Sesión del 24 de mayo de 1970

DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS ENTRE LAHIPERPLASIA Y TUMOR SUPRARRENAL

Dr. L. GUBEHN SALISACHS

Barcelona

Se trata de un caso de síndrome adrenogenital en un niño de seisarios y medio, estudiado desde el punto de vista clínico y hormonal porel Prof. PRADER. Este sospechó inicialmente una hiperplasia porque: a)Los testículos estaban agrandados y ya existía macrogenitosomía en elnacimiento. b) Escasa elevación de los 17-cetosteroides. c) Casi inexisten-cia de DHEA en la orina. La radiografía —previo retroneumoperitoneo-demostró la existencia de un tumor suprarrenal izquierdo que, histológica-mente, era con toda seguridad un carcinoma. La biopsia del testículo nodemostró anormalidad alguna. El curso posoperatorio fue intrascendente,siendo el estado del niño normal a los dos arios y ctiatro meses de la in-tervención.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA (22-X-1965).

Diagnóstico. — Síndrome adrenogenital. Suposición de un tumor de la cortezasuprarrenal izquierda.. Hemipertrofia parcial izquierda.

Anamnesis. — Primogénito de padres sanos. Transcurso del embarazo sin com-plicaciones. Nacimiento en fecha prevista. Fórceps por posición de cabeza. Pesoal nacer 3'500 kg. Placenta evidentemente grande. El niño gritó en seguida. Ningunaasfixia. Ninguna ictericia.

Enfermedad actual. — En el nacimiento se le notaron los órganos genitalesagrandados. Ostensible y rápido incremento de peso y desarrollo. A la edad decuatro años y medio un hirsutismo, aumento de la voz grave, agrandamiento de losórganos genitales y acné. Primer diente a los cuatro meses; evidente hemipertrofia

Dexametasona4 mg. por díadesde el 16-X

20-X 21-X

'5en mg./24 h.

6-VII-6 11-X - 14-X 15-X

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en el lado izquierdo. Durante aproximadamente dos meses, tratamiento con cortisonaen primavera de 1965.

Exploración. — Niño amable, robusto, de seis años y medio que parece bas-tante mayor. Estatura 126'5 cm. (altura correspondiente a la edad de 10 5/12).Circunferencia de la cabeza 55 cm. Tensión arterial 110/70. Acné en la cara y eltercio superior del pecho. Olor corporal notable. Pelo fuertemente oscurecido en eltronco y las extremidades. Claro crecimiento de la barba. Hipertrofia muscular ge-neralizada. Ligera escoliosis, consecuencia de la hemihipertrofia de la extremidadinferior izquierda. Diferencia entre la longitud de las piernas alrededor de 1'5 cm.Relativamente cortos y pesados los dedos de las manos. Sindictalia entre los dedosdos y tres del pie izquierdo, vello en el pubis fuerte y completamente desarrolladoterminando hacia el ombligo. Longitud del pene 10 cm. Circunferencia 8'5 cm. Vo-lumen del testículo izquierdo 7 mm. Del derecho 5'6 mm. Comienza claramente anacer el vello en las axilas.

Laboratorio. — Sangre-hemoglobina, 15'0 g. Reticulocitos, 10. Leucocitos 1.300COn fórmula normal.

17-cetosteroides 23'0 228 16'0 20'8 33'6 24'2Pregnandiol 0'85Pregnailtriol 1'64 1'70Pregnantriolón —Androsterona 8'2 8'50EtiOconalona 2'65M'EA 0'0517-0H-corticoide 6'10Conadotropinas Invalorables

Rayos X. — Cráneo, se nota una ligera neumatización. Manos izquierda y dere-cha sorprendentemente fuertes. Edad ósea avanzada, en la falange 13 años y en elcarpo de 14.6 años. Pulmón normal. Ninguna metástasis.

• Electro-encefalograma. — Dentro de lo normal.Se extirpa la suprarrenal izquierda muy aumentada de tamaño. Curso posopera-

torio intrascendente. La biopsia del tumor da el siguiente resultado.

Dictamen: Cortes extensos han demostrado una zona del tumor en la que éstees más organoide, una semblanza a la cortica] suprarrenal con distribución cordonal,vascularización sinusoidal y presencia de células ampliamente vacuoladas espumosas.

todas maneras esta zona muestra .anaplasia intensa de tipo carcinomatoso conanomalías celulares y nucleares, así como grandes nucleolos y polimorfismo.

