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2012
Dietas individualizadas
para pacientes con IRC
que se encuentran en
hemodilisis en el
ISSSTEP
Gamboa Muoz Mariana, Herrera Ordua Graciela Mara, Martnez
Carcao Fabiola
L I C E N C I A T U R A E N N U T R I C I N Y C I E N C I A D E L O S A L I M E N T O S
2
ndice
1. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION ............................................................................4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................................ 4
OBJETIVOS ................................................................................................................................................... 6
1.1.1 Objetivo general .................................................................................................................... 6
1.2.2 Objetivos especficos ............................................................................................................... 6
JUSTIFICACIN .............................................................................................................................................. 6
1.4 CONTEXTO .............................................................................................................................................. 7
2. MARCO TERICO. .....................................................................................................................7
2.1 FUNCIONES DEL RIN ............................................................................................................................. 7
2.2 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA................................................................................................................... 8
2.2.1 Estadios de la insuficiencia renal crnica ............................................................................. 9
2.2.2 Sntomas que presenta el paciente con IRC ..................................................................... 10
2.2.3 Caractersticas de la IRC ...................................................................................................... 11
2.2.4 Alteraciones de la IRC ........................................................................................................... 11
2.3 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-003-SSA3-2010. ................................................................................ 13
2.4 COMORBILIDADES .................................................................................................................................. 13
2.4.1 Hipertensin arterial ............................................................................................................... 13
2.4.2 Diabetes mellitus .................................................................................................................... 13
2.5 EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO .......................................................................................................... 14
2.5.1 Historia clnica. ....................................................................................................................... 14
2.5.2 Evaluacin antropomtrica del paciente con IRC ............................................................. 14
2.5.3 Evaluacin bioqumica ........................................................................................................... 17
2.5.4 Evaluacin diettica ............................................................................................................... 20
2.6 HEMODILISIS ....................................................................................................................................... 23
2.7 TRATAMIENTO NUTRICIO PARA PACIENTES EN HEMODILISIS ......................................................................... 24
2.7.1 Energa ..................................................................................................................................... 25
2.7.2 Protenas ................................................................................................................................. 26
2.7.3 Lquidos y electrolitos ............................................................................................................ 26
2.7.4 Vitaminas ................................................................................................................................. 27
2.7.5 Quelantes ................................................................................................................................ 27
2.8 REVISIN BIBLIOGRFICA......................................................................................................................... 28
3. METODOLOGA ........................................................................................................................ 32
3.1 UBICACIN ESPACIO TEMPORAL: .............................................................................................................. 32
3.2 DESCRIPCIN DE LA POBLACIN: .............................................................................................................. 32
3.2.1 Poblacin ................................................................................................................................. 32
3.2.2 Muestreo .................................................................................................................................. 32
3.3 CRITERIOS DE SELECCIN: ........................................................................................................................ 32
3.4 PROCEDIMIENTO DEL TRABAJO. ................................................................................................................ 33
3.4.1 Operacionalizacin de variables .......................................................................................... 35
3
4. RESULTADOS ....................................................................................................................... 36
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................ 42
6. BIBLIOGRAFA. ..................................................................................................................... 43
7. ANEXOS. ................................................................................................................................... 47
7.1 ANEXO 1. EVALUACIN NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL ............................................................................ 47
7.2 ANEXO 2. EVALUACIN NUTRICIONAL OBJETIVA GLOBAL .............................................................................. 48
7.3 ANEXO 3. SEGUIMIENTO DE PRUEBAS BIOQUMICAS .................................................................................... 49
7.4 ANEXO 4. HERRAMIENTA PARA EL MANEJO DE EQUIVALENTES EN INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Y SU
COMORBILIDADES ........................................................................................................................................ 50
SEMFORO ALIMENTARIO PARA IRC ......................................................................................................... 50
SEMFORO ALIMENTARIO PARA IRC+DM ................................................................................................. 51
SEMFORO ALIMENTARIO PARA IRC+HAS ................................................................................................ 51
SEMFORO ALIMENTARIO PARA IRC+DM+HAS ......................................................................................... 52
7.5 ANEXO 5: HISTORIA CLNICA .................................................................................................................... 52
4
1. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION
1.1 Planteamiento del problema
Mxico se encuentra en un proceso de transicin epidemiolgica a travs del cual las
enfermedades crnico degenerativas como diabetes mellitus e hipertensin arterial son
de las primeras causas de muerte desplazando las enfermedades infecciosa (1) (2).
La insuficiencia renal crnica es un problema de salud pblica que ha ido aumentando
con el paso de los aos. Es una complicacin de las enfermedades mencionadas
anteriormente; se debe principalmente a la diabetes mellitus y en menor proporcin a
hipertensin. Como consecuencia, cada vez es mayor la recurrencia a procedimientos
sustitutivos como lo son la dilisis o hemodilisis o en defecto a un trasplante renal (1)
(3).
Con el incremento constante en las ltimas dcadas, la diabetes mellitus y la
hipertensin arterial han alcanzado proporciones epidmicas. En Mxico, la prevalencia
de hipertensin arterial es de 22.4 millones en adultos de 20 aos o ms, de los cuales
nicamente 11.2 millones han sido diagnosticados por un mdico, pero solo 5.7
millones de individuos estn controlados. En cuanto a diabetes mellitus, de los 6.4
millones de mexicanos que han recibido diagnstico por un mdico y reciben un
tratamiento, 25% present evidencia de un buen control. Esta cifra, muestra una
avance entre 2006 y 2012, ya que en 2006 solo un 5.3% de los individuos present un
control adecuado; en 2012 la proporcin de personas que reciben tratamiento es de 7.3
a 13.1%. Se ha determinado que 1.8 millones de pacientes con diabetes mellitus
presentan complicaciones (4).
Es por ello que si la frecuencia de pacientes con diabetes mellitus e hipertensin
arterial sigue en aumento, la frecuencia de insuficiencia renal continuar. Las
proyecciones elaboradas por la UNAM apuntan que para el ao 2025 habr
aproximadamente 212 mil casos y se registrarn casi 160 mil muertes (1).
5
Desafortunadamente, en Mxico no existe un registro real nacional de la tasa de
pacientes con dicho padecimiento que nos permita conocer con exactitud la magnitud
del problema, la cantidad de afectados y el grado en que los estos se benefician del
tratamiento sustitutivo recibido (1).
Se estim que actualmente en Mxico existen ms de 129 mil pacientes con
insuficiencia renal crnica que requieren, de un tratamiento sustitutivo (dilisis), de los
cuales el 80% es atendido en instituciones pblicas (1).
La hemodilisis es un tratamiento relativamente nuevo en Mxico ya que se desarroll
durante la ultima dcada del siglo XX. La hemodilisis representa una forma de terapia
sustitutiva renal que permiten disminuir la mortalidad, as como mejorar la calidad de
vida. En los ltimos 20 aos se han logrado avances en cuanto este tipo de terapia en
Mxico (5) (6).
La insuficiencia renal tanto aguda como crnica puede requiere de terapia substitutiva
conocida como hemodilisis. Dicho procedimiento, en conjunto con medidas mdicas y
nutricionales modifican, para bien, el panorama de los enfermos con insuficiencia renal,
teniendo un tratamiento completo multidisciplinar (3) (7).
La insuficiencia renal crnica, es una enfermedad irreversible y progresiva de ambos
riones que son lesionados y estos pierden la capacidad de filtrar las sustancias txicas
de la sangre. Si esas toxinas se acumulan pueden causar enfermedades seas,
cardiovasculares y anemia (1) (3).
Los pacientes que padecen insuficiencia renal presentan un alto ndice de tener
malnutricin proteico-energtica. Esto se debe principalmente a las alteraciones en el
metabolismo proteico y energtico, hormonales, infecciones, y alteracin en las
protenas sricas; as como reduccin de la ingesta de alimentos debido a la anorexia,
nuseas y vmitos que manifiestan (8) (9).
Existe una prevalencia de desnutricin que vara del 10-70% en pacientes en
hemodilisis. En esta poblacin los signos de desnutricin que presentan son
disminucin de los depsitos de grasa subcutnea y de la masa muscular. Despus del
6
comienzo de la hemodilisis, la mayora de los sntomas desaparecen y los pacientes
presentan mejor apetito (8) (10).
Actualmente dentro del Hospital ISSSTEP hay 71 pacientes sometidos a hemodilisis
de 2 a 3 veces por semana, los cuales presentan por lo menos alguna comorbilidad, y
tienen grandes dificultades para seguir el plan alimenticio correcto, lo que afecta el
curso de la enfermedad y su pronstico, y deteriora su calidad de vida. Una de las
razones por las que esto sucede es porque no cuentan con dietas individualizadas que
cubran tanto sus necesidades nutrimentales como los cuidados que sus patologas y la
hemodilisis requieren, dando como resultado confusin y falta de apego a las
indicaciones del mdico y del dietista en cuanto a su alimentacin.
