Die „spontane“ Liquorrhoe

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Text of Die „spontane“ Liquorrhoe

  • Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkunde 180, 157--171 (1960)

    Aus der Nervenklinik der Medizinischen Akademie Erfurt (Direktor: Prof. Dr. Dr. R. HEIDRICH)

    Die ,,spontane" Liquorrhoe

    Von

    R. C~Aus

    Mit 3 Textabbildungen

    (Eingegangen am 25. Juli 1959)

    Unter Liquorrhoe (Li.) verstehen wir den ungewollten Abflul~ yon Liquor cerebrospinalis nach au~en auf die KSrperoberfl~che, ein wegen der kaum ausbleibenden aufsteigenden meningitischen Infektion reeht alarmierendes Vorkommnis. Die von manehen Autoren mit dem gleichen Terminus belegte Liquorproduktion irritativer Genese, z.B. auf den Luftreiz bei der Pneumoencephalographie, wird besser als akute Hyper- liquorrhoe bezeichnet. Die Spittliquorrhoe durch ErSffnung der Hirn- ventrikel nach zentraler ~qekrose eines Hirnprolapses als Folge einer schweren Konvexit~tsverletzung soll bier als eine besondere Verlaufs- komplikation nicht weiter berficksichtigt werden. Es werden allein die Formen der Li. besproehen, die anscheinend spontan (sp. Li.) an bevor- zugten Stellen des Sch~dels auftreten. ]~ber Liquorfisteln und Pneumato- celen nach Verletztmgen der vorderen Sch~delgrube an Hand 31 eigener Beobaehtungen berichteten 1952 TONNIS u. FROWEI~ ausfiihrlich. Die franzSsische Monographie yon JE~TZ~R (1951) fiber Liquorflui~ naeh Sch~deltraumen war uns leider nicht erreichbar.

    Ffir die Entstehung des hnmer unnatiirlichen Nervenwasserabflusses bei der Li. ist eine StSrung der Integrit~t der abdiehtenden Hfillen des liquorfiihrenden Cavum leptomeningicum (Araehnoida, Dura mater) und zugleich ein Defekt in der knSehernen Sch~delkapsel sowie in der Haut bzw. der Sehleimhaut (Nase, Ohren) Voraussetzung. Eine 0ffnung in den Himh~uten bzw. der knSchernen Seh~delkapsel allein macht keine Li., wie aueh bis zum Subarachnoidalraum oder sogar bis zu den Ventrikeln durchgehende Perforationen, vor allem im Bereich des Sch~deldaches, dann ohne LiquorfluB bleiben, wenn durch das prolabierende oder sieh anlegende Gehirn, die Galea aponeurotica oder eine straffe Hautbedeekung eine Verlegung zustande kommt (GuLEK~.), z.B. nach der Ventrieulo- graphie.

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  • |58 R. CLAuS:

    Naeh Eingriffen, wie Suboccipital- und Lumbalpunktionen, bei denen eine Zisterne bzw. ein breiter Liquorraum mit der Nadel erreicht wird, wo nicht die M6g- lichkeit einer parenchymalen Interposition besteht, kann man dagegen hin und wieder ein voriibergehendes Aus- oder eine fiir ein subcutanes Nachfliel~en yon Liquor verdiichtige Ansehwellung in der Einstichgegend beobaehten. Wir sahen einmal einen tagelangen LiquorausfluB bei einem Kinde nach suboccipitaler En- cephalographie. Die Benutzung moderner diinner Punktionskaniilen schtitzt weit- gehend vor dieser Komplikation.

    Vom Subarachnoidalraum nach augen perforierende Kommuni- kationen mit chronischer Li., gleich welcher tiologie, finden sich nach kasuistischen Erfahrungcn am mcnschlichen Sch~del mit groBer Kon- stanz nur an 2 ziemlich umschriebenen Absehnitten der Sch/idclbasis, einmal als Li. nasalis und weit seltener als otogene Li.

    Es seheint naheliegend, die Grfinde ffir die Pr/~dilektion von Nase und Ohren als LiquorabfluBwege in Folgendem zu sehen:

    1. Dureh ihre besondere topographiseh-anatomisehe Situation sind diese Sinnesorgane mit ihren natiirlichen 0ffnungen zur Sch/idelbasis von vornherein ein Locus resistcntiae minoris.

