Diagnóstico y tratamiento de ritmos de PCRaula.campuspanamericana.com/_Cursos/Curso00814/Temario/svbaa/st… · 2 Diagnóstico y tratamiento de arritmias ACTUALIZACIÓN CLÍNICA

Diagnóstico y

tratamiento de ritmos

de PCR

Soporte Vital Avanzado

ACTUALIZACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS EN

ATENCIÓN PRIMARIA

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Diagnóstico y tratamiento de arritmias

ACTUALIZACIÓN CLÍNICA EN URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

RITMOS EN EL PARO CARDÍACO.

Los ritmos electrocardiográficos de los pacientes en paro cardíaco son:

Fibrilación Ventricular (FV)

Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Actividad eléctrica sin pulso

Asistolia.

A continuación se muestran estos ritmos del ECG:

FIBRILACIÓN

VENTRICULAR

Fisiopatología Los ventrículos están formados por aéreas de miocardio normal que se alternan con áreas de miocardio isquémico, lesionado o con infarto, lo que deriva en un patrón caótico y asincrónico de despolarización y repolarización ventricular. En ausencia de despolarización ventricular organizada, los ventrículos no se pueden contraer como una unidad y no generan gasto cardiaco. El corazón “tiembla” y no bombea sangre.

Criterios de definición

según el ECG

• Frecuencia/complejo QRS: imposible de determinar; ausencia de P, QRS u ondas T reconocibles. Ondulaciones basales entre 150 y 500 por minuto.

• Ritmo: indeterminado; patrón de desviaciones con aumentos (picos) y disminuciones (valles) súbitos

• Amplitud: se mide de pico a valle; a menudo se usa subjetivamente para describir la FV como fina (pico a valle de 2 a <5 mm), media o moderada (5 a <10 mm), gruesa (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm).

Manifestaciones clínicas

• Con la aparición de la FV desaparece el pulso (el pulso puede desaparecer antes de la aparición de la FV si antes de ésta aparece un precursor frecuente de la FV: la TVSP)

• El paciente tiene un colapso, no responde • Boqueo o respiración agónica • Inicio de muerte irreversible

Etiologías frecuentes

• Síndromes coronarios agudos (SCA) que derivan en áreas miocárdicas de isquemia

• Cambio de TV estable a inestable, no tratado • Extrasístoles ventriculares con fenómeno de R sobre T • Múltiples alteraciones farmacológicas, electrolíticas o del equilibrio acido-

base que prolongan el periodo resistente relativo • Prolongación primaria o secundaria del intervalo QT

Electrocución, hipoxia, entre muchas otras

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TAQUICARDIA

VENTRICULAR SIN

PULSO

Criterios de definición según el ECG

• Frecuencia: frecuencia ventricular >100 por minuto; típicamente de 120 a 250 por minuto

• PR: no existe • Ondas P: se observan con poca frecuencia pero están presentes; la TV es

una forma de disociación AV • Complejos QRS: se observa variación y falta de coherencia considerables

en los complejos QRS


• El paciente no presenta pulso • El paciente tiene un colapso, no responde • Boqueo o respiración agónica • Inicio de muerte irreversible


• Síndromes coronarios agudos (SCA) que derivan en áreas miocárdicas de isquemia

• Extrasístoles ventriculares con fenómeno de R sobre T • Múltiples alteraciones farmacológicas, electrolíticas o del equilibrio acido-

base que prolongan el periodo resistente relativo • Prolongación primaria o secundaria del intervalo QT

Electrocución, hipoxia

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP)

Fisiopatología Los impulsos de conducción cardiaca forman un patrón organizado pero no producen contracción del miocardio (anteriormente se conocía a esta afección con el nombre de disociación electromecánica); o llenado ventricular insuficiente durante la diástole; o contracciones ineficaces


