DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

Carmen García Garrido. Servicio de Obstetricia y Ginecología.Comisión Regional de Reproducción Asistida. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Estudio genético de los embriones antes de ser transferidos al útero materno

¿QUÉ ES EL DGP?

Selección de embriones Opción reproductiva para progenitores con alto riesgo

de transmisión de patologías hereditarias

DGP frente al Diagnóstico Prenatal

Evitar la decisión de interrumpir el embarazo , en parejas con riesgo de transmitir un defecto genético

particularmente severo

Primer caso

Nature. Vol. 344. 19 Abril 1990

Se ha perfeccionado gracias a los avances producidos en dos campos específicos: - Las técnicas de reproducción asistida (FIV-ICSI).- La biología molecular, que permite la detección de

anomalías génicas y cromosómicas en una única célula.

LEY 14/2006 DEL 26 DE MAYO SOBRE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

ORDEN MINISTERIAL NOVIEMBRE 2014 CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD

ORDEN MINISTERIAL NOVIEMBRE 2014 CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DEL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD

INDICACIONES

• Enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz, no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, y con alto riesgo de recurrencia.

• Disponer de una prueba fiable para detectar la alteración genética, y que ésta determine la afectación clínica.

1. Enfermedades monogénicas :

- Autosómicas:

- Dominantes : enfermedad de Huntington, distrofia miotónica de Steiner , neurofibromatosis tipo I, etc

- Recesivas: fibrosis quística, beta talasemia, anemia falciforme , atrofia muscular espinal, etc

- Herencia ligada al cr. X : Sd del X frágil, hemofilias A y B, distrofia muscular de Duchenne , adrenoleucodistrofia, Sd Lesh-Nyhan, etc

INDICACIONES

INDICACIONES

2. Portadores de anomalías cromosómicas

2.1. Anomalías estructurales

         - Translocaciones

- Recíprocas

- Robertsonianas

- Inversiones

2.2. Anomalías numéricas para los cromosomas sexuales

INDICACIONES

3. Tipaje de los antígenos de HLA

COMISIÓN NACIONAL REPRODUCCIÓN HUMANA

ASISTIDA• Tres representantes designados por el Gobierno de la Nación

(Ministerio de Sanidad y Política Social, Ministerio de Justicia y Ministerio de Igualdad).

• Una persona designada por el Comité de Bioética de España.• Una persona designada por la Organización Nacional de Trasplantes.• Cinco representantes designados por las siguientes sociedades

científicas de ámbito estatal: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Fertilidad (SEF), Sociedad Española de Andrología (ASESA), Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) y Asociación Española de Genética Humana (AEGH).

• Representantes del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, del Consejo General de Colegios Oficiales de Biólogos y del Consejo General de la Abogacía.

• Un representante designado por el Consejo de Consumidores y Usuarios

INDICACIONES

4. Predisposición a determinadas enfermedades:

- Enfermedades degenerativas (Atrofia muscular espinal, Esclerosis lateral amiotrófica)

- Predisposición genética al cáncer (BRCA1, BRCA2)

COMISIÓN NACIONAL DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

Enfermedades hereditarias

Alport, Síndrome deAtaxia de FriedreichAtaxias espinocerebelosasAtrofia Muscular EspinalCharcot Marie Tooth, Enfermedad deDistrofia facioescapulohumeralDistrofia Miotónica (Steinert)Distrofia Muscular de Duchenne y de BeckerFibrosis QuísticaHemofilia A y BHuntington, Enfermedad deIncontinentia PigmentiMarfan, Síndrome deMiopatia miotubularOsteogenesis imperfectaPoliquistosis renal (autosómica dominante y recesiva)Retinosis PigmentariaTalasemiasWiskott Aldrich, Síndrome deX Frágil, Síndrome

Enfermedades metabólicas hereditariascon mutaciones definidasAdrenoleucodistrofiaGaucher, Enfermedad deGangliosidosisHunter, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo II)Hurler, Síndrome de (Mucopolisacaridosis tipo I)Lesch Nyhan, Síndrome de

Síndromes de Cáncer hereditarioAtaxia TelangiectasiaPoliposis adenomatosa familiarSíndrome de BloomAnemia de FanconiCarcinoma gástrico difusoSíndrome de Li FraumeniNeoplasia endocrina múltiple (Tipo 1, 2ª, 2B)Neurofibromatosis 1 y 2Esclerosis Tuberosa 1 y 2Síndrome de Von Hipplel-LindauTumor de Wilms familiarXeroderma Pigmentosum

