DIARREIA CRÓNICA E ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS - MAIS DO QUE UM SÍNDROME DEPRESSIVO

CASO CLÍNICO

Eusébio M. 1, Sousa D. 1, Sousa A.L. 1, Antunes A. G. 1, Vaz A. M. 1,

Caldeira P. 1, Cadillá J. 2, Guerreiro H. 1

1 Serviço de Gastrenterologia, 2 Serviço de Anatomia Patológica

Centro Hospitalar do Algarve, Unidade Hospitalar de Faro

IDENTIFICAÇÃO

Nome: F.M.S.

Sexo: feminino

Idade: 72 anos

Raça: leucodérmica

Naturalidade: Loulé

Residência: Loulé

Profissão: reformada de assistente operacional

ANTECEDENTES

Pessoais:

Bócio multinodular

Medicação: Tiamazol

Sem hábitos alcoólicos ou tabágicos

Familiares: filho faleceu aos 40 anos de acidente de viação

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Dezembro/2012

Falecimento de um filho

Humor deprimido

Ansiedade

Síndrome depressivo

Medicada com alprazolam e Stablon ® (Tianeptina sódica)

Síndrome

depressivo

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Abril/2013

Diarreia

3-4 dejeções/dia, moles a líquidas

3 meses de evolução

Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal

Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo

Anemia normocítica normocrómica (Hb 11g/dL) e leucopenia ligeira (3 900/UL)

Endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia (até íleon terminal) normais

ConsultaMédico Assistente

Início de

diarreia

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Abril/2013

Diarreia

3-4 dejeções/dia, moles a líquidas

3 meses de evolução

Perda ponderal - 7Kg – 13% do peso corporal

Melhoria parcial do quadro ansioso/depressivo

Dieta

Zentel® (Albendazol) e Flagyl® (metronidazol)

Terapêutica antidepressiva

Início de

diarrea

Melhoria transitória do quadro

ConsultaMédico Assistente

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Setembro/2013:

Diarreia

Cerca de 8 dejeções/dia, líquidas, volumosas

Com restos alimentares

Recentemente com sangue

Atingimento noturno

8 meses de evolução

Perda ponderal - 23 Kg (43% do peso corporal)

Anorexia, humor deprimido

Sem dor abdominal, esteatorreia, febre, artralgias, alterações neurológicas ou outra sintomatologia

Internamento

EXAME OBJETIVO

Peso – 30kg; índice de massa corporal 13 Kg/m2

Palidez e desidratação mucosa

Abdómen escavado, indolor, sem massas ou organomegalias

Sem edemas periféricos

Sem adenopatias periféricas

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Análises:

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Eletroforese de proteínas: sem outras alterações além de hipoalbuminemia

TSH: normal

Ac. Antitransglutaminase: normal

Vírus da imunodeficiência humana adquirido: negativo

Coproculturas, pesquisa de ovos, quistos e parasitas: negativos

Radiografia de tórax: alargamento do mediastino superior

Eletrocardiograma: sem alterações

Ecografia abdominal: sem alterações

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Endoscopia digestiva alta:

Mucosa hiperemiada e congestionada, com marcada friabilidade no bulbo e, sobretudo, na segunda

porção duodenal

Colonoscopia: íleon com mucosa hiperemiada, congestionada e friável, cólon sem alterações

EM RESUMO…

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

TC abdomino-pélvica:

várias adenomegalias mesentéricas, inferiores a 10mm de eixo curto

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Biópsias do duodeno: infiltração extensa da lâmina própria por macrófagos

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Biópsias do duodeno: macrófagos ácido periódico de Schiff +, Ziehl-Neelsen -

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Biópsias do íleon: infiltração da lâmina própria por macrófagos ácido periódico de Schiff +,

Ziehl-Neelsen -

DIAGNÓSTICO

Diarreia e má

absorção

Doença de

Whipple

TRATAMENTO E EVOLUÇÃO

Hidratação endovenosa e reposição iónica

Ceftriaxone 2g/dia

Ecocardiograma sem alterações

Edemas maleolares periféricos

Quadro de psicose e ideias de prejuízo

Exame neurológico normal

RMN cranio-encefálica: sem alterações de destaque

Punção lombar: líquido cefaloraquidiano sem alterações, PCR Tropheryma Whipplei negativa

Risperidona, mirtazapina, lorazepam…

TRATAMENTO E EVOLUÇÃO

Risperidona, mirtazapina, lorazepam

Melhoria clínica e analítica

Alta com trimetoprim + sulfametoxazol e antipsicóticos

2 meses após a alta: 2dejeções/dia, de fezes moldadas, recuperação do peso (45kg),

hemograma e albumina normais.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Doença de Whipple

Patologia multissistémica, de etiologia infeciosa

Rara

Na maioria dos casos, há atingimento do intestino delgado, sendo a apresentação mais

comum um síndrome de má absorção, com perda de peso e diarreia

Outras manifestações: artralgias, febre, alterações neurológicas, envolvimento ocular e

adenopatias mesentéricas

As alterações psiquiátricas surgem habitualmente associadas a sinais neurológicos

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Doença de Whipple

Infiltração da lâmina própria por macrófagos PAS +

O diagnóstico baseia-se na combinação de características clínicas e histopatológicas;

métodos de PCR para Tropheryma whipplei

Tratamento antibiótico

D. Whipple

Infeção a Mycobacterium

Avium

Histoplasmose

Macroglobulinemia

Relembrar a integração da Doença de Whipple no diagnóstico diferencial da diarreia crónica.

Se o diagnóstico for atempado pode evitar degradação fisiológica marcada e compromisso

neurológico irreversível!