    2. Allein im Bereich yon Nase und Ohren ist die Sch/~delkapsel nach auBen nicht yon derben oder massigen abdicbtenden Hfillen (Galea oder Muskeln) umgeben, sondern nur yon leicht vulnerabler Sehleimhaut.

    3. Die ausgedehnten basalen Zisternen erreichen mit ihren Ausl/iufern fast alle Abschnitte der Sch/idelbasis und geben durch ihre tiefe Lage eine gute Liquorzapfstelle ab.

    4. Es w/~re noch auf ein pathogenetisches Moment hinzuweisen: Nase und Ohren mit den ihnen anliegenden Teilen der Sch/idelbasis werden nicht nut oft bei Sch~delbasisfrakturen mitbetroffen, sondern auch von destruierenden Prozesscn verschiedener Genese bevorzugt.

    Die Durchsicht der erreichbaren Literatur fiber rhinogenc und otogene sp. Li. und eine eigene Beobachtung, fiber die wir a. a. 0. berichteten, zeigten uns, dab die vorstehenden kausalen Erw/~gungen in der Kasuistik nur teilweise eine Best/~tigung finden. Andere pathogenetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle. In dieser Arbeit wollen wir versuehen, patho- genetische und topographisch-anatomische Regelmgigkeiten der einzel- nen Formen der Li. im Hinblick auf die ffir die Therapie so wichtige diagnostische Einteilung darzulegen. Da die beiden Formen der sp. Li., die rhinogene und die otogene, recht grundlegende Untersehiede auf- weisen, macht sich eine getrennte Besprechung erforderlich.

    I. Die rhinogene sp. Liquorrhoe (sp. Rhinorrhoe) Bei tier rhinogenen sp. Li. ist zwischen ein- und beidseitigen angebore-

    nen und intra vitam erworbenen Defekten in der vorderen Sch/idelgrube zu unterscheiden. Ihre Ursachen scheinen nicht so vielf/~ltig zu sein, wie man naeh manchen Ver6ffentlichungen annehmen k6nnte, denen aber

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    eine bioptische Best~tigung fehlt. Die durch Sektionen oder Operationen nachgepri i ften Beobachtungen schr~nken die Ursachen auf 2 Haupt - formen ein: einmal eine sp. Li. nas. ohne intrakraniel le Drucksteigerung, zum anderen die sp. Li. nas. bei Steigerung des Schi~delbinnendruckes.

    Den ersten Bericht fiber eine nasale Li., die er im Juni 1745 sah, diirfte MOR- GAGNI in seinem Buche De sedibus morborum ver6ffentlicht haben.

    1. Sp. Li. nas. ohne SchiidelbinnendruckerhShung a) Angeborene Dehiszeuzen im Siebbeinbereich, tefls mit intranasaler

    Meningoencephalocele, wurden u. a. yon FROBOESE, SCI~OETZ, DAttMAN U. Mtt~ER, LOVE U. GAY (3 Pat ienten) u. CLAUS beschrieben. Eine I-I~ufung dieser Anomalie beim weiblichen Geschlecht kann man ver- tauten, denn nur SCHOETZS 2a/~j/~hriger Pat ient war mi~nnlichen Ge- schlechts. Ihren Weg nehmen die angeborenen Defekte nicht nut fiber die Lamina cribrosa, sondern auch fiber die Pars orbital is des Stirnbeins zum Siebbeinlabyr inth bin, wie wir an unserer Beobachtung sehen konnten.

    b) Gegen direkte Traumen ist das Siebbein seiner Lage nach gut geschfitzt. Zuf/~llige direkte Verletzungen der Lamina cribosa mit einer Str icknadel (MA~As sv,) und Mistgabel (F~K) ffihrten vor der Sulfonamid- mad Ant ibiot ica~ra zum tSdlichen Ausgang infolge Abscel~ bzw. Meningitis, ohne dal] die Li. dabei eine besondere Rolle gespielt h/itte.

