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Diferenciación sexual. Crecimiento, pubertad y su valoración en pediatría.
Dr. Pablo Prieto Matos
Unidad de Endocrinología Infantil
Hospital Universitario de Salamanca
Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría
Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca
pprieto@saludcastillayleón.es
Sexo civil
Sexo cromosómico
Sexo genético
Sexo gonadal
Sexo genital
Sexo de crianza social
Identidad de género
Orientación sexual
SEXO
SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO
XX XY
XX XX XY XY
Cromosoma Y
SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO
XX XY
XX XX XY XY
Cromosoma Y
Mesodermo Gónada bipotencial
SRY, SF1, WNT4
OVARIO TESTÍCULO 7-8ª semana
DAX1
SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer
Testículos
hCG LH
(Leydig) Testosterona (5 alfa reductasa) DHT
(Sertoli) Hormona antimulleriana
Ovario
hCG LH
Beta Estradiol
10ª semana
GENITALES EXTERNOS
Etapa indiferenciada
Varón Mujer DHT (5αR)
GENITALES INTERNOS
ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana
•Trompas, útero, 1/3 superior de vagina
AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT
•Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador
Mujer: No DHT, no AMH
Varón: DHT, AMH
SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO
SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO
1. Hipertrofia de clítoris
2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores
3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto
4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene
5. Genitales masculinos con escroto vacio
ESTADIOS DE PRADER
SEXO DE CRIANZA SOCIAL
IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL
•Múltiples teorías no confirmadas
•Época fetal
•Primera infancia
•Papel determinante los andrógenos
•Educación
•Diferencias anatómicas
Diferenciación sexual. Crecimiento, pubertad y su valoración en pediatría.
Dr. Pablo Prieto Matos
Unidad de Endocrinología Infantil
Hospital Universitario de Salamanca
Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría
Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca
pprieto@saludcastillayleón.es
Introducción
Fenómeno biológico complejo a través del cual los seres vivos, al
mismo tiempo que incrementan su masa, maduran
morfológicamente y adquieren progresivamente su plena
capacidad funcional.
Crecimiento
Pubertad
Fase del desarrollo en la cual los individuos secundariamente a
cambios hormonales, físicos, conductuales y psicológicos
adquieren la madurez sexual
Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento
– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores
• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento
– Antropometría – Maduración
• Química
• Sexual (pubertad)
• Hormonal
– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento
– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI
Condicionantes del crecimiento
• Factores determinantes o genéticos
• Permisivos
• Reguladores
• Realizadores
Factores genéticos - ambiente
Condicionantes del crecimiento
– Mecanismo poligénico
– Talla / morfología / velocidad de crecimiento
– Catch up (dependiente de tiempo y gravedad)
Factores determinantes o genéticos
30 cm
16 cm
1,6 cm
Noxa
patógena
curación
Condicionantes del crecimiento
Factores determinantes o genéticos
Catch-up
Condicionantes del crecimiento
Factores determinantes o genéticos
Condicionantes del crecimiento
– O2
– Nutrición
– Riñón
– Corazón
– Neurológico
– Factores socioeconómicos
– Otros: clima…
Factores permisivos
Condicionantes del crecimiento
• Época fetal
– Insulina, IGF2
• Infancia
– GH, IGF1
• Pubertad
– GH, IGF1, andrógenos, estrógenos
• Otras: tiroides, cortisol, eje de la Vit D
Factores reguladores
Condicionantes del crecimiento
Factores reguladores
TRH
TSH
T3, T4
TBG
Inhibida por:
•Obesidad
•Beta adrenérgicos
•Octreótido
Estimulada por:
•Estrés
•Ejercicio
•Hipoglucemia
•Clonidina
•Glucagón
•Sueño
Colesterol
Pregnenolona
Progesterona
DOCA
Corticosterona
Aldosterona
17 OH Pregnenolona
17 OH Progesterona
11 Desoxicortisol