Objetivos
1.1.1 Objetivo general
Evaluar el efecto de dietas individualizadas en el estado nutricio de pacientes con IRC
que se encuentran en hemodilisis en el ISSSTEP
1.2.2 Objetivos especficos
1. Caracterizar a los pacientes
2. Disear una herramienta para el manejo de equivalentes en insuficiencia renal
crnica y su comorbilidades
3. Implementar las dietas individualizadas aplicando la herramienta para el
manejo de equivalentes correspondiente
Justificacin
Con este proyecto se beneficia a los pacientes en hemodilisis ya que al tener una
orientacin alimentaria y un tratamiento nutricio individualizado podrn llevar un mejor
control de su alimentacin. Tambin se ve beneficiado el Hospital ISSSTEP ya que de
esta manera tendrn presente la importancia de la nutricin en el rea de hemodilisis.
7
Este proyecto es trascendente porque incluye un tratamiento nutricio que engloba la
valoracin del paciente, un plan de alimentacin didctico y una orientacin alimentaria
que incluye una dieta individualizada. La originalidad del proyecto se basa en el diseo
de una herramienta para el manejo de equivalentes que les permite a los pacientes
tener ms libertad en la dieta.
1.4 Contexto
El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio de los
Poderes del Estado de Puebla (ISSSTEP) se encuentra localizado en la avenida
Venustiano Carranza 810, Col. San Baltazar Campeche, Puebla, Pu. El nivel
socioeconmico de la poblacin que se atiende es medio bajo (11).
El ISSSTEP cuenta con la unidad de nefrologa, con capacidad de atender un total de
180 pacientes, dividida en dos reas; dilisis con 109 pacientes y hemodilisis con 71
pacientes. La unidad de hemodilisis cuenta con 15 mquinas para el tratamiento. En
un da hay tres turnos, el de la maana, tarde y noche; cada sesin de hemodilisis
tiene una duracin aproximada de 2 a 3 horas (11).
2. MARCO TERICO.
2.1 Funciones del rin
Los riones realizan varias funciones, tales como (12):
Filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho del metabolismo.
Mantener el balance hidroelectroltico
Regular el equilibrio cido base
Secretar hormonas
Modificar sustancias como la vitamina D, para regular el fsforo y el calcio
Los riones reciben el 20% del gasto cardiaco, lo que permite filtrar 1600 litros de
sangre al da. Lo que se convierte en 1.5 litros de orina (13).
8
Otra de las funciones importantes es conservar el volumen y la composicin inica de
los lquidos corporales (14).
Los riones son los encargados de eliminar los productos txicos del metabolismo. Son
rganos reguladores que excretan y conservan agua y varios compuestos qumicos
selectivamente, ayudando a mantener el equilibrio interno (10).
2.2 Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la presencia de dao renal, que se
caracteriza por anormalidades en la tasa de filtracin glomerular debido a la
disminucin de nefronas funcionan ts; esta es multifactorial, progresiva y
generalmente irreversible, que frecuentemente lleva a un estado terminal (12) (15).
La insuficiencia renal crnica puede ser multifactorial, se puede producir por clculos
formados por oxalatos y fosfato de calcio, de cido rico, cistina y de estruvita,
nefropata diabtica, la nefroesclerosis como consecuencia de la hipertensin arterial,
las glomerulonefritis e infecciones urinarias (15).
La tasa de filtracin glomerular puede disminuir por tres causas principalmente: prdida
del nmero de nefronas, prdida de filtracin de cada nefrona sin disminuir el nmero
de estas y un proceso combinado en el que se pierden nefronas y disminuye la
filtracin de cada una de ellas (12).
La diabetes mellitus y la hipertensin arterial se han convertido en las principales
causas de insuficiencia renal crnica (14).
El presente cuadro muestra las diferentes causas de la IRC.
Tabla 1. Causas de la insuficiencia renal crnica
Causas Padecimientos
Trastornos inmunolgicos Glomerulonefritis. Poliarteritis nudosa.
Lupus eritematoso.
Trastornos metablicos Diabetes mellitus. Amiloidosis.
9
Trastornos vasculares renales Ateroesclerosis. Nefroesclerosis.
Infecciones Pielonefritis. Tuberculosis
Trastornos tubulares primarios Nefrotoxinas (analgsicos, metales
pesados)
Obstruccin de la va urinaria Clculos renales. Hipotrofia de prstata.
Constriccin uretral
Trastornos congnitos Enfermedad poliqustica. Ausencia
congnita del tejido renal (hipoplasia
renal)
Fuente: Wingaarden J. CECIL Tratado de medicina. Ed. Interamericana. Mxico 1996
2.2.1 Estadios de la insuficiencia renal crnica
Estadio 1: Dao renal con GFR normal o aumentada. GFR 90ml/min.
o El flujo de sangre de los riones se ve aumentado, y los riones estn
ms grandes de lo normal. En este estadio las personas suelen estar
asintomticas. En las pruebas para protenas en la orina y creatinina
srica pueden mostrar si el dao renal est avanzada (12) (16).
Estadio 2: Dao renal asociada con una reduccin leve de la GFR de 60-89
ml/min.
o La tasa de filtracin glomerular permanece elevada o casi normal. Los
glomrulos comienzan a mostrar signos de dao. La presin arterial suele
estar normal (16).
Estadio 3: Dao renal con una reduccin moderada de la GFR de 30-50 ml/min.
o A medida que disminuye la funcin renal, se acumulan sustancias toxicas
en el torrente sanguneo lo que ocasiona uremia. En esta etapa los
pacientes presentan sntomas y complicaciones ms frecuentes:
hipertensin arterial y diabetes. Algunos de los sntomas como fatiga,
edema, calambre, entre otros (12) (16).
10
Estadio 4: Dao renal avanzado con una reduccin grave de la GFR de 15-29
ml/min
o La creatinina se eleva por arriba de lo normal. Un individuo en etapa 4
necesita dilisis o un trasplante renal. Hay nuevos sntomas como:
nuseas, cambios en el gusto, aliento urmico, anorexia, dificultad para
concentrarse y falta de sensibilidad en dedos de manos y pies. Debe
limitarse de protena alimentaria a 0.8 g/kg (16).
Estadio 5: Nefropata terminal, con GFR de 15 ml/min o menos.
o En esta etapa avanzada de la nefropata, los riones han perdido casi
toda su capacidad para realizar sus funciones en forma efectiva y al final
depende de tratamiento de restitucin renal con hemodilisis, dilisis
peritoneal o trasplante renal, para sobrevivir. los nuevos sntomas son:
anorexia, nusea vmito, cefalea, fatiga, anuria, inflamacin de ojos
tobillos, calambres musculares, cosquilleo en manos y pies y cambios en
la pigmentacin de la piel (16).
2.2.2 Sntomas que presenta el paciente con IRC
Cuando los riones no depuran la sangre se acumulan toxinas en el organismo,
provocando fatiga, prdida del apetito e irritacin en la piel (17).
Los sntomas pueden ser:
Prdida de peso no intencional
Dolor de cabeza
Diarrea
Menor o mayor frecuencia de miccin
Somnolencia o confusin
Problemas para concentrarse
11
Hinchazn alrededor de los ojos
Prdida de inters sexual
Fro
Nauseas
Vmitos
Vrtigos
Convulsiones
Sudoracin (17)
2.2.3 Caractersticas de la IRC
La insuficiencia renal (IR) se clasifica en aguda, subaguda y crnica en funcin de la
forma de aparicin; la aguda es reversible, la subaguda lo es con menor frecuencia y la
crnica es irreversible y progresiva hacia la IRC terminal, ya que las estructuras
internas del rin se van destruyendo poco a poco (1).
La IRC produce en el cuerpo una acumulacin de lquidos y productos de desecho, los
cuales causan azoemia y uremia. La azoemia es la acumulacin de productos de
desecho con nitrgeno en la sangre y la uremia es en parte un sndrome de
autointoxicacin (1).
2.2.4 Alteraciones de la IRC
1. Alteraciones hidroelectrliticas: Aumento del fsforo y del potasio al no
eliminarse, disminucin del calcio por la reduccin de produccin de la vitamina
D por el rin y del sodio generalmente por la dilucin al retenerse agua (14).
12
2. Alteraciones hematolgicas: existe anemia y tendencia al sangrado
principalmente al dficit de eritropoyetina. El tratamiento de la anemia es
mediante tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (14).
3. Alteraciones cardiovasculares: Presentan cardiopatas isqumicas y cuadros de
insuficiencia cardiaca, en el desarrollo de cardiopatas isqumicas intervienen la
hipertensin; la insuficiencia cardiaca interviene en el desarrollo de fibrosis en el
msculo cardiaco, producida por alteraciones de calcio y uremias (14).
4. Alteraciones seas. Alteraciones en calcio y fsforo y disminucin de la vitamina
D por el ri, traen como consecuencia que las glndulas paratiroideas corrijan
estos efectos, pues estas producen PTH, hormona encargada de mantener
niveles de calcio y fsforo normales. El aumento de PTH va a aumentar la
eliminacin del fosforo por el rin y a reabsorber calcio del hueso produciendo
enfermedades seas (ostetis fibrosas y osteomalacia) (14).
