Dialisis Peritoneal

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MODULO MEDIO INTERNO

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AIDA VAZQUEZ

MARTA ADRAGNA

2 SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA|COMITÉ DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS. PROGRAMA E.C.CRI.----

INDICE

• Introducción general…………………………………………………………………………………3

o Insuficiencia renal aguda…………………………………………………………………3

o Uso de la terapias de reemplazo sin fallo renal…………………………………..5

• Introducción a la Diálisis peritoneal……………………………………………………………..6

o Anatomía peritoneal………………………………………………………………………..6

o Histología peritoneal……………………………………………………………………….7

o Teoría de Triple poro……………………………………………………………………….8

o Fisiología peritoneal…………………………………………………………………………9

o Resumen de fisiología peritoneal en niños……………………………………….14

• Indicaciones de la diálisis peritoneal …………………………………………………………15

o Con fallo renal agudo o fallo crónico reagudizado…………………………….15

o Sin fallo renal……………………………………………………………………………….15

• Contraindicaciones de la diálisis peritoneal ...................................................16

• Selección del método más adecuado de terapia de reemplazo renal……………..16

o Ventajas de la diálisis peritoneal……………………………………………………..17

• Acceso peritoneal…………………………………………………………………………………….19

o Colocación por punción (catéter semirrígido)……………………………………20

o Colocación con guía metálica flexible………………………………………………21

• Modalidades en diálisis peritoneal en agudo……………………………………………….21

o Manual…………………………………………………………………………………………21

o Cicladora………………………………………………………………………………………22

o Cómo indicar la diálisis peritoneal……………………………………………………22

• Complicaciones de la diálisis peritoneal………………………………………………………25

o No infecciosas……………………………………………………………………………….25

o Metabólicas…………………………………………………………………………………..26

o Infecciosas……………………………………………………………………………………27

• Dosis de diálisis y valoración del peritoneo en agudo…………………………………..28

o Test de equilibrio peritoneal……………………………………………………………28

o Medición de la dosis administrada de diálisis - KTV peritoneal……………29

• Bibliografía………………………………………………………………………………………………30


INTRODUCCIÓN GENERAL

ntes de hablar de la diálisis peritoneal (DP) como una de las opciones

de terapia de reemplazo renal, repasaremos brevemente cuales son las situaciones

clínicas en las cuales están indicadas estas terapias.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Se la define como el deterioro abrupto del filtrado glomerular (FG), que lleva a la

retención de productos nitrogenados, alteración de los electrolitos, del ácido base y

fallo en el manejo del volumen. (Cuadro 1)

Cuadro 1. IRA oligoanúrica

Síndrome urémico

Anorexia

Desnutrición

Hipercatabolismo

Toxicidad del SNC

Alteraciones del medio interno

Acidosis con GAP elevado

Hiperkalemia

Hipo o hipernatremia

Hipocalcemia- hiperfosfatemia

Fallo del manejo del agua

Hipervolemia

Su incidencia en las unidades de cuidados intensivos es alrededor del 3 al 5%; el 0,5

% de los pacientes requieren terapia de reemplazo renal.

Tanto la presencia de IRA como el requerimiento de diálisis, están asociados a mayor

morbimortalidad.

La IRA puede presentarse en forma aislada, como resultado de una enfermedad

exclusiva del riñón (Cuadro 2) siendo su evolución en general más benigna, o

presentarse en el marco de un cuadro de fallo multiorgánico en el cual la mortalidad

supera al 50%.


Cuadro 2 . Causas de IRA Renal

Enfermedad glomerular: SUH, Glomerulonefritis primaria o secundaria NTA: isquemia-asfixia Drogas: aminoglucósidos, anfotericina, aciclovir, venenos, cisplatino Sustancias de contraste Rabdomiólisis. Mioglobina, hemoglobinuria Lisis tumoral Tubulointersticial: Pielonefritis Cristales Drogas Vasos: vasculitis, trombosis de la vena renal

Posrenal Uropatías - litiasis - obstrucción de la vía renal Los 2 factores de mejor pronóstico en IRA están relacionados, uno a la etiología (causa

renal aislada) y el otro a la presencia de diuresis (50% de la necrosis tubular aguda

conserva diuresis).

En nuestro país la causa más frecuente de IRA está relacionada al síndrome urémico

hemolítico diarrea positivo y si bien puede comprometer a otros órganos (cerebro,

intestino, corazón, páncreas) su mortalidad ronda entre un 3 a 6%.

Debemos recordar que todos los pacientes de cuidados intensivos tienen mayor riesgo

de IRA, ya que se hallan frecuentemente expuestos a hipotensión, fallo de bomba con

disminución del flujo plasmático renal, infecciones (inflamación y riñón de sepsis),

drogas nefrotóxicas, y drogas vasoconstrictoras que modifican el flujo renal.

Es difícil realizar el diagnóstico de IRA en pacientes críticos debido a:

-La creatinina se eleva cuando el FG se reduce un 25 a 50% (retraso de diagnóstico).

-La creatinina depende del estado de hidratación (tan cambiante en UTI) y de la masa

muscular, que generalmente se deteriora durante la internación; se infiere de esto, que

la creatinina no es el mejor parámetro de FG.

-Muchos pacientes orinan y se tarda en realizar el diagnóstico.

