Dicle Universitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Yrd.Doç.Dr.Abdulmenap Güzel

Zehir ve zehirlenme nedir?

Hangi durumlarda hastanın zehirlendiğinden şüphelenilmelidir?

Akut dönemde zehirlenme vakasına yaklaşım nasıl olmalıdır?

En sık hangi zehirlenmeler görülür?

Zehirlenmede tanı ve tedavi

Tanım Epidemiyoloji Sınıflama Klinik ve Laboratuvar Tanı Tedavi Prognoz Sık karşılaşılan zehirlenmeler

Zehir (Toksin);◦ Absorbe (Ağız ve temas), inhale veya enjekte edildiğinde organizmaya

zarar veren, toksik belirtilere yol açan, bazen de yaşamı tehdit eden maddeler

Zehirlenme;◦ Toksik veya nontoksik bir maddenin toksik dozda alınması

sonrası organizmada yapı ya da işlevinin bozulmasıdır

“Her madde zehirdir. Zehir olmayan madde yoktur; ilacı zehirden ayıran dozudur”

Paracelsus (1493-1541)

Oluş şekli bakımından; - Çevresel (bitkisel,

hayvansal) - Endüstriyel - Ev kazaları - Mesleksel - İntihar amaçlı - Cinayet - Savaş - Kaza ile olan

zehirlenmeler

Kapsadığı kitle bakımından;

- Yaygın - Bireysel zehrilenmeler

Oluş süresi bakımından; - Akut - Kronik

Sağlık Bakanlığı Zehir Danışma Merkezi 2000-2004 yılları5 yılda 78679 başvuru% 56 sı çocuk (0-19 yaş)Çocuklarda zehirlenme nedenleri arasında

%71.5 ilaçlar%7.8 evde kullanılan kimyasallar%7.5 tarım ilaçları%13.2 diğer

Türkiye’de en sık görülen akut zehirlenme etkenleri sırasıyla;

İlaçlar (analjezik, antidepresan, antihistaminik, antihipertansif, antiepileptik vb) Tarım ilaçları ve böcek öldürücüler (organofosfatlı, karbamatlı, piretrin grubu

vb), Ev içi kimyasallar (çamaşır suyu, lavabo açıcı, kireç çözücüler, deterjanlar vb) Zehirli gazlar (karbonmonoksit, boğucu gazlar ve diğer kimyasallar) Bitki ve besinler (mantarlar, salon bitkileri, balık, delibal, kayısı çekirdeği, vb) Zehirli hayvan ısırma ve sokmaları (akrep, yılan, örümcek, arı vb)’dır.

Yurdumuzda zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve yaz aylarında görülmektedir

Örneğin; Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin maddeleri; Yaz

aylarında Karbonmonoksit zeh; Kış aylarında İnsektisit zeh; Yaz ve Sonbaharda İlaç zeh; Her mevsimde görülebilmektedir

Toksik madde insan vücuduna; Gastrointestinal sistem (oral yolla) Solunum sistemi (İnhalasyonla) Deri ve Mukozalar ( Absorbsiyon) Parenteral (İV enjeksiyon)

yolla girebilir

• Anamnez• Çevrede araştırma

yapmak • Sistemlerle ilgili

bulguların araştırılması

• Laboratuvar incelemeleri

• Toksikolojik inceleme için örnek alma

- Kan- İdrar- Mide içeriği - Saç ve tırnak örnekleri- Otopside alınan doku örnekleri

• Otopsi

TANI

Zehirlenmelerde anamnez Zehrin adı, içeriği, kutusu, rengi, kokusu, Alınan miktar Zehirlenme yolu Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme belirtileri Yapılmış olan sağaltımlar Daha önce zehirlenme olup olmadığı Zehirlenme nedeni Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler Mesleği ve yandaş hastalıklar

Anamnez alınamıyorsa şu özellikler zehirlenmeyi akla getirmelidir;

Akut başlangıç Olgunun 1-5 yaşlarında olması Pika varlığı veya eskiden geçirilmiş zehirlenme Psikososyal yönden uygun çevre-aile içi geçimsizlik, yeni bir

kardeş, okul başarısızlığı gibi Psikolojik bozukluk ya da özkıyım varsa Birden fazla organ sisteminin tutulması Kalp hastalığı olmaksızın ani ritm bozukluğu Bilinç değişikliği

