Diferenciální diagnóza vysoké sedimentace

MUDr. Eliška Leichterová

Praha 3.3.2021

Sedimentace

• Sedimentace erytrocytů je jednoduchý levný test s vysokou senzitivitou a nízkou specifitou, který informuje o průběhu mnoha patologických procesů v organizmu. Reakcí se zjišťuje rychlost poklesu červených krvinek v citrátové krvi.

Historie

• 1897 test objevil polský lékař Edmund Biernacki /Biernackého reakce/

• 1918 se stejným objevem přišel švédský patolog Robert Sanno Fahraeus, test pojmenován po něm a současně po Alfu Vilhelmovi Westergrenovi jako Fahreusův Westergrenův test - zkr. FW

U zdravého člověka je rychlost sedimentace erytrocytů v nesrážlivé krvi pomalá a konstantní. Za patologických okolností se erytrocyty vzájemně shlukují v aglomeráty vytvářející penízkovité formace, které sedimentují za vyšších rychlostí. Zrychlení sedimentace způsobuje anemie, zvýšení koncentrace reaktantů akutní fáze, fibrinogen , imunoglobuliny /IgM vyšší než IgG/. Zpomalení sedimentace indukuje albumin, lyzolecitin a zvýšený počet erytrocytů.

Odběr a vyšetření

• Krev /1ml/ odebíráme ze žíly, vždy nalačno, do vakuové pipety s citrátem kalibrované po milimetrech do výšky 20 cm, kterou umístíme do stojanu .Pokud stojí trubice kolmo, provádíme odečet za 1 a 2 h, pokud je trubice pod sklonem 45 st., pak odečítáme za 7 minut a následně za 3 min.

• V podstatě postačí hodnota za 1 h / 7 min /

Hodnoty sedimentace

Referenční hodnoty za 1 h

Muži: do 15 mm, muži nad 50 let do 20 mm,

Ženy: do 20 mm, ženy nad 50 let do 30 mm,

Děti: do 10 mm

Novorozenci: do 2 mm

• FW se urychluje s věkem, proto se přepočítává dle rovnice zohledňující věk vyšetřované osoby.

• Muži: FW mm/h menší nebo rovno věk /2

Ženy: FW mm/h menší nebo rovno věk + 10 /2

Změny hodnot FW

Fyziologické zvýšení FW

• menstruace

• hormonální antikoncepce

• těhotenství od 4. týdne

Patologické příčiny změn sedimentace Zvýšená sedimentace

• Plasmatické proteiny a lipidy :

• hypercholestrolemie

• hyperfibrinogenemie

• hypergamaglobulinemie

• hypoalbuminemie

• Erytrocyty:

• anemie

• makrocytóza

• Leukocyty

• leukemie

• Léky • dextran, heparin, penicilamin, vitamin A

• Manipulační vlivy

vyšší pokojová teplota při měření

vibrace

• Onemocnění • akutní bakteriální infekce

• kolagenozy

• TBC, subakutní thyreoiditis

• konečná stadia renálního onemocnění /nefrotický sy/

• malignita /hemoblastozy,m.Hodkgin/

• mnohočetný myelom

• AIDS

• revmatoidní artritis ,polymyalgia revmatica

• U 6% populace nacházíme FW středně zvýšenou ,příčina je nejasná a obvykle se ji nepodaří diagnostikovat.

Patologické příčiny změn sedimentace

Snížená sedimentace

• Plasmatické proteiny a lipidy • hyperalbuminemie

• hypertriglyceridemie

• hypofibrinogenemie

• hypogamaglobulinemie

• Erytrocyty • polycytemie

• mikrocyty

• anizocytóza, sférocytóza, thalassemie

• Léky

• kortizol, salicyláty

• Onemocnění

• kachexie

• kongestivní srdeční selhání

• Manipulační vlivy

• vzorek sražené krve, starší vzorek k testování,

nízká pokojová teplota

Vztah sedimentace a CRP

• CRP – protein akutní fáze, roste od 12 – 48 h, poté klesá, zmizí během hojení, norma do 5mg /l

• FW – roste pomaleji, obvykle za 48 h od začátku nemoci .

• Koncentrace CRP se zvyšuje i v případě malého zánětu aseptické tkáně, hodnota FW v tomto případě zůstává normální.

• Vyšší FW nacházíme u virových infekcí, chronické artritidy, těžkých intoxikací - zde všude bývá CRP normální nebo jen mírně zvýšené

• FW určuje DYNAMIKU ONEMOCNĚNÍ

• CRP v ordinaci pomáhá k rozlišení bakteriální a virové infekce a rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie

Příklad z praxe

• Pacientka nar.1956

• Bolesti v krku, T 38.5©, obtíže 2 dny

• Objektivně: jen překrvené hrdlo, jinak somatický nález v normě

• Provedeno CRP POCT výsledek 48 mg/l

• Proveden Strep A test pozitivní / negativní /

• Proveden výtěr z krku: Streptococcus pyogenes

• Terapie: phenoxymetylpenicillin 10 dní, poté kontrola

Při kontrole provedeno vyšetření moči papírkem a FW

nalačno

• Moč negativní

• FW 39/52

• Kontrola za 14 dní

• FW 18/27

Ekonomický aspekt

• CRP 02230 + 09111 = 104 + 32 bodů

• Strep A test 02220 = 166 bodů

• Výtěr 09115 = 66 bodů

• FW 09133 + 09119 = 30 + 39 bodů

• Moč 09123 = 41 bodů

• FW 09133 + 09119 = 30 + 39 bodů

• Celkem 547 bodů

Kazuistika

• Pacientka nar. 1949

• Přichází k registraci v r. 1991.