-Como consecuencia de todo lo anterior, probablemente haya subregistro de la

incidencia de IRA en UTI.


¿Que elementos nos ayudan a realizar el diagnóstico de IRA?

1-La existencia de clasificaciones regladas, con visión pronóstica y evolutiva de IRA,

como la conocida con el nombre RIFLE (Riesgo-Injuria-Fallo-Loss /pérdida en tiempo-

End o evolución a fallo crónico) modificada para pediatría (RIFLE p). (Cuadro 3)

Cuadro 3. RIFLE p.

Clase Clearence por Schwartz* Diuresis Riesgo Disminución del Cl 25%

< 0.5 ml/kg/hora por 8 hs

Injuria Disminución del Cl 50%

< 0.5 ml/kg/hora por 16 hs

Fallo Disminución del Cl 75% < 0.3 ml/kg/hora por 24 hs o anuria de 12 hs

Loss: Pérdida Fallo renal > 4 semanas

End:IRC Fallo renal > 3 meses

* Cl Schwartz= [factor K × talla (cm)] % creat plasmática Factor K= RNT 0.33 1ra infancia 0.5 Adolescente varón 0.7- mujer 0.6 2- Medición del FG por dosaje de cistatina c, sustancia que no depende de la masa

muscular o hidratación

3-Búsqueda de marcadores de fallo renal en orina (NGAL-IL18-KIM 1) que representan

el daño renal tubular y se expresen antes del aumento de la creatinina

Recordemos que la IRA puede evolucionar sin secuelas, pero aquellos niños que por el

grado de injuria han perdido masa nefronal, son candidatos a tener proteinuria,

hipertensión y deterioro de la función renal progresiva.

Uso de la terapias de reemplazo sin fallo renal

Necesidad de remoción de tóxicos y/o fluidos en situaciones especiales (ver más

adelante).


Introducción a la Diálisis peritoneal (DP)

Diálisis proviene del griego dyalyen y significa dya “pasar a través de” y lyen

“disolver”. Es un procedimiento que nos permite depurar solutos, toxinas y remover

agua utilizando a la membrana peritoneal (MP) como filtro semipermeable entre 2

compartimentos.

Estos 2 compartimentos son:

-Capilares peritoneales

: permitirán la salida de toxinas, electrolitos, proteínas y agua

del paciente.

-Líquido peritoneal:

de mayor osmolaridad a la plasmática, atraerá agua y se llevará

los solutos por diferencia de concentración.

Los objetivos de la diálisis son:

-Manejo electrolítico (Na –K-P) y del EAB

-Manejo del síndrome urémico (anorexia –desnutrición –sistema nervioso)

-Manejo del volumen, contribuyendo a la mejoría de otros órganos como corazón,

pulmón, cerebro

-Permitir soporte nutricional

Anatomía peritoneal

La MP es una serosa derivada del mesénquima, forrada por una capa de células

mesoteliales, que presenta 2 hojas, parietal (20 %) y visceral (80 %) que se repliegan

en el epiplón y mesenterio. Posee una superficie de 2 m2 en el adulto y el coeficiente

m2 /peso del paciente es 0,28, mientras que en el niño éste es 0,38 o más,

indicándonos una ventaja de mayor área de superficie dialítica en nuestros pacientes

pequeños.

El drenaje venoso del peritoneo visceral corresponde al sistema porta y el parietal a la

vena cava inferior.

Los linfáticos utilizados corresponden a los subdiafragmáticos.


Normalmente existen en el peritoneo 50 ml de líquido en cavidad libre resultante del

paso desde los capilares peritoneales, que poseen mayor presión hidrostática que la

cavidad peritoneal.

La presión hidrostática capilar oscila entre 17 a 30 mmHg, la presión hidrostática del

intersticio es -6 mmHg.

Histología peritoneal

La MP está formada por una monocapa de células mesoteliales que presentan

microvellosidades y cilios, que aumentan su superficie de contacto, se hallan lubricadas

por un glucocálix protector, que es responsable de la carga eléctrica.

Las células son capaces de producir sustancias como fosfatidil colina, condroitin sulfato

y CA125, el cual podemos medir en liquido peritoneal (LP) y saber acerca de la masa

mesotelial en pacientes en diálisis crónica.

Debajo de ellas se halla la membrana basal y el intersticio; éste se halla formado por

agua, fibras colágenas, glucosaminoglicanos y aislados fibroblastos.

Es interesante recordar que el intersticio puede engrosarse en patologías como

diabetes, insuficiencia renal crónica (IRC) y en edad avanzada.

Por debajo, inmersos en el intersticio, se hallan los capilares peritoneales, entre 100 a

600 μm de la pared peritoneal.

Habitualmente un 25% de los capilares se encuentran “habilitados”, es decir

dispuestos a realizar intercambio dialítico, aunque en ciertas situaciones como lo es la

inflamación local (peritonitis) o sistémica (sepsis -SIRS) o con drogas vasodilatadores,

la “habilitación” se duplica.