Zehirlenme ile getirilen hastada• Vital bulgular (solunum, nabız, kan basıncı, vücut ısısı)• Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi• Bilinç durumu• Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu

Ağızdan alındığında zehirlenmeye yol açmadığı kabul edilen maddeler*Kişisel bakım ürünleriBebek şampuanı, losyon, sabun, alkolsüz ıslak mendillerBanyo köpüğü, Kozmetikler (ruj, allık, göz kalemi, dudak ve tırnak parlatıcıları, el losyonları)Saç spreyi ve biçimlendiricileriŞampuan (az miktar)Sakız, Ayakkabı cilasıGüneş koruyucular

İlaçlarAntasidler (sürekli alınma dışında)Antibiyotikli kremlerKalaminli losyonlarKarboksimetil selülozKlotrimazol içeren kremlerTopikal kortikosteroidlerGliserolGebelik önleyici ilaçlar (demir içermeyen)Titanyum oksit

Kırtasiye gereçleri**Mürekkep,TebeşirSilgi, Su bazlı boya kalemleriKurşun kalem, FotoğrafFlaster, Paket köpüğü, ParafinSulu boya, pastel boyaBeyaz tutkalOyuncaklarOyun hamuruDiş halkası

DiğerleriOda spreyleriAlüminyum folyoKül, çıra, Parafinli mumMangal kömürü, Gazete, Duvar kağıdıSigara külü,Nem giderici paketler (silika jel)Tütsü, Camcı macunuSusam yağı, ToprakTatlandırıcılar (sakkarin, siklamat)

* Bazıları mide barsak yakınmaları, öksürük, boğulma ve yabancı cisim aspirasyonuna yol açabilir.** İçeriğindeki çözücü maddelerin etkileri dikkate alınmalıdır

Koma ya da konvülsiyona neden olan zehirlenme etkenleri

Bilinç değişikliği

Merkezi sinir sisteminibaskılayanlarAntikolinerjiklerAntihistaminiklerBarbitüratlarTrisiklik antidepresanlarEtanol ve diğer alkollerFenotiyazinlerSedatif hipnotikler

Sempatolitikler

KlonidinMetildopaOpiyatlar

Tetrahidrazolin

Hücre hipoksisi yapanlar

KarbonmonoksitSiyanür, Hidrojen sülfürMethemoglobinemi yapan maddeler

Diğerleri

Bromür, DisülfiramHipoglisemikler

Lityum, FensiklidinFenilbutazonlar,Salisilatlar

Konvulziyon Sempatomimetikler

Amfetaminler ve türevleriKafein, KokainFensiklidin, TeofilinAntidepresanlarAntipsikotikler (haloperidol,loksapin, fenotiyazinler)

Diğerleri

Antihistaminikler, Beta blokörler, KarbamazepinHücre hipoksisi yapanlar, Organoklorlu insektisitlerKolinerjikler, Metanol, Etanol, Florür, İzoniazid (İNH)Ağır metaller (kurşun)Lokal anesteziklerMeperidin, Fenoller, salisilatlar, Sitriknin,

Küçük çocuklarda (<10 kg) bir tableti/çay kaşığı bile öldürücü olabilen ilaçlar

Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin, desipramin) Antipsikotikler (loksapin, tiyoridazin, klorpromazin) Sıtma ilaçları (klorokin, hidroksiklorokin, kinin) Antiaritmikler (kinidin, dizopramid, prokainamid, flekainid) Kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin, verapamil, diltiazem) Beta blokörler (propranolol, sotalol) Opiyatlar (kodein, hidrokodein, metadon, morfin) Oral antidiyabetikler (klorpropamid, glibenklamid,glipizid)

Genellikle patognomonik bulgu yoktur Klinik belirtiler çoğu olguda 2-4 saat sonra ortaya çıkar 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme

olmadığı düşünülse de bazı zehirlenmelerde klinik belirtilerin geç çıkabileceği unutulmamalıdır(Örneğin Amanita pholloides (6-24sa), asetaminofen (ilk 24 sa belirti

vermeyebilir), talyum ve salisilat zehirlenmesi)