5. Alteraciones del sistema nervioso: La uremia puede producir alteracin del
cerebro o de los nervios perifricos, conocida como encefalopata urmica, se
manifiesta por adormecimiento, debilidad y dolores en pies. La hemodilisis
disminuye estos sntomas (14).
6. Alteraciones respiratorias: Son complicaciones en el edema y la pleuritis (14).
7. Alteraciones dermatolgicas: La piel muestra muchas anomalas. Presenta
anemia, lo que favorece la palidez de la piel, depsito excesivo de calcio,
deshidratacin, turgencia de la piel, membranas y mucosas secas (14).
8. Alteraciones endcrinas: Anomalas en tiroxina, hormona del crecimiento,
aldosterona y cortisona (14).
9. Alteraciones gastrointestinales. La anorexia es el sntoma ms comn de la IRC
y se aaden nuseas y vmitos. El paciente suele tener sabor metlico y hedor
urmico en el aliento, debido a la liberacin de amonio (14).
13
2.3 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010.
Se revis la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, que habla especficamente
de la prctica de la hemodilisis. Este documento tiene como propsito especificar con
claridad las reglas, los procedimientos y los requerimientos de las unidades de
hemodilisis(7).
La norma indica que La insuficiencia renal en sus dos variedades, aguda y crnica,
puede ser tratada con la modalidad de terapia substitutiva extracorprea conocida
como hemodilisis y sus terapias afines, tratamiento que, junto con medidas mdicas y
nutricionales mejoran el pronstico y modifican la evolucin de los enfermos con
insuficiencia renal (7).
2.4 Comorbilidades
2.4.1 Hipertensin arterial
Se define como la elevacin crnica o persistente de la presin arterial sistlica (P.A.S.)
y/o diastlica (PAD.), por encima de los limites considerados
como normales (140/90 mmHg), o bien que el individuo est bajo tratamiento
antihipertensivo (18).
La hipertensin arterial constituye en la actualidad la enfermedad crnica ms
frecuente de la humanidad, especialmente en los pases desarrollados, y adquiere su
importancia porque a mayores cifras de presin arterial, mayor morbilidad y mayor
mortalidad presentan los individuos afectados. Esto tiene lugar en todos los grupos de
edad y en ambos sexos (18).
2.4.2 Diabetes mellitus
Sndrome que se caracteriza por una hiperglucemia crnica que se acompaa de
modificaciones del metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas debido a
una alteracin en la secrecin de insulina y/o alteracin de la accin de esta hormona
14
en los tejidos perifricos insulino-dependientes. Es la consecuencia de un defecto
progresivo en la secrecin de insulina o un incremento en la resistencia a ella (19).
2.5 Evaluacin del estado nutricio
La evaluacin del estado nutricio consiste en interpretar la informacin obtenida de los
estudios dietticos, antropomtricos, clnicos y bioqumicos para determinar el efecto
de la ingestin y utilizacin de los nutrimentos sobre el estado de salud, debe
practicarse como una rutina de los pacientes ambulatorios u hospitalizados. La
evaluacin nutricional debe comprender los siguientes puntos (10).
2.5.1 Historia clnica.
Es un conjunto de documentos y herramientas que permiten reunir informacin
mediante una entrevista con el paciente y en caso de ser necesario con sus familiares.
Estas herramientas deben ser sencillas, flexibles, breves y validadas (10).
2.5.2 Evaluacin antropomtrica del paciente con IRC
2.5.2.1 Peso
Se utiliza una bscula clnica ya sea digital o mecnica. La toma del peso se debe
realizarse con el paciente con el mnimo de ropa y despus de haber evacuado con la
vejiga vaca y de preferencia que se encuentre en ayuno de por lo menos 2 horas. El
individuo se coloca al centro, se registra el peso cuando se estabilicen los nmeros de
la pantalla en la bscula digital o cuando la barra mvil de una bscula mecnica se
alinea con el indicador fijo (10).
2.5.2.2 Peso seco
Cada paciente tiene su propio peso seco, y se define como el peso ideal que debe
tener siempre y cuando no tenga lquido acumulado. Cada vez que un paciente se
dializa, se pretende dentro, de lo posible, que una vez termine la sesin consiga
15
quedarse en su peso seco, ya que ello indicara que se han eliminado los excesos de
lquido en su cuerpo (10).
Siempre se intenta que el peso post-dilisis sea el mismo que el peso seco, aunque no
siempre es posible, ya que no se aconseja una prdida de peso muy abundante en
una nica sesin. En el peso seco de una persona, puede variar siempre que haya
cambios en la alimentacin. Si el paciente tiene ms apetito, aumentar la cantidad de
grasa en su cuerpo. En este caso, el paciente tendr que decirlo en el centro de
dilisis para que all le ajusten el peso seco. Se puede detectar tambin si el paciente
se encuentra mareado, o tiene calambres musculares, cuando en la dilisis se pierde
ms peso que el que tiene ajustado como seco en ese momento (10).
El efecto secundario ms habitual que aparece por perder lquido durante una sesin
de hemodilisis es que baja la tensin arterial (hipotensin arterial), y es ms frecuente
cuanto mayor sea la prdida (8).
En el lado contrario, el lquido en exceso se puede acumular en piernas y alrededor de
los pulmones (8).
La cantidad de lquido que un paciente adquiere entre dos dilisis depender
directamente de la dieta que lleve. El paciente en tratamiento de hemodilisis tiene
restricciones con la alimentacin, debido a que el agua de las bebidas y alimentos no
se elimina, sino que se acumula (1).
2.5.2.3 Estatura
El paciente debe estar descalzo y colocarse de pie con los talones juntos, las piernas
rectas y los hombros relajados. Los talones, cadera, escpulas formando un ngulo de
60 y la parte trasera de la cabeza deben pegarse a la superficie vertical donde se
encuentra el altmetro. La cabeza debe colocarse de acuerdo al plano horizontal de
Frankfort con la mirada hacia el frente, el cual consiste en una lnea entre el punto ms
bajo de la rbita del ojo y el trago. Se debe indicar a la paciente, antes de tomar la
medicin, que inhale profundamente, contenga el aire y mantenga una postura erecta
(10).
16
2.5.2.4 ndice de masa corporal (IMC)
El IMC en pacientes con IRC en hemodilisis se calcula con el peso seco, despus de
cada sesin de hemodilisis (10).
Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso.
Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.
El IMC proporciona la medida ms til del sobrepeso y la obesidad en la poblacin,
puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de todas las edades. Sin
embargo, hay que considerarla a ttulo indicativo porque es posible que no se
corresponda con el mismo nivel de grosor en diferentes personas (17).
2.5.2.5 Circunferencia muscular de la porcin media del brazo
Proporciona informacin sobre el contenido de masa muscular y masa grasa. El
individuo debe estar de pie, derecho, con los brazos a los costados y las palmas de las
manos orientadas hacia el tronco. El rea a medir debe estar descubierta, sin ropa.
Antes de comenzar con la medicin se ha de ubicar el punto medio del brazo (de
preferencia en el derecho). Este se toma al finalizar la sesin de hemodilisis (10).
Para medirlo, se debe doblar el brazo en ngulo de 90 con respecto al antebrazo y
mantenerlo pegado al tronco. La persona encargada de evaluar al paciente debe de
permanecer detrs del paciente. Se toma como referencia el punto medio entre el
acromion (hombro) y el olecranon (codo) en la parte externa del brazo midiendo la
distancia entre los dos puntos. Se marca el punto medio entre estos dos, el brazo se
relaja y extendido en posicin horizontal, ligeramente separado del tronco con la mano
en prono, se realiza la medicin rodeando el contorno del brazo, sin ejercer presin. Se
pasa la cinta alrededor de este punto del brazo en un plano perpendicular al eje del
brazo (14) (15).
Para ello se utiliza una cinta de fibra de vidrio con precisin de 1 mm y un grosor menor
17
a 0.7 cm. La cinta debe de quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo y la
lectura debe realizarse en la parte externa del brazo que es donde debe de coincidir la
cinta con el punto de inicio (14).
2.5.2.6 Pliegue tricipital
Para la prueba antropomtrica tricipital, se medir el brazo derecho del sujeto y se
usara un plicmetro calibrado, eso es que presente una presin constante de
10g/mm2. En cuanto a la posicin del sujeto, este deber colocarse de pie relajado con
el brazo ubicado al costado del cuerpo y la mano en posicin de media pronacin (20)
Para comenzar la prueba se medir la parte media del brazo, tomando como
referencia el trceps, es importante tomar el punto medio en la cara posterior del brazo,
que corresponde al sitio medio Acromiale-radiale (20). Para obtener el sitio
adecuadamente se toma el punto intermedio entre el acromion en su punto ms alto y
externo y la cabeza del radio en su punto lateral y externo (10)
Una vez despus de ubicar el punto medio o acromiale-radiale, se toma el pliegue;
sujetando con los dedos la porcin de piel que contiene grasa, haciendo una bicapa de
esta. ste deber formarse de manera paralela al eje vertical y el plicmetro ha de
aplicarse perpendicular al pliegue a una distancia de 0.1 cm. El brazo debe permanecer
relajado y a los costados, durante la medicin (17).