Para entender a la MP como una estructura viva y cambiante, que podemos

aprovechar para dializar al paciente, guardemos estos conceptos:

-La mayor resistencia de la MP está dada por los capilares; “sin capilares no hay

diálisis”

-“Habilitación” equivale a área efectiva de intercambio peritoneal

-Cuanto mayor “habilitación” de capilares, mayor es la transferencia de solutos, no así

de agua

-El intersticio es la segunda resistencia de la MP; cuanto más ancho más tardan en

difundir los solutos desde el paciente hacia la cavidad peritoneal

El niño tiene mayor área efectiva de intercambio ya que la superficie de la MP es

mayor y el intersticio es en general sano.

Los niños dializan rápida y efectivamente los solutos, no así el agua.

Teoría de Triple poro

Se refiere a un modelo matemático que trata de explicar el funcionamiento peritoneal.

Existen a nivel capilar 3 poros:

-Ultrapequeños: 4 a 6 A o aquaporinas (tipo1 principalmente): permiten el pasaje

exclusivo de agua; representan el 20-25% de los poros

-Medios: 40 a 60 A, permiten el pasaje de solutos pequeños e intermedios y agua;

representan el 70%de los poros

-Grandes: 200-250 A, permiten el pasaje de moléculas grandes, como albúmina y

gammaglobulinas; representan 5% de los poros


Figura2.

Fisiología peritoneal

Trataré de realizar preguntas que nos puedan ayudar a entender la fisiología para así

modificar los planes de DP.

1 ¿Que pasa cuando colocamos LP en el abdomen?

El espacio virtual peritoneal se abre, aumenta la presión intraabdominal y quedan

enfrentados el líquido peritoneal de mayor osmolaridad a la plasmática y los capilares

habilitados a dializar, separados ambos compartimentos a través de la MP.

2 ¿Cuales son los mecanismos de transporte de solutos?

Difusión: implica el paso de un soluto de un lugar de mayor a otro de menor

concentración; depende del tamaño, radio, peso molecular y de la diferencia de

gradiente.

Ej.: la urea es una molécula bajo PM (60 D), pasa rápidamente al principio ya que LP

no posee urea, pero a partir de la segunda hora de un baño pasa menos ya que hay

urea en el LP; a las 4 horas el pasaje de urea es casi nulo.


Recordar

- Mas capilares habilitados, mayor pasaje de solutos

:

- El pasaje de solutos depende del poro medio

Convección: corresponde a los solutos que pasan junto al agua producida por la

ultrafiltración (UF)

Existen solutos o moléculas intermedias (creatinina, fósforo, fragmentos hormonales,

uratos) de mayor peso molecular y tamaño, que se remueven lentamente y necesitan

baños de diálisis entre 2 a 4 horas.

En diálisis aguda es fundamental la remoción de solutos pequeños para mejorar el

síndrome urémico y permitir una adecuada alimentación.

3 ¿Cuales son los mecanismos de transporte de agua?

-Ultrafiltración: depende de la osmolaridad de la solución. Está a cargo de la

concentración de glucosa, mayor glucosa del LP-mayor osmolaridad, mayor UF.

El agua se moviliza a través de los poros medios, responsable del 50-60% de la UF

total, acompañándose de solutos. El 40-50% del agua restante pasa a través de las

aquaporinas, canales exclusivos de agua, activos en la primera hora de diálisis saliendo

solamente agua y diluyendo el sodio del LP (sieving del sodio) y aumentando el

gradiente de salida del sodio.

4 ¿Que pasa con la glucosa?

-Es el principal responsable de la osmolaridad de la solución de diálisis (a excepción del

sodio) y es el único modificable en su concentración.

-PM 180, la molécula mide 2 a 3 A y pasa muy rápidamente la MP, desde el LP hacia el

paciente, por lo cual disipa o pierde su fuerza osmótica.

-Más capilares habilitados implican más glucosa que entra al paciente, perdiéndose el

gradiente osmolar y la capacidad de ultrafiltrar, esto se conoce como “la disipación del

gradiente de glucosa”


-Más capilares habilitados mejor transporte de solutos que de agua

-Menos capilares habilitados, la glucosa queda en el LP atrayendo agua y mejora la UF,

esto se ve en pacientes con drogas vasoconstrictoras, sacan agua pero difunden

moderadamente los solutos.

5 ¿Cual es la UF neta y cual la real?

La UF real es la que mido en el paciente, ingresé 1000 ml y drené 1200ml, es decir la

UF es de -200ml.

La UF neta es la UF real menos la absorción linfática (no se calcula habitualmente)

Habitualmente la cavidad peritoneal es drenada por los linfáticos subdiafragmáticos

que llevan parte de la UF hacia la circulación general. En los niños el flujo linfático es

mayor, por lo cual tienden a ultrafiltrar en menor escala. El flujo linfático normal es 1 a

2 ml/min.

6 ¿Que otros factores modifican la UF?

-La presión intrabdominal; a mayor presión, menor UF ya que la presión

intraabdominal contrarresta a la presión del capilar peritoneal.

No usar volúmenes intraperitoneales excesivos, disminuyen UF y aumentan

complicaciones mecánicas (fugas- hernias).

-Hipoalbuminemia: permite mayor salida del LP por disminución de la presión

oncótica del capilar peritoneal, promoviendo balance negativo de agua.

7 ¿Que soluciones de diálisis existen y de que depende su osmolaridad?

(cuadro 4)

Los responsables de la osmolaridad de la solución son el sodio y la glucosa.

Básicamente todas tienen 132 mEqL de sodio que aporta 264 mosm/L de osmolaridad.