Sık Karşılaşılan Toksik Sendromlar

Toksik Sendrom Zehirlenme Etkenleri Sık Görülen Belirti ve Bulgular Diğer Belirti ve Bulgular

Sempatomimetiksendrom

KokainAmfetamin

Psikomotor ajitasyon,midriyazis, terleme, taşikardi,hipertansiyon, hipertermi

Konvülsiyon, rabdomiyoliz, kalpkrizi, ölüm (kalp durması, konvülsiyon ya da hiperterminedeniyle)

Kolinerjiksendrom

Organofofatlı ve karbamatlıinsektisitler,Mantarlar (Clitocybe türü)

Tükrük ve gözyaşında artma,terleme, bulantı, kusma, idrar ve dışkı kaçırma, kas kasılmaları, siyanoz, güçsüzlük,bronş salgılarında artış

Bradikardi, miyozis, midriyazis, nöbet, solunum yetmezliği,ölüm (kas felci, solunum yollarının tıkanması ya da konvülsiyona ikincil olarak)

Antikolinerjiksendrom

Atropin, skopolaminAntihistaminiklerAntiparkinson ilaçlar AntipsikotiklerTrisiklik antidepresanlar , Mantarlar (Amanitamuscaria)

Bilinç durumundaki değişiklik (toksik deliryum),midriyazis, kuru/kırmızı deri,idrar retansiyonu, barsak seslerinde azalma, hipertermi,kuru muköz membranlar

Konvülsiyon, aritmi,rabdomiyoliz, koma,işitsel/görsel sanrılar,ölüm (hipertermi ya daaritmi nedeniyle

Sık Karşılaşılan Toksik Sendromlar

Toksik Sendrom ZehirlenmeEtkenleri

Sık Görülen Belirtive Bulgular

Diğer Belirti veBulgular

Opiyoid sendrom EroinMorfin

Merkezi sinir sistemibaskılanması,miyozis, solunumbaskılanması

Hipotermi, bradikardi,hipotansiyon, merkezisinir sistemi uyarılması,konvülsiyon, aritmi,Midriyazis (meperidinle)

YoksunlukSendromu

AlkolBarbitüratlarBenzodiyazepinlerKloral hidratMeprobamatMetakualonOpiyatlarParaldehit

Hipertansiyon,taşikardi, nöbet,midriyazis,piloereksiyon,uyuyamama, gözyaşıartması, kaskrampları, ishal

Pupil çapında değişiklik yapan zehirlenme etkenleri

Miyozis yapanlar Midriyazis Yapanlar

Sempatolitikler

Klonidin, opiyatlar

Diğerleri

Barbitüratlar, etanol, izopropanol,fensiklidin, sedatifhipnotikler

Kolinerjikler

Organofosfatlı ve karbamatlı böceköldürücüler, nikotin, fizostigmin, pilokarpin,ponsta ve subaraknoidkanama

Sempatomimetikler

Amfetamin, kokain, dopamin, LSD, MAOinhibitörleri, nikotin

Antikolinerjikler

AntikolinerjiklerTrisiklikantidepresanlar

Özel kokular

Koku İlaç ya da Zehir

Armut Kloral hidrat, paraldehidAcı badem SiyanürSarımsak Arsenik, organofosfatlı insektisitler, talyumÇürük yumurta Hidrojen sülfürÇam Metil salisilat

Toksikolojik araştırmalar;hiçbir zaman iyi bir anamnez ve fiziki muayeninyerini tutamaz

Toksikolojik testlerde ◦ % 30-50 oranında yalancı negatiflik ◦ % 7 oranında yalancı pozitiflik olduğu saptanmıştır

Zehirlenme ile gelen hastaya yapılacak yol gösterici laboratuvar tetkikleri

Biyokimya testleri ( kan gazları, kan elektrolitleri, KC, böbrek fonk. testleri vb )