Marfell-Jones, M., Olds, T., Stewart, A. and Carter, L. Normas Internacionales para la
Evaluacin Antropomtrica (20)
2.5.3 Evaluacin bioqumica
La evaluacin bioqumica es un determinante del estado nutricio del paciente ya que
puede indicar las deficiencias o excesos de ciertos nutrimentos, as como alteraciones,
ayuda a conocer el panorama de la patologa mucho antes de que se vean reflejadas
fsicamente en los indicadores antropomtricos y clnicos (21).
18
Los pacientes con IRC tienen como consecuencia alteracin en los valores
bioqumicos lo que indica las complicaciones que los pacientes estn presentando, esto
da pauta a los especialistas en medicina y nutricin para poder intervenir de la mejor
manera con paciente (22). Los valores bioqumicos que se encuentran ms alterados
en estos pacientes son IRC son tambin algunos que pueden indicar el estado nutricio
y son (1):
Glucosa en suero: Es la medida de concentracin de glucosa libre en sangre,
suero o plasma sanguneo. Con ella se puede determinar si un paciente es
diabtico, tiene resistencia a la insulina o de lo contrario si tiene hipoglucemia
(22).
Nitrgeno ureico: Tambin conocido como BUN indica el nitrgeno ureico en
sangre, este es formado cuando la protena se desintegra dentro de nuestro
organismo (21).
Creatinina: Es un compuesto orgnico generado a partir de la degradacin de
la creatina, la creatina es un nutriente del tejido muscular (4). Es parte del
metabolismo normal de los msculos que habitualmente produce el cuerpo
dependiendo de la masa muscular que tenga el individuo, y que normalmente
filtran los riones excretndola en la orina (22).
Sodio: El sodio es el in positivo que se encuentra en los fluidos extracelulares
del cuerpo humana. La concentracin de sodio en la sangre es el resultado entre
la entrada por medio de la ingesta y la salida por el filtrado del rin mediante la
orina (17).
Fosforo: El fsforo es un nutrimento orgnico que constituye el 1% del peso
corporal total de una persona y que est presente en la mayora de los alimentos
habituales. El rin ayuda a depurar el fosforo excedente en sangre (17).
Potasio: Es un mineral que se encuentra en el organismo en forma de catin que
tiene mayor concentracin en el lquido intracelular. En cuanto a su valor
19
bioqumico es un ndice para estimar el potasio corporal. Su concentracin
srica puede estar incrementada en un dficit significativo (17).
Calcio: Es el tercer ion ms abundante en el organismo. Indica la interaccin
entre la absorcin intestinal, la reabsorcin renal y el ciclo del calcio esqueltico
(21). Tiene la capacidad de actuar como cofactor en muchas reacciones
enzimticas, intervienen en el metabolismo del glucgeno, y junto con otros
minerales como el potasio y el sodio regulan la contraccin muscular (22).
Nivel de colesterol total: Se denomina como sustancia cerosa de tipo grasosa, la
cual se encuentra de forma natural dentro del organismo, para su buen
funcionamiento. Este elemento participa en la estructura de algunas
lipoprotenas plasmticas y a su presencia en exceso se atribuye la gnesis de
la aterosclerosis, ya que el colesterol en la sangre puede adherirse a las
paredes arteriales formando una placa que a su vez puede estrechar las
arterias o incluso obstruirlas y como consecuencia generar en el paciente
enfermedades cardiacas (21) (22).
Nivel de triglicridos: Se denomina como sustancia grasa ms comn presente
en la sangre; normalmente se almacena en el tejido adiposo como la mayor
reserva de energa del organismo (21). Su nivel excedente en sangra puede ser
provocado por distintas enfermedades como la obesidad, diabetes,
hipotiroidismo o incluso enfermedades renales y hepticas (10)
Hematrocrito: Parmetro que representa la proporcin de eritrocitos en sangre o
ms bien el volumen total (21).
Hemoglobina: Es la cantidad de protena un la unidad de volumen que presenta
la funcin de transportar el oxgeno y dixido de carbono. Es uno de los
parmetros ms importante y utilizados para definir presencia de anemia (17).
Transferrina: Elemento que tiene la capacidad de captar el hierro para poder
transportarlo hacia hgado, bazo, tejido muscular y mdula sea (4). Es un
excelente parmetro para indicar un dficit de hierro en sangre (17).
20
2.5.4 Evaluacin diettica
Es un mtodo donde se expresa la informacin diettica del paciente en donde se
obtienen datos importantes acerca de los hbitos alimentarios del individuo; este
mtodo consiste en recabar en un formato determinado la informacin relacionada con
el patrn de alimentacin, incluyendo el nmero de comidas por da, horarios,
colaciones, lugar donde consume los alimentos, gustos y preferencias des sujeto, as
como el tiempo que dedica a las comida, intolerancias o alergias a ciertos alimentos
etc. (17).
2.5.4.1 Recordatorio de 24 horas
Es un instrumento cuantitativo utilizado para nutrilogos especialistas que representa
una excelente alternativa para evaluar el consumo de alimentos y bebidas de los
pacientes entrevistados en las ltimas 24 horas. Este instrumento tiene la funcin de
dar a conocer los hbitos alimenticios del paciente (17).
Para poder establecer las cantidades ingeridas se debe establecer la medida casera
que haya utilizado el paciente y la cantidad real ingerida, este aspecto es muy
importante, ya que con base en este, se define la cantidad de nutrientes ingeridos, si el
paciente presenta deficiencia o exceso de alimentacin. En el recordatorio debe
incluirse la ingesta de suplementos, complementos y alcohol (23).
2.5.4.2 Frecuencia de consumo de alimentos
Es un instrumento cualitativo de gran utilidad para proveer informacin sobre los
grupos de alimentos y alimentos habituales consumidos; refleja los hbitos de
alimentacin y el consumo habitual de los alimentos (24).
Este mtodo consiste en preguntar al paciente la periodicidad con que consume
diferentes alimentos en una lista predeterminada, esto puede ser sobre un consumo
diario, semanal, mensual, etc... El objetivo es conocer el consumo del paciente de
diferentes grupos de alimentos, y determinar las caractersticas de su alimentacin.
21
Una de las desventajas es que con este instrumento no se puede cuantificar la ingesta
de nutrientes, pero ayuda a comprobar la precisin de los datos del Recordatorio de 24
horas (23) (24).
Para consulta se debe hacer una frecuencia simple de alimentos, que puede ser
elaborada segn los criterios para cada patologa y grupos de poblacin. Muchas veces
se pueden hacer frecuencias por grupos de alimentos (23). Este instrumento puede
ayudar a comprobar la precisin de los datos del Recordatorio de 24 horas (24).
En los pacientes con IRC se puede observar con ms frecuencia la deficiencia
calrico-protenica y una ingesta elevada de sal y agua en relacin a sus
requerimientos (24).
2.5.5 Evaluacin objetiva global
Es un mtodo realizado por el nutrilogo indicada para pacientes con desnutricin o en
riesgo de presentarla; es posterior a la evaluacin global subjetiva y cuando se inicia
una intervencin nutricional. Es utilizada en casos donde se harn indicaciones
nutricias individualizadas para corregir alteraciones por exceso o dficit de nutrimentos.
Evaluacin
antropomtrica
Evaluacin
bioqumicas
Evaluacin
clnica
Evaluacin
diettica
Mediciones :
Estatura
Peso actual
(en caso de no
presenta
edema)
Peso seco
Peso habitual
Pliegues
cutneos
(excepto en
Glucosa
PFR:
o BUN
o Creatinina
Electrolitos:
o Sodio
o Fosfato
o Potasio
o Calcio
Balance de
nitrgeno
Antecedentes
personales
patolgicos
personales y
heredofamiliares.
Diagnstico mdico
Causas de IR
Aos en el
tratamiento
Comorbilidades:
o Diabetes
Va de alimentacin
(oral, enteral,
parenteral, mixto).
Evaluar:
Consumo de
energa y
nutrimentos:
o Colesterol
o Fibra
o Sodio
o Potasio
22
edema)
% grasa
corporal
% de masa
libre de grasa
Indicadores:
IMC
cAMB
Perfil de lpidos:
o Colesterol total
o Triglicridos total
BH
o Hemoglobina
o Hipertensin
Suplementos
o Fsforo
o Calcio
Distribucin de
consumo
energtico (HCO,
lpidos y protena)
Consumo de
alimentos con alto
contenido de
sodio, fsforo,
potasio
Uso de
complementos
(Perera, 2012)
2.5.6 Evaluacin subjetiva global:
Herramienta mediante la cual se clasifica el estado nutricio de manera sistemtica con
base en la historia clnica y el examen fsico. Es un mtodo barato y depende
esencialmente de recursos humanos para su aplicacin (10).
