Farbdoppleruntersuchung der Schilddrüse

Prof. Dr. Roland GärtnerUniversität München

Medizinische Klinik - Innenstadt

Technische Überlegungen

• Schallkopf: 7.5 – 10 MH

• Duplex- Einrichtung ist sinnvoll

• Patienten müssen immer gleich gelagert werden, mit leicht nach hinten gebeugtem Kopf

• Nur in Ausnahmefällen (Herzinsuff. oder starker Rundrücken) ist auch eine Untersuchung in sitzender Position möglich

Technische Überlegungen

• Die Grenzflächen zwischen Kolloid und Zellverbänden verursachen das normale Binnenecho der Schilddrüse

• Niedrige Echogenität bedeutet niedrigen Koloidgehalt der Follikel und hohe Zellzahl ( z.B. lymphozytäre Infiltration bei AIT, oder hohe TSH-(TSI-) Stimlation )

• Hohe Echogenität bedeutet koloidreichesGewebe• Zystische Läsionen sind echofrei mit Schallverstärkung

hinter der Zyste• Kalkeinlagerungen verursachen Schallauslöschung

Technische ÜberlegungenSonographie + CFDS

• Geräteeinstellung muss so gewählt werden, dass die Halsmuskulatur nahezu schwarz und echofrei erscheint

• Die Verstärkung des Duplex-Signales muss so gewählt werden, dass eine normale Schilddrüse nur wenig intrathyreoidale Gefäßstrukturen zeigt

• Die Geräteeinstellung sollte immer beibehalten werden, Ausnahme: extrem große Strumen

Technische ÜberlegungenSonographie + CFDS

�Die Morphologie der Schilddrüse, das umgebende Gewebe einschließlich Lymphknoten und Nebenschilddrüse kann beurteilt werden�Die „color-flow-duplex-sonography“ (CFDS) zeigt den Grad der Perfusion des Gewebes an�Pathologische Gefäßstrukturen (a-v-shunts) können dargestellt werden �Kombination Sonographie + CFDS liefert meht Informationen über die funktionelle Aktivität eines Gewebes>> Jedoch:

beides erfordert sehr viel Erfahrung von Seiten des Untersuchers !

Normale Schilddrüse

transversal longitudinal

Vordere / hintere Halsmuskulatur

trachea

a. carotis

15 mmm

45 mm

Klassifikation der Perfusion(CFDS) in Schilddrüsenknoten

• Wichtig ist eine einheitliche, standardisierte Beschreibung des Perfusionsmusters

• Grundsätzlich sollte man sich an die folgende Einteilung in der Beschreiung der CFDS halten

• Die Frage ist, – ob die CFDS eine zusätzliche Information liefert, um zwischen

eine benignen und malignen szintigraphisch kalten Knoten unterscheiden zu können.

– Kann die CFDS bei diffusen Schilddrüsenveränderung Informationen zur Diagnostik beitragen

Klassifikation der Perfusion(CFDS) in Schilddrüsenknoten

• Typ 0– Kein sichbarer Blutfluß

• Typ 1– Geringer intranodulärer Blutfluß

• Typ 2– Ausgeprägter zirkulärer Blutfluß (> 25% der Zirkumferenz)

• Typ 3– Wie Typ 2 + wenig intranodulärer Blutfluß

• Typ 4– Ausgeprägter intranodulärer Blutfluß mit oder ohne a-v-

Fisteln

Was besagt die Information des CFDS

• Knoten ohne Perfusion (Typ 0) sind immer funktionell inaktiv

• Hoher Blutfluß häufiger bei autonomen Adenomen mit hoher Aktivität, aber auch häufiger bei Karzinomen

• Cave: – CFDS ersetzt nicht die Szintigraphie– Hilfreich in der Differenzierung von kalten Knoten ?

Typ 0 Typ 1

Typ 2 Typ 3

Typ 4

Papilläres Schilddrüsenkarzinom

CFDS bei AIT

• Bei immunogener Hyperthyreose immer gesteigerte Perfusion (Typ 4)

• Bei AIT mit Euthyreose normale bis leicht gesteigerte Perfusion, je nach Aktivität (Typ 1-3)

• Bei subakuter Thyreoiditis de Quervain: kein Blutfluß! Typ 0

„Thyroid inferno“ Dx: activer M. Basedow mit hoher Aktivität

mit ohne Duplex

Septiertes Schilddrüsengewebe, echoarm, deutlichgesteigerte Perfusion.AIT mit TSH basal 25 µU/ml

Fokal echoarme Infiltrate mit deutlich gesteigerter Perfusion(Typ 4) der echoarmen Bezirke

M. Basedow mit fokaler lymphozytärer Infiltration

Homogen echoarme, kleine Schilddrüse (Vol 6 ml)Diagn.: AIT mit noch Euthyreose (TSH 3,5 µU/ml)

Echoarme Schilddrüse mit multiplen, kleinen, echodichten Knötchen, letztere nicht perfundiert

Diagnose:M. Basedow mit multiplen kalten Knötchen

Echoarme, kleine SchilddrüseKeine Perfusion!

Typisch für:

Amiodarone induzierteThyroiditis Type II

mit Duplex

ohne Duplex

Unregelmäßig begrenzte, echoarme Infiltrate, Type 0 CFDS innerhalb der InfiltrateTypisch und charakteristisch für: Diagnose: Subakute Thyroiditis de Quervain

Schilddrüsenknoten

Was sollte beschrieben werden?