• El ritmo muestra actividad eléctrica organizada (no FV/TV sin pulso) • Normalmente no tan organizada como el ritmo sinusal normal • Puede ser de complejo estrecho (QRS <0,10 mm) o ancho (QRS >0,12

segundos); rápida (>100 por minuto) o lenta (<60 por minuto) • Puede ser estrecha (etiología no cardiaca) o ancha (a menudo de etiología

cardiaca), y puede ser lenta (de etiología cardiaca) o rápida (a menudo de etiología no cardiaca)

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• El paciente tiene un colapso, no responde • Boqueo agónico o apnea • No hay pulso detectable mediante palpación (en aquellos casos conocidos

como seudo-AESP, se puede presentar presión sistólica muy baja)


• Utilice la regla mnemotécnica de las H y las T para recordar las posibles causas de la AESP:

o Hipovolemia o Hipoxia o Hidrogeniones (acidosis) o Hipo/hipercaliemia o Hipoglucemia o Hipotermia

o Tóxicos (“comprimidos,” es decir, sobredosis, ingestión de fármacos)

o Taponamiento cardiaco o Tensión, neumotórax a o Trombosis coronaria (SCA) o pulmonar (embolia) o Traumatismo

ASISTOLIA


Tradicionalmente, la asistolia se presenta como una “línea plana”; prácticamente no existen los criterios de definición

• Frecuencia: no se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por minuto; la

denominada “asistolia con ondas P” ocurre cuando hay impulsos auriculares únicamente (ondas P)

•Ritmo: no se observa actividad ventricular o ≤6 complejos por minuto

•PR: no se puede determinar; ocasionalmente se observa onda P pero, por definición, debe haber ausencia de la onda R

• Complejo QRS: no se observan desviaciones congruentes con complejo QRS


• Posible boqueo o respiración agónica (etapa temprana); el paciente no responde

• Ausencia de pulso o presión arterial • Paro cardiaco


• Fallecimiento (muerte) • Isquemia/hipoxia, por muchas causas • Insuficiencia respiratoria aguda (sin oxígeno, apnea, asfixia) • Descarga eléctrica masiva (p. ej., electrocución, electrocución por rayo) • Puede representar el aturdimiento del corazón inmediatamente después

de la desfibrilación (descarga administrada para eliminar la FV o TVSP), antes de que se reanude el ritmo espontaneo.

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TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LA PCR

Existen 3 técnicas para el tratamiento eléctrico que son: desfibrilación, cardioversión y marcapasos

externo.

La desfibrilación (Clase I) debe realizarse inmediatamente que se observe FV ó TVSP en el

monitor

La cardioversión se reserva para taquiarritmias con pulso y mala tolerancia hemodinámica.

El MP transcutáneo se debe utilizar en las bradicardias sintomáticas.

Cuando se usa un desfibrilador/monitor manual, realice una verificación del ritmo como indica en

el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Se puede realizar conectando los parches (electrodos

adhesivos) del desfibrilador o colocando las paletas del desfibrilador en el pecho (con una

superficie de conduccion apropiada o con gel) y usando la característica “comprobación rápida” de

las paletas.

Dado que los parches autoadhesivos de los monitores/desfibriladores son igual de eficaces que los

parches con gel o pasta y que las paletas, y que se pueden colocar antes de un paro cardiaco para

permitir la monitorización y la administración rápida de una descarga cuando sea necesario, se

deben utilizar los parches autoadhesivos de forma sistemática en lugar de las paletas

convencionales. Ya sea utilizando los parches autoadhesivos o las paletas, el reanimador debe

tener mucho cuidado de no demorar la descarga y, durante la RCP, debe minimizar el intervalo

entre la ultima compresión y la administración de la descarga. Se ha demostrado que las demoras

en la administración de la primera descarga duran aproximadamente entre 20 y 30 segundos,

lapso que ya no es aceptable. Si la RCP está en progreso, las compresiones torácicas deben

continuar hasta que los parches autoadhesivos del desfibrilador estén colocados en el pecho y el

desfibrilador manual esté listo para analizar el ritmo.