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Otra zona; tal tumor nos muestra una anaplasia de grado extremo en la que losgigantismos celulares y nucleares, las monstruosidades, la anisoeitosis, etc., llegan alímites insospechados.

Fig. 1. — A) Aspecto de los genitales antes de la intervención. B) Laradiografía —previo retron.eumoperitoneo— demostró la existenciade un tumor de suprarrenal izquierda. C) Anaplasia de grado extremo.

Carcinoma corticosuprarrenal.

Diagnóstico: Carcinoma corticosuprarrenal (Dr. RUBIO B.OIC) (fig. 1 C).Después de la intervención se efectúan nuevos análisis (13-V-1966).Gonadotro pinas. — Método Orbonce. Resultado: menos de 8 unidades ratón.17-cetosteroides. — Método Quiles. Zinmerman, 5 mg./24 horas (Dr. RAYES).Diuresis. — Era de 710 cc. el 14 de noviembre de 1966.17-cetosteroides. — 2'8 mg./24 horas.Gonadotropinas. — Positivo para 6 U.R. y negativa para 24 U.R.Menos de 24 y más de 6 U.R. (Dr. RIBERA FILLA).Talla: 1'54 m. Peso: 46 kg.En el estado actual puede considerarse corno normal presentando, sin embargo,

más acentuada su hemihipertrofia izquierda, ya evidente cuando fue intervenido(fig. 2).

El incremento de la mencionada hemihipertrofia, con la consiguiente desiguallongitud de las extremidades inferiores, ha provocado tina escoliosis que es tratadamediante un alza de la extremidad más corta.

Fig. 2. — Fotografía a los dos afiosy medio de la intervención. Es bienp aten te la hemihipertrofia iz-

quierda.

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1. Habitualmente el diagnóstico entre hiperplasia y tumores es fá-cil, a pesar de que la literatura nos muestra casos de eliminación normalde los 17-cetosteroides en un tumor (DAVID y cols.) (ScAnpA y col.).

2. La radiografía —pielogafía y arteriografía renal—, no revelaronanomalía alguna, a pesar de existirun adenoma de la suprarrenal izquier-da (el mencionado caso de DAVID y col.).

3. Aumento de la hidroepiandrosterona en la hiperplasia —cuandoes debido . a una carencia de 3-dehidrogenasa— (CASADO y col.).

4. Prueba de la supresión positiva en adenomas y carcinomas (GIL-SANZ y. col.), (KENDALL y col.) en síndromes adrenogenitales. En cambio211 un Cushing por hiperplasia ha comprobado ARRIETA, como otros auto-res, ninguna variación con la mencionada prueba.

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KENDALL y LLoor creen que su trabajo es el primero publicado detumor suprarrenal virilizante ACTH dependiente. Sin embargo, el ca-so de GILSANZ y col, había sido públicado trece arios antes. Por otra parte,la prueba del ACTH incrementa la secreción de los 17-cetosteroides enlos casos de hiperplasia, mientras que en los tumores no se provocacambio alguno. KOOPER y col. consideran que la prueba del ACTH enlos carcinomas es variable , y que, por lo tanto, no puede valorarse en eldiagnóstico diferencial.

, Qué hubiera diagnosticado el Prof. PRADER en el caso por él estu-diado si, por ejemplo, la prueba de la supresión hubiera sido positivacomo en el caso de Gu_sANz y col. de un niño de 9 arios afecto de un casode carcinoma carticosuprarrenal y la radiografía no demostrativa? Casicon seguridad hubiera excluido el diagnóstico de tumor, exclusión decierta gravedad anatomo-funcional si se trataba de un adenoma, pero deimportancia vital ante un carcinoma corno era precisamente este caso.A continuación exponemos un cuadro de los datos de exploración.

Clínica

Sobrepeso al nacerDos hermanas sanasNo medicación de la madre duran-

te el embarazoMacrogenitosomía (poco acusada,

pero evidente al nacer)Hipercrecimiento

HiperdesarrolloHirsutismoVoz gravePubarquia (4 1/2 a.)Edad ósea adelantadaAcné (cortisona?)Testículos grandes

Datos de laboratorio

Hiperplasia Tumor Enfermo17-K Muy atenuados Aumentadísimos Promedio 23 mg./24 h.

