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Diagnóstico de Fungemias
Foco en Candidemia
Daniel Wagner de Castro L. SantosMédico Infectólogo
Hospital del RiñónLaboratorio Especial de Micología - LEMI
Grupo de Micología Clínica – UnifespInstituto de Infectología Emílio Ribas
San Pablo / 2015
Infección Fúngica Invasiva - LevadurasDiagnóstico de Candidemia
• Problemas:– Síndrome clínico inespecífico:
• Semejante a otros cuadros infecciosos bacterianos (fiebre, shockséptico,...)
• Lesiones cutáneas < 10%
• Endoftalmitis 9 – 35% ???
• Diagnóstico a la cabecera de la cama ¿es posible?
Journal of Clinical Microbiology, 2006; 44(8): 2816–2823
Diagnóstico de Candidemia
Sensibilidad de los hemocultivos:
Variable: 40-60% (hasta 50% falsos negativo)
Depende del sistema de hemocultivos disponible en el servicio médico
Métodos no basados en cultivos:
β-D-glucano: inespecífica para levaduras del género Cándida spp ->
Trichosporon spp., Rhodotorula spp., Hongos filamentosos.
o Monitoreo / Vigilancia infecciosa
o Costo elevadoOstrosky-Zeichner et al. CID 2005; 41: 654-9
A. Kedzierska et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:755–766
Diagnóstico de Candidemia
• Problemas: Métodos no basados en cultivos:
• PCR – Reacción en Cadena de la Polimerasa
□ Limitación de la sensibilidad y especificidad
□ Falta de estandarización internacional
□ Métodos no disponibles comercialmente
Journal of Clinical Microbiology, 2007; 45(3): 906-914
Diagnóstico de Candidemia
LOS HEMOCULTIVOS AÚN CONTINUAN SIENDO
EL MÉTODO GOLD STANDARD
EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS CANDIDEMIAS
Sistemas de Hemocultivo
Metodologías - Hemocultivos
• No automatizados
– Tradicional
• Medios comunes
• Bifásicos
• Lisis-Centrifugación
• Hemobac-Trifásico
Clin Infect Dis 1996; 23:40–6.
Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis 1998; 17:113–116
Metodologías - Hemocultivos
• Automatizados– Basados en sistemas de sensores
• Variación de CO2, presión de O2, pH.
– Basados en sistemas de detección:
• fluorescencia, variación de presión y colorimetría, colorimetría.
– Bactec / Bact-Alert
– Frascos específicos: aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos
Clin Infect Dis 1996; 23:40–6.
Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis 1998; 17:113–116
Metodologías - Hemocultivos
• Sistema Automatizado:
– Ventajas:
• Calidad de los medios
• Disminución del trabajo
manual
• Emisión de los informes
– Tiempo de positividad
– Limitaciones
• ¿Costo elevado?
• Falsos negativos
Resultados más precoces
Tratamiento inicial más adecuado
Menor letalidad
Procesando la muestra...
Micobacterias de la sangre
Levaduras y HF de la sangre y otros líquidos corporales estériles
Este medio no contiene antimicrobianos
Agentes aislados en Myco/F Lytic
Agentes no aislados:
- Penicillium purpurascens y Blastomyces dermatitidis.
Agentes con resultados inconsistentes:
- Hansenula anomala, Exophiala jeanselmei, Actinomyces bovis,
Rhodotorula rubra y Mucor ramosissimus
Tiempo de positividad (TTP)
Procesando la muestra...
Medio de cultivo desarrollado para la detección de levaduras
No es ideal para hongos dimórficos, aunque pueda haber aislamiento
Tasa de positividad por frascos de Hemocultivo
40 aislados (C. parapsilosis y glabrata) detectados solamente en Mycosis IC/F
Journal of Clinical Microbiology, 2004; 42(2): 773–777
Journal of Clinical Microbiology, 2004; 42(2): 773–777
Diferencia en el Tiempo de Positividad
para las diferentes especies de Cándida
Huang L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Jul;32(7):917-22
Hemocultivo positivo...