Enfermedades que no requierenautorización de la Comisión Nacional de Reproducción

Humana Asistida (CNRHA) (ASEBIR-2009)

-Mujeres de edad avanzada ( ≥38 años)- Fracasos repetidos de implantación ( ≥3 fallos previos)-Aborto recurrente de causa desconocida ( >2 abortos previos)- Factor masculino severo (anomalías meióticas o incremento de anomalías cromosómicas en espermatozoides)

SCREENING DE ANEUPLOIDÍAS

PGS: preimplantational genetic screening

DGP para seleccionar embriones euploides, procedentes de progenitores con cariotipo normal, en aquellos grupos de pacientes en los que se sospecha un mal pronóstico reproductivo, dentro de los programas de FIV-ICSI.

1, 13, 16, 17, 18, 21, X and Y

INDICACIONES PGSMujeres de edad avanzada

INDICACIONES PGS

Fracaso de implantación

INDICACIONES PGS

Abortos de repetición

INDICACIONES PGS

Factor masculino severo

ETAPAS DEL PROCESO

- Evaluación previa de la pareja

- Fecundación in vitro

- Biopsia embrionaria

- Técnicas de análisis genético

- Cultivo embrionario y transferencia

EVALUACIÓN DE LA PAREJA

Revisión de los criterios de inclusión genéticos y asesoramiento:

- Diagnóstico genético técnicamente posible y fiable (mutación o alteración cromosómica conocida).

- Sea aceptable hacer el tratamiento, según tipo de enfermedad,

grado de afectación y riesgo de recurrencia.

- Detallar aspectos científicos, legales y éticos de las diferentes opciones.

- TRA: complejo, laborioso, disponibilidad limitada , % éxito.

EVALUACIÓN DE LA PAREJA

Valoración de las características reproductivas, tanto de la mujer como del varón:

- Edad - Antecedentes familiares y personales- Estudio genital femenino (ecografía pélvica y analítica

hormonal, reserva ovárica) - Serologías - Seminograma

- Ausencia de contraindicaciones para la FIV y para la gestación

FIVEstimulación ovárica controlada

FIV Punción Folicular

Captación de los ovocitos mediante la punción y aspiración de los folículos ováricos.

FecundaciónFIV/ ICSI

CULTIVO EMBRIONARIO

El cultivo embrionario no selecciona embriones

BIOPSIA EMBRIONARIA

Depende: - Origen de la anomalía (materna o paterna)- De su naturaleza (genética o cromosómica)- Técnica utilizada para llevarla a cabo

Estadio:- Día 1- Día 3- Día 5/6

TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO

FISH

X, Y, 18

Alteraciones cromosómicas y selección de sexo

TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO

PCR - Lisis y amplificación del genoma completo- Reacción en cadena de la polimerasa

Termociclador

Enfermedades monogénicas

TÉCNICAS DE ANÁLISIS GENÉTICO

Arrays de CGH (Hibridación genómica comparada)

Anomalías numéricas de todos los cromosomas23 pares cromosomas

Aumento nivel de detección- 15 % en >40 años- >20-25% en AR y FI

En ≤40 años, si existe factor masculino severo adicional a FI o AR:

44,4% embriones NO detectables con FISH

Aumento tasa de embarazo e implantación

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

Selección embrionaria

Vitrificación de embriones sobrantes

Transferencia

LIMITACIONES DEL DGP

- Enfermedades poligénicas- Imposibilidad de conocer el haplotipo de riesgo:

- No hay familiares- De novo

- Mosaicismo- Nº de ovocitos y embriones obtenidos y la posibilidad de llegar a

blastocisto- Embriones sin diagnóstico- No transferencia- Tipo técnica:

- Embrión degenera o queda bloqueado su desarrollo- Análisis de un nº limitado de cromosomas - Pérdida de ADN durante la hibridación- Fallo de amplificación- Contaminación

REGISTRO SEF 2013

ESHRE PGD

- 16 a 57 centros (1997-2007)- 27000 ciclos con recuperación de ovocitos- 5187 embarazos- 4140 partos- 5135 RN

- 3182 únicos- 921 dobles- 37 triples

- 61 % screening de aneuploidías- 17 % monogénicas- 16% anomalías cromosómicas- 4 % enfermedades ligadas a X- 2 % selección de sexo social

