eveale d inth e gu ts duri ng t he operat ion, re nd e red t h e ope ratio n im ­po s sible. Tc 99 m · la b el le d h uman serum albumin sc int ig ra­phy may b e cons idered th e m e h o d -o f - ch o ic e in the d iag ­no s is of prote in -los in g e nt eropat hy. Howeve r, in th i s t es tth<a ass essment o f t h e e n t e ropathy d im ens io n is d i f f icu ltand t'; l rg ica! treatment s hou ld be pl an ned w ith cautio n .

W.st~p

Praca op isuje przy padek 4-letniej dziew­czynki z rozpozna na anterop atla wysieko­wa zakwalifikowa nq do leczenia operacyj ­nego na podstaw ie wyniku badania scyn ty­graficznego .

Entero pat ia wy siekowa jest schorze­niem wy nikajacy rn z niep raw id lowe j prze­puszcza lno sc i blony sluzow ej zol adka i je lltb~dqcej nastepstw ern:

sta n6w za pa lnyc h sluzowki jelit,ut rud nio nego odplyw chlonkispowodo wanego pierw otnymlub wt6rny m rozszerzeniemje litow ej sle et naczyn limfatycznych(np .: u chorych z ch lo nia kiemlub z iarn ica.ztosliwq) .

Najcz~stsZq przy czynq choroby sqjed­nak stany za pa lne . Istotq sc horzen ia jestnadmiern a utrata bialka ze stolce m czegokonsekwencjq jest hipoproteinemia i w na­st~ pstw ie rozwija ja.ce s i~ obrz~ki i wod o­brz usze . Po nadto wyst~p ujq ob fite bieg un­ki z ze spolem upos ledzoneg o wchlaniania.W bad aniach krw i obwodowej stwie rdza s i~

m .in . syderopen i~ , h i poka lcem i~ i limfope­ni~ .

Z miany chorobowe magq abej mo wacdut e obszary przew odu po karmowego lubmiee charakter odc inkowy. Ut rata biafka jestzwykle n iese lekt~"Nna i dotyczy gl6w nie a l­bumin, globu lin i tran sferyny.

Podstaw~ rozpoznan ia stan owi dodat­ni tes t Gardona (stwierdzenie nadmie rnegowyda lania z kalem dozylnie podanego z na­kow an ego 1' 3 1 po liw iny lopi ro lido nu) araz

Ryeina 1OlJ raz wykonany bezposrednio po iniekej i Tc" mAlbuminy - widoczne gro madzenie znacznika wpJucach.Anterior image shows accumulation 01the tracer in thelungs immediately after the injection of Te"' ''' Albumin.

rzcg l~!d Lckar ski ZUO] I 60 I 9

wykaz anie w ba dan iu histopato logiczn ymbio ptatu je lita poszerzon ycn naczyn chlon­nycn ,

Sposrod szeregu metod diagnosty ki ra­c1 ioizotopowej utraty bialka z przewodu po­karmowego zastosow anie albuminy ludzk iejznakowa nej TCD9m wy daje s i ~ bye metod a.stos unkowo prosta i 0 wy sokie] czulosci.

Op is przypadkuPracaopisuje przypadek 4.letnlej dziewczynki wie­

lokrotnie hospitalizowane] w lnstytuc'e Pediatril z powo­au nawracejacychodoskrzelowych zapalen pluc z towa­rzysZqCq hipoproteinemiCl. Dziecko pochodzi z clai.Y dru­glej (1-wszaclaza matki - urodzona dziewczynka, zgonw 2-giej doble z powodu wad rozwojowych), urodzonesilami natury, porod 0 czasie, waga urodzeniowa-2770g, dlugosc - 53 em, obwod glowj - 34 em, w 1-wszejminucie po urodzeniu ocena stanuogolnego4 pkt w skallApgar. Dziewczynkado 3-goroku tyda rozwijata s i~ pra·wid/owo, incydentalniezapadalana inlekcje gamychdrogoddechowych przebiegajqcych bez powiklan. P6zniej kil­kakrotnie przebyla odoskrzelowezapalenie pluc,wyma­gaja.c hospitalizacji. 'N6wczas stlvierdzono utrzymuja.ces;\i hlpoalbuminemiE; i h i pog lobu li n eml~ . Z tego powodudzlewczynk;; skierowano do Instytutu Pediatri! celemdalszej dlagnostyki. Przy przyj~ciu stan dziecka byl do­bry, w badaniu fizykalnym stwierdzono zmiany typowedla odoskrzeiowego zapalenia pluc, ponadlo mategostopnia obrzliki na powiekach gornych oraz dolnych cZIi­sciach podudzi i grzbietowych cZlisciach stop. Wwyko­nanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono w suro­wicy krwi: hypoproteinernif1 42 gil (N: 60-80 gil), hypoal­buminemiE1 22,7g/1(N: 40-60 gil), IgG - 213 mg% (N:720-1500 mg%) oraz obnizone st~ienie zelaza - 5,2!-lmo!!l (N: 12,5-26,9 ~moi/l ) , we kiwi obwodowej: obni­i enie subpopulacji limloc}16w T COS, podviyzsZOnq leu­KOCytOZIiz przesuni~ciem obrazu odsetkowego w lewo.Ponadto W'Ikazano: brak proteinurii, podwyt szony kli-