Desfibrilación.

Administración de una intensidad de corriente eléctrica al músculo cardiaco con la finalidad de

convertir un ritmo caótico (FV) en un ritmo viable.

INDICACIONES

• Fibrilación ventricular.

• Taquicardia ventricular sin pulso.

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TIPOS DE DESFIBRILADORES

Desfibriladores manuales

Monofásicos

Bifásicos

Desfibriladores automáticos y semiautomáticos.

Bifásicos

¿QUÉ SE NECESITA PARA DESFIBRILAR?

Monitor – desfibrilador – generador de marcapasos externo.

Selector de energía

Botón de carga

Palas o parches adhesivos para colocar sobre el tórax del paciente

Botones de descarga

TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN

• Situar al paciente en lugar seguro (no contactando con ningún medio conductor)

• Retirar del tórax los parches transdérmicos, si lleva.

• Seleccionar la energía (360 julios en Monofásico y 200 J. ó lo que indique la casa

comercial, en bifásico).

• Aplicar pasta conductora en las palas

• Colocar las palas sobre la pared del tórax, presionando firmemente y en la posición

correcta (la pala en la que se lee ápex, se coloca sobre ápex, y la que se lee esternón,

subclavicular derecha).

• Tras esto apretar el botón de carga, que se encuentra en el panel del monitor –

desfibrilador y en la pala de ápex, o en ambos sitios

• Observar en el panel del monitor que se ha cargado correctamente (se sabrá mediante

una señal numérica que representará el nº de julios elegidos, y una señal acústica).

• Avisar en voz alta que se va a proceder a la descarga y comprobar que nadie esté

tocando la camilla ni al paciente. Asegúrese de que todo el personal se aleje del

paciente, retire sus manos del paciente y deje de tocar cualquier dispositivo u objeto que

esté en contacto con él. Cualquier miembro del personal que esté en contacto indirecto

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con el paciente, como el encargado de sostener la bolsa de ventilación conectada a un

tubo traqueal, también debe interrumpir ese contacto. El responsable del soporte de la

vía aérea y la ventilación debe asegurarse de que no esté fluyendo oxígeno alrededor de

los parches adhesivos (o paletas) ni a través del pecho del paciente.

• Proceder a descargar la energía seleccionada apretando los 2 botones de ambas palas a

la vez.

• Conviene previamente, que algún ayudante coloque el brazo del enfermo debajo de su

torso, del lado que el reanimador va a proceder a desfibrilar, así se evitará con la

contracción muscular que produce la descarga que la abducción del brazo toque al

reanimador.

• Si se está ventilando con ambú – mascarilla o con ambú – TET, el reanimador debe dejar

de ventilar durante los segundos que dure la descarga.

• Comprobar que se ha producido la descarga, mediante la observación de la contracción

muscular torácica del paciente.

• Tras desfibrilar una vez, se realizan 2 minutos (5 ciclos) de RCP sin mirar el monitor

electrocardiográfico.

• Pasados los 2 minutos se vuelve a observar el ritmo del monitor y se actúa siguiendo el

algoritmo correspondiente.

Cardioversión

Técnica por la que se convierte una taquiarritmia con inestabilidad hemodinámica y / o

insuficiencia cardiorrespiratoria en un ritmo que ayude a estabilizar al paciente.

INDICACIONES

• TV con pulso mal tolerado.

• Taquiarritmias supraventriculares mal toleradas.

TÉCNICA

La misma que la desfibrilación, con las siguientes diferencias:

• El paciente puede estar consciente, por lo que hay que administrar analgesia y sedación

previamente a la aplicación de energía eléctrica.

• Hay que asegurar la oxigenación y ventilación, establecer una vía venosa periférica y

monitorizar electrocardiográficamente. (preferente DII).

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• A continuación, administrar sedación a dosis sueño y analgesia.