Tam kan sayımı Tam idrar tetkiki Pıhtılaşma testleri Sedimentasyon

Radyolojik inceleme (bizmut, kalsiyum karbonat, demir tabletleri, kurşun, disk piller gibi metalik yabancı cisimler, potasyum tabletleri, cıva ve paketlenmiş kötüye kullanılan maddeler opasiteverirler

EKG, EMG, EEG Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda

toksik madde araştırması

Ülkemizde bazı zehirlenme etkenlerinin

Kanda; salisilat, parasetamol, antiepileptikler, digoksin, etanol, metanol, pseudokolinesteraz aktivitesi

İdrarda; esrar, kokain, eroin, amfetaminler gibi ilaçlar tespit edilebilir

Zehirlenmelerin çoğunda kan ya da idrarda etkenin saptanması uygulanacak tedaviyi etkilemezken;

Salisilat, alkoller, parasetamol, teofilin, digoksin, ağır metal zehirlenmelerinde antidot verilmesi ve atılmanın artırılması için uygulanacak yöntemlerin seçiminde belirleyicidir.

Önce hasta sonra zehir tedavi edilmelidir

Tedavi acil serviste başlar, gerekirse yoğun bakımda devam eder

Hasta ile karşılaşan doktor önce yatıracak yer aramamalı, hastaya ilk müdahale olarak ne yapacağına karar vermelidir

Zehirle Temasın Kesilmesi◦ Ortamdan uzaklaştırma◦ Dekontaminasyon◦ Emilimin azaltılması

Spesifik Antidot Tedavisi Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması◦ Adsorban maddelerin kullanımı◦ Diyaliz, hemoperfüzyon◦ İdrar atılımının arttırılması

Destek Tedavisi Gözlem Karar Verme

Zehirle temasın kesilmesi ?

Zehirle temasın kesilmesi:

İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde ◦ Hastanın ortamdan uzaklaştırılması

Deri ile olan zehirlenmelerde ◦ Derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması

Oral yolla olan zehirlenmelerde ◦ Hastanın oral alımın durdurulması

◦ Kusturma veya gastrik yıkama

◦ Barsak pasajının hızlandırılması amacıyla laksatif

◦ Aktif kömür ---- absorbsiyonun azaltılması

Arındırma

Sağlık çalışanı, eldiven, maske ve gözlük kullanarak önce kişisel güvenliğini sağlamalıdır.

Deriye bulaşmışsa; hastanın tüm giysileri çıkartılır. Göbek, tırnak içleri, saçlar ve tüm beden (vücut) su ve sabunla en az 30 dakika yıkanır. Basınçlı su ve krem kullanılmaz.

Göze bulaşmışsa; Kontakt lensler çıkarılır ve yıkanır. Laktatlı Ringer, serum fizyolojik ya da çeşme suyu ile en az 20 dakika yıkanır.

Solunum yoluyla bulaşmışsa; hasta ortamdan uzaklaştırılıp oksijen verilmeli, hava yolu tıkanıklığı yapabilecek nedenler açısından izlenmelidir. Erken entübasyon

Emilimin azaltılması Ağız yoluyla alınmışsa;◦ Kusturma: İpeka şurubu Apomorfin Farenksin parmakla uyarılması Tuzlu su Sıvı bulaşık deterjanı

◦ Mide Yıkaması: Zehirlenme etkenininin uzaklaştırılmasındaki yararı tartışmalıdır (alınma zamanı?)

Yöntem Mutlaka orogastrik tüp

Yıkama sıvısı olarak yetişkinde musluk suyu, serum fizyolojik (SF), çocukta yalnızca SF ya da ½ SF (Musluk suyu ; hipotermi ve hiponatremi!

Bilinci kapalıysa entübe edildikten sonra mide yıkanır.

Çene ile ksifoid arası ölçülerek ilerletileceği uzunluk

Tüp yutturulurken hastadan yutkunması istenir.

Midede olup olmadığının anlaşılabilmesi için stetoskop ile epigastriyum dinlenir

Önce toksikolojik inceleme için örnek sonra yıkama

Çocukta her seferinde 10 mL/kg, yetişkinde 120-300 mL sıvı verilip geri alınarak alınan sıvı duru gelene dek işlem sürdürülür.

