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Die Schilddrüse in der Schwangerschaft

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Die Schilddrüse (SD) bildet zwei Hormone: L-Thyroxin (T4) und L-Trijodthyronin (T3), diese setzt sie im Mengenverhältnis von 100:10 in die Blutbahn frei. Im peripheren Gewebe erfolgt die Um-wandlung von T4 in das stoffwechselaktive T3. Dieser Prozess wird von Selen-enthaltenden Dejodasen gesteuert. Im Serum sind die beiden SD-Hormone überwiegend an Transportproteine gebunden (v.a. an TBG, thyroxin-bindendes Globulin).

In freier Form liegen nur 0.03% des T4 und 0.3% des T3 vor (fT3, fT4). Die gesunde mütterliche Schilddrüse passt sich der Schwan-gerschaft durch Steigerung von Jodumsatz und Hormonproduk-tion an. In der gynäkologischen Praxis kann die Schilddrüse so-wohl durch klinische als auch durch laborchemische Befunde auffallen. Die Diagnose einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma) erfolgt sonographisch. Bei einem SD-Volumen >18ml (Volumen beider SD-Lappen ohne Isthmus) spricht man von einer Struma. Die Normwerterstellung stammt aus einer Zeit, als der Jodman-gel in Deutschland noch weit verbreitet war. Bei optimal mit Jod (und Selen) versorgten Frauen finden sich praktisch keine SD-Volumina über 15 ml. Trotz einer gewissen physiologischen Vo-lumenzunahme der Schilddrüse in der Gravidität wird daher eine Erhöhung des Grenzwerts für die Struma-Definition (auf 20ml) bei Schwangeren von den meisten Untersuchern und Autoren nicht unterstützt.

Die Struma ist nicht immer euthyreot, sie kann funktionell auch mit einer Hypo- oder Hyperthyreose einhergehen. Sonomorpho-logisch ist auf SD-Knoten zu achten, auch wenn ein SD-Karzinom ein seltener Befund ist (auf 3000 Knoten kommt etwa ein Karzi-nom). Verdächtige Knoten erfordern eine Feinnadelpunktion. Die sonographischen Malignitätsmerkmale sind bei Feldkamp J. et al., 2016, DÄB 113(29): 353-9 zusammengestellt.

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Dieα-UntereinheitvonTSHistidentischmitdervonhumanemChoriongonadotropin(üb-rigensauchmitdervonLHundFSH).HCGhateinepartialagonistische,d.h.SD-stimu-lierendeWirkungamTSH-Rezeptor,sodassTSHabfällt(negativeRückkopplung).Mitdem

1. Wie beeinflusst HCG die Schilddrüse in der Schwangerschaft?

HCG-Gipfelinder10.-12.SSWistdieTSH-KonzentrationamTiefpunkt.Dieser transi-torischeTSH-Abfall istphysiologisch(sieheAbb.1).

2. Kann TSH im 1. Trimenon auch auch unter den Normwert fallen?

Bei10-20%derFrauenumdie10.-12.SSWkanndasvorkommen,mansprichtvon„HCG-induzierterHyperthyreose“(TSH<0.1mIU/l).DieseSituationistvorübergehendunderfor-dert(inderRegel)keineBehandlung.DieHy-peremesisgravidarumwirdmiteinersubklini-schen(latenten)odermildenmanifesten

HyperthyreoseinZusammenhanggebracht.HieraufwirdunterPunkt17nochgenauereingegangen.Durchdieunangemessenho-henHCG-WertekannesbeiBlasenmoleoderChorionkarzinominsehrseltenenFällenzueinerhyperthyreotenStoffwechselentgleisungkommen.

Abb.1SD-HormoneinderGravidität

Referenzwerte StandJuli2016 (nachLazarusJetal., 2014,EurThyroidJGuidelines3:76-94)