    PRYM berichtete 1919 als Armeepathologe yon einem 22j~hrigen Mann, bei dem ein Schul~ in den Mund in suicidaler Absicht zu einem rund ovalen Loch im Dach der KeilbeinhShle mit kleiner Meningoencephalocele geffihrt hatte. Der Patient starb 5 Jahre sp~ter an einer eitrigen Meningitis. Erst die Obduktion deckte die Zusammenh~nge auf und legte den Verdacht auf traumatische Sp~tmeningitis nahe. Von einer Li. ist nichts erw~hnt.

    c) H~ufiger sind die indire]cten Verletzungen des Siebbeins, meist als fortgeleitete Spl i t terfrakturen. Die direkt posttraumat ische Li. weist dann oft sicherer als die RSntgenaufnahme der Seh~delbasis auf eine frontobasale F raktur mit Durari~ bin (KBCKE). Spontane Spi~t-Li. naeh Siebbeinfrakturen sind zwar selten, aber keine l~arit~t. Bereits DAn~ u. Mt3LLER betonen, dal~ eia traumatiseher, unbeachtet geblie- bener Ethmoidaldefekt , freilieh genau so wie ein angeborener, oft jahre- lang durch eine Meningoencephalocele oder einen Sequester (TONNIS u. F~OWEIN) versehlossen bleiben kann, und erst die Entfernung des ver- meintl iehen ~qasenpolypen oder ein sonstiges Vorkommnis ffihren zur Duradurchtrennung oder Freigabe der Kommunikat ion uad damit zur sp. Li.

    BO])ECHTEL U. a. berichten yon einem 18ji~hrigen Patienten, der mit 7 Jahren bei einem Sturz aus dem 2. Stockwerk sich eine Sch~delverletzung zugezogen hatte; nachdem dann 16j~hrig ein Nasenpolyp entfernt worden war, kam as zur Li. und zu rezidivierenden Meningitiden. Erfolgreiche Operation durch TS~IS. Bei der

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  • 160 R. CLAUS:

    Beobachtung yon MOULONGUET U. OSENAT ist das Intervall kfirzer, aber das Trauma schien harmlos, nur zuf~llig wurde die Fraktur gefunden: Ein 19jRhriger Jockey stfirzte mit dem Motorrad, keine Bewu~tlosigkeit, beidseitiges heftiges Nasenbluten. Er kam nur zur Naht einer rechtsseitigen Stirnwunde ins Krankenhaus. Dort land sich rSntgenologisch eine Frakturlinie im rechten Stirnbein. Erst ab 11. Tag nach dem Unfall chron. Li. nas. rechts bei Wohlbefinden. Bei EGGE~S' 34j~hrigem Pa- tienten entwickelte sich eine nasale Li. mit intrakranieller Pneumatocele am 23. Tage nach schwerer komplizierter Impressionsfraktur im AnsehluB an kr~ftiges Schneuzen. Nach den Erfahrungen yon TSNNIS U. FROWEI~ braucht eine traumatische Li. nicht yon einem Pneumeneephalon begleitet zu sein und umgekehrt. Auch MXR- CELLO VALERIO sah z. B. bei seinem Fall 1 11 Tage nach dem Sch&delunfall mit Fraktur der Sch~delbasis und des Gesichtsskeletes Luftansammlung im Endo- cranium ohne Liquorflu~. Die Gefahr der Pneumatocelenbildung besteht jedoch genau so wie die der Meningitis immer so lange, wie eine durchgehende 0ffnung zur Schi~delhShle vorliegt. TSNNIS u. FROW~I~ weisen dabei auf die ,,Sp~tf~lle" mit intraeerebralen Pneumatoeelen hin, bei denen Verklebungen zwar den Liquorflui~ verhindern, aber den Weg ffir die Luft zum Gehirn freigeben.

    Die siehere pathologisch-anatomische Beurteilung, ob ein angeborener Spalt oder der Restzustand eines traumatisehen Siebbeindefektes vor- liegt, kann schwierig werden, wenn nicht eine massive Mii~bildung der Ethmoidalgegend, vielleicht sogar in Verbindung mit anderen Entwick- lungsstSrungen, besteht, oder wenn die Verletzung jahrelang zurfickliegt und evtl. ohne schwerere beglei