7
Introduction As a result of the introduction of cyclosporine in the 1980s, the one- and five-year post-heart transplantation survival rates have been significantly improved [1]. Yet complications still occur after heart transplantation which can lead to therapy-resistant cardiac failure. In such cases, mechanical circulatory support MCS) [2, 4, 5, 6, 7] facilitates circulation stabilization until the trans- planted heart has recovered [8, 16, 25], or until a new heart has been found. The Heart Centre North Rhine±Westphalia HZ- NRW) has been performing heart transplantations since 1987. In the same year, a Biomedicus centrifugal pump was implanted in a patient following heart transplanta- tion for the first time. In the years which followed, the Abiomed BVS System 5000 and the Thoratec ventricu- lar assist device VAD) were also introduced. All of these devices permit haemodynamic stability to be achieved in cases of therapy-resistant cardiac failure [2, 4, 5, 6, 21, 22]; the choice of system depends on the indi- vidual diagnosis, the haemodynamic situation [2, 3, 4, 5, 6, 7, 13], and the technical characteristics of the individ- ual device [3, 6, 13]. This article reports 10-years' experience in the HZ- NRW in Bad Oeynhausen with MCS in conjunction P. A.Minev A. El-Banayosy K. Minami H. Körtke L. Kizner R. Körfer Differential indication for mechanical circulatory support following heart transplantation Received: 24 August 2000 Final revision received: 11 January 2001 Accepted: 8 June 2001 Published online: 18 July 2001 Springer-Verlag 2001 P.A. Minev ) ) Meister-Bertram-Strasse 27, 22309 Hamburg, Germany Phone: +49-0 40-6 32 57 31 Fax: +49-57 31-97 13 43 P.A. Minev ´ A. El-Banayosy ´ K. Minami ´ H. Körtke ´ L. Kizner ´ R. Körfer Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Heart Center North Rhine±Westphalia, Ruhr University of Bochum, Bad Oeynhausen, Germany Abstract Purpose: We describe our experience with ventricular assist devices VAD) in patients with car- diogenic shock refractory to phar- macological therapy and support using intraaortic balloon pump after cardiac transplantation. Patients: Between July 1987 and August 1997, 848 patients under- went cardiac transplantation in our hospital. Interventions: Fifteen patients 1.8 %) needed mechanical circula- tory support for refractory cardiac failure due to right heart failure six patients), primary graft failure three patients), and acute rejection six patients). Three pump systems were used: Biomedicus Centrifugal Pump, Abiomed BVS 500, and Tho- ratec VAD. The choice of system depended on the indication and quality of each device. Seven pati- ents 47 %) could be weaned from the mechanical circulatory support MCS) system and three patients 20 %) are long-term survivors. Results: All 15 patients developed at least one serious complication, such as multiorgan failure MOF), liver failure, acute renal failure or sepsis. Twenty-five per cent had severe bleeding and 13 % had neurological complication. Mortality was due mostly to MOF, MOF and sepsis or sepsis. The survivors had a CI great- er than 2.2 l´min´m 2 , total bilirubin less than 1.0 U/1, and did not under- go resuscitation. Conclusions: Heart failure after car- diac transplantation severe enough to require MCS is currently associ- ated with several major complica- tions and high mortality 80 %). Keywords Ventricular assist devices ´ Mechanical circulatory support ´ Heart transplantation ´ Pump systems ´ Multiorgan failure Intensive Care Med 2001) 27: 1321±1327 DOI 10.1007/s001340101006 ORIGINAL

Differential indication for mechanical circulatory support following heart transplantation

  • Upload
    kamp

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

�����������

�� � ������ ��� � ������� �������� � � ��������� ��� �� � � �������� ��������� ��� ���� ���� �������� ����� ���� ��� ��� ���� ��� ������� ���� ������������ � ����� ���� ���� ����� ��� ���� ���� ���� �� ���� � ��������������� � ������� ������� ! ���� ������ ����� ���� ���������� ������ "#$%& �'� (�)� *� +� ���������� ��������� �������,��� � ��� ��� ��� ����� ��� ����� ��� �������� ��� �*� ')�� � � ��� � � ����� ��� ��� � ��-�� .���� $� ��� /��� 0�� �12��������� ".3�

/02& ��� ��� ������ � ����� ��� ���� ���� � �� ��

���+� ! ��� ���� ����� � 4�������� �� ������� ���� �� ����� ��� � � ����� � �� � � ����� ��� ���� ����� � ��� ���� ����� ! ��� ����� ���� �� ��� ��������� 45% %����� )��� � � ��� -������ �� ��������� ������ ������ "5�6& ��� ��� � �������� ��� ����� ������� ������ ������ ���� ��������� � ���������� � ����� ��������������� � ������� ������ �'�(� )� *� '�� ''�7 ��� ����� ������ ���� �� ��� � ��������� ���� ���� ��� ������ ���� ������� �'� 8� (� )�*� +� �8�� � � ��� ���� ���� ��������������� ��� � ��������� ������ �8� *� �8��-��� ������� ������ ��������9 �:����� �� � ��� .3�

/02 � 4�� ;�� ����� ��� #$% � � <� ���

�� ����������� � ��������� ��������������������������

������� � ��� ��� ��� ���� �� ������ ���� ������� �������� �� ���� ���� �� ���

0�������= '( ������ '���>� �� ������ ��������= �� ?� ���� '�����������= � ?� � '���@�������� �� �= �� ?��� '���A %��� ����5����� '���

@���#� �� "�&#�������4�������%������ '+�''8�� .������� B���� �@� �= C(���(��*8')+8�>�:= C(��)+8���+�8(8

@���#� �� D ��E��4� ���� D F�#� ��� D.�FG��H� D I�F�, �� D 0�FG���6������� � -������ � �$������������ %�������.���� $� ��� /��� 0�� �12����������0��� J �������� 4�����4�� ;�� ����� � B���� �

����� �� �������= 2� �������� ���:����� �� ��� �� �������� ������������� "5�6& � ����� �� ��� �������� �� ���H �������� � �������������� ������� � � ��������� � � �������� ���� ���� ����������� ��� ���� ���� ������� 4�� �� ?��� ���+ � ������� ���+� �(� ����� �� � ���� � � ������� ��� ���� ���� � ���������� ���������� >���� ����� ��"���K& ����� ����� ���� ����������� ������ � �������� ������������� ��� � ����� ����� ������ "��:����� ��&� ������� ���� ������"����� ����� ��&� � � ����� ��<���� "��: ����� ��&� -���� ���� ������� ��� ����= 4�������� $� �������@���� ������ 45% )��� � � -������� 5�6� -�� ����� ���������� ��� ��� � ������ � �L������ ���� ������� %��� ������ �� "(+K& ���� �� �� �� ����� ����� ���� ���������� ������

"#$%& ������ � � ����� ����� ��"'�K& ��� � ������ ������������������� �) ����� �� �������� ������� � ������ ��������� � ������ �������� ������ "#;>&� ������������ ����� �� �� ������ � �������- � ������ ��� �� � ��� ������������ � � � �8K ��� ������������������ � #������� �� �������� � #;>� #;> � � ������ �������� -�� �������� ��� � $! �������� ��� '�' �D�� D�'� ���� �������� ���� ��� ��� JM�� � � ��� � � ����� ����������� ������������ .���� ������ ���� �������� ��� ���� ���� ������ � ���� ��L���� #$% �� ����� ��� ���������� ��� ������� ��<� ���������� � � � ���� �������� "��K&�

�������� 5� �������� ������������� D #���� ���� ���������������� D .���� ��� ���� ���� D@��� ������� D #������� ������

! �� ���� $��� #�� "'���& '+= �8'�1�8'+6;! ������+M����8(������* ;0!B!/�I

��� ��������������� � ������� ������ �� � � �������� ���� ���� � ����� � ��� ���������� ���� �� �� ������ � � ���� ��� � �������� ��������

� ��� �� �� �������

! �� �������� ��� �� � � ������� ��� ���� �� � � �������� ���� ���� � #$% �� ����� �� �������� ������ �������"05�6& � �M� ��� �� �������� ������ ������� "I5�6&�

4��������

-�� 4�������� �� ������� ���� "#���� �� 4��������� @�������#� �� J%�& �� � ������ � �:���������� ����� ���� ���� �� �� ����� � ���������� � �� � ) �M�� � @���� �� �� � �������,��� !� �� �������� � ������� � ��� ��� ����� � � ��� �� �������� � ��� ����������

-�� �� ������� ���� �� ������� � � ����� � ��� �������= �� 05�6 ����� :��� ��� "����� ���� � ��� ������ ���& � � �� ����������� ������ ">>4� E$#;& ��� :��� ���� "����� ���� � ��� !$J&� � �������� �� � ��L������

-�� ������ �������� � � �������� ��� � �� ��� ���� ��� ���� ��� ������� ! ��� ���� ������ ����� �� ����������� � ����� ������ ���� � �� ����� ! ���8� ������� ��� ������ � � ��������� ������ ���� � ��� � ������� �� �� ��������� -�� :��� ���� ��� �������� � � ������ ��������� �J� � ��� ���������� � J���: ! #����� � ;:��� ��� %�����"%�����& �� ����� ���� �� ��� �������� �� ��� .�� �>����;:��� ��� �� ��� �;-����$���� "�;- N ��������� ;��� -��� ���� 4�� ;�� ����� � B���� �&� -�� ������� �������H�� �� ��� ������ ��� �� ������� � �������� ; ����� ���� ������� � � ���������� ��

������

-��� ������ �� �� �������� �� ������� 6� ����� #����� J%�� !��� ������ � ��������� � "��: (�) �M�� &� �� ����� ��� �:�������������� �� �������� � ������� � ��� �� �������� ��L����� ��� ����� ��� ����� �� � � �� � �� ��� � ��������� ����

-������

-�� -������ ������ "-������ I���� 4��H����� $����� J%�& �� ������ ��� ������������� � ������ ��� ��� ��� � � ����� �� ��������� !� �� ������ � ��������� � �� � *�) �M�� � @���� � ������,��� �� �������� -�� ������ �� �������� � �������� �������

��� ����� ������� ��������� � ���������� �! ��� ����� �� ;����� ���+ � ������ ���+ ����� ��� ��

��� ���� �� ������� �� �� ��� .3 /02 � �(� ����� ��� ! �) ����� �(� ����� ��� ��������������� � ������� ������ �������� � �� ������� ��� #$%� -�� ������� �� �� �� �=

�� 0���� ����� ������ "0.>& � ��: ����� ���'� ����� ���� ��<���� � ��: ����� ���8� @������ ���� ������ "@B>& � ����� ����� ���

$������ ������ �� ���� � ������������� "����� @B>� ��H� � �� ���������� � ��� ��� ��������� ��� ������&� ������������������������ �0.> � � ����� ��<���� "�0&� � ����������� ����� ���� ��� ���� ���� "��<���� &�

-�� � ������ � � #$% � ����� ������������� � � ������� ���� ��������=

�� @������������ ��������= ������� � ������ ���������� �������7 ����� � ���1�' ��DH�D�� 7 ��������������� !!! � �������� "�@6. !!!& � �� ��DH�D�� 7 ���� ��� � ���� ��DH�D�� �

'� .����� ���� ��������= ������� � ��: "$!& O ��� �D�� D�'7356 P '� ��.�7 I�M@�2@ P '� ��.�7 %50 P ����� ��D��1)7 #�@ O *� ��.� " � ��������&�

��� ��� �) ����� �� "�( �� � � � �� � ���� 8�1+' ��������� )( �����& � �� � #$% ������ �� ����� ��� ��� � ��������� ����������� � � �:����� ��� � ������ �� ���� "I;%&�! ��� ����� ����� �� ��� @B>� ��� I;% ��� ������� ���� � ������������ � � � ��� �:���������� ��������� � - ����� ������ �� �������� � � �������� ���� ���� "!�4@&� ��� ����� �������� �������,��� � ; ��� ����� � � �� ����� ��� ��� ��� � ��������������� ��� ���� ������� ������

; � ����� � �������� � !�4@ � � � �� ������� ���� ���� ���� ����������� 7 � ����� �������� �� ������� ������ ��� ����� � ����������� � !� �� ��������� � �������,� ����� ����� ��� ������ �� � � ����� ��� �' ����� �� ��� H�� �� ������� ��� � ������������ � ������ ������� ����� ������ ��� ��� ��7 ����� �' ������ ��� ��: ��� �� � ��� ����� ������� ����� ����� ����� �������! ���� ����� �� �0 ���� �� �������� -���� ����� �� ��� � ���� � � ������ �� ������� ��� ;F- !!! � � ����� �� ��� ����������� ���� ������� ����� � ������ �� � �������

-�� ������� ���� � �� �������� ���� ��� ����� ������ ������� ��� �������,�� � -���� �� -���� � �� � ���� ��� �� ����������� �� ��� ������ ����� �� ����� � � ��������� ������� ">>4& � � ����� � � � �� ���� ����� �� ��� �� � ������������������� ������� 2� ���� ��� ������ ������ � ��� ��������� � � ���� �������� ������� ������� �� ���� �� ������� ������� ����� � ��� ������ � � ��� ������ �� �:��� ��� ���� ����� ����� ����� -�� -������ ������ �� ���� �:��������� ����� �������� ������� .��� � ���������� ���� ��� ����� � �������� � ����� � ��� ������ � � � ��� ����� � � ���� �� ���� ���� ��� �� �����,�� ��� ��� -�� -������ �� ��� �� ������ ���� ��� ��� ��� ���� � �� ������� � ���� ��������� �������

�������

-���� ' ����� �� ��� ����� #$% � � <� ��� ������ � �������� ���� ���� -���� ' �� � ���� �� ������������ ������ �� ������� � ��� ��� ����� �� ��� 0.>� ! ��� ��� ����� �� ��� ��<���� � � �������� �� ������� ��� � �� ��������� -�� � ����� ��������� � ����� ����� ��� � ����� ����� �� ��� � �� �:���� ��� � � � -�. ����� ���� ! ����� ���� ������ �

�8''

�� ! %������ ���� � � ����� ������� "�4�������� �� �������� ����� ��� ��������� ������� ���� ��� �� �������� ������� ������� ���� ����� �� �������� ������ ������� ���� ���� ��������� ������ ������� ��� ���� ��������� �����&

#$% >>4 05�6 I5�6 45�6 -�.