Actividad fsica (descripcin de actividades diarias)
Ejercicio: tipo, duracin, frecuencia, horarios
Hbitos dietticos:
o Recomendaciones dietticas previas
o Horario de comidas
o Compaas de comidas
o Apoyo en la preparacin de alimentos
o Lugar de comidas
23
o Preparaciones
o Consumo de sal
o Intolerancias y alergias alimenticias
o Aversin de los alimentos
o Preferencias
Tabaquismo y consumo de alcohol (tipo, frecuencia y cantidad)
Conductas psicolgicas relacionadas con la alimentacin:
o Creencias
o Vulnerabilidad y conciencia respecto a la enfermedad
o Etapa de cambio
o Red de apoyo social: efecto importante de la enfermedad en sus
relaciones
o Actitud respecto a las restricciones dietticas (19)
2.6 Hemodilisis
Trata de un procedimiento teraputico especializado empleado en el tratamiento de la
insuficiencia renal, aplicando varias tcnicas y procedimientos especficos para cada
individuo con ayuda de equipos, maquinaria, soluciones, medicamentos e instrumentos
adecuados, utilizando la difusin pasiva de agua y solutos de la sangre que pasan a
travs de una membrana semipermeable extracorprea, ayudando a depurar solutos
no deseados (5). Este tratamiento es indicado principalmente en los pacientes con IRC
cuya funcin renal residual es menor al 20%, aunque tambin puede ser ocupado para
tratamiento de otras enfermedades con problemas de rin (7).
La definicin de hemodilisis como tal significa limpiar la sangre de impurezas. La
hemodilisis se logra a travs de una mquina que muchas veces recibe el nombre de
24
rin artificial. En este proceso la sangre del paciente es enviada al hemodializador,
a travs de la propia tensin arterial o si es necesario impulsada por una bomba con
presin; despus de este proceso, regresa nuevamente al paciente, lo que establece
un circuito continuo (24).
Algunos de los efectos secundarios causados por la hemodilisis son: presin arterial
baja, fatiga, mareos, dolores de pecho, calambres en las piernas, nuseas y dolores de
cabeza. Estos dependen del impacto de la tasa de eliminacin de lquido y sustancias
de desecho que tenga el paciente da a da. Estos efectos secundarios se pueden
evitar o disminuir generando buenos hbitos de alimentacin en los pacientes, ya que
se permitirn que tengan menos toxicidad en el organismo (25).
2.6.1 Duracin
La duracin de la hemodilisis es dependiendo de las necesidades de cada paciente y
de la velocidad de transferencia de los solutos a travs de las membranas del
hemodializador o cunto tiempo se requiere para deshacer las impurezas del
organismo, se llega a determinar el tiempo y la frecuencia con que el paciente debe
estar conectado (24) (25).
En promedio la medida es de 4 horas, tres veces por semana. Se debe de tener en
cuenta que un rin sano realiza este trabajo las 24 horas del da y todos los das de la
semana, por lo tanto se necesitan varios das de limpieza segn la funcionalidad que
tenga el paciente del rin (24).
2.7 Tratamiento nutricio para pacientes en hemodilisis
Para el tratamiento nutricio de los pacientes se debe tener presente que una adecuada
alimentacin constituye uno de los requisitos bsicos para el mantenimiento y
conservacin de una buena calidad de vida (10).
La importancia de la dieta en los pacientes en hemodilisis tiene como objetivo
primordial que el paciente tenga el conocimiento de todos los alimentos que puede
25
consumir y su importancia en el da as como los moderados o prohibidos, para que de
este modo se tenga un estado nutricio aceptable (10).
Las recomendaciones de nutrientes en los pacientes con IRC que se encuentran en
tratamiento de hemodilisis son los siguientes:
Tabla 2. Nutrimentos para pacientes con IRC en hemodilisis
Nutrimento Hemodilisis
Protenas
Hemo 1/sem 1 g/kg
Hemo 2/sem 1.2 g/kg
Hemo 3/sem 1.3 a 1.5 g/kg
Energa
IMC: Reduccin de
peso
25 a 30 kcal/kg
IMC: Normal 32 a 38 kcal/kg
IMC: Bajo peso 35 a 45 kcal/kg
Sodio 1 a 3 g/da
Potasio 1 a 3 g/da
Fsforo 800-1 200 mg/da
Calcio 1 000-1 500 mg/da
Vitaminas Complementacin de tiamina, piridoxina,
riboflavina, cido flico, niacina y
vitamina C
Fuente: RIELLA, M. MARTINS, C. Nutricin y Rin. Rio de Janeiro, Brasil (2001)
2.7.1 Energa
En cuanto a las recomendaciones de energa para pacientes en hemodilisis, se ha
demostrado a travs de varios estudios que en promedio debe de considerarse de 30 a
35 kcal/kg de peso corporal al da; de las cuales 30% debern ser aportadas en forma
de lpidos, y lo dems como hidratos de carbono complejos, en cuanto a la ingesta
proteica debe de ser ms especfico (10) (24).
26
La estimacin de energa se calcula para cada individuo segn el ndice de masa
corporal (IMC), para que estas vayan de acuerdo con las necesidades individuales; por
lo tanto las kilocaloras por kilogramo de peso pueden variar dependiendo del
diagnstico que resulte este indicador (IMC); si el paciente resulta tener un diagnstico
normal sern 32 a 38 kcal/kg, si el paciente da como diagnstico el bajo peros las
kilocaloras sern 35 a 45 kcal/kg y por ltimo si el paciente llegara a necesitar una
reduccin de peso por sobrepeso u obesidad lo estimado sern 25 a 30 kcal/kg (10).
2.7.2 Protenas
Las protenas que pueden consumir los pacientes en hemodilisis es de 1.2 g/kg de
peso corporal al da en promedio, donde es recomendable que el 60% de ellas sean
de valor biolgico (10) (26).
Las necesidades proteicas de los pacientes pueden ser mayores, segn sea el nivel de
ests al que se sometan y las necesidades metablicas aumentados, a lo que el
tratamiento de hemodilisis puede intervenir en esta necesidad, ya que es
recomendable que los requerimientos de protena se estimen en base a la frecuencia
de hemodilisis en una semana, por lo que si el paciente requiere ir una vez por
semana su necesidad ser de 1 g/kg, si requiere ir dos veces la necesidad ser de 1.2
g/kg y por ltimo si va tres veces por semana el requerimiento puede variar 1.3 a 1.5
g/kg (10).
Es importante conocer que en este tratamiento no hay gran prdida de protenas, pues
stas son molculas muy grandes, sin embargo si existe perdida de aminocidos, los
cuales ayudan a nutrir al paciente adecuadamente (24).
2.7.3 Lquidos y electrolitos
En cuanto al control de lquidos se sabe que es uno de los aspectos ms importantes
para manejo de los pacientes con IRC, debido a las complicaciones que tienen para la
excrecin de lquidos. Es recomendable que el volumen de lquidos dependa de la
27
funcin renal residual, la tensin arterial y la presencia de edema, as como de la
diuresis, frecuencia dialtica de cada paciente en tratamiento de hemodilisis (26).
La restriccin de los lquidos depende de distintos factores para as lograr un balance
neutro entre los que consumen y los que se eliminan. Es importante que el paciente
este consciente de que como lquido debe incluirse leche, t, caf, gelatina, flan,
nieves, hielo, jugos, sopas, caldos, guisos caldosos y agua, es decir todos los
alimentos a base de lquido (10). En caso de existir oliguria (volumen de orina menor a
500ml) o anuria, se debe controlar en forma ms estricta la ingestin de lquidos (24).
2.7.4 Vitaminas
Pacientes con tratamiento de hemodilisis por lo general pueden llegar a presentar
deficiencia de vitaminas, ya que todas las vitaminas que son hidrosolubles se pierden
debido al proceso de dilisis, las restricciones dietticas y al uso de medicamentos
tambin son factores que intervienen en la prdida de vitaminas; por lo que se
recomienda la suplementacin de vitaminas en especial de tiamina, suplementacin de
vitaminas, en especial de tiamina, riboflavina, piridoxina, cido flico, niacina y vitamina
C. No se sugiere suplementar con vitamina A, ya que puede producir toxicidad, hoy en
da se cuenta con anlogos de vitamina D activa que se emplean con un mayor margen
de seguridad en pacientes en hemodilisis, ya que si no se tiene cuidado podra causar
un potencial efecto hipercalcmico (10) (24).
2.7.5 Quelantes
Todas aquellas sustancias que extraen las sustancias txicas del torrente sanguneo
para que el cuerpo los excrete; es decir se utilizan para eliminar el exceso de
elementos concentrados en la sangre (15). Esto sucede con un intercambio aninico
dbilmente bsica que libera iones de algn nutrimento inorgnico a cambio de los
iones que se encuentran en exceso (27).
28
En el caso de Renagel, el intercambio aninico se realiza liberando iones de cloruro a
cambio de iones de fosfato. Adems une los cidos biliares y disminuye el colesterol
LDL (27) (28).
2.7.5.1 Renagel (Quelante de fosfato)
Es administrado a pacientes que estn recibiendo hemodilisis y no pueden controlar la
concentracin de fsforo srico en sangre. El aumento de los niveles de fsforo en la
sangre, pueden endurecer los vasos sanguneos y dificultar que la sangre sea
bombeada (28).