TSH 1.Trim. 0.1bis2.5(mIU/lbzw.μIU/ml) 2.Trim. 0.2bis3.0 3.Trim. 0.3bis3.0-3.5 fT4 1.Trim. 0.9bis1.5(ng/dl) 2.Trim. 0.8bis1.3 3.Trim. 0.7bis1.2

fT3 1.Trim. 2.5bis3.9(pg/ml) 2.Trim. 2.1bis3.6 3.Trim. 2.0bis3.3

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DiefetaleSD-Anlageerscheintinder10.-12.SSW.EsfindetsehrrascheineJodkonzen-trationinderkindlichenOrgananlagestatt.DieembryonaleSDbeginntThyreoglobulinzusynthetisieren.DieHormoninkretionstartet.Biszur12.WocheistderFetusfastkomplettvommütterlichemfT4abhängig.Biszur18.-20.SSWistdieHormonsyntheseinderfetalenSDaufniedrigemNiveau.EingeringerÜber-gangdermütterlichenHormoneaufdasKindfindetstatt,wasindererstenSS-HälfteeinewichtigeBedeutunghat.Die Reifung wich-tiger ZNS-Strukturen beginnt in einer Zeit,

in der die fetale SD noch nicht eingenstän-dig Hormone produzieren kann.

5. Plazentagängigkeit

DiefreienSD-HormonefT3undfT4gehenzumTeil,Rate(ca.20%),aufdenEmbryo/denFetusüber,wobeiinbestimmtenSituationeneineSteigerungaufetwadasDoppeltemög-lichist.FürTSHbestehtpraktischkeinTrans-ferdurchdiePlazenta.Erstabder20.Woche

istdiefetaleSDauffetalesTSHresponsibel.DieAuto-AntikörperwieTPOundTRAKso-wieJod,TRHundThyreostatika(Thiamazol,Carbimazol,PKU)hingegenpassierendiepla-zentareSchranke.

Abb.2Plazentagängigkeit

4. Was machen Embryo und Fetus in der Zwischenzeit?

3. Gibt es auch Östrogeneffekte auf die SD in der Schwangerschaft?

DieimerstenTrimenonkontinuierlichsteigen-deÖstrogenproduktion(zunächstimCorpusluteum,dann inderPlazenta)erhöhtdeut-lichdenTBG-Spiegel.TBGistdaswichtigsteTransportproteinfürSD-HormoneimBlut.InderFolgesteigenGesamt-T3undGesamt-T4an(beidewerdenheutenichtmehrgemes-sen).DiefreienperipherenSD-Hormonefal-

lennachkurzem,geringemAnstiegetwaabder8.SSWkontinuierlichab.Im3.TrimenonsinddiefreienHormonebeiderMutternochetwasniedrigeralsimmittlerenSS-Drittel.DieTrimenon-spezifischenNormwertefürfT3/4sindimBefundhinterlegt,wennbeiderLabor-anforderungdieSSWangegebenwird.

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Mit einer Thyroxin-Startdosis von 100 bis 150 μg pro Tag (+150 μg Jodid tgl.) sind die meisten Patientinnen gut versorgt.

7. In welcher Dosierung wird Levothyroxin (LT4) einer (bisher un-behandelten) hypothyreoten Schwangeren verordnet?

ZurOrientierungfürdiePraxisseihingewie-senaufzweiÜbersichtenimFRAUENARZT:HäuslerS,2014,Frauenarzt55(8):761-69so-wieZimmermannA,WeberM,2013,Frauen-arzt54(2):127-33.

DieEmpfehlungenweichenimDetailetwasvoneinanderab.DerTSH-Wert,ggf.dasvor-liegendefT4unddasaktuelleKörpergewichtderSchwangerensindzuberücksichtigen.OrientierendbeiErstdiagnosegiltdemnach:

DieThyroxin-Startdosissolltenichtunter100μgproTagsein.Wennauchder fT4-WertvorliegtunddieserinderReferenzistfürdas

1.Trimenon(0.9-1.5ng/dl),sogelten75μgLT4/TagalsuntereEinstiegsdosis.

Wennmöglich,präkonzeptionelleDiagnose,spätestensinder4.-6.SSW,weildienegati-venEffekteeinerUnterfunktionfrüheinsetzenunddiehypothalamisch/hypophysärethyreo-idaleAchseeinelangsameReaktionszeithat.

” WennSieeinesubklinischeHypothyreoseerstinder6.SSWfeststellen,sodauertesbiszur10.SSW,bevordasTSHnormalist(0.1bis2.5mIU/l)–vorausgesetztSieha-bengleichdierichtigeDosisgefunden.

ZumAusschlusseiner(mütterlichen)Unter-funktionreichtindenmeistenFällendieTSH-Messung.