¿Cómo se interpreta?• Solamente 25% de los CVC de los pacientes con candidemia
están realmente infectados por Cándida.
• Mejores métodos para el diagnóstico de una infección
relacionada al CVC en el contexto de la candidemia.
– Cultivo cuantitativo
• CVC 5-10x > HMC periférico Infección relacionada al CVC
• HMC periférico con >5 UFC/ml ICS relacionada al CVC
• HMC cuantitativo: difícil manipulación, elevado costo y posibilidad
de contaminación
Journal of Clinical Microbiology, 2008; 46(7): 2222-2226
Hemocultivo positivo...
¿Cómo se interpreta?
– Diferencia en el tiempo de positividad entre los HMC
tomadas por vía periférica y CVC
• Válido para bacterias
• Hongos – Candida spp. ??
– Sin evidencia
Journal of Clinical Microbiology, 2008; 46(7): 2222-2226
Tiempo de positividad de
los HMC en los diferentes
grupos con CVC.
23/51 (45,1%) de candidemia de
otros sitios con TTP<30h
Cándida glabrata ?? (TTP de
61,3 +/- 7h)
Ben-Ami et al. Journal of Clinical
Microbiology, 2008; 46(7): 2222-2226
PNA FISH test
(AdvanDx, Inc.Woburn, MA,USA)
Second step of screening:
Only if C albicans & C glabrata are negative!!!
3 probes are available: a) for C albicans & C parapsilosis
b) C glabrata & C Krusei; C tropicalis
Impacto del uso de MALDI-TOF en el tiempo
necesario para la identificación del patógeno
Análisis comparativo
de ID de 952 cepas
• 824 bacterias
•128 levaduras
Tiempo de ID:
Día 1- 87.2% ID por MALDI
Día 1- solo 9.4%
por ID convencional
Día 2-97.8% ID por MALDI
Día 2-61.5% ID convencional
Tan KE et al J Clin Microbiol
50(10):3301-08, 2012
Impacto de la ID rápida de patógenos
en tiempo de internación y mortalidad
Huang AM et al, Clinical Infectious Diseases 2013;57(9):1237–45
β-D-glucano en EFI• 163 IFI comprobada/probable: 170 controles
• Enfermedades de base: (%)– Neoplasia hematológica 20
– HIV/SIDA 6,1
– Tumor órgano sólido 8,6
– Trasplante órgano sólido 12,3
– Otras 52,8
• Performance general (%)
Ostrosky-Zeichner et al. CID 2005; 41: 654-9
Cut-off S E VPP VPN
60pg/mL 70 87 84 75
80 pg/mL 64,4 92,4 89 73
β-D 1-3 Glucano:
Causas de resultados falso positivos
• Uso de antibióticos (p.e.: amoxicilina+ ácido clavulánico)
• Inmunobiológicos (albumina, globulinas)
• Mucositis del Tracto Gastrointestinal
• Hemodiálisis (filtros/membranas de celulosa)
• Cirugía gastrointestinal y gasa
Onishi A et al, J Clin Microbiol , 50(1):7-15, 2012
Perspectiva Futura: -D-Glucano se puede
detectar antes que el hemocultivo
Alto poder predictivo NEGATIVO!!
Odabasi et al. CID 2004
INICIA Antifúngico
SOLAMENTE con
biomarcador POSITIVO
Aspectos
epidemiológicos
clínicos
Seguimiento
secuencial con
biomarcador
Buscando diagnóstico precoz de IFI
Perspectiva FUTURA
Selección
de pacientes de riesgo
RETIRA Antifúngico
Con
biomarcador NEGATIVO
O
1
3-a
2
3-b
Diagnóstico de Fungemias
Foco en Candidemia
Daniel Wagner de Castro L. SantosMédico Infectologista
Hospital do RimLaboratório Especial de Micologia - LEMI
Grupo de Micologia Clínica – UnifespInstituto Infectologia Emílio Ribas
São Paulo / 2015