La glucosa en diferentes concentraciones aporta el resto.


Recordemos que 1gramo glucosa aporta 5,5 osmoles.

Por ejemplo: una solución al 2% glucosa implica 20 gramos por litro con osmolaridad

110, que sumado al sodio dan una osmolaridad total de 374.

Siempre llevar la osmolaridad expresada en mosm por litro.

Recordar que para negativizar agua en DP debe existir un gradiente mínimo de 50

a100 entre osmolaridad del paciente y la solución, siendo ésta siempre más osmolar.

Otro ejemplo: tengo solución al 2% glucosa (osm374) y quiero llevarla a 2.5% para

sacar mas liquido al niño ¿que hago?

Necesito 0.5gr% más, es decir 5gr de glucosa en 1 litro de LP que equivalen a 20cc

de dextrosa al 25% en 1litro de solución de diálisis (siempre usar dextrosa de alta

concentración 25 % o 50 % para no diluir los electrolitos).

Cuadro 4. Soluciones de diálisis.

Glucosa 1.5% 2% 2.5% 4.25%

Sodio 132 me/L 132 me/L 132 me/L 132 me/L

Calcio 3.5 3.5 3.5 3.5

Lactato 40 me/L 40 me/L 40 me/L 40me/L

Osmolaridad 345 374 395 484

Recordemos que la glucosa también aporta calorías en los pacientes en DP, dos litros

de solución al 1.5% corresponden a 72 calorías y dos litros al 2.5% corresponden a

120 calorías.

8. ¿Que buffers se utilizan?

Tradicionalmente se usa lactato (35-40 mEqL) que se convierte en bicarbonato en el

hígado.

Presenta como inconvenientes:

- pH ácido de la solución (5,2), da dolor a la infusión, entibiar la bolsa

- Pérdida de CO3H del paciente hacia el LP


- Necesita funcionalidad hepática (precaución en prematuros)

- Daño de la membrana peritoneal a largo plazo

Existen soluciones con bicarbonato, más biocompatibles de ph 7,4 más caras, con 2

compartimentos para no precipitar el calcio.

Pueden prepararse en farmacia soluciones estériles con bicarbonato:

Fórmula

Dextrosa al 50% 50cc

: Bicarbonato 1 molar 40 cm

Cloruro de sodio al 20% 30cc

Agua destilada para 1 litro

Esta solución puede utilizarse en pacientes con acidosis extrema que no corrige

facilmente o con insuficiencia hepática.

9 ¿Existen otro tipo de soluciones disponibles?

-Con aminoácidos

, que sirven para recuperación nutricional en pacientes estables en

baños que no superen las 4 horas /día, tienen riesgo de acidosis, monitorizar el

balance proteico.

-Con icodextrina

, polisacárido coloidosmótico que reemplaza a la glucosa, se usa en

baños largos para aumentar la UF, ya que no atraviesa la MP; no se utiliza de rutina en

fallo renal agudo.

10 ¿Cómo afectan las drogas la DP?

Todos los medicamentos que afecten la circulación y la habilitación o no de capilares

modifican el transporte de agua y solutos. También los fenómenos sistémicos como la

inflamación lo hacen. (Cuadro 5)


Cuadro 5. Drogas y DP.

Aumentan transporte Agua

dopamina-verapamilo-

calcioantagonistas

Disminuye transporte Agua

betabloqueantes

Aumenta transporte de solutos

nitroprusiato-isoproterenol-

vasodilatadores

IECA-prostaglandinas

Disminuye transporte de solutos

noradrenalina-vasopresina-

angiotensina

Habiendo terminado este cuestionario y antes de ver como indicamos la DP

recordemos:

-La terapia de DP debe ser individualizada en cada paciente

-Se debe dializar con objetivos individualizando los problemas de cada paciente como,

hipervolemia, hemodinamia, medio interno, tóxicos, soporte nutricional. Se debe

evaluar si se dá prioridad a los solutos o la ultrafiltración.

Resumen de fisiología peritoneal en niños

A favor del transporte de solutos

:

-Mayor superficie de la MP

-Mejor vascularización –mejor intersticio

En contra de la UF

-Mayor flujo linfático

-Usan menor volumen de baño que el adulto; disipa más rápidamente la glucosa

-Al tener mayor vascularización disipan rápidamente la glucosa perdiendo capacidad

de ultrafiltrar.


Conclusiones:

Cuanto más pequeño es el niño menos ultrafiltran, debiéndose usar baños cortos y

soluciones 2% a 2,5% para ultrafiltrarlos.

los niños dializan rápida y efectivamente los solutos pequeños.