N. 0'5-1'5 mg.G, Disminuidas Disminuidas InvalorablesDHEA Normal o baja Aumentada 0'05 (baja)Sup.Dexa 17-K bajan 17-K no varían No se modifican

Radiología

Edad ósea adelantada (once años seis meses)Retroneumoperitoneo dernostró la exis'tencia de un tumor supra-- renal izquierdo

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Es importante el diagnóstico diferencial entre tumor e hiperplasiaporque el primero conlleva una actuación quirúrgica y el segundo puedetratarse perfectamente con terapia sustitutiva frenadora perpetua a basede dexametasona.

En el caso que comentarnos el diagnóstico ofrecía serias dificultadespor los siguientes hechos:

Se trata de un varón en el que la sintomatología pasa más desaper-eibida. En el momento del nacimiento se le apreció tan sólo una macro-nisotomía poco acrisada. El curso posterior de la enfermedad es ines-pecífico en cuanto a la sintomatología, igual en la hiperplasia que en eltumor, aunque aquí se encontraban manifestaciones de acné que sólo sepresentan en los casos de tumor en los que hay síntomas de Cushing,aunque bien hay que decir que era la única manifestación. Son de valo-rar también los antecedentes familiares que eran negativos y suelen serpositivos en los casos de hiperplasia. Ademas la madre no tomó ningunamedicación de tipo androgénico durante el embarazo y éste fue normal.Las determinaciones hormonales corno capítulo decisivo en el diagnósticofueron también ciertamente contradictorias o poco específicas. Los 17-Kno alcanzaban en el enfermo las cifras tan elevadas que se ven en loscasos de tumor; por ello debíamos considerarlo más bien como una hi-perplasia. Las gonadotrofinas no son valorables a la edad del enfermo.La DHEA, fracción de los 17-K urinarios está muy aumentada en loscasos de tumor y normal o baja en los casos de hiperplasia (lo cual noshablaba en favor de ésta). El peso aumentado al nacer nos indicdba yaque había habido acción hormonal antes del nacimiento. Sin embargo/a prueba de la supresión hormonal con la dexametasona fue concluyente:no se modificaron los valores de los 17-K después de administrar la hor-mona. No cabía duda de que era un tumor. El retroneumoperitoneo de-mostró qu'e dicha tumoración era izquierda. Intervención.

Creernos posible que en este caso se tratase de una hiperplasia con-génita que degeneró en un adenoma debido a la insuficiencia del trata-miento cortisónico, como en el caso de DAESCHNER. Luego el adenoma seconvirtió en carcinoma. SHERMAN y col. han encontrado restos de célulasanaplásticas en la autopsia en la corteza suprarrenal de recién nacidos.Creen que estas células podrían provocar un carcinoma suprarrenal másadelante. No parece absurdo pensar que una hiperplasia favorezca lamultiplicación de las mencionadas células anaplásticas, hecho que es po-sible que ocurriera en nuestro caso.

Todo lo qúe acabamos de exponer reafirma nuestra creencia de quela mayoría de tumores que aparecen en los primeros años de la vida son,al menos histológicamente, malformaciones congénitas. No hay motivospara creer que los tumores de la corteza suprarrenal sean una excepción.Pero el híper o discorticalismo existente no actúa en el aparato genital en

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el periodo organogenético y según sus características e intensidad tardamás o menos en manifestarse.

El caso que acabamos de comentar es, pues, uno de los ejemplos másdemostrativos de la falta de paralelismo entre las características clínicas,.hormonales e histo-patológicas en un caso de carcinoma suprarrenal.

RESUMEN.

Niño de seis años y medio. El estudio clínico y hormonal efectuadopor el Prof. PRADER inclinaba a la creencia en un síndrome adrenogenitalpor hiperplasia suprarrenal. La prueba de la supresión y la radiografíademostraron la existencia de un tumor, casi con seguridad benigno, dadaslas características clínicas hormonales.

La histo-patología demostró indiscutiblemente que -se trataba de uncarcinoma. Estado completamente normal dos años y medio después de.la operación. En este caso el diagnóstico del tumor benigno fue invali-dado por la biopsia.

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