• Para cardiovertir el desfibrilador debe trabajar en sincronía con el QRS del paciente, por lo

que hay que conectar el botón de “sincrónico”. La finalidad es que la descarga no caiga

sobre el periodo de repolarización ventricular (parte ascendente de la onda T), porque

podría producir un mecanismo de reentrada, y el paciente pasar a F.V.

• Al sincronizar la descarga, esta cae 20-25 milisegundos después del QRS.

Marcapasos cardiacos temporales

Mediante el marcapasos se le aplica al paciente una frecuencia predeterminada por medio de una

intensidad de corriente, y se convierte un ritmo bradicárdico con disminución del gasto cardiaco y

mala tolerancia, en un ritmo clínicamente tolerado (sin síntomas de bajo gasto).

INDICACIONES

• Bradicardias mal toleradas fundamentalmente BAV completo y BAV de 2º grado Mobitz II

• Fibrilación auricular (FA) lenta mal tolerada.

• Intoxicación digitálica en paciente con F.A. que le produce bradicardia mal tolerada.

• Sobredosis de otros fármacos depresores del nodo ó de la conducción AV. Etc.

• De forma profiláctica está indicado también en la disfunción de MP definitivo.

TIPOS DE MP

• Transcutáneo

• MP provisional intracavitario (se colocan en unidades de cuidados intensivos)

TÉCNICA Y FUNCIONAMIENTO DEL MP TRANSCUTÁNEO

Colocar los electrodos en el tórax del paciente en posición anterior – anterior

preferentemente (positivo, subclavicular derecho y negativo en ápex)

Asegurar la oxigenación y ventilación.

Establecer una vía venosa periférica y monitorizar electrocardiográficamente. (preferente

DII).

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A continuación, administrar sedación a dosis sueño y analgesia.

Cuando el paciente está sedado:

1. se pulsa el interruptor de encendido en el panel del monitor.

2. Se selecciona la frecuencia cardiaca que se quiera programar (normalmente entre

70 y 80 / min.).

3. Se pulsa el interruptor de inicio de estímulos y se selecciona la intensidad del

estímulo (comenzar con 30 – 40 mA.), aumentando progresivamente hasta que se

observe que se transmite la frecuencia que hemos designado.

Para saber que dicha frecuencia se está transmitiendo al paciente, es necesario observar en

la pantalla del monitor espículas a la frecuencia predeterminada, y que todas se sigan de un

complejo QRS ancho con imagen de bloqueo de rama (las espículas sueltas que no se siguen

de QRS ancho indican falta de conducción y por tanto necesidad de mayor intensidad de

corriente).

Pero además, otro hecho que demuestra la eficacia del MP transcutáneo es la comprobación

del pulso central. Si el pulso central va a la frecuencia que nosotros hemos determinado para

el MP, es que funciona correctamente y es eficaz.

Es preferible medir el pulso central femoral que el carotídeo, puesto que este último se

puede confundir con las contracciones torácicas que se producen en el paciente como

consecuencia de la intensidad de corriente que le transmitimos.

RESUMEN DE LOS ASPECTOS CLAVE Y LOS PRINCIPALES CAMBIOS

REALIZADOS EN 2010 SOBRE TERAPIAS ELÉCTRICAS.

1. Programas comunitarios DEA para reanimadores legos

Se recomienda que los primeros respondientes encargados de la seguridad pública practiquen la

RCP y utilicen un DEA para aumentar la tasa de supervivencia tras un paro cardíaco súbito

extrahospitalario. Recomiendan establecer programas de DEA en lugares públicos en los que haya

una probabilidad relativamente alta de presenciar un paro cardíaco (por ejemplo, aeropuertos,

casinos e instalaciones deportivas).

Para aumentar la eficacia de estos programas, la AHA sigue destacando la importancia de

establecer un sistema de organización, planificación, entrenamiento y conexión con los SEM, así

como un proceso de mejora continua de la calidad.