Cortisol
DHEA
Androstendiona
Testosterona
DHT
ACTH
3 Beta SDH
21 OH asa
11 OH asa
18 OH asa
17 OH asa
Condicionantes del crecimiento
• Esqueleto
– Cartílago de crecimiento
– Hueso
Factores realizadores
Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento
– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores
• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento
– Antropometría – Maduración
• Ósea
• Sexual (pubertad)
• Hormonal
– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento
– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI
MUJERES
Pubertad = Telarquia
<8 años: precoz
8-9 años: adelantada
>9 años: normal
10,3 años: media
>13 años: retrasada
Estirón puberal: Tanner II-III
Total: 22 cm
VARONES Pubertad = Crecimiento testicular
<9 años: precoz
9-10 años: adelantada
>10 años: normal
12 años: medía
14 años: retrasada
Estirón puberal: Tanner III-IV
Total: 27 cm
GnRH
LH FSH
Estradiol
MUJERES
Pubertad = Telarquia
<8 años: precoz
8-9 años: adelantada
>9 años: normal
10,3 años: media
>13 años: retrasada Cél de la
granulosa Teca
Estirón puberal: Tanner II-III
Total: 20 cm
Andrógenos TELARQUIA
GnRH
LH FSH
Testosterona
VARONES
Sertoli Leydig
Pubertad = Crecimiento testicular
<9 años: precoz
9-10 años: adelantada
>10 años: normal
12 años: media
>14 años: retrasada
Estirón puberal: Tanner III-IV
Total: 27 cm
Espermatogénesis
↑ Vol testicular
Crecimiento del pene
Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento
– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores
• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento
– Antropometría – Maduración
• Ósea
• Sexual (pubertad)
• Hormonal
– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento
– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI
Valoración del crecimiento
En un recién nacido mujer que por alguna patología ha producida hormona antimulleriana durante su gestación ¿de la siguientes opciones qué esperamos encontrar ? (Miley Cirus) a- Un micropene b- Existencia de una vagina normal c- Genitales externos femeninos d- Genitales con labios fusionados e- Existencia de un útero normal
Lo de las gráficas se ha dado muy rápido
“Colocar al niño y su crecimiento en un contexto adecuado”
Valoración del crecimiento
• Estudio de antropometría
– Peso, talla, longitud, talla sentado, PC, VC
– Braza, talla sentado, pliegues, perímetros
• Evaluación de la maduración
– Maduración ósea
– Maduración sexual
– Maduración química
Antropometría
Comparación con estándares
•Percentiles
•DS o z-score
•Maduradores
•Transversal / Longitudinal
Antropometría
Crecimiento fases:
1. Primera infancia
• Búsqueda de carril
• Proporciones corporales
2. Crecimiento estable
3. Pubertad
Maduración
Maduración ósea + maduración sexual + maduración química
=
MADURACIÓN
Edad biológica ≠ Edad cronológica
Maduración
Maduración ósea + maduración sexual + maduración química
=
MADURACIÓN
Edad biológica ≠ Edad cronológica
LH, FSH
Andrógenos, estrógenos
GH, IGF1
Maduración
Maduración ósea + maduración sexual + maduración química
=
MADURACIÓN
Edad biológica ≠ Edad cronológica
LH, FSH test de LHRH
Andrógenos, estrógenos
GH, IGF1
Maduración ósea
Greulich y Pyle Tanner Whitehouse
Maduración sexual
Mujer •Tanner: I-V
•Telarquia: 1-5
•Pubarquia: 1-5
•Axilarquia: 1-3
•Menarquia: 0-1
•Varón •Tanner: I-V
•Gonadarquia: 1-5
•Pubarquia: 1-5
•Axilarquia: 1-3
•Tamaño testicular
Maduración sexual
Mujer •Tanner: I-V
•Telarquia: 1-5
•Pubarquia: 1-5
•Axilarquia: 1-3
•Menarquia: 0-1
•Varón •Tanner: I-V
•Gonadarquia: 1-5
•Pubarquia: 1-5
•Axilarquia: 1-3
•Tamaño testicular
Pubarquia 1. Sin vello
2. Vello fino
3. Vello oscuro y rizado
4. Forma un triángulo
invertido
5. Se extiende a muslos
Maduración sexual
Mujer •Tanner: I-V
•Telarquia: 1-5
•Pubarquia: 1-5
•Axilarquia: 1-3
•Menarquia: 0-1
•Varón •Tanner: I-V
•Gonadarquia: 1-5
•Pubarquia: 1-5
•Axilarquia: 1-3
•Tamaño testicular
Pubarquia 1. Sin vello
2. Vello fino
3. Vello oscuro y rizado
4. Forma un triángulo
invertido
5. Se extiende a muslos
Axilarquia 1. Nada
2. Un poco
3. Adulto
Maduración sexual en mujeres
I: No telarquia.