Renagel reduce los niveles de fosfato en la sangre. Est indicado para el control de la
hiperfosfatemia en pacientes adultos en hemodilisis, o dilisis peritoneal. Es necesario
emplear suplementos de calcio o vitamina D adems de Renagel para controlar el
desarrollo de enfermedad sea renal (29).
2.8 Revisin bibliogrfica
En el artculo Evolucin de parmetros bioqumicos nutricionales en pacientes de
hemodilisis durante un ao de seguimiento de Palomares Bayo, M., et al. en 2008,
menciona que: En la evaluacin de parmetros bioqumicos nutricionales en pacientes
en hemodilisis durante un ao de seguimiento, podemos destacar: 1) La elevada
prevalencia de valores bajos de marcadores bioqumicos nutricionales (9,2% protenas
totales, 17,78% albmina, 39,04% colesterol total, 85,02% transferrina); 2) El colesterol
y transferrina fueron los valores ms alterados, y quiz ms sensibles en la evaluacin
de los cambios nutricionales en nuestros pacientes, y 3) Un ao de seguimiento
permite observar una disminucin significativa de parmetros bioqumicos nutricionales:
Protenas totales (p < 0,001), albmina (p < 0,00001), colesterol total (p < 0,05) y
transferrina (p < 0,01) en pacientes clnicamente estables, poniendo de manifiesto el
deterioro nutricional de los pacientes con el tratamiento, y mostrando la necesidad de
abordar la nutricin del paciente en hemodilisis desde el inicio en programa de
hemodilisis como parte fundamental de la terapia(30).
29
En el ao 2010, se public un artculo del Hospital General Abel Santamara
Cuadrado de Rodrguez Ramos, N, et al, llamado Evaluacin nutricional y su
repercusin en la capacidad funcional: Hemodilisis, Hospital General "Abel
Santamara Cuadrado" en el cual se menciona que La desnutricin result ser un
problema frecuente en nuestra poblacin en hemodilisis; la capacidad funcional, la
edad del enfermo y el IMC resultaron ser las variables que mejor se
correlacionaron con el estado nutricional (p
30
En el artculo Evolucin del estado nutricional en pacientes en hemodilisis durante 4
aos de seguimiento de Fernndez Castillo, R., & Fernndez Gallegos, R. 2011, se
menciona que la desnutricin proteico calrica conlleva a la disminucin de los
contenidos proteicos y grasos del organismo, en los pacientes en hemodilisis. Suele
ser frecuente y las causas son numerosas, ya que el procedimiento de hemodilisis
provoca prdidas de nutrientes a travs del lquido de dilisis as como la disminucin
de la sntesis de protenas durante el tratamiento es por esto que se debe tener
especial atencin en los nutrientes que se proporcionan en la dieta (33).
En el artculo Ingresos dietticos en los pacientes atendidos en un programa
hospitalario de hemodilisis. Relacin con la frecuencia de dilisis y el estado
nutricional de Hidalgo, Y, et al., 2010 se menciona que la relacin entre el estado
nutricional del paciente con IRC en hemodilisis y el estado actual de los ingresos
dietticos pudiera ser compleja, e incluso redundante, lo que resultara en un crculo
vicioso que se hara muy difcil de quebrar (34).
Se deben conducir investigaciones adicionales para evaluar la influencia del estado
actual de los ingresos dietticos sobre la morbilidad y la mortalidad del paciente con
IRC en hemodilisis es por esto que controlar el ingreso diettico de los pacientes
juega un papel tan importante en la intervencin nutricional.
El artculo Estado de la intervencin nutricional en un programa hospitalario de
hemodilisis crnica de Bustillo, G, et al., 2009 menciona que la consejera dieto
teraputica por s sola no basta para el tratamiento del paciente. Se deben considerar
opciones de intervencin mediante suplementacin enteral y tcnicas de Nutricin
artificial en aquellos enfermos que muestren deterioro del estado nutricional, en la
evolucin del enfermo y la respuesta al tratamiento dialtico (35).
En el artculo Body composition in chronic kidney disease patients and haemodialysis
de Bravo Ramrez, A., Chevaile Ramos, A., & Hurtado Torres, G, 2010 se menciona
que las alteraciones nutricionales en pacientes con insuficiencia renal crnica son muy
comunes, es por esto que la asistencia nutricional en estos pacientes es clave para un
31
buen tratamiento y aumentar la supervivencia y mejora de calidad de vida en los
pacientes (36).
En el Hospital General Universitario de Madrid se public un artculo llamado
Valoracin del estado nutricional en pacientes en hemodilisis
Servicio de Nefrologa en Enero del 2013, donde se demostr que Existe una dbil
correlacin entre los parmetros analticos que usamos de forma rutinaria para valorar
el estado nutricional, los niveles tanto de masa magra como de masa grasa obtenidos y
parmetros antropomtricos como el IMC; los cambios presentados a lo largo de un
ao de seguimiento en los parmetros de composicin corporal no guardan correlacin
con los cambios en los parmetros analticos. La falta de relacin encontrada hace que
nos planteemos que quiz estemos valorando distintos parmetros con las diferentes
formas de medida. A pesar de la devastadora repercusin de la malnutricin en la
morbimortalidad de los pacientes con IRC, actualmente no existe ningn patrn de
referencia para su valoracin (37).
En el ao 2008 en la Unidad de Apoyo a la investigacin los doctores Daniel De Luis
Roman y J.Bustamante publicaron un artculo llamado Aspectos nutricionales en la
insuficiencia renal donde mencionan que Teniendo en cuenta las recomendaciones
de la National Kidney Foundation, el objetivo para los pacientes es lograr el peso
normal, recomendndose un aporte de energtico de 35 Kcal/Kg al da, que se ajustar
segn el estado nutricional del paciente. Como podemos ver los interrogantes sobre la
verdadera efectividad de este tipo de dietas no son grandes, debido a la poca
adherencia que existe por parte de los pacientes, no obstante la utilizacin de la dieta
como una herramienta teraputica siempre debe ser nuestra primera opcin, ya que
incluso puede ser til en el manejo de complicaciones de la IRC como la osteodistrofia
(38).
En la Unidad de Nefrologa en Madrid en el ao 2012 Sagrario Jimnez Jimnez,
Francisca Muelas Ortega, Pilar Segura Torres, Francisco Jos Borrego Utiel, Jos
Manuel Gil Cunquero, Antonio Libana Caada, hicieron un artculo de investigacin
llamado Evaluacin global subjetiva y escala de malnutricin-inflamacin para valorar
el estado nutricional de pacientes en dilisis peritoneal con hipoalbuminemia
32
concluyen que El riesgo de malnutricin de pacientes con hipoalbuminemia en dilisis
peritoneal es bajo, medido con la escala de evaluacin global subjetiva y la escala MIS,
por lo que debemos utilizar la combinacin de varios mtodos para evaluar
adecuadamente el estado nutricional e identificar aquellos con riesgo de malnutricin
(39).
3. METODOLOGA
3.1 Ubicacin espacio temporal:
El proyecto se realiz en el ISSSTEP, en el rea de hemodilisis.
El periodo de la realizacin de este proyecto ser Diciembre 2012 a Abril 2013.
3.2 Descripcin de la poblacin:
3.2.1 Poblacin
La poblacin para esta intervencin incluy un total de 71 pacientes de ambos sexos
que se encontraron en tratamiento de hemodilisis, tomando en cuenta los criterios de
inclusin, dando un total final de 47 pacientes.
3.2.2 Muestreo
Cada una de las investigadoras aplic la evaluacin diagnstica a 23 pacientes en
promedio, ya que de esta manera cada paciente tuvo la atencin que requiri.
Posteriormente se hizo un muestreo aleatorio por conveniencia, ya que se eligi a los
individuos por caractersticas determinadas, tomando en cuenta los criterios de
inclusin.
3.3 Criterios de seleccin:
o Criterios de inclusin: Pacientes con IRC que se encuentren en tratamiento de
hemodilisis, de cualquier edad, que presenten adems diabetes o hipertensin
arterial. Pacientes sin comorbilidades que requieran un tratamiento nutricio
diferente al propuesto para los fines de este estudio. Al igual que pacientes que
se encuentren dentro del horario y das establecidos.
33
o Criterios de eliminacin: Pacientes que abandonan el tratamiento, y que no
puedan ser pesados o medidos con los instrumentos con los que cuenta la
institucin.
3.4 Procedimiento del trabajo.
Identificar las caractersticas de la poblacin a travs de la historia clnica (Anexo
5) .
Diagnosticar el estado nutricio de los pacientes con IRC que se encuentran en
hemodilisis mediante una evaluacin subjetiva y objetiva global para pacientes
con IRC publicada por Manuel C. Riella, Cristina Martins. Nutricin y Rin.
Buenos Aires, Argentina: Panamericana, 2008 (10) (Anexo 1 y 2).