Tüp çıkarılmadan önce aktif kömür verilir.

Aktif Kömür (Char Flo® 240 mL sıvı içinde 50 gram aktif karbon): Toksinleri bağlayarak sindirim kanalından emilimini önler. Ağız yoluyla zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde verilmeli

Aktif kömürün tekrar dozları ; ◦ Fenobarbital◦ Teofilin◦ Trisiklik antidepresanlar◦ Digoksin◦ Karbamazepin◦ Dapson◦ Nadolol◦ Salisilat ◦ Siklosporin◦ Propoksifen◦ Fenitoin zehirlenmelerinde endikedir

Aktif kömür; Hava yolu korunmuyorsa Sindirim kanalında mekanik/paralitik tıkanıklık varsa, Koroziv madde alınmışsa Endoskopi yapılacaksa aktif kömür verilmemelidir.

Aktif kömür yakıcı alkali maddeler, siyanür, etanol ve diğer alkoller, florür, ağır metaller (demir, kurşun, lityum), potasyum ve bromürü bağlamaz.

Aktif kömür Yetişkinde ve çocukta 1g/kg ağızdan tek doz

Toz biçimindeki aktif kömür 1 su bardağı (240 mL) su

Yinelenen dozda aktif kömür 0,25-0,5 g/kg (en çok 50g/saat) 2-6 saatte bir

İlk dozla birlikte katartik de verilir.

Eucarbon® tablet çok az aktif kömür içermesi nedeniyle aktif kömür yerine kullanılmaz.

Gastrik lavajın (Yıkama) sakıncalı olduğu durumlar!!!

Aşağıdaki durumlarda yıkama sakıncalıdır: Tüpün trakeaya kaçması, yemek borusu ya da mide rüptürü, aspirasyon

gibi yaşamı tehdit eden olası komplikasyonlara müdahele koşullarının bulunmaması

Bilinç değişikliğine ya da kısa sürede bilinç kapanmasına neden olabilecek zehir alınmışsa (entübasyon sonrası yıkanabilir)

Konvülsiyon

Yakıcı (kostik) madde alınmışsa

Paketlenmiş kötüye kullanılan madde alınmışsa

Aspirasyon riski yüksek hidrokarbon alınmışsa

Zehirli olmayan madde alınmışsa

Aktif kömür ipeka şurubu ve N-asetilsisteini adsorbe eder !!!◦ Aktif kömür verilen hastada ipekanın etkisi gözlenmez.◦ Parasetamol zehirlenmelerinde antidot olarak kullanılan N-

asetil sisteinde aktif kömürle adsorbe olur.

Parasetamolu bağlamak için aktif kömür gereklidir.

Bir aktif kömür, bir oral N-asetilsistein verilir. İV N-asetilsistein

Katartikler: Ciddi sıvı elektrolit kaybına yol açabileceği için rutin olarak kullanılmaz.

Yalnızca yinelenen dozlarda aktif kömür uygulamasında tıkaç oluşumunu önlemek için verilir.

Tıkaç oluşumu ya da paralitik ileus, İshal , hipovolemi, Barsak perforasyonu, batın travması, Böbrek yetmezliği (magnezyum içeren katartikler) durumunda kesinlikle

uygulanmamalıdır.

En güvenilir katartikler sorbitol ve magnezyum sülfattır.

Tek başına sorbitol Türkiye’de yoktur, jel aktif kömür içinde bulunmaktadır.

Magnezyum sülfat, 250mg/kg (en fazla 3 g) ağız yoluyla verilir.

Tüm Barsak Yıkaması

Sürekli salıveren, enterik kaplı ilaçlar, paketlenmiş maddelerle (eroin, kokain gibi) ve aktif kömür tarafından bağlanmayan etkenlerle (lityum, kurşun gibi) zehirlenmelerde uygulanır.

Mekanik barsak tıkanıklığı ve delinmesi varsa, yakıcı madde alınmışsa ve hava yolu güvenliği sağlanmamışsa uygulanmaz.