ZurErklärung:dieBestimmungvonTSHistweitaussensitiveralsdieMessungderSD-Hormone.Grundist,dassTSHundfT3/fT4nichtineinfach-linearer,sondernineinerlo-garithmisch-linearenBeziehungzueinanderstehen,d.h.kleineAbfällevonfT4führenzueinemexponentiellenAnstiegvonTSHundumgekehrt.SokanneinePatientinmiteinemTSHvon15mIU/leinennurminimalniedrige-renfT4WerthabenalseinePatientinmitei-nemTSHvon5mIU/l.

TSH (mIU/l) fT4 (ng/dl) Pat.ASSW4+5 14.9 0.69 Pat.BSSW4+5 4.8 0.71

6. Mütterliche Hypothyreose: Diagnose, Therapie – wann, wie?

FürdieDosisfindungbeiderfrühschwangerenPatientinmiterhöhtemTSHkanndiezusätz-lichefT4-Bestimmunghilfreichsein(„Dosie-rung“folgtunterPunkt7).LiegtfT4unterdemTrimenon-spezifischenReferenzwert(<=0.89ng/dl)wirdmithöhererSubstitutionbegon-nen,alswennfT4imNormbereich(0.9-1.5ng/dl)liegt.BeierhöhtemTSH(>2.5mIU/l),gleich,obvoroderinderfrühenSS,solltenSiedierelevan-tenAuto-AntikörperTPO-Akbestimmen(sie-heauchPunkt9).DieAutoimmunthyreoiditis(AIT)TypHashimotoistdiehäufigsteUrsacheeinerHypothyreose,TPO-Aksindinca.95%dieserFällepositiv.DieseSD-Auto-AntikörperführenzueinerlängeranhaltendenBlockadederThyreoperoxidase.MöglichstzeitnahsolltedieSchwangereeineSD-Sonobekommen.

TSH bis zur 4.-6. SSW messen, am besten mit fT4 wenn TSH > 2.5 mIU/l → TPO-Ak-Nachmessung → Dosisfindung, ggf. Sonographie

LaborhinweiszurTPO-Ak-Nachmessung:ImGegensatzzuvielenanderen(Auto-)AksinddieTPOsehrinstabil,eineNachforderungistdahernurbismax.zweiTagenachProben-eingangmöglich.

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8. Monitoring in der Schwangerschaft: Wann und wie soll die Patientin überwacht werden?

” 4-6WochennachderKonzeption (auchwennTSHvorderSchwangerschaftnor-malwar)

” 4-6WochennachBeginneinerThyxroxin-Therapie(ersteKontrolleehernach4alsnach6Wochen)

” 4-6WochennachÄnderungderDosis” MindestenseinmalproTrimenon

InderÜberwachungkönnenundsollenSiesichalleinaufdenTSH-Wertverlassen,dasTherapieziel istderuntereNormbreich;diefreienHormone fT3und fT4brauchenSiemeistnichtzubestimmen.DieLeitlinien„er-lauben“im2.und3.TrimenonTSH-Werteun-terSubstitutionbis3.0mIU/l(bzw.3.5).EsempfiehltsichinderPraxisaberdenWertbeiderPatientinwieim1.Trimenonunter2.5zuhalten.

… und nach der Entbindung?

DasamhäufigstenpraktizierteVorgehen,dieLevothyroxindosisaufdievorderSSgege-beneDosiszureduzieren,wirdvoneinigenUntersuchern in Fragegestellt.Bei einemTeilderFrauenbestehtoffensichtlichüberdieEntbindunghinauseinerhöhterBedarfanSchilddrüsenhormon (GalofreJCetal.,2010,Thyroid,20(8):901-8).DieersteTSH-KontrollesollteinjedemFallenach4-6Wo-chenerfolgen.Einigkeitherrschtbzgl.Jod:währendderStillzeitsollJodidweitergegebenwerden.InderLaktationsphasewirdindermütterlichenBrustdrüsederNatrium-Jodid-Symporter(NJS)aktiviert,derdemSäuglingJodliefert;auchL-ThyroxinerhältermitderMilch.

Auch eine subklinische Hypothyreose mit positivem oder negativem TPO-Ak- Status muss substituiert werden. Ziel ist ein TSH-Wert kleiner 2.5 mIU/l. (Zimmermann2013,s.o.).