Indicaciones de DP

-Clínico

Con fallo renal agudo o fallo crónico reagudizado

-Oliguria de 24hs evolución o más

-Compromiso neurológico

-Síndrome urémico (compromiso SNC –serositis)

-Hipervolemia-fallo cardíaco-hipertensión hipervolemica

-Soporte nutricional

Laboratório

-Urea mayor de 200 mg/dl

-K mayor de 7 o con arritmia

-Acidosis no corregible

-Hiponatremia o hipernatremia

-Cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar

Sin fallo renal

-Insuficiencia cardíaca congestiva

-Tóxicos

-Insuficiencia hepática

-Metabolopatías

-Acidosis que no corrige com otros tratamientos

-Intoxicación salina (Na 200 me/L o mas)

-Hipotermia

-Pancreatitis


Contraindicaciones de DP

-Onfalocele

-Gastrosquisis

-Extrofia vesical

-Hernia diafragmática no reparada

-Obliteracion cavidad peritoneal por bridas

-Enterocolitis necrotizante severa

-Colitis severa por síndrome urémico hemolítico

-Trauma abdominal abierto

-Celulitis o absceso de pared severo

-Enfermedad neoplásica con metástasis peritoneal

Contraindicación relativa: válvula ventriculoperitoneal

Enfermedades inflamatorias de cólon

Selección del método más adecuado de terapia de reemplazo renal

Debemos recordar que en pediatría se pueden ofrecer distintas modalidades de

reemplazo renal como:

-Terapias de reemplazo continuo (CRRT)

-Hemodiálisis convencional (HD)

-Hemodiálisis extendida (HD extendida)

-Diálisis peritoneal

Cuando elegimos cualquiera de ellas debemos tener en cuenta

Características del paciente

-Edad, tamaño, peso

-Causa de la enfermedad (renal aislada, fallo multiorgánico)

-Comorbilidades presentes

-Existencia de coagulopatia concomitante

-Estabilidad hemodinámica

-Presencia o no de diuresis


-ARM

-Causa del ingreso a diálisis: hipervolemia con síntomas graves (edema agudo de

pulmón, insuficiencia cardiaca), hipervolemia moderada, síndrome urémico, lisis

tumoral, tóxicos, soporte nutricional.

Disponibilidad de la aparatología necesaria para implementar la terapia, personal

entrenado para hacerlo

Ventajas de la diálisis peritoneal

Acceso peritoneal rápido, relativamente seguro, puede realizarlo el terapista, nefrólogo

o cirujano sin necesidad de un quirófano

No requiere anticoagulación y puede usarse en pacientes con coagulopatía

Puede utilizarse en pacientes inestables hemodinámicamente

Puede usarse en niños muy pequeños, menores de 2500gr

Fácil entrenamiento para el personal que lo lleve a cabo

Bajo costo, menor infraestrucura

Baja mortalidad

Permite la recuperación del filtrado glomerular igual que las otras técnicas de

reemplazo

Preserva mejor la función renal residual del paciente (evita la hipotensión)

A pesar de lo sencillo que resulta realizar diálisis peritoneal y lo acostumbrados que

estamos en nuestro país, dada la alta incidencia de síndrome urémico hemolítico y su

favorable mejoría con este tratamiento, no debemos ignorar las otras terapéuticas.


La DP es un método que remueve de manera más constante pero más lenta tanto los

metabolitos como el agua.

Los tóxicos y el amonio son mejor removidos por CRRT y o HD.

Respecto al amonio es fundamental además de la hidratación y dieta hipoproteica,

remover rápidamente la mayor cantidad del tóxico para evitar daño neurológico

posterior; esto se alcanza mejor por HD o CRRT.

En el síndrome de lisis tumoral tiene indicación sin duda la HD que remueve de manera

muy superior el fósforo y el acido úrico.

En pacientes con edema agudo de pulmón severo, ventilados, el agua es removida

más rápidamente por HD o CRRT, evitándoles el aumento de la presión intrabdominal

por la ascitis provocada.

En situaciones de hiperkalemia severa con arritmia o en pacientes con excesivo

catabolismo debería priorizarse la hemodiálisis o CRRT.

La DP sigue siendo preferida en procesos agudos en niños menores de 6 años, en

pacientes inestables hemodinámicamente o con coagulopatía, en niños con cirugía

cardiaca (bypass cardiopulmonar) con postura preventiva del catéter peritoneal y en

aquellos niños que requieren soporte nutricional programado.

Otras veces puede utilizarse como método alternativo para remover amonio en

metabolopatias, si no se cuenta con CRRT, hasta poder derivar al paciente a un centro

de mayor complejidad.

Cuadro 6. Comparación de las terapias de reemplazo renal

Variables

DP

CRRT

HD

Terapia continua Si Si No

De fácil realización Si No No

Control metabólico Si Si Si, intermitente

Control del fluido Si, pero variable Si Si

Anticoagulación No Si Si

Tóxicos- NH3 Variable Si Si

Acceso vascular No Si Si

Inestabilidad

hemodinámica

Si Si No


ACCESO PERITONEAL

A) El catéter peritoneal para diálisis aguda es un tubo recto con punta roma

multiperforada en su extremo distal.

Pueden ser:

• Semirígido de poliuretano, con estilete metálico, desprovisto de manguito o cuff

para su anclaje, son poco confortables para los niños y tienden a obstruirse con

epiplón o pequeños coágulos. (Fig.1)

• Blando de silastic con uno o dos cuff. Es más confortable y con menor riesgo de

perforación intestinal. Los cuff son manguitos realizados en DACRON, que es

una fibra de poliéster, que producen una fuerte reacción fibrótica en tejidos

adyacentes, logrando una mejor fijación e impidiendo la salida de solución de

diálisis y la entrada de microorganismos. (Figura 3 y 4)

• De teflón, con introductor para colocación con técnica de Seldinger

Figura 3. Catéter semirígido con estilete metálico


Figura 4. Catéter de silastic con 1 cuff

B) La colocación puede ser por punción o quirúrgica, según la experiencia del operador

y/o del Centro.

