VODITORAKALNU TRAUMU

Č ZA

Sarajevo 200 .7

DIJAGNOSTI KO TERAPIJSKI VODIČ Č

TORAKALNA TRAUMA

JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo

Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvojKlini~kog centra Univerziteta u Sarajevu

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo

Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona SarajevoLIJE^NI^KA-LJEKARSKAKOMORAKANTONA SARAJEVO

JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo

JU Op}a bolnica SarajevoO P ] A

BOLNICASARAJEVO

P:

redsjednikRadne grupe

Mustafa Cuplov

Sekretarijat:

Edina Stevi Suada Švraki Marijana Jović, ć, ć

Članovi adne grupe:R

Ure iva ki savjetđ č :Mustafa Cuplov

Mirza DilićIsmet Gavrankapetanović

Zuvdija KandićAdnan KapidžićJasmina Krehić

Milan MandilovićDavorka Matković

Bakir MehićAlija Mulaomerović

Bakir NakašZoran RiđanovićHabiba Salihović

Edina StevićSlobodan Trninić

Hasan Žutić

Hajro BašićMarina BeraMarko BukšaZehra DizdarevićŠukrija ĐozićMahmut ĐapoIsmet GavrankapetanovićFaris GavrankapetanovićVjekoslav GercMehmed GribajčevićJasmina GutićMidhat HaračićBećir Heljić

Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODIČ ZA TORAKALNU TRAUMU

Safet GuskaAdemir Hadžismailović

Zenaida Ćerimagić

Sarajevo, 2007.

Doc. dr sc. Safet Guska, docent, Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu,šef Klinike za torakalnu hirurgiju, Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Prim. dr sc. Ademir Hadžismailović, viši asistentMedicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, šef Odjeljenja za muškarce, Klinike za torakalnu hirurgiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Dr sc. Zenaida Čerimagić, asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu, šef Odjeljenja za intenzivnu njegu, Klinike za torakalnu hirurgiju, Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor

Primjena dijagnostičko-terapijskih vodiča u pristupu i tre-tmanu određenih bolesti je opće prihvaćena praksa u savreme-noj medicini.

U cilju obezbjeđenja kvalitetne zdravstvene usluge, kao i standardizacije dijagnostike i terapije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je među prvima na području Federacije Bos-ne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izdavanja dijag-nostičko-terapijskih vodiča.

Formirani su stručni ekspertni timovi, koji su, svako iz svoje oblasti, dali prijedloge tema, odnosno procedura i postupaka, koji su prilagođeni situaciji u našoj zemlji, a koji su komparabil-ni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu. Dijagnostički i terapeutski stavovi bazirani su na velikim mul-ticentričnim studijama i/ili konsenzusima ekspertnih timova ili radnih grupa.

Cilj dijagnostičko-terapijskih vodiča je:

• Primjena savremenih doktrinarnih stavova u dijagnostici i terapiji,

• Standardizacija dijagnostičkih i terapijskih procedura,• Usvajanje standarda za medicinski nadzor,• Racionalizacija troškova zdravstvene zaštite,• Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijeko-

va,• Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih plano-

va,• Razvijanje internih edukacionih programa,• Razvijanje i implementacija dobre liječničke prakse i

dobre kliničke prakse,• Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata.

Uspostava dijagnostičko-terapijskih vodiča će olakšati i ra-cionalizirati rad liječnika, posebno liječnika porodične/obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te omogućiti dobi-vanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga koji se finan-sira kroz obavezno zdravstveno osiguranje.

Skupština Kantona Sarajevo je svojom Odlukom Br.01-05-23603/04 od 28.10.2004., kao i Odlukom o dijagnostičko-tera-pijskim vodičima „Sl.novine Kantona Sarajevo, 26/05, utvrdila osnovne principe dijagnostike i liječenja koje su dužni primje-njivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo.

Dijagnostičko-terapijski vodiči su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo – www.ks.gov.ba

Radna grupa

www.ks.gov.ba

SADRŽAJ

1. INICIJALNA EVALUACIJA Uvod ..........................................................................................72. PNEUMOTORAKS ...................................................................143. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS ..................164. OTVORENI PNEUMOTORAKS ...............................................215. HEMOTORAKS ........................................................................226. PLUĆNA KONTUZIJA ..............................................................277. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST ........................................298. TRAUMATSKA POVREDA AORTE .........................................359. INTERKOSTALNA PLEURALNA DRENAŽA ...........................4110. TORAKOTOMIJA U URGENTNOM CENTRU .........................48 10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) - ...........................................50 10.2. Resuscitacija ...................................................................52 10.3. Operativna tehnika ..........................................................5511. LITERATURA ............................................................................60