Rycina 2Widoezne gromadzenie znacznika w lew"jm g6rnyrnsegmencie brzucha w fazie dynamicznej badanla.Accumulation 01 the tracer in left uopear abdominalsegment during dynamic part of the study.

rensalIa,antytrypsynyw stolcu, CDwskazywalo naZW!~K­

szona utrate bialka ze stolcern.Oziewczynka rnlala wykonane badanie qastrosko­

powe, w kt6rym stwlerdzono duza 1I0se zaleqajace] wl oia.dku t Old , zrniany sluz6wki zoladka zqruczolistoscla­mi i licznymi wybroczvrxami IV trzcnle, obrzekniete laidydwunastnicy, bladq sluzowkE1 pokryta llcznymi drobny­mi nalotami. obraz gastroduodenoskopowy przemawialza obecnoscia stanu zapalnego. Badanie histopatoio­giczne wycinka sluz6wki jelita cienkieqo uzyskanegornetodabiopsj ssace] v.ykazaio cechy nieswoistego pro­casu zapalnego. W przeprcwadzcnej kolonosxoci oce­niono jelito grube do wysokosci wstepnicy,wykazuj'lcpogrubiaie laldy jelita, sluzowke .krucha", latwo KrA'a­wiacakontaktowo - w calosci obraz odpowiadat tocza­cernu sie procesowi zapalnemu. Na podstawie obrazuklinlcznego, przeprowadzonyeh badandodalkowychorazszybkiego obnii ania s i~ poziomu 198 i albumin po lchsubstytucji we wlewach dozylnych, jak r6wniei w zwiqz­kuz brakiem proteinurii i zwililkszonym wydalaniem alIa,antyirypsyny (inhibitora alfa, proteinaz) w stoicu, rozpo­znano u dziecka enteropa t i~ wysililkowa,.

5twierdzenie zwir;; kszonego klirensualfa, antyiryp­syny w stoleu jest objawem patognomonicznym dla jell­towej utraty bialka.

Gel praeyCelemprzeprowadzonegooadania byta probaDCe­

ny rozleglosci zmian w przewodzie pokarmowym meto­da. izotopowa. z uzyclem ludzkich albumin znakowanychTc99m u dziewczynki z enteropatiq wysilikOwq 'II aspek­cie planowanego leczenia operacyjnego.

MetodykaDziewczynce w pozycji iezqcej podano dozylnie

Tc-'''"- albuminy 0 aktyw nosci B me l. Bezposredn:o poiniekcj i przeprowadzono dynamiczna.akwizycjli znadjamy brzusznej przy utyciu gamma kamery firmy Sie­mensZLC Oigitrac75005 wyposai:onej ON kolimator tech­nelowy ogolnego stosowanla 'Aykonuja.c se ri~ 90 zdjlicw cla.gu 180 minut w matrjcy 64 x64. Celem wyklucze-

Rycina 3Przemieszezanle znacznik a do pr awego dolnegosegmenl u brzuc ha po uptywle :.\ I 6 godzin odpodenia Te9• mA!bumin.Static scan after 3-6 hours post injection Tc"ImAlbuminshows translocationof the tracer to left inferior abdominalsegment.

607

nia ewentuarnej utraty bialka przez blone sluzowa to­Iqdka, wtrakcie badania odsysano trese io/qdkowqprzezzal?i~nq s~nd~. W probkach pobranej tresci iolqdko­we]nl.estwle.rdzono i~dnej aktywnosd, Nastepnle pouplyvlle 3, 6 I 24 godzlO od podania znacznika zareje­strowano pozne obrazy statyczne.

Wynik badaniaBadanie dynamiczne pozwolilo na uwi­

docznienie gromadzenia znakowanych TC99m

albumin w rzucie jelila cienkiego w lewymg6rnym segmencie brzucha juz w 40 minu­cie badania, wyraznle narastajqce do 160minuty. Pozny obraz statyczny przeprowa­dzony po up/ywie 3 i 6 godzin wykazal prze­mieszczenie sie znacznika do prawego dol­nego segmentu brzucha, natomiast po 24godzinach obserwowano dalszy pasaz po­danego izotopu do wstepujqce] czesci jeli­ta grubego i poprzecznicy.