Disear una herramienta para el manejo de equivalentes en IRC; se presentar
en forma de semforo alimentario con base en las listas de alimentos de
acuerdo con su contenido de potasio, sodio, fsforo, calcio y protenas para
pacientes con insuficiencia renal en hemodilisis. Dnde rojo, son los alimentos
limitados que pueden consumir una vez al mes, amarillo alimentos intermedios
que pueden consumir dos veces cada quince das y en verde alimentos que
pueden consumir todos los das. Tambin englobando las dos comorbilidades
ms frecuentes; para diabetes se utilizaron listas de alimentos clasificados
segn el contenido de hidratos de carbono; y para hipertensin arterial las lista
de alimentos ricos, medio y pobres en sodio (Anexo 4).
Para las dietas individualizadas se tomaron en cuenta:
o Indicadores bioqumicos del paciente: Se elabor un software de
recoleccin de datos bioqumicos, donde mensualmente se
concentraron los resultados de cada paciente, el sistema indicaba
si los valores se encontraban altos, normales o bajos; tomando
como referencia los valores bioqumicos normales del laboratorio
de anlisis clnicos del ISSSTEP.
34
o Diagnstico nutricio: Se dise un software donde se recabaron los
resultados de la evaluacin objetiva y subjetiva, dando como
resultado el diagnstico para cada paciente (Anexo 1 y 2).
o Historia clnica: Se tom en cuenta cambios en el peso, sntomas
gastrointestinales con duracin mayor a dos semanas, capacidad
funcional, patologa y su relacin con los requerimientos
nutricionales, datos antropomtricos, examen fsico, datos
dietticos (Anexo 5)
o Para calcular el requerimiento energtico de cada paciente se
estim travs del ndice de masa corporal y de acuerdo a este se
calcularon: de 32-38 kcal/kg en normal, de 35-45 kcal/kg bajo peso
y 25-30 kcal/ kg para sobrepeso/obesidad. En todos los casos se
utilizaron los lmites inferiores ya que el consumo de energa
habitual de los pacientes se aproxima ms a este.
o Para el requerimiento de protenas se tomaron en cuenta las
sesiones de hemodilisis que el paciente tiene en una semana, de
la siguiente manera: 1 g/kg 1 vez por semana, 1.2 g/kg si el
paciente se presenta dos veces por semana y por ltimo de 1.3-1.5
g/kg si el paciente se llegara a presentar 3 veces por semana (10);
en el caso de pacientes que se presentaban 3 veces por semana
se tom en cuenta 1.3g/kg ya que el nitrgeno ureico de los
pacientes en general se encuentra elevado.
o Para los hidratos de carbono se toma en cuenta la distribucin
normal (60%) y para los pacientes con diabetes mellitus se utiliza
entre 50-55% tomando como referencia el Manual de Lineamientos
para la Prctica de la Nutricin Clnica (19).
o Para el requerimiento de lpidos se aplic el porcentaje restante del
requerimiento calrico.
35
Evaluar la efectividad del tratamiento nutricio comparando el diagnstico inicial
con el final, utilizando la evaluacin subjetiva global y la evaluacin objetiva
global (Anexo 1 y 2).
3.4.1 Operacionalizacin de variables
Variable
Definicin
conceptual
Definicin
operacional
Indicador
Escala
Evaluacin
subjetiva
global
Mtodo que con la
interpretacin de un
interrogatorio simple
y un examen fsico
permite dar un
diagnstico del
estado nutricional de
los pacientes y tomar
medidas para el
manejo (10).
- Factores que afectan
el estado nutricio de
los pacientes tales
como, cambios en el
peso, en la ingesta de
alimentos, alteraciones
gastrointestinales, en
la actividad fsica, as
como las posibles
causas de estos
cambios.
8 Adecuado
9-23 Riesgo
nutricional/Desnutri
cin leve
24-31 Desnutricin
moderada
32-39 Desnutricin
grave
40 Desnutricin
gravsima
De
Intervalo
Evaluacin
objetiva
global
Es un mtodo
realizado por el
nutrilogo indicada
para pacientes con
desnutricin o en
riesgo, es posterior a
la evaluacin global
subjetiva y cuando se
inicia una
intervencin
nutricional. Es
-Evaluacin diettica
-Evaluacin
antropomtrica.
-Evaluacin
bioqumica.
-Evaluacin clnica
6 Adecuado
7-12 Riesgo
nutricional/Desnutri
cin leve
13-18 Desnutricin
moderada
19 Desnutricin
grave
De
intervalo
36
utilizada en casos
donde se harn
indicaciones nutricias
individualizadas para
corregir alteraciones
por exceso o dficit
de nutrimentos (10)
4. RESULTADOS
Caracterizacin de los pacientes
Para resguardar la confidencialidad de los pacientes, se les asign a cada uno un
nmero de folio, con el cual se identifica a cada paciente a lo largo del estudio.
De acuerdo a los criterios de inclusin y exclusin la muestra se dividi de la siguiente
manera: 14 en matutino, 17 en intermedio y 15 en vespertino, dando un total de 46.
La edad con mayor frecuencia en la distribucin de la muestra es de 32 aos; y el
rango de edad fue de 19 aos a 90 aos. Teniendo un promedio de 58 aos.
Como se muestra en la grfica 1 dentro de la muestra el 48% (22 pacientes) son de
sexo femenino y el 52% (24 pacientes) son del sexo masculino.
37
Grfica 1. Porcentaje de la muestra de sexo femenino y masculino
En esta intervencin se ha demostrado una correlacin entre los resultados obtenidos a
cerca de las comorbilidades ms frecuentes y lo mencionado por Javier Mariani en el
artculo Insuficiencia renal comrbida en la insuficiencia cardiaca, con respecto a este
tema.
Como se muestra en la grfica 2, el 9% de la muestra presenta diabetes, el 28%
hipertensin arterial, el 41% las dos anteriores y el 22% no presentan ninguna
comorbilidad. Por lo que se puede observar, la comorbilidad ms frecuente es diabetes
mellitus ms hipertensin arterial.
Grfica 2. Porcentaje de la muestra que presentan comorbilidades
48%
52%
Sexo
F
M
22%
9%
28%
41%
Comorbilidades
Ninguna
DM
HAS
HAS + DM
38
Diagnstico
Para el diagnstico se utilizaron las evaluaciones subjetiva y objetiva global para
pacientes con IRC publicada por Manuel C. Riella, Cristina Martins. Nutricin y Rin
(10), donde se obtuvieron los siguientes resultados: en la evaluacin subjetiva (grfica
3) el 96% de los pacientes se diagnosticaron con riesgo nutricional/desnutricin leve; el
2% fue adecuado y el 2% restante result con desnutricin moderada. En la
evaluacin objetiva global (grfica 4), el 63% de los pacientes fueron diagnosticados
con riesgo nutricional/desnutricin leve y el 37% con desnutricin moderada. Por lo que
se observa en ambas evaluaciones la desnutricin leve es el diagnstico de mayor
incidencia, tal como lo citan Fernndez R y Claudia Yuste et al., en los artculos
Valoracin del estado nutricional en pacientes en hemodilisis servicio de nefrologa y
Evolucin del estado nutricional en pacientes en hemodilisis durante 4 aos de
seguimiento (33), donde afirman que la desnutricin calrica proteica es el
padecimiento con mayor frecuencia y un factor de riesgo de mortalidad en los
pacientes que se encuentran en hemodilisis.
Grfica 3. Evaluacin subjetiva global
96%
2% 2%
Diagnstico
Riesgonutricional/Desnutricin leve
Adecuado
39
Grfica 4. Evaluacin objetiva global
El autor Miguel C. Riella en el libro Nutricin y Rin (10) menciona que las causas
ms comunes de la desnutricin en pacientes en hemodilisis son: gastrointestinales
tales como: nuseas, reflujo, lcera pptica, diarrea, vmito y gastritis (relacionadas
con medicamentos); dietas restrictivas e inadecuadas; dentadura deficiente; infecciones
y anorexia. Los resultados de la evaluacin subjetiva arrojaron que las causas
anteriormente mencionadas, son un factor importante dentro de su resultado
diagnstico.
Diseo de la herramienta para el manejo de equivalentes para pacientes con IRC
En el diseo y modificacin de la herramienta para el manejo de equivalentes:
Semforo alimentario se tom en cuenta el contenido de protenas, potasio, sodio,
calcio y fsforo de los alimentos ms consumidos por la poblacin, utilizando como
gua el sistema de equivalentes para pacientes con insuficiencia renal de MCS Ana
Bertha Prez Lizaur NC y MC Berenice Palacios Gonzlez y el Manual de lineamientos
para la prctica de la nutricin clnica: Enfermedades crnico degenerativas de Otilia
Perichat (18)(19). Los alimentos se clasificaron en:
Rojo, alimentos limitados que se pueden consumir una vez cada quince das.
Amarillo, los alimentos que se pueden consumir dos veces por semana.
37%
63%
Diagnstico Riesgonutricional/Desnutricin leve
Desnutricinmoderada
40
Verde, alimentos que se puede consumir todos los das.
Se incluy una tabla de distribucin de equivalentes con los colores y los grupos de
alimentos (Anexo 4).