$ C C������ C C-������ C C

>>4 �� ������� ���� ��� -�. � ���� � �������� � ������ �� ���� � � ���������� �������,� ��������� ���� ��������� ! @B> ������ �� ��� �0���� �� ������� ���� � �� �������� �� ��� ������ !� ����� �� ��� � �������� � �� �� ������ � � ����� ��� ������ � �:��� ����; ��� �) ����� �� � ��� � �� ������� ��� #$%

�� � � ����� ��� ���� ���� � ��� .3 /02� ��: ������ �� ��� 0.>� ��: �0� � � ����� @B>�! ����� ��� ����� �� ��� 0.>� ��� ������� �����

����� ��������� � �� � � � �� � ��������������:���� � ���� ��� ������� �� ��� ��� )�� �� �����D��1)7 � � ������ � � ��� ��<���� � ��� ������� � � � � ����� � ����� �� � �������� � �����,� ��� � � � � ������� � �������! ��� ��: ����� �� ��� �0 ��� ��<���� ���� �� ����

��������� ���� � ! � ����� ����� �� ��� ����� �� �������� � �� � � ������ � �������� � ����� ���� ��� ��� �M���! ��� ����� �� ��� @B> � ������� ���� ��� ���

���� ������� ���� � �������� � ���� �� �� ���������� � � ��� ����� ����� �� � ��� ��� ���������� ��� ������� ! � ����� ����� �� � !�4@ ������� ��� �� ������� /������������ ��� ����� �� � �������� �:����� ��� I;%�-���� 8 �� � ��� ��� ��� � �������� ����� � �

������� � ���������� � � <� ��� ��� ��� � ������������ ���� -���� 8 �� � ���� ����������� ������ ��������� �� ��� � � �� ������� ���� � ��� ��: ����� �� ��� 0.>� 0������ � ��� ����� �� ��� @B>� � � ������� �� ������ � � ������ ��� ��� �� ������� ��� � � ������� � ����� ��� � �� �:��� ��� � � �������� �� �-�.� ! ��� ��<���� ����� ��� �� ������� ��� � �� ��������� � ��� ��: ����� ��� ! ����� ����� �� �� �� �������� � ����� ��� ��� ���� ��� ����� ��� � ���� ���������� � ! ��� ���� ����� ����� �� ���� �� � ��������

-�� ����� ���� � -������ �� �������� ������ ������� �� � -�. �� ������� � �� ����� ��� � ����� �� � � @B> � � � ����� ����� �� �� � � �0�! ��� ����� ��� ���� �� �:��� ���� -�� �������� ���� � ����� ����� ��� ���� � �� ��H��� � ��� � � �� ���� ��� -������ ������� -�� �:��� ���� ��� ���� �� �������� � ���� @B> �������� ����� ����� �9 �� � ��� � ��� �:�� � � � ��� ������ �:������ � �������� %� �� E����� ��� ������� � � � � ��� �� � ���������� � ����� ���� ����� ���� � �� �:������� /������������ � ��� � � � � ��H� ��� ���H � ��<���� � ! ���� ����� ����� ��� �0� ��� ����� ���� �� �������� �� ������������ � � ��� ����� ���� � >>4 � ��� ������������ � ! ����� ��:���� � � ��� >>4 �� � ���������� � �������,� � ������ ������ ! ���� � ��� �����<���� ������ � � ���� � �������,� ��� ������� ���� ������� � � ������� � ����� � � -�.� ���� �� ��� ���� ����� � ��� ����� ������! �� �� � � ��� �� ������� ���� �� ��� �����

����� � ������� ����������� ������ � � � >>4 ����� � ��� ����� 7 ��� ������ ������ �� ��� ����� ����� � @B>7 ��� -������ ������ �� ��� ����� ����� � ��<���� �-�� � ������ ��� �� ��� ���� ���� � � ��� ���

��� ���� ��� #$% ������ ���� �� ��� ��� ���������� ! � @B> ����� � �� �� � ������� � ������ ��� ��������� ��� ������ �� � � ��� ���� ���� �� ���� � ���� ��� � �� ����� ��� ���� � ��� ���� ������ � 0.> ������� ����������� ������������� � ���� ��� ���� 8 ����� 0�<���� �� ���� ���� � ��� ������ � ������������ ������� �� ����� ) ���� ������� ���� ���� � ! ��� ����� �� ���� �� ��� ���� ���� �� ��� )�� � � ()�� ����������� ���� � � � � ������ � � � ��� ��) ����� ���� ��� ���� ���� � ! �� ��� �) ����� ��� ��� ������ ���������� ������ ������ ��� ) ����� ��� ��� ���� ����� �� ��L����� ����������� � ��� ��� * ����� 0������ � ��� � ������������ ���� ��� ������ ������ �� ���������� ����� 0.> � � @B>� ������ � ��<���� �� �� ���������� ��� ) ����� ! ��� ����� �� ��� ���� ���� ��� �� �� ��� �� � � � �* ���� "-���� (&�0������ � ��� � �������� ���� ���� ��� �� � � ���

����� ��� �������� �� � � #$%=

�� ; ��� ��: ����� �� ��� 0.>� � ����� � ���� ���������� ��� ���� �� �� �� ��� �� ������������ �� �� ����� ����� � � � ����� � ������ ���������� � � �� ����� �� � ����

'� ; ��� ��: ����� �� ��� �0� �� � ����� � ������ � ��� ��� #$%� -��� ����� � ���� ������� ���������� � � �� � � ������ �������� >�������� �� ���� ��� �����

8� ; ��� ����� ����� �� ��� @B>� �� � ��� ��� ����� ��� ������ ��������� -��� ����� � �� ���� ���� ��� ����� ��� ���� ����� ������� -�� �

�8'8

�� " -���� #$% � � <� ��� ��� � �������� ���� ���

6��� ���" � ����� ��&

05�6 I5�6 45�6 -�. >>4

0.> "� N *& *0�<���� "� N *& 8 8 8@B> "� N 8& ' �

�� # -�� ��� ��� � �������� ����� � � ������� � ����������� � <� ��� ��� ��� � �������� ���� ���� "������� � �� � ��� ������� ����&

0.>"� N *&

@B>"� N 8&

0�<���� "� N *&

*: $ ': ������ "I5�6& �Q ������ "45�6&�: -������ "-�.& 'Q -������ "45�6&

8Q -������ "-�. �� � $&

����� � � ����� �� ��� � � ���� ����� ���� ���� � � �� ���� � � � �� �� ����� ������ %��-���� )�

-���� * � ��� � � ����� ���� ��� ���� � � ������ ��<� ��������� � ������ � � ����� �� ���#$% �� � � ��� ���� ���� � -���� * �� � ���� ����) ����� �� ������ �� ������� ��������� �� .�� ��� ����� �� ��� 0.> � � � ������� ��� ������ �� ��� ��<���� � � @B> ������ �� ������� ���� ������ ���� ��������� �� /��������� ���������� � � � ���� ���� ������� ������� �� � ��� ������ �� ��� �� ������� ������ / � ��� �) ����� ��� ������� � � ���� ������� � ��� ����� ��� ��������

-�� ��� ��L�� � ����� ����� �� �������� ��� ������ "�� ����� ��& � �������� ��� ������ ������� ��� �� ������ "����� ����� ��& "��� -���� +&�-���������� ���� � � � ���� ���� ����� ��� ����� �������� ��� ������ ����� � ����� - ����� �� ���� ���:�� ���� ������� ������ � ���� � ��� ����� ����� ����� ���� ��� ����� ! � ����� � ���0.> ��� ������ ��������� ���������� � � �:��� ����� ��� ����� -��� ����� � ���� � ���� ���� ����� ���������� �� - ����� �� ���� ������� ;������� �' ��� �) ����� �� "��K& �����>�� � � � ���� � ��� 5�6� ��� ������� � ��:

�� '�( �D�� D�' � ��� �:����� ����� �� � �8�� �D�� D�' � ��� ������� � ����� ���-���� � �� � ���� ��� ����� �� �:����� ��� I;% ����

� � 5�6 ����� ���� � -�� �������� ��� � �������������� ����� ��� ��� �:����� ����� ��� ��� ����� ����� ����� ������� -��� �� ��� ���H�� � ��� �:���������� �� "�������� � B;-MB@-&� �� ����� � �������� ����� �� � �������� � >>4 ���� ����������� ��� ����� ������� -�� ������� ����� �� ������� ����������� ��� ��� �� � ��� �:����� ����� �� � � <����������� ���� ��� ����� �� ����� '�' ���M� � ��� ��������� / � ��� �������� � ��� � � ������������ �

�������

-�� .3 /02 � 4�� ;�� ����� ��� ��L����� ��������9 �:����� �� ��� ����� ��� ���� ���� � � ������ #$%� ! ��� ����� �� ?��� ���+ � ���������+� �(� ����� �� ��� ��� ���� ���� �) ���� ����K ��L���� � #$%� -�� ��� ��� ����� ����� �� �� )( ������ -��� ���� �� ��������� ��� ��� � ���� �� #$% � � <� ��� ��� ����������� ������� ������� �'� *� +�� ����� ��+K� -�� ��� ��� ����� ������ �� �� ��� )( ����� �'� *�� -��� ���� ����� � 8���� ������� � ��� ����� �� � ����� �� ��� ���� �'� 8� (��! ��� ���������� �� � � ������ �:��� #$% ��

� � � ����� ��� ���� ���� � F� ��� ��� ������ �� ������� � � )� ��� ���� ���� �7 E���� ��� ������ � ������ ��� ���� ���� �� #� � ���� ������ ��� �:���� � �

�8'(

�� $ 6����� ���������� ������

6��� ��� $� �����������

������ -������ !���� ���� ���� ����.-

6����� �1) ����

6����� �* ����

0.> "� N *& * �1(� ( �

0�<���� "� N *& 8 )18* 8� 8)' �

) )1() � (

@B> "� N 8& ' � � '� � �

� 6�� � ",��& ����.- N ;������ ���

�� % %������� � � ������

6��� ��� 2�� �� 0��.- 6��������� %������� E:�����

0.>"� N *& ) � � � )

0�<���� "� N *& � � � � )

@B>"� N 8& � ' � � '