IndenGuidelines2014derEuropeanThyroidAssociation(LazarusJetal.,2014,EurThyroidJ,3:76-94;Guidelinesforthemanagementofsubclinicalhypothyreoidisminpregnancy…)

werdenfolgendeStart-DosierungenimDetailangegebenfürdieneudiagnostizierteHypo-thyreoseinderFrüh-SS:

TSH >2.5 bis 4.2 mIU/l und fT4 normal: L-Thyroxingabe von 1.20 μg/kg/Tag TSH >4.2 bis 10 mIU/l und fT4 normal: L-Thyroxingabe von 1.42 μg/kg/Tag

BeieinemTSH>2.5mIU/lunderniedrigtemfT4werden2.33ug/kg/Tagangegeben.DieEmp-fehlungbeiZimmermann2013(s.o.)liegthiersogarhöher,nämlichbei2.40μg/kg/Tag.

BeivorbestehenderSubstitutionaufgrundeinerHypothyreoseundFeststellungderSchwan-gerschaft(AusbleibenderPeriode,spätestensinder4.-6.SSW)solldieL-Thyroxin-Dosisum25-30%(20-50%)(wenigstens25-50μgLT4)angehobenwerden.

9. Sind bei einer Schwangeren mit Hashimoto-Thyreoiditis Wiederholungsmessungen der TPO-Ak indiziert?

Nein.DieKonzentrationderTPO-AkkorreliertnichtmitderKrankheitsaktivität.Zumklini-schenkommtnochein labormedizinischer

Grund: dieMessgenauigkeit ist bei TPO-KonzentrationenüberdemhöchstenStandard(dieserbeträgtbeiunseremAssay1500IU/ml)

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10. Ist ein durch Substitution supprimiertes TSH schädlich für den SS-Verlauf?

NachheutigemKenntnisstandnein,wobeimanifesteHyperthyreosenzuvermeidensind.Levothyroxinhateinegroße therpeutischeBreite,sodassesextremseltenzuriatroge-nenÜberfunktionkommt.BeiPatientinnenmitVerdachtaufmanifes-teHyperthyreose istdieNachbestimmung

der freienHormone fT3 und fT4 indiziert,wennTSH<=0.1mIU/limerstenTrim.(bzw.<=0.2/<=0.3im2./3.Trim.)DieBewertungvonfT4undfT3istnurvalide,wenndieBlutabnahme24hnachEinnahmederletztenTabletteerfolgt.

11. Was bedeutet die „isolierte Hypothyroxinämie?”

Beispiel: Eine Frühschwangere hat einennormalenTSH-Wertvon1.71mIU/l,dasmit-bestimmtefT4istmit0.88ng/dlgeringfügigerniedrigt.Fürdiesesog.isolierteHypothyro-xinämieinGraviditätliegtbisdatonochkeineBehandlungsempfehlungvor.Umeine(silente)Immunthyreopathieauszuschließen,isthierdieNachmessungderTPO-Aksinnvoll.Fer-ritinistwichtig,daeinEisenmangeleinRi-sikofaktorfürdieisolierteHypothyroxinämiebeiSchwangerenundNicht-Schwangeren

ist(YuXetal.,2015,JClinEndocrinMetab100(4):1594-601;Irondeficiency,anindepen-dentriskfactorforisolatedhypothyroxinemiainpregnantandnonpregnantwomen…).Zubedenken ist,dassderSD-HormonbedarfderSchwangerensteigenwirdundauseiner„Hypo-T4“spätereineHypothyreosewerdenkann.DieGabeeinerkleinerMengeThyroxin(37.5-50μg/Tag)wirdvielfachpraktiziert(kei-neEmpfehlungderFachgesellschaften).

nichtausreichend.BeimErgebnisvonTPO>1500IU/ml(Vorbef.auch>1500)wissenSiedahernicht,obderaktuelleSpiegelgestie-genodergefallen ist.DieProgredienzdesAutoimmunprozesseszeigtsichnichtselten

ineinempersistierenderhöhtenodersogaransteigendenTSH-WertunterThyroxin-GabeimoberenEmpfehlungsbereichbeivorhande-nerPatienten-Compliance.

Abb.3Hashimoto-Thyreoiditis,Entwicklung

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13. Was ist bei Verdacht auf postpartale Thyreoiditis (PPT) zu beachten?