• RA: informace o rodičích neví, má 5 dětí, jsou zdrávy, vdaná.

• PA: nevyučená, krmička v ZD.

• SA: kouří 20 cigaret denně od 16 let , alkohol příležitostně hl. pivo, bydlí s manželem a 2 syny na vesnici ve starším domě.

• OA: extrakce lipomu z klavikulární krajiny vlevo

• psoriasis vulgaris od 20 let

• opakovaně epicondylitis radialis humeri vlevo s PN opakovaně

• Objektivně : TK 125/85, P 76 reg., výška 161 cm, hmotnost 87 kg

• Somatický nález v normě, jen poslechově nad plicními bázemi drobné nepřízvučné chrůpky, psoriatická ložiska jen nepatrná v loketních krajinách oboustranně .

• Závěr: chronická kuřácká bronchitis

• obezitas

• epikondylitis rad.humeri l.sin opakovaná

• psoriasis vulgaris

• Doporučená vyšetření :

• Základní laboratoř : FW, KO, moč a sed, močovina, kreatinin, kys. močová, minerály /NA, K, Cl, CA, P / Bi, ALT, AST, ALP, glykemie, spektrum lipidů vč. cholesterolu

• Rtg plic

• EKG

• Všechny nálezy v normě, FW 25/38, odeslána k dispenzarizaci pro kuřácké riziko na TRN amb.

• Za 2 měsíce přichází pro bolesti zad, nemůže s tím do práce, bolí ji celá páteř …..

• Objektivně: Cp s omezením do extenze, jinak hybnost v normě

Thp bez viditelné patologie

LSp s omezením do extenze o 1/3, Thomayer

20 cm

Lassegue neg. oboustr., čití neporušené, rr. symetrické, dobře výbavné

• Závěr: dorsalgie t.č. zhoršená

• Doporučen Rtg celé pateře

• Rtg C páteře: pokročilá deformační spondyloza s ventrálními i dorsálními osteofyty, osteochondroza C6/7 a C7/Th1

• Rtg Th páteře: lehká esovitá skolióza

• Rtg LS pateře: napřímená lordóza, ventrální a dorsální osteofyty L3/4 L5/S1

• Terapie: analgetika, NSA, PN .

• Zlepšena po 3 týdnech pobytu doma, uschopněna .

Bolesti zad se staly hlavním důvodem návštěv v ordinaci a u specialistů /ortopedie, neurologie, RHB a žádosti o PN / potřebuje se odpočinout /cca 2 x do roka/ do 6/1997 , kdy jí byl přiznán ID 1.stupně , odešla z práce na ÚP.

Další návštěva v 3/1998 – stále bolesti zad, chce doporučení na RHB.

Dle dodaných nálezů pak klasický "kolotoč" : ortopedie, neurologie, RHB, docházela na doporučenou inj. léčbu /NSA, analgetika, lehké opioidy /navíc i hospitalizace pro psoriasis vulgaris generalizata na kožním odd./

• V 6/2000 přichází pro „nesnesitelné“ bolesti v Thp a LSp chce napsat Tramal …. Nechce ani ortopedii ani RHB, je to „k ničemu„

• Přemluvena k celkovému vyšetření.

• Laboratoř: FW 56/98! KO Hb 115 Ht 35.9 leuko 5,7

• doplněno

• ELFO: zvýšený albumin a abnormální

imunoglobulin

• /M protein /

• IMUNOELFO: průkaz paraproteinu IgG

• Jaká je diagnóza ???

Mnohočetný

myelom

• Hematologické vyšetření

• Onkohematologická klinika ve FN HK

• chemoterapie

• transplantace kožní dřeně 2001

• léčba bifosfonátem a interferonem alfa 2001 – 2006

• Ukončení léčby v polovině r. 2007, dále jen symptomatická – analgetika anodyna , zajištění výživy, polohování ….

• Exitus letalis 12/2007

Zhodnocení

• Úloha VPL nezastupitelná - komplexní pohled na pacienta, znalost anamnézy, včetně sociální a pracovní ….

• Vždy podrobné vyšetření při první návštěvě fyzikální,laboratorní ….

• Zhodnocení stavu a pracovní diagnoza …

• Konzultace s ambulantními specialisty až po tomto vyšetření…

• U dorzalgií je právě vyšetření FW důležité, pomůže odhalit závažné onemocnění, jako je právě MM.

Závěr

• FW je jednou z nejstarších ,ale stále užívaných metod v každodenní lékařské praxi .Klinické využití je limitováno nespecificitou vyšetření a faktem, že výsledek může být často ovlivněn špatným technickým provedením testu a fyziologickou variabilitou vyšetření .

Děkuji za pozornost.