Colocación por punción (catéter semirrígido)

La colocación se realiza habitualmente en la cama del paciente, con anestesia local y

sedación ligera. Debe realizarlo un experto por el mayor riesgo de perforación

intestinal e infecciones.

1-Se higieniza la zona abdominal y se infiltra con lidocaína sin epinefrina la zona de

punción, que será en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de una

línea que une el ombligo y el borde superior del pubis. Allí con un aguja tipo trocar

(corta y gruesa, de 3 o 4 cm de largo y 16 o 14G de calibre), se la inserta en forma

perpendicular a la pared, se realiza una ascitis con aproximadamente 40 o 50 ml. de

solución de diálisis (SIEMPRE LA SOLUCIÓN DEBE ESTAR A 37°C!!) o hasta que el

abdomen se encuentre tenso y globuloso. De esta manera se disminuye el riesgo de

perforar vísceras (intestino, vejiga).

2-Se retira la aguja y se realiza en el mismo lugar y forma (perpendicular, vertical) una

incisión con bisturí N°11 para atravesar piel, tejido subcutáneo y músculo.

3-Con el estilete dentro de la cánula, sobresaliendo 2 a 3 mm por fuera de su extremo

distal, se introduce en la incisión realizada y se continúa perforando planos en forma


vertical con movimientos rotatorios y de presión hasta perforar el peritoneo (que se

percibe como un resalto)

4-Se retira el estilete al tiempo que se progresa el catéter, orientándolo primero hacia

el ángulo esplénico y seguidamente, girando en forma horaria hasta la fosa iliaca

izquierda. Se observará la salida de líquido conectando el sistema de tubuladuras en Y

al extremo del catéter.

5- Si se desea, luego se puede recambiar, con ayuda del estilete como guía, el catéter

semirígido por la cánula de silastic una vez hecho el trayecto con el primero.

6- No debe realizarse punto de fijación ya que se traumatiza la piel. Siguiendo la

técnica en forma correcta y usando los materiales adecuados, no se observan en

general fugas de líquido.

Colocación con guía metálica flexible

1. Se realiza la ascitis descripta anteriormente y a través de la aguja guía se introduce

la guía metálica (“alambre”)

2-Se retira la aguja, y se desliza el catéter sobre la guía metálica, presionando con

movimientos rotatorios hasta llegar a la cavidad abdominal. (Técnica de Seldinger)

Modalidades en diálisis peritoneal en agudo

Existen 2 formas:

- Manual: la más utilizada, consiste en infundir un volumen, dejarlo un tiempo y

finalmente drenarlo a una bolsa o recipiente, y se calcula la UF del baño.

Lo realiza un técnico o enfermero, pesando con balanza las bolsas.


- Cicladora: consiste en una máquina donde se programa el volumen, número de

baños, la duración de cada uno y de la terapia total. La máquina calienta el líquido a

37ºC y al final de la terapia indica la UF total. La terapia puede durar 24 hs si fuera

necesario. Debe contarse con la cicladora, personal entrenado y materiales. Requiere

una sola conección y disminuye el índice de infecciones. Es más costosa.

¿Cómo indicar la DP?

Parámetros a tener en cuenta:

-Volumen del cambio: 30 a 50 ml /kg, iniciar con el menor valor para evitar fugas del

liquido peritoneal; en niños más grandes puede usarse 1100ml /m2


-Tiempo del cambio

Recordemos que un paciente tiene edemas con más del 3% de su peso. En edema

agudo de pulmón tienen 10% de su peso o más ¿Cuánto bajarlos? hasta mejoría

hemodinámica y respiratoria y luego progresivamente teniendo en cuenta, los líquidos

endovenosos que reciben, y además bajar el 3% diario de su peso hasta llegar a su

peso seco.

: si se quiere realizar balance negativo rápido de agua, se utiliza el

mecanismo de las aquaporinas, máximo en la primer hora de diálisis; baños de 15 a

30minutos ¿cuántos? Los que necesite para ultrafiltrar el valor deseado; asocio a esto

soluciones con mayor concentración de glucosa (2,5% al 4,25%).

Ej.: niño en edema agudo de pulmón, peso 20 Kg, sobrepeso estimado 2 Kg. Al

dismunuir 1 kg de peso (UF -1000) hay mejoría clínica; debo bajarlo 1 kg en 48 hs.,

para ello calculo los líquidos EV que recibirá y planifico la UF necesaria.

Aporte EV (drogas, nutrición) 600 ml, debo ultrafiltrarlo -1100ml/día.

Si quiero dializar solutos indico baños mas prolongados de 1hora como mínimo, entre 6

hasta 10 baños para bajar la urea y permitir una nutrición adecuada; se corregirá

también la acidosis y el potasio. De hecho si los baños son prolongados debe

agregarse K a 4 mEq/l en la bolsa una vez corregida la hiperkalemia.

Para corregir fósforo los baños deben ser mas prolongados, es conveniente agregar

quelantes a la dieta (carbonato calcio o aluminio) para su mejor control.

Bajando el fósforo se corregirá el calcio bajo.

Recordar que puedo combinar baños cortos inciales y luego largos en un mismo

paciente y cambiar las concentraciones de la glucosa.

