Diagnostyka przyczyn Diagnostyka przyczyn niepłodności męskiej, badanie niepłodności męskiej, badanie

nasienia oraz interpretacja nasienia oraz interpretacja wyników.wyników.

Wywiad i badanie przedmiotoweWywiad i badanie przedmiotoweHistoria niepłodności:Historia niepłodności:-czas trwania, wiek małżonków-czas trwania, wiek małżonków-Wywiad rodzinny-Wywiad rodzinny-wywiad osobisty:-wywiad osobisty:ChirurgicznyChirurgicznyInne schorzenia i ich leczenieInne schorzenia i ich leczenie -endokrynologia-endokrynologia -nefrologia-nefrologia -urologia-urologia -psychiatria-psychiatria -gastroenterologia-gastroenterologia -pulmunologia-pulmunologia -kardiologia-kardiologia -onkologia-onkologia-gastroenterologia-gastroenterologia

Wywiad i badanie przedmiotoweWywiad i badanie przedmiotowe

• NałogiNałogi -nikotyna, alkohol, narkotyki-nikotyna, alkohol, narkotyki• Zawód i warunki pracyZawód i warunki pracy• Podwyższona temperaturaPodwyższona temperatura -żylaki powrózka nasiennego-żylaki powrózka nasiennego -nawyki i przyzwyczajenia-nawyki i przyzwyczajenia -zawód-zawód

Wywiad i badanie przedmiotoweWywiad i badanie przedmiotowe

Obserwacja i badanie przedmiotoweObserwacja i badanie przedmiotowe -wzrost i masa ciała-wzrost i masa ciała -stopień androgenizacji-stopień androgenizacji -ogólna budowa ciała-ogólna budowa ciała -prącie-prącie -moszna-moszna -jądra-jądra -drogi wyprowadzające nasienie-drogi wyprowadzające nasienie

Badania hormonalneBadania hormonalne

Wskazania (po badaniu nasienia):Wskazania (po badaniu nasienia):-koncentracja plemników poniżej 10 mln.-koncentracja plemników poniżej 10 mln.-osłabienie funkcji seksualnych-osłabienie funkcji seksualnych-podejrzenie endokrynopatii-podejrzenie endokrynopatii-mała objętość, lub brak ejakulatu-mała objętość, lub brak ejakulatu

Wartości stężeń podstawowych hormonów.Wartości stężeń podstawowych hormonów.

HORMON WARTOŚĆ

FSH <12 IU/l

LH <12 IU/l

T - Testosteron 2,3-11 ng/ml

PRL <25 ng/ml

Wskaźnik Wolnego TestosteronuWskaźnik Wolnego TestosteronuFTI – free testosterone indexFTI – free testosterone index

X 100 %X 100 %

Testosteron całkowityTestosteron całkowity

SHGBSHGB

Wartości prawidłowe: 15–300 (60) %Wartości prawidłowe: 15–300 (60) %

www.issam.ch/freetesto.htmwww.issam.ch/freetesto.htm

Badania hormonalneBadania hormonalne

Dla oceny hormonalnej przy nieprawidłowościach w Dla oceny hormonalnej przy nieprawidłowościach w stanie nasienia główne znaczenie ma oznaczanie:stanie nasienia główne znaczenie ma oznaczanie:

ProlaktynyProlaktyny Podwyższenie stężenia prolaktyny może spowodować Podwyższenie stężenia prolaktyny może spowodować

zmniejszenie koncentracji plemników oraz zmiany w ich zmniejszenie koncentracji plemników oraz zmiany w ich ruchliwości. Normalizacja stężenia prolaktyny w około 1/3 ruchliwości. Normalizacja stężenia prolaktyny w około 1/3 leczonych prowadzi do poprawy stanu nasienia.leczonych prowadzi do poprawy stanu nasienia.