Las modificaciones del semforo base se realizaron de acuerdo a las comorbilidades
presentadas por los pacientes:
Para diabetes se tomaron en cuenta aquellos alimentos con bajo, medio y alto
del contenido en hidratos de carbono y se colocaron segn la clasificacin del
semforo.
Para hipertensin arterial se prest especial atencin en los alimentos altos,
medios y pobres en sodio.
Dentro del diseo de la herramienta no se tomaron en cuenta los alimentos quelantes.
Implementacin de dietas individualizadas
Al inicio de la implementacin (Enero) se prescribieron 47 dietas, tomando como
referencia los resultados de los valores bioqumicos, la historia clnica y el diagnstico
nutricio. La frecuencia con la que se entregaron las dietas fue mensual y el monitoreo
se realiz cada quince das con el objetivo de supervisar la aceptacin y el seguimiento
de la dieta.
En el segundo mes (Febrero) se prescribieron 42 dietas; en el turno matutino, el
paciente H004 falleci por lo que se entregaron 12 dietas; en el turno intermedio, el
paciente H023 no estuvo interesado en seguir participando en la intervencin, y el
paciente H026 tuvo un cambio de horario en las sesiones de hemodilisis; en turno
vespertino, el paciente H035 falleci y el paciente H045 se dio de baja, en ambos
turnos se entregaron 15 dietas.
En el tercer mes (Marzo) se prescribieron 40 dietas; en el turno matutino el paciente
H007 se dio de baja, en el turno intermedio el paciente H021 falleci y en el turno
vespertino no hubo cambios.
41
Las dificultades ms frecuentes que se presentaron durante la intervencin fueron, falta
de apetito, nuseas, incluir alimentos que cumplieran con los niveles de electrolitos y
protena adecuados y que a su vez no fueran repetitivos, ya que los pacientes refirieron
no tener una dieta variada antes de iniciar la intervencin.
Evaluacin del tratamiento nutricio
La evaluacin se realiz a 40 pacientes mediante una evaluacin subjetiva y objetiva
global para pacientes con IRC, posteriormente se compararon los resultados con las
evaluaciones del diagnstico, donde se obtuvieron los siguientes resultados: en la
evaluacin subjetiva (grfica 5) el 100% de los pacientes se diagnosticaron con riesgo
nutricional/desnutricin leve; en el diagnstico el 2% con estado nutricio normal
representaba un paciente que para el momento de la evaluacin final falleci, por esta
razn en la evaluacin final no se obtuvo ningn porcentaje con estado nutricio normal.
Grfica 5. Evaluacin subjetiva global final
En la evaluacin objetiva global (grfica 6), el 47% de los pacientes fueron
diagnosticados con riesgo nutricional/desnutricin leve y el 53% con desnutricin
moderada. Por lo que en comparacin con los resultados del diagnstico el porcentaje
de desnutricin moderada disminuy en un 15%, lo que demuestra que la intervencin
100%
0% 0%
Evaluacin subjetiva
Riesgo nutricional/Desnutricinleve
Adecuado
Desnutricin moderada
42
nutricional en conjunto con otros factores mejor el estado nutricio de los pacientes,
como lo mencionan Jimnez, Sagrario [et al] en el artculo Evaluacin global subjetiva y
escala de malnutricin-inflamacin para valorar el estado nutricional de pacientes en
dilisis peritoneal con hipoalbuminemia (39) donde afirman que la desnutricin calrica
proteica puede verse mejorada con una dieta individualizada.
Grafica 6. Evaluacin objetiva global final
De acuerdo a Daniel Romn y J Bustamante, a pesar de que en ocasiones los
pacientes tienen poca adherencia a la dieta, la utilizacin de esta siempre debe ser la
primera opcin, ya que puede ayudar a los pacientes en el manejo de complicaciones
de la insuficiencia renal crnica (38).
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El proyecto se llev a cabo conforme a los objetivos establecidos ya que al finalizar los
4 meses de intervencin, se evalu el efecto de las dietas individualizadas en el estado
nutricio de los pacientes.
Los resultados mostraron que aunque los pacientes no lograron alcanzar un estado
nutricio adecuado es importante mencionar que en los indicadores bioqumicos de
sodio, fsforo y potasio se mostraron mejoras.
47%
53%
Evaluacin Riesgonutricional/Desnutricin leve
Desnutricinmoderada
43
Se recomienda utilizar diversos mtodos para evaluar el efecto de las dietas en el
estado nutricio, que incluyan los valores bioqumicos que se alteran con la alimentacin
tales como electrolitos, glucosa, colesterol, triglicridos y hemoglobina.
Tambin se recomienda que la duracin del estudio sea mayor para observar
resultados significativos en el estado nutricio.
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7. ANEXOS.
7.1 Anexo 1. Evaluacin nutricional subjetiva global
Nombre:
_____________________________________________________________________
A. ANTESCEDENTES
1. Prdida de peso
ltimos 6 meses: _____________Kg
Peso habitual: _____________Kg
Peso actual: _______________Kg
Porcentaje ________%
Resultado ninguna 1
15% 5
2. Cambio de ingesta alimentaria
Resultado ninguno 1
dieta slida insuficiente 2
dieta lquida o moderada 3
dieta lquida hipocalrica 4
ayuno 5
3. Sntomas gastrointestinales (presentes durante ms de 2 semanas)
Resultado ninguno 1
nuseas 2
vmito o sntomas moderados 3
diarrea 4
anorexia grave 5
4. Incapacidad funcional (relacionada con el estado nutricional)
Resultados
ninguna (o mejora) 1
dificultad para la deambulacin 2
dificultad con actividades normales 3
actividad leve 4
poca actividad o en cama/silla de ruedas 5
5. Comorbilidad
Resultados
tiempo en dilisis 75
tiempo en dilisis >4 aos o comorbilidad
comorbilidades graves o mltiples
48
d 1
leve 2
aos o comorbilidad moderada 3
grave 4
5
B. EXMEN FSICO
1. Reservas disminuidas de grasa o prdidas de grasa subcutnea
Resultados
ninguno 1
leve 2
moderada 3
grave 4
gravsima 5
2. Signos de prdida muscular
Resultados
ninguno 1
leves 2
moderados 3
graves 4
gravsimas 5
3. Signos de edema/ ascitis
Resultados
ninguno 1
leves 2
moderados 3
graves 4
gravsimas 5
Resultado total: _____________
Interpretacin
Valor Diagnstico
8 Adecuado
9-12 Riesgo nutricional/Desnutricin leve
24-31 Desnutricin moderada
32-39 Desnutricin grave
40 Desnutricin gravsima
7.2 Anexo 2. Evaluacin nutricional objetiva global
Nombre:
_____________________________________________________________________
1. IMC Peso:__________Kg Estatura: _________m
IMC:_____________
Resultado
24.1-30 2
22.1-24 3
19-22 4
1.2 1
0.91-1.2 2
0.6-0.9 3
49
2 3 4 5
4. Transferrina srica (mg/dL)
Resultado >180 0
151-180 1
100-150 2
1500 0
1201-1500 1
800-1200 2
50
7.4 Anexo 4. Herramienta para el manejo de equivalentes en insuficiencia renal
crnica y su comorbilidades
Semforo alimentario para IRC
51
Semforo alimentario para IRC+DM
Semforo alimentario para IRC+HAS
52
Semforo alimentario para IRC+DM+HAS
7.5 Anexo 5: Historia clnica
Datos generales
Nombre:_______________________________________________________________
__________ Edad:____________
Sexo:_________________ Lugar de
procedencia:________________________________________________________
Comorbilidades:_________________________________________________________
___________________________
Cambios en el peso
53
a) Prdida total en los ltimos 6 meses: cantidad #__________kg. %de
prdida:___________
b) Cambios en la ingestin:
Sin cambios_____ Cambio:______; duracin= #____________________semanas
Ayuno:______________
Sntomas grastrointestinales con duracin mayor a dos semanas
a) Ninguno:______________
b) Nusea:_______________
c) Vmito:_______________
d) Diarrea:_______________
e) Anorexia:______________
f) Estreimiento:__________
g) Colitis:________________
Capacidad funcional
a) Sin cambios:______________
b) Trabajo sub-ptimo:____________
c) Ambulatorio:______________
d) Postrado:________________
Patologa y su relacin con los requerimientos nutriolgicos
a) Diagnstico de base:________________________________________________________
b) Nivel de estrs: ninguno___________; bajo__________; moderado________;
alto__________
Datos antropomtricos Examen fsico (Por cada rubro: 0=normal, 1= leve, 2= moderado,
3=grave)
a) Prdida de grasa
subcutnea:________________
b) Desgaste muscular:____________
c) Edema en tobillo:______________
d) Ascitis:_______________________
Peso:______________
Peso seco:_________
Talla:______________
Recordatorio de 24hrs
Comida Alimento Cantidad Kcal
Desayuno Hora: Lugar:
Colacin Hora: Lugar:
Comida Hora: Lugar:
Colacin Hora: Lugar:
Cena Hora: Lugar:
Total Kcal: HCO: Protenas:
![Apuntes de Atención Individualizada[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/55cf9792550346d0339258d4/apuntes-de-atencion-individualizada1.jpg)