-Número de cambios

: siempre depende del objetivo, clearence de solutos o UF o

ambos.

-Soluciones

: generalmente tenemos soluciones al 2% con una osmolaridad aproximada

de 374, recordar que si el paciente está hipoosmolar porque está hiponatrémico

dilucional, probablemente la UF sea buena ya que la diferencia entre los

compartimentos será 100.


Ejemplo: paciente de 10 kg,. Na 118 mEq/L, urea180 mg%, glucemia 79 mg%, osm

plasmática 296, gradiente con la solución al 2%: 78, con esta diferencia puede

balancear negativamente agua, si no lo hace aumento la concentración de la solución

al 2,5%.

También puede suceder que el niño tenga Na normal (136 me/L) y urea muy elevada

(300 mg%), con lo cual la osm plasmática es 322 mosm/L, me conviene iniciar diálisis

con solución al 2,5% (osm 400).

Existen comercialmente soluciones al 2,5% y 4,25% (BAXTER) que se usan para

pacientes crónicos pero pueden adaptarse a los agudos.

Recordemos que podemos agregar dextrosa al 25 % a las soluciones al 2%.

Temperatura de la solución a 37 ºC con calor seco o ambiente si no hace frío.

Usar soluciones frías cuando hay sangrado activo.

No usar antibióticos en las bolsas preventivamente, se realizara profilaxis ATB antes de

la colocación del catéter con cefalotina.

Uso de heparina IP: se usa ante la presencia de fibrina o coágulos (500U /litro) o en

peritonitis (500 a 1000 U/litro) como fibrinolítica y mientras dure la turbidez del

liquido.

¿Qué me planteo cuando un paciente no ultrafiltra?

Es fundamental este planteo ya que el motivo más frecuente por el que los pacientes

entran a diálisis, es la falta del manejo de la volemia, ya que con la UF adecuada se

nutren mejor y pueden recibir medicaciones, soluciones, plasma y otros

hemoderivados.

Enfoquemos más ampliamente al paciente, pensando cuales son las posibilidades de

un paciente hipervolémico en la unidad de cuidados críticos:

-Mayor administración de fluidos y medicamentos respecto al balance negativo de

diálisis. Entonces se debe intensificar la diálisis y aumentar la osmolaridad de las

soluciones.


-Caída de la diuresis que tuviera previamente. Entones usar diuréticos, mejorar

hemodinamia, evitar hipotensión y evitar drogas nefrotóxicas.

-Menor líquido ultrafiltrado: las causas pueden ser disfunción del catéter (obstrucción,

acodamientos, fugas), por daño peritoneal (peritonitis), uso de drogas vasodilatadoras,

inflamación sistémica.

En las 3 opciones, aparte del tratamiento antibiótico en peritonitis, se debe restringir

ingresos, aumentar el número de cambios con baños cortos y usar soluciones al 2,5%.

Con daño peritoneal que no mejora considerar cambiar el método dialítico.

Una consideración aparte merece el paciente hipoalbuminémico; tienen mayor

capacidad de aumentar de peso, aumentan principalmente su compartimento

intersticial, rara vez se hipertensan por volumen. Si se asocia a fallo renal ser

cuidadoso, en la administración de albúmina ya que si no tienen diuresis, deben

ultrafiltrarse al paciente de manera efectiva.

Complicaciones de la DP

No infecciosas

1- Dolor a la infusión: depende del ph ácido de la solución por el lactato, mejora

entibiando la solución de diálisis.

2- Fugas externas: aparece líquido peritoneal por el orifico de donde sale el

catéter, gran riesgo de infección; disminuir volumen de diálisis y ocluir orificio.

3- Fugas internas: pueden ser retroperitoneales, a los genitales o sacos herniarios

o a la pared abdominal, más raramente a pleura por defectos

pleuroperitoneales; en este último caso debe suspenderse la diálisis.

4- Hernias inguinales, umbilicales, crurales: por aumento de la presión

intrabdominal; dializar en decúbito dorsal a bajo volumen, se pueden usar

fajas.


5- Neumoperitoneo: presencia de aire subdiafragmático, es común posterior a la

colocación del catéter, en general es pequeño. Puede aumentar si cuando se

infunde el líquido no se purga la tubuladura provoca mucho dolor. Asegurar

analgesia, se reabsorbe con los días.

6- Hemoperitoneo: presencia glóbulos rojos en LP, frecuente después de la

postura del catéter por ruptura de vasos del epiplón, se debe lavar hasta

aclarar, con líquido frío. También puede verse durante la menstruación, pero

debe estarse alerta si hay antecedentes de trauma abdominal, pancreatitis o si

se acompaña de compromiso hemodinámico.

7- Quiloperitoneo: implica la presencia de linfa en cavidad peritoneal, en general

secundaria a trauma en la postura del catéter más frecuente en niños muy

pequeños. Raramente es secundario a quilotórax o a obstrucción linfática de

cualquier etiología.

Se diagnostica por la presencia de triglicéridos mayor a100mg% en LP

Puede acompañarse de elementos linfocitarios que lo suelen confundir con

peritonitis. No contraindica la DP, debe alimentarse al niño con fórmulas de

bajo contenido graso.

8 - Obstrucción del catéter y o acodamientos.