FSH FSH Najbardziej istotne oznaczanie jest u pacjentów z azoospermią i Najbardziej istotne oznaczanie jest u pacjentów z azoospermią i

stężeniem plemników poniżej 5 mln/ml. Podwyższone wartości stężeniem plemników poniżej 5 mln/ml. Podwyższone wartości FSH wskazują za zaburzenia w procesie spermatogenezy. Jednak FSH wskazują za zaburzenia w procesie spermatogenezy. Jednak nie jest to badanie dające jednoznaczne wyniki: obserwowano nie jest to badanie dające jednoznaczne wyniki: obserwowano podwyższenie stężenia FSH przy zachowanej spermatogenezie i podwyższenie stężenia FSH przy zachowanej spermatogenezie i wartości prawidłowe przy zaburzeniach spermatogenezy.wartości prawidłowe przy zaburzeniach spermatogenezy.

Najlepszym czynnikiem prognostycznym dla obecności plemników w jądrach lub w najądrzach

jest stężenie FSH w surowicy. U pacjentów z FSH > 15 mIU/ml szansa na obecność plemników w pobranym materiale

wynosi < 20%. U pacjentów z FSH > 25 mIU/ml szansa na

obecność plemników jest bliska zeru.

Badania genetyczneBadania genetyczne

Najczęściej zp. KlinefelteraNajczęściej zp. Klinefeltera (2/3 nieprawidłowości chromosomalnych u niepłodnych (2/3 nieprawidłowości chromosomalnych u niepłodnych mężczyzn)mężczyzn)

Wskazania:Wskazania:-nieobstrukcyjna azoospermia i oligozoospermia przed -nieobstrukcyjna azoospermia i oligozoospermia przed kwalifikacją do ICSIkwalifikacją do ICSI

Inne zaburzenia: Inne zaburzenia: -mikrodelecje w chromosomie Y-mikrodelecje w chromosomie Y-mutacje genu CFTR-mutacje genu CFTR-fragmentacja chromatyny plemników-fragmentacja chromatyny plemników

Badania ultrasonograficzneBadania ultrasonograficzne Ocena jąder: wielkość, echogeniczność (guzy, Ocena jąder: wielkość, echogeniczność (guzy,

torbiele jąder), obecność zwapnieńtorbiele jąder), obecność zwapnień Ocena najądrzy: pogrubienia,przewężenia, torbieleOcena najądrzy: pogrubienia,przewężenia, torbiele Ocena powrózka nasiennego: żylaki powrózka Ocena powrózka nasiennego: żylaki powrózka

nasiennegonasiennego Ocena moszny: ilość płynu między osłonkamiOcena moszny: ilość płynu między osłonkami

Uwaga: nasieniowody w odcinku Uwaga: nasieniowody w odcinku mosznowym nie są widoczne w mosznowym nie są widoczne w badaniu badaniu ultrasonograficznymultrasonograficznym

Ocena gruczołu krokowego: wielkość, objawy stany Ocena gruczołu krokowego: wielkość, objawy stany zapalnegozapalnego

Ocena pęcherzyków nasiennych tylko sondą Ocena pęcherzyków nasiennych tylko sondą przezodbytniczą: wielkość objawy stanu zapalnegoprzezodbytniczą: wielkość objawy stanu zapalnego

Badania których wyniki korelują bezpośrednio z Badania których wyniki korelują bezpośrednio z szansą zajścia w ciążę !!!!!!!!!!!!!!!!szansą zajścia w ciążę !!!!!!!!!!!!!!!!

Badanie nasieniaBadanie nasienia Badanie drożności jajowodówBadanie drożności jajowodów Diagnostyka owulacjiDiagnostyka owulacji

Badanie nasieniaBadanie nasienia

Zalecane warunki przy wykonywaniu badania Zalecane warunki przy wykonywaniu badania nasienianasienia Badanie powinno być wykonane po 3 miesięcznym Badanie powinno być wykonane po 3 miesięcznym

okresie zdrowia i nie zażywania lekówokresie zdrowia i nie zażywania leków U mężczyzn czas trwania spermatogenezy i spermiogenezy U mężczyzn czas trwania spermatogenezy i spermiogenezy

trwa 74 +/- 5 dni, a czas transportu plemników od momentu trwa 74 +/- 5 dni, a czas transportu plemników od momentu spermiacji do ich pojawienia się w wytrysku wynosi średnio spermiacji do ich pojawienia się w wytrysku wynosi średnio 11 dni, tak więc plemniki, które powstaną z podziału 11 dni, tak więc plemniki, które powstaną z podziału spermatogonii w danym dniu będą obecne w nasieniu spermatogonii w danym dniu będą obecne w nasieniu średnio po 3 miesiącachśrednio po 3 miesiącach

