JOSE LUIS RAMOS OLIVERA

EDA Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y

volumen de las deposiciones Aguda: 3 – 14 días (4-7) Prolongada: 14 – 10 días Crónica: > 30 días

Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.

Historia natural Prevalencia:

1 a 3 episodios/año en los 3 primeros años de vida. A menor edad del niño, existe mayor

suceptibilidad de deshidratación. Enfermedad estacional (meses de calor) Lactancia materna factor protector

RR para diarrea 2 – 3,2 RR hasta 20 si se compara LME vs leches artificiales

ETIOLOGÍA Causa infecciosa

Bacteriana Viral Parasitaria

Trasgresión alimentaria Intolerancia dietética Causas extradigestivas

OMA, ITU, neumonia

Tabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en ChileTabla 2.1: Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes más frecuentemente aislados:A. Agentes más frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * (30 – 50%)1- Rotavirus * (30 – 50%) 2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%)2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * (10 – 40%) 3- Campylobacter jejuni 3- Campylobacter jejuni 4- Shigellæ sp 4- Shigellæ sp 5- Salmonellæ sp 5- Salmonellæ sp 6- Cryptosporidium sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

Agentes aislados con menos frecuencia:Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entéricos 5- Adenovirus entéricos 6- Virus Norwalk 6- Virus Norwalk

(*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea (*) patógenos más frecuentemente aislados en niños hospitalizados con diarrea agua agua

 

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológico

No se recomienda

HIDRATACION

Deshidratación leveDeshidratación leve(sin signos clínicos)(sin signos clínicos)

SRO 50 – 100ml SRO 50 – 100ml luego de cada luego de cada

deposición alteradadeposición alterada

Deshidratación Deshidratación moderada moderada (signos (signos clínicos)clínicos)

SRO 75ml/kg en 4 SRO 75ml/kg en 4 horashoras

Deshidratación grave Deshidratación grave (shock, no puede beber)(shock, no puede beber)

Lactato Ringer/sol. Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 horaSalina 20ml/kg 1 hora70ml/kg en 2-5 hrs.70ml/kg en 2-5 hrs.

LACTATO RINGER

Solución isotónica

Na 130 mEq/L

Cl 109 mEq/L

K 4 mEq/L

Ca 3 mEq/L

Lactato 28mEq/L

PH 6.7

Solución Salina 0.9%

Solución hipertónica

Na 154 mEq/L

Cl 154 mEq/L

K 0 mEq/L

Ca 0 mEq/L

Lactato 0mEq/L

PH 5.7

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Qué solución es adecuada para la hidratación oral?

Tabla 2.5Tabla 2.5Composición de la Solución de Composición de la Solución de Rehidratación oral de la OMSRehidratación oral de la OMS

ComponenteComponentess g/lg/l mEq/lmEq/l

Sodio Sodio 90 90

Potasio Potasio 20 20

Cloruros Cloruros 80 80

Citrato Citrato 30 30

Glucosa Glucosa 20 20 111 111

Tabla 2.5Tabla 2.5Composición de la Solución de Composición de la Solución de

Rehidratación ReHsal 60Rehidratación ReHsal 60

ComponenteComponentess g/lg/l mEq/lmEq/l

Sodio Sodio 60 60

Potasio Potasio 20 20

Cloruros Cloruros 50 50

Citrato Citrato 30 30

Glucosa Glucosa 20 20 111 111

60

Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Review

The Cochrane Database of Systematic ReviewsThe Cochrane Library, Copyright 2006, The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006, 

    

Evaluar los efectos de la hidratación oral con SRO más base de arroz vs hidratación con SRO más base glucosa en el tratamiento de las diarreas acuosas.

Incluyeron 22 RCTs (1966-2004)

Niños y adultos

En pacientes con diarrea por cólera, el uso de SRO con arroz redujo en forma importante el volumen y número de deposiciones en las primeras 24 hrs.

El promedio de deposiciones fue reducido en 51ml/kg

DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)

En pacientes con diarrea no-cólera, la reducción de deposiciones fué menos significativa

4 ml/kg del peso corporal

DR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)

Conclusión

El SRO con arroz es efectivo en reducir las deposiciones en pacientes con diarrea por cólera, sin embargo este efecto no aparece en niños con diarrea de otra etiología.

MEDICAMENTOS Antidiarreicos

Loperamida Reconstituyentes de la flora.

Probióticos: Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

Antieméticos Metoclopramida Ondasentron

Antibióticos* Espasmolíticos

Cuál es la efectividad de los antidiarreicos para disminuir las diarreas?

Cuál es la seguridad con la que se pueden indicar?