2. Uso intrahospitalario de los DEA

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Se reitera el uso del DEA en el entorno hospitalario para facilitar la desfibrilación temprana,

especialmente en zonas donde el personal no posee los conocimientos necesarios para reconocer

el ritmo o no es frecuente el uso de desfibriladores.

Objetivo: aplicar una descarga en 3 minutos o menos tras el colapso

Los hospitales deben monitorizar los intervalos entre el colapso y la aplicación de la primera

descarga, y los resultados de la reanimación.

3. El uso del DEA en niños incluye a lactantes

Niños de entre 1 y 8 años de edad: Utilice un DEA con sistema de atenuación de la descarga para

dosis pediátricas, si dispone de uno.

Si no dispone de un DEA con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas, debe

emplear un DEA estándar.

En lactantes (menores de 1 año): Utilice un desfibrilador manual a 4 J/kg Si no se dispone, utilice

un DEA con un sistema de atenuación pediátrico. Si ninguno de ellos está disponible, puede

utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de dosis.

4. Prioridad de las descargas frente a la RCP

Si un reanimador es testigo de un paro cardíaco extrahospitalario y hay un DEA disponible in situ,

debe iniciar la RCP con compresiones torácicas y utilizar el DEA lo antes posible.

Los profesionales de la salud que tratan paros cardíacos en hospitales y otros centros con DEA o

desfibriladores in situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en

cuanto esté disponible.

Estas recomendaciones se han diseñado para avalar la RCP y desfibrilación precoces,

especialmente si hay un DEA o un desfibrilador disponible en el momento de la PCR.

5. Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas 2010 (sin cambios respecto a

2005):

Los datos de estos dos estudios indican un beneficio importante en cuanto a la supervivencia

siguiendo el protocolo de una única desfibrilación frente al protocolo de tres descargas

escalonadas. Si una descarga no elimina la FV, el beneficio añadido de otra descarga es bajo, y es

probable que reanudar la RCP sea mejor que otra descarga inmediata.

6. Ondas de desfibrilación y niveles de energía sin cambios respecto a 2005):

Los datos disponibles de estudios extrahospitalarios e intrahospitalarios indican que las descargas

de ondas bifásicas con niveles de energía similares o menores que las descargas monofásicas de

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200 J tienen igual o más éxito a la hora de eliminar una FV. Sin embargo, aún no se ha

determinado cuál es el nivel óptimo de energía para la primera desfibrilación con ondas bifásicas.

Asimismo, no hay ninguna característica específica de la onda (monofásica o bifásica) que se

pueda relaciona sistemáticamente con una mayor incidencia en el restablecimiento de la

circulación espontánea o en la supervivencia al alta hospitalaria tras un paro cardíaco. A falta de

un desfibrilador bifásico, es aceptable utilizar uno monofásico. La configuración de las descargas

de onda bifásica difiere entre los fabricantes, y nunca se ha comparado directamente la eficacia

relativa de ninguna de ellas en seres humanos. Debido a estas diferencias en la configuración de la

onda, el personal debe usar la dosis de energía (de 120 a 200 J) recomendada por el fabricante

para su propia onda. Si no se conoce la dosis recomendada por el fabricante, puede ser

conveniente utilizar la dosis máxima del desfibrilador.

7. Desfibrilación pediátrica (modificación de la recomendación previa):

Aún no se conoce cuál es la energía de desfibrilación óptima para los pacientes pediátricos. Los

datos disponibles sobre la dosis efectiva más baja posible o el límite superior para una

desfibrilación segura son limitados. Para la desfibrilación inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4

J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para

descargas posteriores, los niveles de energía deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden

contemplar niveles de energía más altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un

adulto.

8. Energía escalonada frente a un nivel fijo (sin cambios respecto a 2005):

No se ha determinado el nivel óptimo de energía bifásica para la primera descarga y las siguientes.