Atılmanın Artırılması

Zehir emildikten sonra bedenden atılmasının artırılması için kısıtlı sayıda zehirlenmede ve donanımlı sağlık kuruluşlarında çeşitli yöntemler uygulanır

İdrarın alkalileştirilmesi: Yetişkinde % 8,4’lük sodyum bikarbonat çözeltisinden 225

mL (10 mL’lik ampullerden 23 ampul), çocukta ise 25 mL ven içine 1 saatte verilir. İdrar pH’sı, Kan potasyum düzeyi, kan pH’sı ve santral venöz basınç saatte

bir kontrol edilir. Sıvı yüklenmesine bağlı akciğer ödemi en önemli istenmeyen

etkidir.

Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler

Eğer zehirin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır.

Toksin AntidotBeta blokerler GlukagonDemir Desferrioksamin/defereoksaminAntikoagülanlar ve kemirgen öldürücüler

K vitamini

Opioidler NaloksanDigoksin ve kalp glikozidleri Digoksin bağlayan antikorParasetamol N-asetil sisteinBenzodiazepinler FlumazenilHeparin ProtaminMetil alkol Etil alkolOrganofosfatlar Atropin, PralidoksimSalisilatlar Sodyum bikarbonatTS antidepresanlar Sodyum bikarbonatFenobarbital Sodyum bikarbonatEtilen glikol, Alkolizm Tiyamin

Yaşamsal Bulguların DeğerlendirilmesiA-Havayolu• Travma kuşkusu varsa boyunluk takılır, omurga korunmaya çalışılır.• Havayolu açılır(Travma kuşkusu varsa baş geriye itilmemelidir).

a. Baş koklama durumuna getirilir (baş geriye, çene yukarıya),

b. Çene öne-yukarı kaldırılır ve ağız açılır,c. Havayolundaki yabancı maddeler temizlenir

(Parmakla ya da Magill pensi ile çıkarılır, aspire edilir)d. Burun ya da ağızdan havayolu yerleştirilir,e. Endotrakeal entübasyon uygulanır.

B-Solunum• Oksijen verilir (olabilirse maskeyle ≥ 6 L/ dk)• Solunum yetmezliği, hipoksi ve bronkospazm varsa tedavi edilir.

C-Dolaşım• Kan basıncı, nabız ve ritm değerlendirilir,• Kardiyak izlem yapılır,• Damar yolu açılır,• Kan örneği alınır,• Ven yoluyla sıvı verilmeye başlanır (Serum fizyolojik, laktatlı Ringer vb.),• İdrar sondası takılır.

Bilinç Durumunun Değerlendirilmesi:

◦ Glasgow Koma Ölçeği ile değerlendirilir

Solunumla İlgili Sorunlar Solunum yetmezliği, Hipoksi Bronkospazm

Oksijen desteği balon-valf-maske entübe edilerek ventilatör

Bronkospazm varsa beta2 agonistibronkodilatörler (Salbutamol)

Dolaşımla İlgili Sorunlar Bradikardi Atriyoventriküler bloklar EKG’de QRS ve QT aralığında uzama, Taşikardi Hipotansiyon ve hipertansiyon

Bradikardi tedavisi

Senkop ya da hipotansiyon gibi bulgular yoksa bradikardi ve AV bloğu tedavi etmek için acele edilmez.

Hipertansiyona yanıt olarak gelişen bradikardi tedavi edilmemelidir.

Havayolu güvenliği sağlanır, solunum desteklenir, oksijen verilir, hipotermik hasta ısıtılır.

Atropin yetişkinde ven içine 0,5-1mg (en çok 3 mg),Çocuklarda 0,02mg/kg (en çok 0,5 mg)

• Beta blokör ve kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesinde glukagon (GlucaGen Hypokit®, 1mg/mL glukagonhidroklorür)

• Kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesinde % 10’luk kalsiyum glukonat• İlaç tedavisine yanıt vermeyen bradikardide kalp pili takılır.

QRS uzamasının tedavisi (>0,10 saniye)

Havayolu güvenliği sağlanıp solunum desteklenir, oksijen verilir.