�

1. INICIJALNA EVALUACIJA

Uvod Primarne "ubice" akutno traumatiziranih pacijenata, poseb-

no kod povreda grudnog koša su:• hipoksija i • hipoventilacija. Procjeni stanja ventilacije se zbog toga daje visoki prioritet

pri prvom pregledu povrijeđenog. Pri tome treba uvijek imati na umu dvije činjenice:

• Tokom procjene stanja disajnih puteva pri prvom pregle-du često je očigledno da postoji problem sa ventilacijom koji treba odmah riješiti.

• Isto tako, identifikacija ili stvarna težina stanja može bi-ti definirana i određena tek naknadno, nakon procjene stanja cirkulacije, primjene monitoringa ili dijagnostičkih postupaka.

Zapamti !• Po život opasne povrede moraju biti što prije identificira-

ne i odmah zbrinute. • Povrede se mogu u daljem toku pogoršavati i postati po

život opasne tokom provođenja mjera oživljavanja i do-datne dijagnostike.

• Ponavljana procjena i evaluacija je od izuzetne važ-nosti, posebno ako se stanje pacijenta neprekidno po-goršava.

Utvrditi mehanizam povrijeđivanja!Poznavanje mehanizma povrijeđivanja je vrlo važno zbog

toga što tupe i penetrantne povrede imaju različite patofiziološ-ke i kliničke tokove.

• Većina tupih povreda se tretira neoperativno ili jedno-stavnim intervencijama, kao što su intubacija i ventilaci-ja, te pleuralna drenaža. Dijagnoza tupih povreda može biti mnogo teža i često zahtijeva dodatne dijagnostičke postupke kao što je CT skeniranje toraksa.

�

• Kod penetrantnih povreda, nasuprot navedenom, po-treba za operativnom intervencijom je češća i rijetko su potrebni dodatni kompleksni dijagnostički postupci. Stanje pacijenata sa penetrantnom traumom se može brže pogoršavati, ali i mnogo brže oporavljati u odnosu na one sa tupom traumom.

Primarni (prvi) pregledCilj prvog pregleda je da utvrdi po život opasna stanja koja

je neophodno odmah zbrinuti. Po život opasne torakalne povrede su: 1. Tenzioni (hipertenzivni) pneumotoraks 2. Masivni hemotoraks 3. Otvoreni pneumotoraks 4. Kardijalna tamponada 5. Lepršajući (flail chest) dio zida grudnog koša Neophodni monitoring1. Saturacija hemoglobina kiseonikom 2. End-tidal CO2 (ako je pacijent intubiran) Neophodni dijagnostički postupci1. Standardna plućna radiografija 2. Fokusirana abdominalna sonografija kod traume

(FAST) ultrazvučni pregled 3. Gas analiza arterijske krvi Intervencije

• Pleuralna drenaža • Urgentna (EDT - Emergency Department

Thoracotomy) torakotomija Sekundarni (drugi – ponovni) pregledSekundarni pregled je mnogo detaljniji i kompletniji pregled,

a ima za cilj identifikaciju svih povreda na osnovu čega se planiraju daljni dijagnostički postupci i odgovarajući tretman.

Povrede grudnog koša identifikovane pri ponovljenom (se-kundarnom) pregledu mogu biti:

�

1. Prelomi rebara i flail chest 2. Plućna kontuzija 3. Pneumotoraks 4. Hemotoraks 5. Tupa povreda aorte 6. Tupa povreda miokarda

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled je nezaobilazno primarno sredstvo u dijagnostici akutne torakalne traume.

U frekventnoj prijemno-trijažnoj prostoriji adekvatan fizikalni pregled može biti vrlo otežan. Čak i u idealnim uslovima zna-ci teže torakalne povrede mogu, ponekad biti jedva primjetni ili čak odsutni. Važno je znati da se znaci teške torakalne traume mogu razviti u posttraumatskom periodu. Sa prednostima koje pruža brzi prehospitalni transport mnoga od ovih stanja neće biti u potpunosti razvijena i ispoljena u vrijeme kada pacijent stigne do urgentnog centra. Dok inicijalni, prvi pregled može di-jagnostikovati neka od ovih stanja, ipak ne isključuje bilo koje od njih, i ponavljani pregledi kao i upotreba odgovarajućih di-jagnostičkih postupaka su od izuzetne važnosti.

