Profilaktyka gastropatii u

pacjentów 65+

Grażyna Rydzewska

Klinika Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ

CSK MSW, Warszawa

Gastropatia

Termin „gastritis” i gastropatia używane są

wymiennie.

Zgodnie z definicją gastropatia uznawana jest za

postać uszkodzenia błony śluzowej bez nacieku

błony śluzowej i podśluzowej.

Gastritis (nieżyt) to głównie zmiany zapalne – często

również o podłożu autoimmunologicznym

Gastropatia

Najczęstszą przyczyną gastropatii jest:

Przewlekłe stosowanie NLPZ (niesteroidowe leki

przeciwzapalne) oraz aspiryny

Działanie żółci

Nadużywanie alkoholu w większych stężeniach

Stres

Niedokrwienie

Choroby metaboliczne (cukrzyca, niewydolność nerek, marskość

wątroby)

Gastropatia

Objawy

krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (źródło

krwawienia jest powyżej więzadła Treitza),

smoliste stolce (biegunka smolista),

ból w nadbrzuszu,

ból za mostkiem (kojarzony z bólem wieńcowym w chorobie

niedokrwiennej serca),

anemia,

krwiste wymioty.

Gastropatia - leczenie

Leczenie objawów, głównie leki zmniejszające

kwaśne wydzielanie – IPP

W niektórych postaciach sukralfat

W przypadku gastropatii żółciowej – kwas

ursodeoksycholowy lub cholestyramina

Gastropatia - profilaktyka

Dotyczy uszkodzeń po NLPZ oraz aspirynie

Brak innych badań dotyczących tzw.

ochronnego działania

Tabela 1. Wzrost ryzyka krwawienia związany ze stosowaniem leku antyagregacyjnego [1].

Lek Ryzyko krwawienia

klopidogrel, tiklopidyna 2,8 (1,9-4,2)

kwas acetylosalicylowy <300mg 3,7 (3,0-4,5)

Lanas et al, Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with

selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal

anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations, Gut 2006; 55: 1731-1738.

Dawki preparatów kwasu

acetylosalicylowego

W prewencji incydentów sercowo-naczyniowych

należy stosować jak najniższe (75-160 mg/dobę)

Ze wzrostem dawki nie obserwuje się dalszej

redukcji incydentów sercowo-naczyniowych

Wzrost ryzyka powikłań ze strony pp

Czynniki ryzyka powikłań ze strony

pp u chorych leczonych p-płytkowo

Wywiad choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy

Wiek po 60. roku

Wywiad krwawienia innego niż pp

Płeć żeńska

Współistnienie niewydolności nerek

Jednoczesne przyjmowanie steroidów i/lub NLPZ

Dyspepsja lub GERD w wywiadzie

Terapia skojarzona lekami p-płytkowymi oraz doustnymi

antykoagulantami

Konsensus Grupy Roboczej powołanej przez

konsultantów krajowych w dziedzinach chorób

wewnętrznych, gastroenterologii i kardiologii w sprawie

zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitowych z

przewodu pokarmowego w trakcie leczenia

przeciwpłytkowego

Jaciek Imiela, Grzegorz Opolski, Grażyna

Rydzewska, Dorota Baczewska-Mazurkiewicz,

Robert Małecki, Krzysztof J. Filipak

Zalecenia polskiej grupy

roboczej

U chorych przyjmujących ASA należy stosować IPP w razie:

Wywiadu choroby wrzodowej

Wywiadu krwawienia z pp

Podwójnego leczenia p-płytkowego (ASA i klopidogrel)

Leczenia przeciwzakrzepowego skojarzonego z p-płytkowym

Współistnienia co najmniej 2 spośród następujących czynników

ryzyka: wiek powyżej 60 lat, leczenie glikokortykoidami, obecność

objawów dyspepsji lub GERD

Zalecenia polskiej grupy roboczej (2)

Przy podejmowaniu indywidualnej decyzji o

prewencyjnym zastosowaniu IPP należy również

uwzględnić inne czynniki ryzyka nieuwzględnione w

wytycznych amerykańskich, jak:

Płeć żeńska

Niewydolność nerek

Przewlekle stosowanie NLPZ

Zalecenia polskiej grupy roboczej (3)

Należy zalecić prewencyjne stosowanie IPP tak długo

jak trwa czynnik ryzyka określony na schemacie

(np. stosowanie IPP u chorych po ostrym zespole wieńcowym

tak długo jak długo trwa leczenie skojarzone ASA i

klopidogrelem)

Zalecenia polskiej grupy roboczej (4)

U chorych leczonych klopidogrelem preferowanymi IPP są esomeprazol lub pantoprazol

nie zaleca się natomiast stosowania innych IPP, zwłaszcza omeprazolu z uwagi na ryzyko istotnych interakcji lekowych z klopidogrelem

?

Wybór leku - czy jest dowolny?

Omeprazol i inne IPP zmniejszają efekt p-płytkowy

klopidogrelu?