EKG’de QRS süresi 0,10 sn den uzunsa, hipotansiyon ve ventrikül aritmisi varsa sodyum bikarbonat 1 mEq/kg)

Hiperpotasemi (K+ >5,5 mEq/L) varsa ven içine ◦ Sodyum bikarbonat 1mEq/kg, ◦ Dekstrozun sudaki çözeltisi ve insülin (0,1 U/kg)

Bradikardi ve AV bloğu eşlik ediyorsa atropin

Taşikardi tedavisi

Hipotansiyon ve göğüs ağrısı ile birlikte değilse, sedasyon ve gözlem yeterlidir.

Ciddi taşikardide ven içine propranolol, esmolol

Hipotansiyon tedavisi Havayolu güvenliği sağlanır ve solunum desteklenir, oksijen verilir.

İntravenöz sıvı resusitasyonu (10-20 mL/kg serum fizyolojik)

İnotrop ilaçlar◦ Dopamin ven içine 10-20 mikrogram/kg/dakika hızla başlanıp, infüzyon

hızı yetişkinde 50 mikrogram/kg/dakika, çocukta 30 mikrogram/kg/dakikaya kadar artırılabilir.

◦ Efedrin, Adrenalin.

Hipotansiyonun eşlik edebileceği tüm aritmiler tedavi edilir.

Hipotermik hasta ısıtılır.

Varsa özgül antidot Beta blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri…glukagonTeofilin ve kafein…. propranolol ya da esmolol, Trisiklik antidepresanlar…. sodyum bikarbonat

Hipertansiyon tedavisi

• Havayolu güvenliği sağlanır, solunum desteklenir ve oksijen verilir.

• Kan basıncı hızlı düşürülmez.

• Taşikardi yoksa, kaptopril tablet yetişkinde 25-50 mg, çocukta 0,05-0,1 mg/kg 3-6 saatte bir (en çok 5-10 mg/kg/gün) çiğnenerek ya da Nitrogliserin - nitroprussid İV 2-10 mikrogram/kg/dk

• Taşikardiyle birlikteyse, propranolol ven içine 0,02-0,1 mg/kg ya da esmolol 25-100mikrogram/kg/dk verilir.

Bilinçle İlgili Sorunlar

Zehirlenme etkenleri Bilinç değişiklikleri ve konvülsiyon

Komanın ayırıcı tanısında 1. Elektrolit bozuklukları, 2. Endokrin bozukluklar (diyabetik ketoasidoz, hipoglisemi,

hipotiroidi),3. Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, 4. Hipoksi, hiperkarbi,5. Üremi 6. Hipo/hipertermi, 7. Kafa travması, 8. Psikiyatrik sorunlar,9. Kafa içi kanama ya da yer kaplayan oluşum,10. Geçirilmiş nöbet,11. Sepsis ve şok dikkate alınmalıdır.

Bilinç değişikliğinin tedavisi

• Havayolu güvenliği sağlanır, solunum desteklenir, oksijen

• Hava yolu refleksleri baskılanmış, hipoventilasyonu ve derin koma tablosunda olan hastalarda ‘‘koma kokteyli’’ dekstroz, tiyamin, nalokson, flumazenil

•Vücut sıcaklığı normale getirilir.

Konvülsiyon tedavisi

• Havayolu güvenliği sağlanıp solunum desteklenir ve oksijen verilir.• Dekstroz, tiyamin ve nalokson uygun dozlarda uygulanır.• Beden (vücut) sıcaklığı normale getirilir.

Tedavide ilaçlar hızlı uygulandıklarında, solunum ve/veya kalp durması ve hipotansiyona neden olabilirler:- Diazepam : İV yetişkinde 5-10 mg, en çok 30 mg; çocukta 5 yaşın altında 0,1-0,3 mg/kg, 5 yaşın üstünde 1-2 mg, en çok 10 mg- Midazolam: İV 0,1-0,2 mg/kg - Fenitoin: İV 15-20 mg/kg yavaş infüzyon biçiminde 25-30 dk’da- Fenobarbital: Ven içine 5-6 mg/kg yavaş infüzyon biçiminde 8-10 dk’da, daha sonra 0,5-3 mg/kg/saat sürekli infüzyon- İzoniazid (INH) zehirlenmesine bağlı diazepama dirençli konvülsiyon tedavisinde piridoksin