-���"� N �)& + ' 8 8 �'

�� & $�������� ��L�� ��

-��� ��������� 0.>"� N *&

0�<���� "� N *&

@B>"� N 8&

.��������� � � 8 �/��������� ' � �I���� ������ ' ) ������ H�� �� ������ 8 ( �#������� ��� ������ 8 ( '%����� 8 ' '@���� ��������� � ���� � 8 � '%������������� � ���� � � � �.�������� � ( �-������� � � �

����� #�� ���� ��� � ��� �� ��� ��� ������������ #$% � � <� ��� ��� 0.> ���� ��� �'� �(��)�� ;����� ����� ��� ������� � @B> ��� I5�6 ������ � ��� 45�6 ��*� �+� ��� '���; ��� ����� � �������� ��� ��� '�� �����

��� #$% � �� ������� �'� (� )� *� +� ��� ���� ������ � ������� ����� ��� � �������� ������� ���� ������ � -�� � ������ � � ��� � �������� ����� ���������� �� ����� �����-�� ���� ���� ��� 4�������� �� ������� ���� ��

��� ����� ����� ���� � ��� !$J ����� ���������� ��� ������� � � �������� ���� �� ��� ������ � ����� �� ������ ��������� ��������� � ��������� ��� ��� 4�������� �� ������� ���� � � ��������������� �*� �8�� � ���� ������ � ������ �� ��� �������������� ����� ��������� ��� -������ ������� ������� � ������������ ���� � ����� �� �*� �8�� >����� ���� � ��� 4�������� �� ������� ���� � � ��������� ������ ��� �� ������� � ��������� �������� 2� ����� ����� ������� � ����� �� � �� �������� �� �:������� ! ����� ���� ������ ������� ������� ������ ����� � � � ������ ������ �� � ��������� � �������� ��� -������ ������� -��� �� �� ���� ��� �� 4�������� � -������ � � � � ��������

! �� �� � � ��� �� ������� ���� �� ��� ����� ����� � ������� ����������� ������ � � � >>4 ����� � ����������� 7 ��� ������ ������ �� ��� ����� ����� � @B>7 � � ��� -������ ������ �� ��� ����� ����� � ��<���� �; ��� ��: ����� �� ��� 0.> � � � �� ������� �����

��� ���� ��� ���� � �� �� ��7 ��� *�� ��� ���������� ��������� � �� ��� ���� ����� ���� � ���� ��� ��� ��� ����� ������ -�� ����� ���� ������� ������ �� � � ��<���� �� � >>4 ���� � ������������ �� � �� ��������� ����������7 ��� ������ ��������� � �� �������,�� � � � ��� ����� ����� ��7 � ���� �������� ����� �������>�� � � @B> "����� ����� ��&� ������ <��� ��� ��� �

��� ��� ��� � � ����� �� ������� ��� ��������� ����� �� � ������ ��� ������ �� ������ �������� ������ ��������� ; ��� � ����� �� ��� � I5�6� ����� �� �� �� � .� ����� ���� ������ �� � � ������ ����� -�� ��� � ����� � ���� � �� �� �� � � ���� #;> �� � � ����� ���� ���� � ! �������� ����� � ��� ��� ���� ��� ����� ���� � �� � �������� ! ���� ���� � -�. ��� � �� ������� �� � ����������.� �������� �� � � ��� ��� � ��� ���� ���� �2�� ��<���� ��H�� ����� � ��� ����� �� ������� ����

�� ���� � 0.>� ���� �� ��� ��������� ��� � �� �������� ���� � ��� ������� ���� � � ! ��� ���� �0� ����� ������� ���� � �� ��������� �������� � ����� ������ �� � �������,� ��������� ��� � !�4@ � � >>4 ����� � ����������� ��� � � ������ �� ��� ����� ������ �� ��� � �� ���� � -�. � � ���� #;>� -�� ������ � � �������� � ������ ������ ��� � ���� ���� ���� ���� ��) ����� ���������� .� ��� ������� ��������� ����� ������ � ��� ���� �� ������� � � ���� ��� ���� ����� � ����� ��� ������� � ��� � ��� ����� ���� �� � ������� �� � � � ��� ����� �� ��� ��<���� � ; �� � ����� � ��������� ��� ����� ���� � ���� � �������-�� ��� ������ � � ��� ��L�� � ���������

�� #;> � � ���� � � ����� �� "*�K&7 ��� ����H�� �� ������ � ����� ����� �� ")8K&� � � ������"(+K&� -���� ����� �� ��� ���������� � "'+K �������� � ����&� � � � ����� �� ��� ��������� ���������� � "�8K&� -�� � ������ ���������� �� � ��������� ��������� � ������� � ������ ������ �� �'� *� +� �� �� �:���� �� �� ��� �� � � �:������ �� � � ��� ���������� ���� ��� ��� ��������-��� ���� ������� �� ������� � � ����� � ���

� �� ������� ����� -��� �� � ������� � � ��� ����

�8')