” Prävalenz5-15%allerSchwangerschaf-ten,biszu25%dieserPatientinnenwerdenspäterhypothyreot

” einbereitsinderSSbestehenderpositi-verTPO-Ak-StatusscheinteindeutlicherRisikofaktorfürdieEntstehungderPPTzusein,eineerheblicheSelenmangelversor-gungdürftebeiderEntstehungeineRollespielen(BohnetHG,2009,JReprodukti-onsmedEndokrinol6(1):10-2;Preventionandtherapy…)

” beachtenswertistdieKoinzidenzeinerWo-chenbettdepressionmitderPPT

” SelenkanneinePPTabmildernundevtl.verhindern

14. Gibt es einen zirkadianen Rhythmus beim TSH?

AuchTSHwird episodisch sezerniert undzeigteinenSchlaf-Wach-Rhythmus.Diezirka-dianenSchwankungensindallerdingsbeiwei-temnichtsomarkantundausgeprägt(aberauchnichtsobekannt)wiedievonCortisoloderMelatonin.ImSchlafsinddieTSH-Spie-

gelhöher.DerSchlafpeakliegtzwischen2und4h,derNadirzwischen16und20h.

Beim TSH sind pulsatile und zirkadianeSchwankungenumbiszu30%desMittel-wertsbeschrieben,wobeihierMinimumund

” verläuftoftzweiphasig:transienthyperthy-reot(fürca.3MonatenachderEntbindung),anschließendhypothyreot

Differentialdiagnose: ImmunhyperthyreoseM.Basedowoder „postpartaleVerschlechterungeiner Hypothyreose” (Thyroxin-Tbl.evtl.vergessen?) Laborinder1.Phase: TSH, fT3 u. fT4(24hnachderletzten Tablette),TRAK und TPO;Tc-uptake, wenndiePatientinnichtstillt

12. Was ist eine „zentrale SD-Unterfunktion?”

Aneinesog.zentraleoderhypophysär-hy-pothalamischeHypothyreoseistzudenken,wenneinemangelndeHypophysenfunktionvermutetwird.DiesesehrselteneFormderSD-UnterfunktionistmeistFolgevoninfiltra-tivenProzessenderHypophyse.Diepostpar-taleHypophysennekrose(Sheehan-Syndrom)gehörthierauchdazu.Patientinnenmitlang-jährigemunerfülltenKinderwunsch infolgeeinerbestätigtenpersistierendenhypogo-nadotropenOvarialinsuffizienzkönnenaucheinezentraleHypothyreosehaben.WenndieSterilitätspatientinauseinemZentrumkommt,solltedieseDiagnosevorliegen.

DiezentraleHypothyreosehateineindeutigerniedrigtesfT4,dasTSHistinüber75%derFälle„unpassend“,d.h.erniedrigtodernor-mal.TPO-Ak(hiernegativ),eineaufgehobene

zirkadianeTSH-RhythmikundderansonstenkaumnocheingesetzteTRH–Test(insuffizien-teTSH-AusschüttungbeizentralerHypothyre-ose)sindweiterführendinderDiagnostik.BeiderTherapieeinstellungderzentralenHypo-thyreosekönnenSiesichnichtnachdemTSHrichten–fT3undfT4sollenhierimmittlerenNormbereichgehaltenwerden.

Zentrale Hypothyreose: fT4,TSH„unpassend” d.h.TSHmeistodern,selten() TPO-Aku.TRAKnegativ

DieBestimmungderfreienHormonebenö-tigenSiedarüberhinauszurDiagnoseundTherapieeinstellungderHyperthyreose(wirdunterPunkt17besprochen).

16. Selen …

SelenreduziertdieInzidenzratederpostparta-lenThyreoiditis(PPT),abernichtdieInzidenz-ratevonPräeklampsieodervonvorzeitigenGeburten–sodiejüngsteCochrane-Analyse(ReidSMetal.,2013,CochraneDatabaseSystRev(5):CD007752)zudieserFragestellung.

DasPPT-RisikoisthöherbeiSchwangerenmitTyp-1-DiabetesundbeiSchwangerenmitTPO-Antikörpern(mitoderohneHashimoto-

thyreoiditis,eu-oderhypothyreot)sowiebeiAbort-undEUG-Anamnese.

DieSelensupplementation(ineinerDosierungvon200μg/die)wirdbeiderPTT-Risiko-Grup-peempfohlen,füralleanderenSchwangerenwirdsiediskutiert(FeldkampJ,2014,Endo-krinologieInformationen(4),Sonderheft,1-6).