Eklem Bacaklılar◦ Böcekler◦ Örümcekler◦ Akrepler

Sürüngenler◦ Engerek yılanı◦ Mercan yılanı

Zehirli deniz canlıları

Balarısı, eşekarısı, sarıca arı ve karınca Yılda yaklaşık 25 ölüm◦ Bal arısı %50◦ Sarıca arı ve diğerleri %50

Problemler◦ Alerjik reaksiyon◦ Anaflaksi◦ Tosik zehir etkileri (ender)

Ani, yakıcı ağrı Kaşıntı Ödem◦ Alerjik reaksiyon etkilenen alanı kapsar◦ Dil-Boyun bölgesinde olanlar havayolunu tıkayabilir

Orta◦ Yaygın kaşıntı◦ Urtiker◦ Sokulan bölgeden uzaklarda ödem◦ Kızarıklık

Şiddetli◦ Laringeal ödem, üst havayolu obs.◦ Ciddi bronkospazm, solunum güçlüğü◦ Ağır hipotansiyon

Anaflaksi

İğneyi çıkar Havayolu güvenliğini sağla Oksijen, solunuma yardım Şok pozisyonu Epinefrin (Auto-Injektor)( 0,01 mg/kg sc) TYD uygulamak

En Tehlikelileri◦ Karadul Örümceği (Latrodectus mactans)◦ Kahverengi keşiş Örümceği (Loxosceles reclusa)

Nörotoksiktir Sokulan yerde ani batıcı bir ağrı 15 Dak.-2 Saat arasında kas krampları görülür◦ Üst Eks.: plöretik göğüs ağrısı◦ Alt Eks./genital: abdominal ağrı, rijidite

Kas seğirmesi, güçsüzlüğü, paralizi, göz kapağının düşmesi

Terleme, gözyaşı, salivasyon, bronşiyal sekresyonda Anksiyete, başağrısı, huzursuzluk, baş dönmesi,

bulantı, kusma, hipertansiyon Ödem, ciltte kızarıklık, konjuktivitis, kaşıntı Şok, respiratuar depresyon

Semptomlar birkaç saat içinde pik yapar, sonra azalır◦ Genellikle 24 saat sürer◦ Bazı semptomlar 4 gün sürebilir

Mortalite oranı bilinmiyor Çoğu kişi tamamen iyileşir

Tedavi◦ Lokal soğuk uygulama◦ Semptomatik bakım◦ Antivenom uygulama

Lokal bulgu ve belirtiler◦ Lokal kabarıklık yada inflamasyon yoktur◦ Lokal ağrı, hipersensitif

Sistemik bulgu ve belirtiler:◦ Huzursuzluk, ajitasyon◦ Gözlerde hareketlilik◦ Düşük koordinasyon, sulu 8geveleme) konuşma,

yutma güçlüğü◦ Salivasyon, wheezing, stridor◦ Taşikardi, taşipne, hipertansiyon, bulantı, kusma

Tedavi◦ Semptomatik, non-spesifik◦ Antivenom uygulama

Engerek (Crotalidae)◦ Çıngıraklı yılan◦ Bakırkafalı yılan◦ Pamukağız yılan (cotton mouth)

Mercan Yılanları (Elapidae

Ağrı, kaşıntı İlerleyici ödem Bül, ekimoz Çürüklük, gangren Kan dolu kesecikler Güçsüzlük, terleme, bulantı, kusma Taşikardi, hipotansiyon, şok Pıhtılaşmada gecikme Dişeti kanaması Hematemez, melena, hematüri Uyuşukluk, ürperti, nörolojik semptomlar Dezoryantasyon, deliryum, koma infeksiyon Şok, MODS

Hastayı sakinleştirin Oksijen Proksimal konstrükte band ( + ) Isırılan bölgeyi temizleyin-bandajlayın Isırılan bölgeyi immoblize edin bağlı tutun Ödem için dikkatli olun Transport Antibiyoterapi Antivenom Şok ve enfeksiyon ted