II: Botón mamario. Elevación del pezón y de la
mama
III: Aumento de mama y de la areola. Contorno
redondeado.
IV: Mamas desarrolladas. La areola y el pezón
sobresalen del resto de la mama
V: Mama adulta. El pezón forma una prominencia
TANNER
4 ml
2,5 cm
15 ml
I: infantil. <4ml.
II: ≥4 ml. Crecimiento del escroto.
III: 6-12 ml. Mayor longitud del pene. Vello
oscuro.
IV: 12-18 ml. Mayor grosor de pene. Escroto
pigmentado
V: >18ml. Adulto
Maduración sexual en varones
TANNER
Métodos de predicción de la talla adulta
• Talla diana
• Talla relativa o proyectada
• Bayley-Pinneau
• Otros
Talla diana o genética
Métodos de predicción de la talla adulta
TD = (TM + TP) / 2 ± 6,5
Talla proyectada
Métodos de predicción de la
talla adulta
Bayley Pinneau
Métodos de predicción de la talla adulta
Hipocrecimientos / Talla baja
• Definición: <-2DS
• Causas
Crecimiento y pubertad • Condicionantes del crecimiento
– Factores Genéticos – F. Permisivos – F. Reguladores – F. Realizadores
• Fisiología de la pubertad • Valoración del crecimiento
– Antropometría – Maduración
• Química
• Sexual (pubertad)
• Hormonal
– Métodos de predicción • Causas de hipocrecimiento
– Fisiológicas (TBF, RCCD) – Patológicas – TBI
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS (TBI)
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
TALLA BAJA FAMILIAR
Cada vez menos frecuente
CARACTERÍSTICAS
•Antecedentes familiares
•Velocidad de crecimiento normal
•Ausencia de otras patologías
•Armónico
•Edad ósea normal
•No tratamiento
Talla diana
(Padre + Madre ± 13) /2
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL
CRECIMIENTO
CARACTERÍSTICAS
•Muy frecuente
•Retrasos puberales familiares
•Velocidad de crecimiento normal
•Armónico
•Edad ósea retrasada
•Ausencia de otra patología
•Diagnóstico diferencial DGH
•¿Tratamiento?
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA 80%
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
Síndrome de
Down
Síndrome de Turner
• Cariotipo
– 45X0
– 45X0/46XX
– Delecciones / isocromosoma / en anillo
– 45X0/46XY con fenotipo femenino
• Talla baja
• Disgenesia gonadal
Ausencia de gen SHOX
Ausencia de genes implicados en
diferenciación ovárica
Ausencia de otros muchos genes
Síndrome de Turner
Clínica y exploración • Retraso del crecimiento pre/postnatal
• Disgenesia gonadal
• Tórax ancho y mamilas separadas
• Orejas grandes displásicas
• Cuello corto, pterigium coli
• Implantación baja de pelo
• Paladar ojival
• Malformación renal
• Alteraciones linfáticas, linfedema
• 4º metacarpianos corto
• Múltiples nevus
• Enfermedades autoinmunes
• Alteraciones cardiacas: estenosis aórtica, coartación
Sín
do
rme d
eT
urn
er
Sín
do
rme
d e
Turn
er
Tratamiento
•Talla baja: hormona de crecimiento (dosis altas)
•Disgenesia gonadal
Inducción de pubertad
Fertilidad
Posibilidad de tumores: gonadoblastoma
•Otros
Síndrome de Prader Willi
Delección cromosoma 15
Otros
Síndrome de Williams
Delecciones en cromosoma 7
Síndrome de Noonan
Mutaciones
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA >100
ACONDROPLASIA
DISPLASIA ÓSEAS
Síndrome de Leri Weill
Mutación SHOX (X e Y)
CARACTERÍSTICAS
Disarmonía
Antecedentes familiares
Edad ósea normal
Deformidades óseas
¿Tratamiento?
DISPLASIA ÓSEAS
CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO
FISIOLÓGICAS
• Talla baja familiar
• Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
• Determinantes Pequeños para su edad gestacional, síndromes
• Factores permisivos Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología,
tumores
• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo
• Factores realizadores Displasias óseas
TALLA BAJA IDIOPÁTICA
Talla baja idiopática
Talla inferior a -2 DS para edad, sexo y población
Otros criterios: •LRN y PRN normal
•Armónico
•No patología hormonal
•No cromosomopatía
•No trastorno psicoafectivo grave
•No patología orgánica grave
•Buena nutrición
Tratamiento