Badanie nasieniaBadanie nasienia

Zalecane warunki przy wykonywaniu badania Zalecane warunki przy wykonywaniu badania nasienia:nasienia: Badanie powinno być wykonane po 4 – 5 dniowej Badanie powinno być wykonane po 4 – 5 dniowej

przerwie we współżyciu seksualnymprzerwie we współżyciu seksualnym Należy poinformować pacjenta aby przy wywoływaniu Należy poinformować pacjenta aby przy wywoływaniu

wytrysku nasienia pierwsza porcja wytrysku ‘trafiła do wytrysku nasienia pierwsza porcja wytrysku ‘trafiła do naczynka’naczynka’ U 2/3 mężczyzn pierwsza porcja wytrysku zawiera najwięcej U 2/3 mężczyzn pierwsza porcja wytrysku zawiera najwięcej

plemników oraz plemników o ruch postępowymplemników oraz plemników o ruch postępowym

Normy nasienia wg. WHO 2010 r.Normy nasienia wg. WHO 2010 r.

Parametr Najniższa wartość prawidłowa

Objętość nasienia: 1,5 ml. (1,4-1,7)

Całkowita liczba plemników w ejakulacie:

39 mln. (33-46) mln.

Liczba plemników w jednym ml nasienia:

Powyżej 15 mln. (12-16)

Całkowita ruchliwość plemników: 40% (38-42)

Ruch postępowy: 32% (31-34)

pH: >7,2

Żywotność: 58 % lub więcej żywych (55-63)

Morfologia: Min 4 % prawidłowo zbudowanych plemników (3,0-4.0)

Normy Standardowego Badania Nasienia Normy Standardowego Badania Nasienia (wg. WHO)(wg. WHO)

Leukocyty – poniżej 1 mln w 1 ml nasieniaLeukocyty – poniżej 1 mln w 1 ml nasienia Test MAR – mniej niż 10% plemników z Test MAR – mniej niż 10% plemników z

zaadsorbowanymi cząsteczkamizaadsorbowanymi cząsteczkami Test Immunobead –mniej niż 205 plemników Test Immunobead –mniej niż 205 plemników

zaadsorbowanymi kuleczkamizaadsorbowanymi kuleczkami Fruktoza – powyżej 13 mikromoli/ejakulatFruktoza – powyżej 13 mikromoli/ejakulat Cynk – powyżej 2,4 mikromoli/ejakulatCynk – powyżej 2,4 mikromoli/ejakulat Alfa – glukozydaza – powyżej 20 mU/ejakulatAlfa – glukozydaza – powyżej 20 mU/ejakulat

Nomenklatura zmian w nasieniuNomenklatura zmian w nasieniu

Normozoospermia – ejakulat prawidłowyNormozoospermia – ejakulat prawidłowy Oligozoospermia – mniej niż 15 mln Oligozoospermia – mniej niż 15 mln

plemników jednym ml. nasieniaplemników jednym ml. nasienia Asthenozoospermia – mniej niż 32% Asthenozoospermia – mniej niż 32%

plemników o ruchu postępowymplemników o ruchu postępowym

Nomenklatura zmian w nasieniuNomenklatura zmian w nasieniu

Teratozoospermia – mniej niż 4 % Teratozoospermia – mniej niż 4 % plemników o prawidłowej morfologiiplemników o prawidłowej morfologii

W nasieniu sporadycznie W nasieniu sporadycznie występują pojedyncze, występują pojedyncze, nieprawidłowe zmiany. W nieprawidłowe zmiany. W przypadku wystąpienia zmian przypadku wystąpienia zmian dot. koncentracji plemników, ich dot. koncentracji plemników, ich budowy lub ruchu w rozpoznaniu budowy lub ruchu w rozpoznaniu podaje się wszystkie typy podaje się wszystkie typy zaburzeń np. zaburzeń np. OligoasthenozoospermiaOligoasthenozoospermia

Azoospermia – brak plemników w Azoospermia – brak plemników w ejakulacieejakulacie