Fizikalni pregled obuhvata:Inspekcija (Pažljivo gledaj!)• Determiniraj brzinu i dubinu respiracija.• Tragaj za asimetrijom i paradoksalnim pokretima grud-

nog zida.• Tragaj za vidljivim vanjskim povredama kao što su one

nastale od sigurnosnog pojasa ili upravljača, pene-trantnim ranama, itd.

Palpacija (Osjeti!)• Ustanovi postojanje trahealne devijacije.• Ustanovi da li postoji adekvatna i simetrična obostrana

pokretljivost grudnog zida.• Ustanovi da li postoji palpatorna bolna osjetljivost grud-

nog zida ili krepitacije koje ukazuju na prelome rebara.• Ustanovi da li postoji subkutani emfizem.

10

Auskultacija (Pažljivo poslušaj!)• Poslušaj da li postoji obostrano jednako čujno normalno

disanje.• Posebno poslušaj područja apeksa, aksila kao i leđni dio

grudngo koša (ili bar tako daleko koliko možeš, ako je pacijent u položaju supinacije).

Perkusija (Perkutiraj!)• Učini obostranu perkusiju grudnog koša tragajući za

tmulošću ili hipersonornošću.Klasični fizikalni znaci koji mogu biti ustanovljeni pri pregledu povrijeđenog Traheja Pokretljivost Disajni zvuk PerkusijaTenzioni pne-umotoraks

Pomak od Smanjena Oslabljen ili od-sutan

Hipersonornost

Jednostav-ni pneumoto-raks

Medijalno Smanjena Može biti oslabljen

Hipersonornost Često uredna

Hemotoraks Medijalno Smanjena Oslabljen ako je veći. Normalan ako je manji

Tmulost, poseb-no posteriorno

Plućna kon-tuzija

Medijalno Normalna Normalan. Mogu postojati pukoti

Normalna

Plućni kolaps Pomak ka Smanjena Oslabljen Normalna

Na utvrđivanje pojedinih kliničkih znakova kod povrijeđenog utiču prije svega:

• veličina povrede, i• pozicija pacijenta pri pregledu. Ponaosob će biti opisani klasični fizikalni znaci kod akutnih

stanja prouzrokovanih torakalnom traumom. Primjeri koji mogu biti izvor pogrešne interpretacije fizikalnih nalaza i koji poziva-ju na maksimalni oprez prije poduzimanja daljnih, bilo dijagnos-tičkih, bilo terapeutskih postupaka u bučnoj prijemno-trijažnoj prostoriji su:

• Mali hemotoraks ne mora davati bilo kakve fizikalne zna-ke. Umjereni hemotoraks će rezultirati tmulošću pri per-

11

kusiji sa odsutnim disajnim zvukom pri bazi grudnog ko-ša, ukoliko je pacijent u uspravnom položaju, dok će ovi znaci biti izraženiji posteriorno ukoliko je pacijent u le-žećem položaju.

• Potrebno je, također znati da atelektatično pluće na jed-noj strani može imitirati postojanje tenzionog pneumoto-raksa na drugoj. To je česta greška koja se javlja kada je trahealni tubus postavljen u desni glavni bronh, pri čemu dovodi do opstrukcije desnog gornjeg lobarnog bronha. To dovodi do atelektaze gornjeg desnog plućnog režnja i posljedičnog pomaka traheje udesno. Pri tome izgle-da da postoji hipersonornost lijeve strane u odnosu na desnu, i teško je odrediti razliku u jačini disajnog zvuka. Pacijent može završiti sa jednim nepotrebno plasiranim pleuralnim drenom.

MonitoringSaturacija hemoglobina kiseonikom• Puls oskimetrija omogućava kontinuirano, neinvazivno

praćenje kiseoničke saturacije arterijskog hemoglobina. • Kontinuirano praćenje saturacije kiseonikom treba koristiti

tokom resuscitacije kod svih traumatizovanih pacijenata. End-tidal ugljični dioksid• Monitoring end-tidal ugljičnog dioksida (ETCO2) bi se

trebao koristiti kod svih intubiranih traumatiziranih paci-jenata.

• Određivananje vrijednosti ETCO2 potvrđuje da li je en-dotrahealni tubus korektno postavljen.

• Drugi načini, kao što je promatranje pokretljivosti zi-da grudnog koša, auskultiranje disajnog zvuka su ne-pouzdani i često netačni, posebno pri uslovima koji vla-daju u urgentnom centru.