Por consiguiente, no es posible hacer una recomendación definitiva sobre la energía que conviene

seleccionar para los intentos posteriores de desfibrilación bifásica.

Basándose en los datos disponibles, si la descarga inicial bifásica no pone fin a la FV, los niveles de

energía posteriores deben ser al menos equivalentes, y podría considerarse el uso de niveles más

altos

9. Colocación de los electrodos (modificación de la recomendación previa):

Para facilitar la colocación y el aprendizaje, es razonable utilizar por defecto la posición

anterolateral de los parches para colocar los electrodos. Para la colocación de los parches se

puede considerar cualquiera de las otras tres alternativas posibles (anteroposterior, anterior-

infraescapular izquierda, anteriorinfraescapular derecha) en función de las características

individuales del paciente. Es razonable colocar los parches de desfibrilación del DEA sobre el tórax

desnudo de la víctima en cualquiera de las 4 posiciones.

10. Desfibrilación externa con cardiodesfibrilador implantable (nuevo):

En pacientes con marcapaso y desfibriladores implantados, normalmente es aceptable utilizar las

posiciones anteroposterior y anterolateral. En pacientes con cardiodesfibriladores implantables o

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marcapasos, la colocación de los parches o las palas no debe retrasar la desfibrilación. Podría ser

razonable evitar colocar los parches o las palas de desfibrilación directamente sobre el

SOBRE LA CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA.

1. Taquiarritmia supraventricular (nuevo):

La dosis de energía bifásica inicial recomendada para la cardioversión de la fibrilación auricular es

de 120 a 200 J. La dosis monofásica inicial para la cardioversión de la fibrilación auricular es de 200

J. Por lo general, la cardioversión del flútter auricular y otros ritmos supraventriculares en adultos

requiere menos energía; una energía inicial de 50 a 100 J con un dispositivo monofásico o bifásico

suele ser suficiente. Si falla la primera descarga de la cardioversión, los profesionales deben

aumentar la dosis de manera escalonada.

2. Taquicardia ventricular (nuevo):

La TV monomórfica estable de adultos responde bien a las descargas de cardioversión con ondas

bifásicas o monofásicas (sincronizadas) a dosis iniciales de 100 J. Si no hay respuesta tras la

primera descarga, sería razonable aumentar la dosis de manera escalonada. No se encontraron

estudios provisionales que trataran este ritmo, por lo que las recomendaciones se llevaron a cabo

por consenso del equipo de expertos de redacción.

La cardioversión sincronizada no se debe utilizar para el tratamiento de la FV, ya que no es

probable que el dispositivo detecte las ondas QRS y por lo tanto puede que no aplique una

descarga. La cardioversión sincronizada tampoco debe utilizarse para la TV sin pulso o polimórfica

(TV irregular). Estos ritmos requieren la aplicación de descargas con dosis altas de energía no

sincronizada (es decir, dosis de desfibrilación

3. Análisis de la onda de fibrilación para establecer el pronóstico (sin cambios respecto a 2005):

Aún no está claro cuál es el valor que puede tener el análisis de las ondas de FV para orientar el

uso de la desfibrilación durante la reanimación.

4. Uso del marcapasos (sin cambios respecto a 2005):

El uso del marcapasos no se recomienda rutinariamente en pacientes con paro cardíaco por

asistolia. En pacientes con bradicardia sintomática con pulso, es lógico que los profesionales de la

salud estén preparados para utilizar el marcapasos transcutáneo si los pacientes no responden a

los fármacos. Si el marcapasos transcutáneo falla, está probablemente indicada la colocación de

un marcapasos transvenoso, realizada por un profesional con experiencia.

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DOCUMENTACIÓN BASADA EN LAS ÚLTIMAS RECOMENDACIONES ILCOR

2010 Y EXTRAÍDA DE:

Libro de proveedor de SVCA de American Heart Association.

Documentación de Instructores SEMES-AHA.

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