Na zdjeciach przedstawlono kolejno:gromadzenie Tc99m-albumin W p/ucach bez­posrednlo po iniekcji (rycina 1), poczqtekgromadzenia znacznika w 40minucie bada­ni~ (ry~ina 2) o.raz obraz statyczny po up/y­wie 3 I 6 godzlO od podania Tc99m-albumin

(rycina 3) uwidaczniajqcy przemieszczaniesi~ izotopu do prawego dolnego segmentubrzucha.

OyskusjaRozpoznanie enteropatii wyslekowe], a

przede wszystkim ocena rozleqlosci zmianw przewodzie pokarmowym w aspekcie pod­[ecia pro?y leczenia chirurgicznego tegoschorzenia stanowi ciqgle duzy problem kli­niczny, W diagnostyce enteropatii wysieko­weJ stosowanych jest wiele metod. Za pod­stawe rozpoznania uznaje sle stwierdzenienadmiernego wydalania z ka/em dozylniepodanego znakowanego 1131 poliwinylopyro­lidonu «(l31_PVP ) [16] zwanego testem Gor­dona, uwidocznienie w bioptacie jelitowymposzerzonych naczy~ chlonnych orazstwierdzenie zwlekszcnaqo klirensu alfa ­antytrypsyny w stolcu [6,8]. CharakterY­styczny jest tez obraz sluz6wki w badaniachendoskopowych [1]. Pozytywne wyniki uzy­skanych ww badari pozwalajqna postawie­nie rozpoznania jednak bez okreslenia roz­Ieqlosci i miejsca zmian w jelitach. W radio­izotopowej diagnostyce utraty bialka z prze­wod.u .P?karmow~go wykorzystuje sie na]­czesciej nastepujace znaczniki: albuminyznakowane TC99m [9,5,11,14], 1131[10] lubcrS' [15], TC99m MOP (TC99m methylene dipho­sphonate) [12], immunoglobuliny znakowa­ne TC99m [2], transferyne znakowanq In111,

608

oraz dekstran znakowany TC99m [3,18]. Jed­nak najczescie] stosowanq metoda uznanajednoczesnie za najbardziej czula jest wy­korzystanie do obrazowania utraty bialkaludzkich albumin znakowanych Tc99m[4,7,13,17]. Metody izotopowe sa metoda­mi nieinwazyjnymi, prostymi w wykonaniu inie narazajqpacjenta na szereg skompliko­wanych badan. W odniesieniu do przedsta­wionego przypadku, w kt6rym 4-letnia dziew­czynka zostala poddana wielu obciazajacyrnbadaniom ~iagnostycznym (gastroskopia,kolonoskopla, biopsja ssaca jelita cienkie­go) mozna uznac , ze scyntygrafia utraty bial­ka powinna bye metodqz wyboru w diagno­sty~~ enteropatii wysiekowe] przy dostep­nosci standaryzacji u dzieci. Najwi~kszyjed­nak problem stanowi odpowiedz na pytanieczy jest to badanie u/atwiajqce ocene rozle­g/osci zmian w przewodzie pokarmowym iczy rnoze bye pomocne w planowaniu le­czenia operacyjnego. Wed/ug Lan i wsp.[9] metoda scyntygraficzna z uzyciern zna­kowanych TC99m ludzkiej albuminy jest me­todq szybkq i bezpiecznq oraz przydatnq wokresl~niu lokalizacji zmian. W wykonanymbadanlu scyntygraficznym w pierwszej faziebadania uwidoczniono gromadzenie znacz­nika w lewym gornym segmencie brzucha.W ~dessanej przez sonde trescl zoladko­wej dostepnyrnl metodami nie stwierdzonoo~ecnos~i ist?tnej aktywnoscl, Po up/ywie3 I 6 qodzln widoczne by/o przemieszczaniesie znacznika do prawego dolnego segmen­tu brzucha. W zdjeclach wykonanych po 24godzinach uwidocznilo sle jelito grube. Uzy­skany obraz sugerowal, ze zmiany w jelitachd~ty.czqg/ownie jelita cienkiego i ze mogqmrec charakter ograniczony. Chociaz wia­domo, ze przez blone sluzowa przewodu po­karmowego rnoze bye wydzielana niewiel­ka ilose wolnego TC99m, nie ma on jednakistotnego wplywu na lnterpretacje uzyska­nego obrazu [14]. Na podstawiewykonane­go badania dziewczynke z podejrzeniem od­cink~wej limfangiektazji jelita cienkiego za­kwalifikowano do laparotomii i ewentualnejresekcji odcinka przewodu pokarmowego.Jednak uwidocznienie rozleg/ych zmian wob~~bie j~lit. podczas zabiegu operacyjnegouniernozliwilo leczenie operacyjne.