• Mjerenje ETCO2 također omogućava procjenu nivoa ar-terijskog PaCO2 kao i njegov kontinuirani monitoring. o Ovo je veoma važno za sve pacijente koji se nalaze

na mehaničkoj ventilaciji. o Od vitalne je važnosti za pacijente sa traumatskim

povredama mozga.

12

Dijagnostički postupciStandardna radiografija grudnog košaAntero-posteriorna radiografija grudnog koša ostaje stan-

dardni dijagnostički postupak u inicijalnoj evaluaciji traume grudnog koša.

Indikacije i tehnike se blago razlikuju između tupe i pe-netrantne traume:

Tupa trauma

Sve pacijente sa tupom traumom grudnog koša tre-ba podvrći portabilnoj radiografiji grudnog koša već u prijemnoj prostoriji urgentnog centra.

Prethodna diskusija o fizikalnom pregledu ukazuje na čes-tu netačnost kliničkih znakova kod traumatiziranog pacijenta. Radiografija grudnog koša je brzi skrining pregled koji će identificirati značajne torakalne probleme koji zahtijevaju određenu intervenciju. Grudni radiogrami kod pacijenata sa tupom traumom se prave u ležećem položaju pošto nestabilne frakture kičmenog stuba još uvijek nisu isključene u ovom dijag-nostičkom stadiju. Grudni radiogram treba biti učinjen sa nešto jače penetrirajućim zracima da bi omogućio bolju vizualizaciju torakalnog dijela kičme, paraspinalnih linija i konture aorte.

Penetrantna traumaKod pacijenata sa penetrantnom povredom koja može pro-

dirati u pleuralnu šupljinu ili medijastinum, također treba napra-viti grudni radiogram.

U praksi, kod svih pacijenata sa ubodnim ranama iz-među vrata i umbilikusa (bilo sprijeda ili straga) tre-ba napraviti grudni radiogram.

Kod povreda nanesenih iz vatrenog oružja kod svih pacijenata sa ranama između vrata i pelvisa treba napraviti snimak grudnog koša.

13

Ovo je posebno značajno ako je putanja kretanja projektila nepoznata i nejasna, ako postoji nedostajući projektil ili nepa-ran broj ulazno-izlaznih rana. Grudni radiogram kod penetran-tne traume se pravi, ako je moguće u sjedećem uspravnom položaju. To povećava senzitivitet u otkrivanju malih hemoto-raksa, pneumotoraksa, te bolju procjenu eventualne povrede dijafragme.

FAST ultrazvučni pregledFAST je brzi ultrazvučni pregled koji se radi u prostoru ur-

gentnog centra i koji treba da se usmjeri ka otkrivanju prisustva krvi u peritonealnoj, perikardijalnoj ili pleuralnoj šupljini. FAST je indiciran kod svih hemodinamski nestabilnih pacijenata koji su pretrpili tupu traumu. Ima i određenu vrijednost kod pa-cijenata sa penetratnom traumom.

Gas analiza arterijske krviPreporučuje se da se gas analiza arterijske krvi uradi:• kod svih intubiranih i ventiliranih traumatiziranih pacije-

nata, • kod svakog pacijenta sa težom torakalnom traumom, • kod svakog pacijenta sa evidentnom hemodinamskom

nestabilnošću.

Sekundarni (drugi - ponovljeni) pregledTokom ponovnog pregleda grudni koš se u potpunosti

pregleda kako sprijeda tako i straga. Posebna pažnja se po-klanja identificiranju neke od propuštenih povreda ili progresiji prethodno identificiranih povreda. Pregled se, također usmjera-va prema nalazima grudne radiografije ili na osnovu informacija dobivenih dijagnostičkim monitoringom.

Dalje ispitivanje/Definitivno zbrinjavanjeRezultati ranije spomenutih pregleda kao i nalazi na ostalim

tjelesnim regijama determiniraju dalji postupak sa traumatizira-nim pacijentom.

14

Dalje ispitivanje može obuhvatiti:• CT skeniranje grudnog koša,• angiografiju, • ezofagoskopiju/Ezofagografiju, • bronhoskopiju. Definitivno zbrinjavanje, ako je potrebno obuhvata:• pleuralnu drenažu, • torakotomiju, • transport u intenzivnu njegu zbog ventilatorne podrške ili

opservacije.

2. PNEUMOTORAKS

Označava postojanje zračne kolekcije unutar pleuralnog prostora. Zrak u pleuralni prostor može dospjeti iznutra nakon povrede plućnog tkiva, rascjepa bronha, povrede jednjaka ili nakon otvorene penetrantne povrede grudnog zida koja omo-gućava da zrak bude usisan u pleuralni kavum izvana.