La obstrucción puede ser intraluminal con coágulos fibrina, epiplón o

extraluminal: constipación, masas, adenopatías.

Si la obstrucción es intraluminal puede intentar destaparse con jeringa

cargada con LP y heparina.

Si existen acodamientos, se diagnostica con RX abdomen simple, puede

pasarse una cuerda de piano.

9- Empeoramiento de la dificultad respiratoria por la ascitis provocada por

LP.

Metabólicas

1- Hiperglucemia: el uso prolongado de soluciones al 4,25% puede producir

hiperglucemia severa y síndrome hiperosmolar, ya que al negativizar el balance de

agua, sobretodo en baños muy cortos, agrega hipernatremia.


Deben usarse con cautela.

Recordemos que algunos pacientes en UTI tienen mayor riesgo de hiperglucemia

por estrés o daño pancreático (SUH).

2- Hipokalemia: ya que la bolsa de DP no trae K debe suplementarse siempre, una

vez controlada la hiperkalemia.

3- Hiponatremia: complicación más frecuente en niños muy pequeños que se

ultrafiltran de manera importante, recordemos que en el ultrafiltrado no solo hay

agua, sino solutos y sodio y éste cuando es removido puede causar hiponatremia e

hipotensión.

4- Hipernatremia-ver hiperglucemia.

5- Hipoalbuminemia: esta dada por la pérdida de proteínas por los poros grandes,

tiene relevancia clínica en la peritonitis, donde la pérdida es masiva y la

hipoproteinemia evidente.

6- Hipogamaglobulinemia: sigue al fenómeno de la albúmina, se desconoce la real

relevancia clínica, también se pierden mecanismos de defensa peritoneal, como

opsoninas y citoquinas.

Infecciosas: peritonitis

El diagnóstico de peritonitis es básicamente clínico. La observación de líquido turbio, en

un paciente con dolor abdominal y a veces acompañado de fiebre y/o vómitos debe

hacer sospechar esta complicación. Debe completarse con el estudio bacteriológico

(cultivo) preferentemente tomado del primer baño o subsiguiente con permanencia de

por lo menos 2 hs. También el estudio citológico (recuento de glóbulos blancos mayor

de 100 cel/mm3 con predominio de más del 50% de polimorfonucleares) tomado del

segundo baño de diálisis luego de una permanencia de 2 hs.

A continuación de la toma de muestras, se indicará cefalotina intraperitoneal, 250

mg/litro de solución en todos los baños. Si el paciente estuviera gravemente

comprometido o en un ámbito de terapia intensiva, podrá ampliarse el espectro a

gérmenes gram negativos y gram positivos meticilino resistentes con ceftazidime


intraperitoneal 15 mg/Kg en un baño de no menos de 6 hs de permanencia

diariamente junto con vancomicina a 30 mg/Kg cada 5 a 7dias.

Dosis de diálisis y valoración del peritoneo en agudo

Habitualmente en los pacientes crónicos en diálisis peritoneal los nefrólogos pediatras

nos valemos de 2 elementos fundamentales para indicar y seguir a nuestros pacientes;

estos son:

A) Test de equilibrio peritoneal, el cual clasifica al peritoneo en 4 tipos: (figura 5)

- Alto transporte: implica muchos capilares habilitados, difunden muy bien los

solutos y rápido; le cuesta UF.

- Promedio alto: difunden bien los solutos y UF mejor respecto al anterior.

- Promedio bajo: difunden medianamente los solutos, necesitan tiempo ya no

hay tantos capilares habilitados; UF bien.

- Bajo promedio y baja difusión de solutos, los pacientes están urémicos; UF muy

bien

Figura 5. Test de equilibrio

peritoneal


Llegamos a esta valoración con una prueba con líquido peritoneal al 2,5% durante 4

horas con un volumen de 1100ml/m2, prueba muy difícil de reproducir en el paciente

agudo, ya que es difícil llegar al volumen, con duración de 4horas.

Se obtienen valores de creatinina peritoneal en hora 2 y 4 y se realizan, cocientes

dializado plasma (D/P), la creatinina plasmática se mide en hora 2.

Un valor D/P de creatinina 0.81 en hora 4 indica la presencia de un alto transporte y

un valor de 0.65 indica promedio alto, 0.49 corresponde al promedio bajo y 0.29 al

bajo promedio.

Es importante conocerlos porque existen nuevas publicaciones acerca del valor en los

pacientes agudos y se estudia la simplificación de estos tests en el paciente crítico.

B) Medición de la dosis administrada de diálisis - KTV peritoneal

Para medir la dosis dialítica debemos guiarnos primero con parámetros clínicos, ¿tengo

controlada la volemia?, ¿puedo alimentarlo correctamente?, ¿su medio interno es

adecuado?, ¿controlé la acidosis? A esto puedo sumarle la medición del KTV que en

pacientes agudos se considera un valor aceptable 2,1 semanal.

La formula es (urea LP x volumen total LP)

urea plasmática

X 7 / volumen distribución paciente

Siendo el volumen de distribución del paciente: peso seco X 0.6.

Estos valores de KTV pedidos están relacionados a menor morbimortalidad por el

síndrome urémico y al hecho que, seguir aumentando la diálisis indiscriminadamente

no mejora la sobrevida.

Sigue siendo fundamental el seguimiento clínico y de laboratorio en estos pacientes.


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