�Echomuster�Halophänomen�Mikroverkalkungen�Vaskularisation

-Typ 0-4-arterio-venous shunts

�Lymph nodes

Zystischer Knoten: ohne Vaskularisation mit multiplen kleinen Zysten

vor nachAspiration einer

hämorrhagischen Flüssigkeit

Typ 1 CFDS

Homogen choarme Knoten, rechts mit angedeutetem Halo, mit unterschiedlicher PerfusionDiagnose: - autonomes Adenom rechts,

- kalter Knoten links, FNP benigne,

Typ 0 CFDS Typ 1 CFDS

Homogen echoarmer Knoten, CFDS Typ 3Szintigraphie: kalter Knoten Diagnose: follikuläres Adenom

Autonomes Adenom / kalter Knoten, benigne

right left

Echoarmer Knoten mit CFDS Typ 3 Innerhalb eines echonormalen KnotensHistologie: onkozytäres Adenom innerhalb eines Kolloidknotens

Echoarme Knoten in beiden Schilddrüsenlappen, Mikro-Kalk-Einlagerungen und Hyperperfusion !!Type 4 CFDSDiagnose: Multilokuläres papilläres Karzinom

Echokomplexer Knoten, mit Kalkeinlagerung, CFDS Typ 4Diagnose: medulläres Schilddrüsenkarzinom

Characteristika:• unregelmäßig echoarme Infiltrate• Knoten nicht sicher abgrenzbar• massive Hyperperfusion mit a-v-shunts

Diagnose: Folliculäres Karzinom pT4

Lymphknoten

• normale Lymphknoten sind 1 x 3 mm, elliptisch, echoarm

• vergrößerte, benigne Lymphknoten: oval, homogen, nicht vaskularisiert

• Lymphknoten-Metastasen: rundlich, CFDS Typ1-3, echodichte Infiltrate oder echoarme, hilusnahe, Infiltrationen

• Sensitivität, metastatische LK zu erkennen liegt bei 92% !!Spezifität etwa 95% !!

Drei Lymphknoten dorsal der Schilddrüse, rundlich und teils hyperperfundiert

Lymphknotenmetastasen bei okultempapillärem Karzinom

anterior muscles

a. carotis

Klinische Studien

Charakteristika Benigne (177) Malignant (32)Solide 84 24Zystisch 93 8zu

100% 0 075-99% 17 150-74% 13 125-49% 16 01-24% 47 6

Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003

Frates et al J Ultrasound Med 22; 2003

CFDS Typ Benigne (177) Maligne (32)0 4 21 66 72 31 33 50 64 26 14

p= 0.004 Typ 4 vs < Type 4

Klinische Studien

Klinische StudienFrates et al J Ultrasound Med 22; 2003

Solid nodules only

CFDS Type Benigne Malignant0/1 37 6 (14%)2/3 29 5 (14,5%)4 18 13 (41,9%)

Total 84 24

P= 0.004 (4 vs < 4)

Kriterien der Malignität

• Hypodenses Echomuster (87%)• Unregelmäßiger Randsaum (77,4%)• Mikroverkalkungen (29%)• Hyperperfusion Typ IV (80%)

» Papini et al. J Clin Endo Metab 2002

Medulläres KarzinomSaller et al 2002

• 17/19 MTC – Echoarm– Intranoduläre Verkalkungen– Kein Halo s

• 11/14 MTC– Intranodulärer Blutfluß (nicht näher charakterisiert

• 7/14– Perinodulärer blutfluß

Folliculäres SchildrüsenkarzinomFukunari Biomed Pharamacother 56, 2002

• 212 follicular carcinomas– Type 4 CFDS

• Accurancy 81%• Sensitivity 88.9% (74,2 %)• Specificity 74.2% (80,8 %) (Papini 2002)

CFDS in cold nodulesBerni et al Chir Ital 2002

• 108 patients with cold nodules– 10 false positive– 6 false negative– 92 correct diagnoses

• Sensitivity 88.8%• Specificity 81,5 %• Positive predictive value 82.7%• Negative predictive value 88 %

CFDS in kalten knoteneigene, nicht publizierte Studie

• Mikrokalzifizierung• Kein Halozeichen• Echoarm• Typ 4 CFDS

– 8/18 papilläres Karzinom– 4/18 folliculäres Karzinom– 2/18 medulläres Karzinom– 4/18 folliculäres Adenom

CFDS und Malignität

• Die meisten Studien zeigen eine gute Korrelation zwischen CFDS und Wahrscheinlichkeit einer Malignität

• Kombination CFDS Typ 4 und sonographischeZeichen (echoarm, kein Halo, Mikroverkalkung) erhöht die prädiktive Wahrscheinlichkeit auf > 80% für das Vorliegen einer Malignität bei szintigraphisch kalten Knoten

Microvasular density (MVD) and thyroid tumors

Endocr Rev 24, 2003

• Increased MVD (x3) in papillarycarcinomas

• Increased MVD in malignant folliculartumors

• Increased MVD in well differentiatedtumors

• Lower MVD in less differentiated tumors– Anaplastic / follicular

CFDS und Malignität

• Weitere prospektive Studien sind notwendig, um Spezifitätund Sensitivität zu belegen

• Standardisierte Untersuchung ist Voraussetzung

• Wichtig wäre zu klären, welche benigne Knoten auf welche Therapie (Jodid vs. TSH – Suppression) ansprechen in Bezug auf Größenreduktion und verhinderung einer malignen Entartung (FNP negativ). – CFDS Type 0-2– CFDS Type 3-4