Aspermia – brak ejakulatuAspermia – brak ejakulatu

Wskazania do wykonania biopsji Wskazania do wykonania biopsji jądrajądra

Obecnie jedynym, bezwzględnym Obecnie jedynym, bezwzględnym wskazaniem do wykonania biopsji jądra wskazaniem do wykonania biopsji jądra

przy prawidłowym badaniu andrologicznym przy prawidłowym badaniu andrologicznym jest:jest:

AzoospermiaAzoospermia

Technika wykonywania biopsji Technika wykonywania biopsji jądrajądra

Metoda chirurgiczna, „otwarta”Metoda chirurgiczna, „otwarta” Metoda punkcyjnaMetoda punkcyjna

„„mapowanie” jądramapowanie” jądra

Powikłania po chirurgicznej Powikłania po chirurgicznej biopsji jądrabiopsji jądra

Krwiaki pod osłonką białawą i między osłonkamiKrwiaki pod osłonką białawą i między osłonkami Powikłania zapalnePowikłania zapalne Rozejście się rany mosznyRozejście się rany moszny Odczynowy wodniak jądraOdczynowy wodniak jądra W materiale Oddziału Andrologii I Kliniki W materiale Oddziału Andrologii I Kliniki

Położnictwa i Ginekologii WUM odsetek powikłań Położnictwa i Ginekologii WUM odsetek powikłań wynosił 1,4%. Nie obserwowaliśmy krwiaków wynosił 1,4%. Nie obserwowaliśmy krwiaków pod osłonką białawą.pod osłonką białawą.

Bardzo wysoki odsetek Bardzo wysoki odsetek niestwierdzania przyczyn niestwierdzania przyczyn wywołujących obniżenie męskiej wywołujących obniżenie męskiej płodności powoduje, że często nie płodności powoduje, że często nie możemy leczyć męskiej niepłodności możemy leczyć męskiej niepłodności przyczynowo, a jedynie stosować przyczynowo, a jedynie stosować leczenie objawowe – empiryczne. W leczenie objawowe – empiryczne. W związku z tym nie możemy związku z tym nie możemy poinformować pacjenta o poinformować pacjenta o skuteczności naszego postępowania skuteczności naszego postępowania leczniczego, a jedynie kontrolne leczniczego, a jedynie kontrolne badania nasienia informują nas, czy badania nasienia informują nas, czy nastąpiła poprawa.nastąpiła poprawa.

Generalnym zaleceniem dla pacjenta Generalnym zaleceniem dla pacjenta jest „prowadzenie zdrowego trybu jest „prowadzenie zdrowego trybu życia” pod tym terminem zalecamy życia” pod tym terminem zalecamy pacjentowi następujące zachowania:pacjentowi następujące zachowania:

Unikanie infekcjiUnikanie infekcji Unikanie stresówUnikanie stresów Ograniczenie używekOgraniczenie używek Unikanie przegrzewania jąderUnikanie przegrzewania jąder Jeżeli to możliwe ograniczenie Jeżeli to możliwe ograniczenie

kontaktu ze szkodliwymi czynnikami kontaktu ze szkodliwymi czynnikami fizycznymi i chemicznymi.fizycznymi i chemicznymi.

„„Zdrowe odżywianie”Zdrowe odżywianie”

Leki stosowane w próbach zachowawczego Leki stosowane w próbach zachowawczego leczenia niepłodności męskiej.leczenia niepłodności męskiej.

- GonadotropinyGonadotropiny- AntyestrogenyAntyestrogeny- AndrogenyAndrogeny- Preparaty rozkurczające naczyniaPreparaty rozkurczające naczynia- AntyoksydantyAntyoksydanty- Preparaty witaminowe wzbogacone solami Preparaty witaminowe wzbogacone solami

Żelaza, Selenu, CynkuŻelaza, Selenu, Cynku- Leczenie anytbakteryjne w przypadku Leczenie anytbakteryjne w przypadku

istniejącego zakażenia dróg płciowychistniejącego zakażenia dróg płciowych

Żaden z wyżej wymienionych sposobów Żaden z wyżej wymienionych sposobów leczenia według Evidence Based Medicine leczenia według Evidence Based Medicine nie wykazał skuteczności, ale dotyczy to nie wykazał skuteczności, ale dotyczy to

końcowej oceny końcowej oceny „ „dziecko w domu”.dziecko w domu”.