DGP• 25% Enfermedades genéticas y moleculares

• 41% Edad materna avanzada

• DGP: 2.943 PF y 1.431 Transfer• FIV-ICSI: 34.362 PF y 26.234 Transfer

RESULTADOS SEF 2013

RESULTADOS DGP

SEF (2013)

• Punción/Ciclo iniciado: 84%• Transfer/Ciclo iniciado: 37%• Gestación/Ciclo iniciado: 17%• Gestación/Punción: 20%• Gestación/Transfer: 46%• Parto/Ciclo iniciado: 12%• Parto/Punción: 14%• Parto/Transfer: 33%

PRESTACIONES DEL SESCAM EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Ley 14/2006, 26 de Mayo sobre técnicas de Reproducción Humana Asistida. Comisión Regional de Reproducción Asistida y técnicas Afines del SESCAM. Marzo de 2013.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

TÉCNICAS REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Parejas sin hijos en común: hasta 3 ciclos (FIV-ICSI / DGP).

Edad de la mujer 18 a 39 años

Edad del varón < 55 años

CRITERIOS EXCLUSIÓN

Esterilización voluntaria:

ligadura tubárica ovasectomía

Si existe contraindicación médica para el tratamiento

o la gestación

Esterilidad secundaria(al menos un hijo sano

en común)

Mujeres con mala reserva

ovárica

PROTOCOLO DE DERIVACIÓNGinecología-Reproducción Asistida:

- Estudio básico de Esterilidad

- Cita con Genetista, para Asesoramiento

- Comisión Regional FIV y Técnicas Afines

- Centro Sanitario Concertado

I-DGP

* Semen de Banco (DONANTE)* Gestación FIV con Dx Prenatal

• Pareja en estudio por esterilidad primaria

- Mujer 32 años: Sin antecedentes de interés.

- Eco pélvica : Utero normal. Ovarios con 8 FA cada uno.

- AMH: 2,7 ng/mL.

- Serologías negativas; Rb inmune.

- Varón 32 años.

- Qca ductus cardiaco.

- Serologías negativas.

- Seminograma: 2,6 millones/mL; motilidad PR 10%.

- Cariotipo 46 XY con traslocación recíproca para el par 11,12.

• Genética: > riesgo de aborto y alteraciones cr en descendencia.

Caso II- DGP

- Varón 37 años. • Seminograma: Normozoospermia. • Serologías (HB, HC, HIV, Sífilis) negativas. • No hijos.

- Mujer 34 años. Nuligesta• Eco pélvica: Útero normal. Ovarios con 6 FA cada uno.• AMH: 2 ng/mL. • Serologías negativas; Rb inmune.• AF: Sd Cáncer Gástrico Difuso Hereditario (13 casos de ca

gástrico difuso con células en anillo de 33-46 años) asociado al cambio c.635G>A, p.G212E en el gen CDH1. Mayor riesgo de ca mama.

• AP: Controles periódicos endoscópicos Digestivo y RNM mama.• Genética: Portadora de dicho cambio genético.

III- DGP

- Mujer 29 años: Miopatía distal de Laing. • Eco pélvica : Utero normal. Ovarios con 5 FA cada uno.• AMH: 1,7 ng/mL. • Serologías negativas; Rb inmune.

- Varón 33 años. • Seminograma: Normozoospermia.• Serologías negativas.

• Genética: mutación en el gen MYH7 (14q11)

Enfermedad no grave. Debilidad temprana y selectiva del dedo gordo del pie y de los dorsiflexores del tobillo. Curso clínico progresivo muy lento. La esperanza de vida es normal.

IV-DGP- Varón 37 años.

• Seminograma: Normozoospermia. • Serologías negativas; Rb inmune. • No hijos.

- Mujer 37 años. Nuligesta .• Eco pélvica: Útero normal. Ovarios 6 FA cada uno. • AMH: 2 ng/mL. • Serologías negativas; Rb inmune. • AF: 1 hermano Sd Marfan.• AP: Sd Marfan. Informe cardiológico normal.

• Genética: Portadora de la mutación c.1468+5G>A en el gen FBN1 (región cromosómica 15q21).

Autosómica dominante, con riesgo de transmisión a su descendencia del 50%. Riesgo añadido durante embarazo y parto de disección aórtica; precisará evaluación multidisciplinar (embarazo de alto riesgo).

MUCHAS GRACIAS