�� ' $����� �����

6��� ��� 6����� 4����� � /��������� #;> #;> � � ������ %�����

0.> "� N *& ) � ' � �0�<���� "� N *& ) ( �@B> "� N 8& ' � �

�� ( $������ ��� ������ ����� � � �������� ����������� � ������� � � � �:���� � ����� �� ���� � ��� ����� ����� � 5�6� ��� ������ ��� ��� ������

@�������� E:����� %������� J �� ��������� �

$������ � ��: ��� '�) �D�� D�'

$����� � � '�8 '�) ���M�4������� "����& 8�� ���+ ��M��4������� �� � �$@0C>>4

P ) 1 ��M��

$����� � � H� ��� "$F& ��+�� )�� JM�I������ *�( '�* ���M�B;- �+* *) JM�B@- �') )( JM�B���� B- (( �+ JM��@ �)( �� JM�������� ��) �)� JM�I����� )* �* JM�@� +�'� +�8'4E 1�� 1��� ���� ��� ���$@0 ��� /

���� �� ��� �� � ��� ����� ������ � � �� ������� ����������� � � ��������� �:��� ���� ��� ����� -��� ������ � ���� ���������� � ��� ���� ���� � ����� ����� ��������� � ���� � ������� � � ���� ��: ������ �� "(�K&� 6������ ���� ��������� � � ��������� ���� ��� � ��� ����� ��� �������������� � ����� � ��� ������� �'8� '(�� .�������� �������� �� ��� ��: ����� �� ��� ��<���� ����� � �� ����� � ����� ����� ���! ������� � ����������� � � ���������

��� ���� � ����� �*� �8� ��� ������� ����� ���� ����������� ������ �� � � ����� ��� ���� ���� ��� ���H����� ���� �� ��� ���� � ������ ������ ����� ������ �� �� ������ ��� � � ��������� � ���� � ! �������� � ������ � ����� ��� ����� �� ���� � �������� � ��� ������ ���� ���������� � ! �� ����� �� ��������� ���� ������� ����������� ���� ������� � ����� ��:���� ������������� ������� %�� �������� �� ��� � �0 ��L����� ����������� � ��������� � ����� � �������� .����� ���� �������,��� ���� � �� ��� �� ��������� J ��� ����������� �>>4 �� ����� ���� ! ����� ���� ��<���� ��� ����� ��� � � ������ ����� ���� � �� �������,�� ������ ��������� � ������� � �:��� � ��� ���� � � ������ � ��� -������ ������ �� � ���� ��������� ������-��� �������� �� ������ ���� � � � ���������

��� � ������ ���������� ��� ����� �� B� ��������� ���������� � ��� ������ � � ���� ����� ���� ����������� ������ �� � � �� ; � ���� ����� �� ������� ����� ������ ��������� � ��������� �������� �������� >���������� �� �� ���� ������� � ��� ������� ������ ��� ������ � ���� ��� �� ���� ������ ���� ��������� -�� �������� ���������� �������� �� �� ��� ��� ��� �������� -�� ������ � -����� � ��� � ��� ���� ��� ����� �� ����� �� ��� �������� ������� /������������ ��� ����� �� ���� �� ��������� ��� ������ � ����� ������ ���� �������,���� �� ����� ���� ���������� ������� -��� ��� ��������� ���� ��� ������ ��� ������� ���� ��� ��� ���� �� � ����� � >� ���� ���� � ��� � �� �� � ���� ����� � � ����� �� � �� ��� �� � � ������ � ! �� �� � � ��� ��� ���� ��� ������ "���� ������ ���� �������,��� & ����� � ��<� ��� � ����������� ����� ���� ���������� �������-�� ���� ����� ���� � � ��� ������� ��� ����

��� ���� � ��� � �������� ����� � �� ��� ������� �� ������� ��������� �� E:����� �� � ��� ���������� ����� ������� �� ��� ������ ��� -���� �� �� ���� ������ ���� � ���� �� ��� ���H��� ����� ����� ����� ���� ���������� ������ ��� ����� �� ���� ����� ��� ���� ����� ��� ������� ��� � ������� � � �� �� � �

�8'*

����������

�� ;��� @E� %�� � E4� ?����� %�� ���� "���8& $������� � � ������� ��������� �= � ������� ��� �:����� ���-�� ���� � @�� �)= �'(+

'� FG��� 0� @����� .� E��4� ���� �"���8& '�'� �:���H������ F�������� ������R�,� � ��� ��S� � � ������������� .��,������� � I� �� ���H� ����$��� F ������������ %���� ���8=+*+1++'

8� -������ I��������� "& @���� � � ������� ������� �������� � �L�� � �� ��������� ������ ������� -������ I����������� '�'� E����� %��� 4��H����� $��(+��� J%� "���� �� ���� ����� &

(� #� ��� F� E��4� ���� �� @����� .��� �� "���'& !������� � � ��� ��������� ���� � ����� �� ��� ������� �����H �� ��� � ��������� � � ���������� �� �������� ������ ������� ! � ? ����;��� � �)= +�)1+'�

)� #� ��� F� @����� .� E��4� ���� ��FG� �� ##� �� �� "���(& #���� ������ �������� ������ ��� � ��������������� 45% )��� � � �� �������4������������� � ��������������H� ! � ? ���� ;��� � �+= (�'1(��

*� FG��� 0� E��4� ���� �� @����� .�#� ��� F� �� �� "���)& #���� ���� ����������� ������= ��� 4�� ;�� ������ �:����� ��� � -���� %��� )�=%)*1*8

+� #� ��� F� @����� .� E��4� ���� ��FG��� 0� �� �� "���8& @�������� ���������� ��� ����� ���� �� �������������� ������ � ����������� ���H�@���� ���� !T�� $ ����� ! ��� ���� �� %����� � ��������� ;��� ��TT�� $ ����� E����� %����� ��������� ;��� �� ?��� (1�� ������������� /������� �� "���� �� ���� ������ &

�� F� ��� F0� @� � �� 6B� #�4����I0� �� �� "���+&#���� ���� ����������������� �� ���� ����� ��� ���� ���� �? .���� -�� ���� � *= �)�1�)(

�� E���� 02� E���� >� ?��� I6� � 0���� -? "����& #���� ���� ����������� ������� �� ���� ����� ��� ���� ����� � � -���� %��� )�= (81(+

��� > ��� 6?� 4�H �#� 4������� ��2�� ���� %$ "���*& ����� ����� �� ��������� ������ �� � � ����� ��� ����� ���� = �������� � ��� ��������� �� E� � � ����� �� �������� �������? .���� -�� ���� � )= 8�+18'�

��� E���� 6%� %����� @#� 4�� �� ?#�F��� �# "����& 0���� �� �������� ������� � � ���������� � ��� � �������� ������ � ����� �� ���� ����� ��� �������� ������� ��� � -����� %��� )�= (81(+

�'� -������, I "����& -�� �� ������� �� ��������� ������ ������ ���� ����� ��� ����� ���� � @�� $�������� /��� (=++1�(

�8� E��4� ���� �� @����� .� #� ��� F�FG��� 0 "���*& #���� ���� ����������������= ���� � �� � �� ��� �� ����@����� ��= �81��'

�(� ;�� /?� 0���� � 6� B�� ����� 4E�F��H �?� .��� $?� 6��H ?. "����&%�������� ��� ����� ���� ������ ������� � ����� �� �������� ������ ���� �������� ����� ��� ���� ���� � ? .����-�� ���� � �= *)'1*)8

�)� 4�� ��� %@� .��� �� >��� ?� .��� $?� 6��H ?. "���)&#���� ���� �� ��������� ������� �� � ��� ���� � ����� �� ������� ���� ������� ��� ���� ���� � E��? $��������� %��� �= '�+1'��

�*� ?������ ?� >������ 6�� $������ 6/�� ���� 4� ? �� 6%� 4� ?#� �� ��"���)& $������ ������� ������= ���������� ��� ���� �������� ������ �������� -���� %��� *�= �(��1�(��

�8'+

�+� ;�� 0�� #���� -� ���� 4� E��� � ?�B�,,� ��� � "����& %�������� �������� � ����� ������� ������ ��� �� ������� ���� �������� ������� ���? .���� I� � -�� ���� � ��= '*(1'*�

��� >��,��� ;.� #����� #@� 2������ 0F�6� �� ?#� �� �� "����& -������ � ������� ������� ������ �� ��� � � ��������� �:��� � ����� ? .����-�� ���� � �= (��1(�(

��� !�� ��� -4� 2������� 0?� %���� 0B�$����� ��� #� �� �� "����& E:����������� ��������� ���� �������� ������ ����������� ��� ���� ���� � � -����%��� (+= *�(1*�*

'�� .������ @?� ��� H� %� #���� B.?�� $���� B%� I� E "���(& E���� �������� ������� ������ ���� ������������ ��� ���� ���� � �� .���� ? �'+=�+�1��*

'�� 5������ ?@� $������: ?@� 4���� /�@���� @� �� �� "���*& J �� � ���� ��������� ���������� ������ �������� %������ �������� � � ����� ��9 �� ���� ����� ������� ���� #�� $��� 5���� ��=))1*8

''� >��,��� ;.� #����� #@"���(& $���� ������� � ���������� ������� -�:.���� ! �� ? '�= '��1'�)

'8� #� �� 6�� 5��� F? "���)& ! ������� ��������� � ��������� ��� �� ��������� ������ �������� �� ? $��� $��� (='�(1'��

'(� .���� 2I� %H� �� ?I� 2����� F4�4� ,� 0I� �� �� "����& ! ���� � ����� � ���������� ������ ��� �� �������������� �������� � -���� %��� *�=+��1+�*

')� -������� 6>� % ���, #-� @� � ��U 6B� %������ I6� �� �� "����& @��������� � �� � � ����� �� �� �� ��������� ������ �������� �%�!; -�� � 8(=�8�1�8