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15. Jod …

DietäglicheGabevon150μgJodidisteineSupplementation,keinePharmakotherapie.DertäglicheJodbedarfderSchwangerenbzw.Stillendenliegtbei230μg-260μg.

Die veganeSchwangereunddieNewVe-gans(„Rohköstler“)könnenaufgrundderali-mentärenUnterversorgungineinenkritsichniedrigenBereichkommen(HaunerH,2015,gynäkologie+geburtshilfe20(5):30-1).ObdieSupplementationvontäglich150μgfürVe-ganeüberdengesamtenSS-Verlaufundim-merausreicht,istbisjetztnichtbestätigt,aberauchnichtwiderlegt.

InseltenenFällenkanneineSchwangrebeizusätzlichem,häufigenVerzehrstarkJod-hal-tigerNahrungsmittelwiez.BKombu(Sammel-begrifffürNahrungsmittelausAlgen)phar-makologischeJoddosenzusichnehmen.Eskanndannzumsog.Wolff-Chaikoff-Effektkommen:Hemmungder JodorganifikationdurchtäglicheJoddosenvonmehrals500μg/die.DieFolgeisteineVerschlechterungderSD-FunktionderMutterundeineStruma-neonatorumdesKindes.

EinJodmangeloder-überschusskannübereineUrinbestimmungunterBezugaufKreati-ninnachgewiesenwerden:

Jod im Urin:10mlSpontanurin,ohneZusätze,Stabilitätbei4-8°CmehrereTageKosten: €52.461.0fach(IGeL), €60.33GOÄ1.15fach

Maximummit eingehen. UntersuchungenhierzuanSchwangerenfehlenbisher.

InderPraxis könntees vorkommen,dassIhrePatientin abends (z.B. um18h) einenTSH-Wertvon2.15undmorgensum8hei-nenvon2.75mIU/lhat,alleinbedingtdurchdieseRhythmik.SierichtensichnachdemMorgenwert.

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17. Was ist bei (Neumanifestation) einer Hyperthyreose zu tun?

DieFeststellungeiner(vorhernichtbekannten)HyperthyreoseinderFrüh-SSistselten.DieJodgabeistkontraindiziert.WenndasTSHim1.TrimesterinderunterenReferenzoderpa-thologischniedrigist(also<=0.1mIU/l),mes-senSiefT3undfT4nach(fT4reichtnicht,daes isolierteT3-Hyperthyreosengibt).Sinddiesenormal,beruhtdaserniedrigteTSHindenallermeistenFällenaufdemunter1.be-schriebenenHCG-Anstieg.BeiderHyper-emesisgravidarumfindenSieeinTSH<=0.1bzw.<=0.2sowienormaleWertefürfT3undfT4,wobei fT3sogarhäufig inderunterenReferenz liegt.Hat Ihre TSH-supprimierteSchwangere jedocheinerhöhtes fT4und/odereinerhöhtesfT3,solassenSiedieAu-toantiköperTPOundTRAKnachmessenundveranlasseneinSD-Sonographie.DieserDi-agnose-Algorithmus„nimmtesinKauf“,dassSievielleichteinePatientinmitHyperemesisgravidarum(TSH<=0.1bzw.<=0.2;fT4();

fT3n;TPOundTRAKneg.->mild-manifeste,nicht-autoimmuneHyperthyreose)auchzurSonographieüberweisenwürden,wasdannmeistunauffälligseinwird.DiethyreostatischeEinstellungderSchwan-gerenbeiAutonomie(sehrselten)oderim-munogener Hyperthyreose M. Basedow(häufiger)wirdi.d.R.vomSpezialistenüber-nommen.Nurkurz:Therapie-ZielunterPTU(MittelderWahlim1.Trimester):fT4mitderminimalerforderlichenDosisimoberenNorm-breichhalten.TRAKbleibenauchunterBe-handlunghäufighoch->plazentarePassage(sieheAbb.2)->evtl.fetaleHyperthyreose.

M.Basedow(Immunhyperthyreose) pathol.niedrigesTSH fT3(fastimmer);fT4(in90%d.F.) TRAKpos.in>98% , TPOpos.in50-70%d.F.

Autorin

Dr.med.MartinaEdoga

Literatur

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RabeTh.,SeminarinGynäkologischeEndokrinologieBd.1-4,2012-15

HerrmannFu.a.,EndokrinologiefürdiePraxis,2015

ManfrasBu.a.,PraxishandbuchEndokrinologie,2015

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