Loperamida Es un análogo de los opiáceos, pero sin efectos

analgésicos Interfiere con el peristaltismo actuando

directamente a nivel muscular. Dosis:

Inicial: <5 años: 1mg - >5 años: 2mg Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposición

Presentación: Comprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mg

Búsqueda Términos:

Loperamide Loperamide/placebo Diarrhoea/loperamide

Limitación: All child 0-18 RCT

Medline, Cochrane 3 RCTs

Clin Pediatr. 1999 Aliment Pharmacol Ther. 1995 J Infect. 1986

“A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product vs placebo in the treatment of acute diarrhoea in children”

Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr.1999 Oct;38

(10):579-91

13 Centros de salud USA y México

Diarrea aguda no específica de 48hrs de evolución.

N = 258  (2 – 11 años)

Loperamida n=128 Placebo n=130

OUTCOME

PRIMARIO

•Tiempo entre 1ra dosis y última deposición alterada.

•Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra deposición

•Número total de deposiciones en 48 hrs.

Secundario

Dolor abdominal vómitos y fiebre

Tiempo desde la primera dosis a la última deposición alterada.

Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs (p= 0.0017)

Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposición alterada.

Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs (p= 0.0023).

Número de deposiciones en 48 hrs.Loperamida 3.09 vs 4.09 (p= 0.0025)

Fue más significativo en período 0 – 8 hrs

No hubo diferencia significativa de efectos adversos

(p= 0.048)

Conclusión

Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duración de las deposiciones y severidad de los síntomas en diarrea aguda en niños de 2 a 11 años.

PREBIÓTICOS Ingrediente alimenticio no

digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon

Son oligo y polisacáridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).

PROBIÓTICOS Microorganismos vivientes

que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benéfico en la flora intestinal

Lactobacillus, Saccharomyces boulardii

Probiotics for treating infectious diarrhoea

SJ Allen, B Okoko, E Martínez, G Gregorio, LF Dans. The Cochrane Database of Systematic Reviews.

2006 Issue 1

RCTs: probióticos vs placebo o no probióticos 23 RCTs (n= 1917) Niños y adultos.

Reducen riesgo de diarrea a 3 días.  RR  0.66  (95%CI 0.5 - 0.7)

Promedio de duración de diarrea 30.48 hrs.  (95%CI 18.5 - 42.4)

Los probióticos conjuntamente con la terapia de rehidratación oral son útiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duración de las diarreas.

Existen trabajos publicados RCTs respecto al beneficio de los antieméticos en las gastroenteritis en niños, particularmente con ondansentron, sin embargo son trabajos con n pequeños.

Antieméticos

Actualmente se encuentra en protocolo una revisión sistemática para evaluar la efectividad de los antieméticos en las gastroenteritis en niños y adolescentes.

Se usan medicamentos antidiarreicos en la práctica pediátrica…??

Treatment of acute diarrhoea: prescription patterns by private practice pediatricians

Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association francaise de pediatric ambulatorie. Arch Pediatr.

2004 Aug;11(8):903-7

63% prescribieron SRO 47% cambió la fórmula de leche 66% indicó régimen 97% prescribió al menos un medicamento

Lactobacillus (63%)

Saccharomyces boulardii (62%)

Loperamida (30%)

N = 2907 pediatras.Porcentaje de respuesta de 22%

Costos Loperamida 2mg:

Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160 Gotas 1ml (2mg) = $1200

Probióticos: Chamito (6) = $ 800 Uno al día (4) = $ 840 Perenteryl = $1500

Vacuna

Safety and Efficacy of an attenuated Vaccine against severe Rotavirus gastroenteritis

Ruiz G, Perez I, Velázques R, Vergara R, O´Ryan M, The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22

Vacuna HRV RCT doble ciego (fase III) N= 63.225 (2 – 4 meses) 11 países latinoamericanos y Finlandia Vacuna humana de virus atenuado (Rotarix

GlaxoSmithKline). Administración por vía oral en 2 dosis A partir de las 6 semanas de vida

Agosto 2003  -  Marzo 2004

http://content.nejm.org/content/vol354/issue1/images/large/05f1.jpeg

La eficacia de la vacuna asociada a hospitalización por gastroenteritis es 

de 85%   (p= 0.001)

Su uso no se asocia a mayor riesgo de invaginación intestinal RD -0.32 (95%CI -2.91 a 2,18)  (p=0.78)

Conclusiones Las diarreas en los niños son ocasionadas

mayormente por agentes virales, dentro de ellos el rotavirus (30 – 50%)

Está demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratación oral, sin embargo aquellas con base de arroz son solo efectivas en las diarreas secretoras (cólera), pero no son mejores que el SRO con glucosa en las no secretoras (rotavirus)

Conclusiones Ciertos medicamentos antidiarreicos han

demostrado tener eficacia estadísticamente significativa (loperamida), pero aparentemente con poca significancia clínica.

Los probióticos han mostrado ser eficaces en acortar el tiempo de duración de las diarreas.

Está disponible en el mercado la vacuna para prevenir rotavirus, parece ser bastante segura, con una eficacia de protección 85% , alto costo.