Wnioski1. Badanie utraty bialka z przewodu

pokarmowego przy uzyclu albumin znako­wanych !C99m rnoze stanowic metode z wy­boru w diaqnostyce enteropatii wyslekowe].

2. Metoda ta jednak nie zawsze po-

Przcglqd Lekarski 2003 /60/9

:n~c.na jest w ocenie rozleqlosci zmian w[elicie w aspekcie planowanego leczeniaoperacyjnego.

PiSmiennlctwo1 . Aoyagi·K, IidaM., YaoT.et al.: Characteristicen­

dos~pic ~eat~res of!ntestinallymphangiectasiacor­relation withhistological findings. Hepalo-gastroen­terology 1997,44,133-B.

2. Bhatnagar A., Kashyap R., UdayP. et al.: Diag­no~ing protein losing ~nteropalhy a new approachuSing Tc-99m human Immunoglobulin. Clin. NuclMed.1995,20,969. .

3. Bh~t~agar1'-., .Lahot.i D., KumarSingh A. et al.:SCJnti~raphlc diapnosls of protein losing enteropa­thyusmq Tc-99m dextran.Clin.Nud.Med. 1995 201070. ' ,

4. Chan EK., SungJ.J., MaKM. etal.: Proteln-Ios­i~g enteropathy in congestive heart failure: diagno­SIS bymeans ofa simple method. Hepato-gastroen­terology 1999,46,16.

5. DivglC.R.,LisannN.M., YehS.D.J. et al.:Techne­ti~m-99.m-albumin scintigraphy inthediagnosis ofpro­teinloslnq enteropathy. J. Nud. Med. 1986, 27,10.

6. FlorentC.,VidonN.,FlourieB.etal.:Gastric clear­ance ~f alpha-1-antitrypsin under cimetidineperfusion: New test to detect protein-losinggastroenteropathy? Dig. Dis. Sci.1986, 31,12.

7. HalabyH.,Bakheet S.M.,ShabibS.et al.: 99mTc­human serum albumin scans in children with pro­tein-losingenteropathy.J.Nucl. Med. 2000, 41,215.

8. Hill R.E., Hercz A., CoreyM.L et al.: Fecal clear­ance of alpha 1-antitrypsin: a reliable measure ofenteric protein lossin children. J. Pediatr. 1981,99,416.

9. Jane~ A. Lan, Rao Chervu L, Marans Z. et al.:Protein losing enteropathy detected by 99mTc­labeled human serum albumin abdominal scintigra­phy. J. Pediatr. Gastroentero1. Nutr. 1988, 7, 872.

10.JeejeebhoyK.N., Coghill N.T.: Themeasurementofgastrointestinal proteinlossbyanew method.Gut1961,2,123.

11.Lan J.A., Chervu LR., Marans Z. et al.: Protein­losing enteropathy detected by 99mTc-Iabeled hu­man serum albumin abdominal scintigraphy. J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1988,7,872.

12.Lee K.H., ChungJ.K., Lee 0.5. et al.: Intestinalleakage of technetium-99m-MIDP inprimary intesti­nallymphangiectasia. J. Nud. Med. 1996,37,639.

13.SanaT.,TajiriH.,Nakajima T.et al.: Massive intes­tinal albumin loss after Fontan operation. ActaPaediatr. Jpn. 1991,33,384.

14.Ta~eda H.,Takahashi T.,Ajitsu 5., et al.: Protein­loslnq gastroenteropathy detected by technetium­99m·labeled human serum albumin. Am. J.Gastroenterol. 1991, 8604.

15.Waldmann T.A.: Gastrointestinal protein lossdem­onstrated by51Cr-labeled albumin. Lancet 1961 2121. ' ,

16. Waldmann T.A.: Protein·losing gastroenteropathy.[w:l BerkJE ed. Gastroenterology 3 rd ed. Phila­delphia: WBSaunders, 1985, 1814-37.

17. Wang J.: Special enteropathy. [w:l Zhang D., XiaW. (eds): Thediagnosis andtherapyof enteropathy.

_ Shanghai, Tonhji University Press, 1994, 296-300.18. Yueh.T.C., .Pui M.H., Zeng 5.0.: Intestinal lym­

phangiectasia: value ofTc-99m dextran Iympho-scin­tigraphy. Clin. Nucl. Med. 1997,22,695.

A. Hubnlcwska-Hola I wsp,