Nie obserwuje się takich działań w przypadku

pantoprazolu i esomeprazolu

Tłumaczy się to najczęściej konkurencyjnym

metabolizowaniem niektórych IPP oraz klopidogrelu przez

izoenzym 2C19 cytochromu P-450 i być może przez inne

formy tego cytochromu

Gilard i wsp. J Am Col Cardio, 2008, Small i wsp. J Clin Pharmacol 2008, Juurlink i wsp. CMAI, 2009

Metabolizm IPP z udziałem izoenzymów

układu cytochromu P450

Omeprazol – CYP2C19/CYP3A4

Esomeprazol – CYP3A4/CYP2C19

Lansoprazol – CYP2C19/CYP3A4

Pantoprazol –

CYP3A4/CYP2C19/SULFOTRANSFERAZA

Rabeprazol –

CYP2C19/CYP3A4/NIEENZYMATYCZNE Robinson M., Horn J.; Drugs 2003

Chaudhry AS et al.; Indian J Med. Res 2008

za

przeciw

Badanie COGENT

Bhatt DL i wsp: Clopidogrel with or without omeprazol in coronary artery disease.

NEJM 2010

Badanie COGENT - krytyka samych autorów

Bhatt DL i wsp: Clopidogrel with or wothout omeprazol in coronary artery disease. NEJM 2010

Badanie zostało zakończone przed wyliczonym czasem z powodów wyłącznie

finansowych (sponsor lost financing). W związku z tym obserwowano znacznie

mniejszą liczbę „wydarzeń” sercowo-naczyniowych niż zakładano

Szerokie spektrum pomiędzy ryzykiem różnych incydentów sercowo-

naczyniowych, brak możliwości reakcji pomiędzy klopidogrelem i

omeprazolem nie może być traktowany jako zjawisko ostateczne

94% badanej populacji była biała, a więc homozygoci, metabolizujący inaczej

CYP2C19 było 2-3%, co znaczy że liczebność badanej populacji była zbyt mała

aby zaobserwować niekorzystny efekt

Jedynie jedna postać omeprazolu była zastosowana, nie wszystkie stosowane

generyczne postacie

Moukarbel GV i wsp: Antiplatelet therapy and PPI: Clinician Update.

Circulation 2012: 125, 375-380

Strategie zmierzające do zmniejszenia

potencjalnie możliwych interakcji:

Zastosowanie pantoprazolu, esomeprazolu lub

rabeprazolu w przypadku konieczności stosowania

IPP

Zastosowanie prasugrelu lub ticagreloru jako leków

przeciwpłytkowych o innym niż cytochrom P450

metabolizmie

Unikanie stosowania omeprazolu równocześnie lub do

12 godzin z klopidogrelem

Rozważenie zastosowania innych niż omeprazol

inhibitorów kwasu solnego z mniejszą aktywnością

inhibitorową w stosunku do CYP2C19

Rozważenie zastosowania pantoprazolu jako najsłabszego

inhibitora CYP2C19

W innych zaleceniach jako ”non-omeprazol PPI”

Interakcje klopidogrel-IPP

stanowisko FDA

Terapia personalizowana

Ostatnio FDA podkreśla możliwość personalizowanej terapii i

personalizowanych decyzji przy wyborze leków np. w przypadku

pacjentów leczonych klopidogrelem

Najbliższa przyszłość– badania genetyczne genotypu CYP2C19

i zmniejszenie ewentualnych interakcji lekowych

Podobne problemy dotyczą także innych leków, np:

antykoagulantów (starych i nowych)

Selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny

A więc jak zapobiegać

gastropatii?

Zmniejszanie czynników ryzyka

Eradykacja Helicobacter pylori przed planowaną terapią NLPZ

Stosowanie IPP w wybranych wskazaniach (aspiryna, NLPZ)

- niskie dawki!!!

Pantoprazol – bezpieczeństwo szczególnie w przypadku interakcji z

klopidogrelem – nie potwierdzone w badaniach klinicznych, mniejsza

ilość interakcji

Wysokie bezpieczeństwo w przypadku interakcji z innymi lekami

(inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)

A inne badania…

Lp 299v w profilaktyce uszkodzeń polekowych

przewodu pokarmowego

Szczep Lactobacillus plantarum 299v znajduje

zastosowanie w profilaktyce uszkodzeń przewodu

pokarmowego spowodowanych przyjmowaniem

m.in. niesterydowych leków przeciwzapalnych i

metotreksatu.

Karczewski J i wsp.: Regulation of human epithelial tight junction proteins by Lactobacillus plantarum in vivo

and protective effects on the epithelial barrier. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010; 298 (6)

Mao Y i wsp.: The effects of Lactobacillus strains and oat fiber on methotrexate-induced enterocolitis

Gastroenterology; 1996; 111(2):334-44

A inne badania…

Lactobacillus plantarum 299v wykazuje działanie ochronne

na błonę śluzową w przewodzie pokarmowym poprzez :

wydajną kolonizację nabłonka jelitowego i hamowanie bakterii

chorobotwórczych

wzmocnienie bariery jelitowej i ograniczenie translokacji

bakteryjnej ze światła przewodu pokarmowego do krążenia

zmniejszenie endotoksemii

poprawę mikrokrążenia w błonie śluzowej jelita cienkiego

stymulację produkcji ochronnej mucyny

działanie immunomodulacyjne Gross i wsp: Biodiversity of mannose-specific adhesion in Lactobacillus plantarum revisited:

strain-specific domain composition of the mannose-adhesin. Benef Microbes 2010; 1(1): 61-

6