Nehipertenzivni pneumotoraksPodrazumijeva prisustvo zračne kolekcije unutar pleuralnog

kavuma praćene manjim ili većim plućnim kolapsom, bez po-stojanja hipertenzije unutar pleuralnog kavuma. Dijagnoza pri fizikalnom pregledu može biti vrlo teška i često je nemoguće procijeniti postojanje klasičnih znakova kao što su, oslabljeno disanje pri auskultaciji i hipersonornost pri perkusiji. Pažljiva palpacija grudnog zida može otkriti postojanje subkutanog em-fizema kao i prelome rebara kao indirektni znak mogućeg po-stojanja pneumotoraksa.

Klasični fizikalni znaci nehipertenzivnog pneumotoraksaTraheja ┴Pokretljivost zida grudnog koša ↓Perkusioni nalaz ↑Disajni zvuk ↓

15

Grudni radiogram obično ima punu dijagnostičku vrijed-nost, ali isto tako može propustiti male pneumotorakse, po-sebno kod pacijenata kod kojih je snimak pravljen u ležećem položaju. Prisustvo prelomljenih rebara na grudnom radio-gramu treba da upozori na vrlo pažljivo traženje znakova za postojanjem pneumotorksa. Jedna strana grudnog koša može izgledati mnogo rasvjetljenija u odnosu na drugu. To mo-že ukazivati na postojanje pneumotoraksa ili alternativno na po-stojanje hemotoraksa na suprotnoj strani.

Kada je hemotoraks vidljiv na radiogramu grudnog koša napravljenom pri uspravnom položaju pacijenta prisustvo rav-nog meniskusa ukazuje na prisustvo pratećeg pneumotoraksa (zračno-tečna kolekcija unutar pleuralnog kavuma).

CT skeniranje je mnogo senzitivnije u dokazivanju posto-janja pneumotoraksa u odnosu na standardnu grudnu radiogra-fiju. Značaj parcijalnih pneumotoraksa otkrivenih ovom meto-dom je nepoznat. Mali anteriorni pneumotoraks nije vidljiv na standardnom radiogramu, ali je vidljiv na CT-i, i većina ovih okultnih pneumotoraksa može biti konzervativno tretirana, čak i u prisustvu ventilacije sa pozitivnim pritiskom. Ultrazvuk posta-je obećavajući u dijagnostici pneumotoraksa premda je evalu-acija još uvijek teška i ovisna o vještini i znanju ljekara koji izvo-di proceduru.

Tretman Nehipertenzivni pneumotoraksi zahtijevaju pleuralnu dre-

nažu koja je najčešće i definitivni tretman. Mali pneumotoraksi, posebno oni vidljivi samo na CT-i mogu biti tretirani ekspekta-tivno. Odluka o opservaciji se zasniva na procjeni klinič-kog stanja pacijenta kao i na osnovu planiranih daljih dija-gnostičkih ili hirurških procedura. Pleuralna drenaža može biti opravdana u slučajevima kada postoje multiple povrede i ako će zbog istih pacijent biti podvrgnut prolongiranoj anestezi-ji ili, ako će pacijent biti transportovan na priličnu udaljenost pri čemu je detekcija pogoršanja pneumotoraksa ili pak nastanka čak i tenzionog pneumotorksa otežana i odložena.

16

3. HIPERTENZIVNI (TENZIONI) PNEUMOTORAKS

Nastaje kao posljedica progresivnog nakupljanja zraka u ple-uralnom prostoru koje ima za posljedicu veliko povećanje intra-pleuralnog pritiska koje je, obično posljedica laceracije plućnog parenhima koja dozvoljava prolaz zraka u pleuralni prostor, a ne dozvoljava njegov izlazak pri čemu se u pleuralnom kavumu zadržava sve veća količina zraka (stvaranje jednosmjernog ventilnog mehanizma). Mehanička ventilacija sa pozitivnim pritiskom može pogoršati stanje zbog postojećeg jednosmjer-nog ventilnog mehanizma.

Progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru dovo-di do pomjeranja medijastinuma na suprotnu stranu i spriječa-vanja venskog dotoka krvi u srce što dovodi do nestabilnosti cirkulacije i može imati za posljedicu traumatski srčani arest. Dakle, krajnja posljedica opisanih patološko-fizioloških mehanizama je nastanak teške kardio-respiratorne insufi-cijencije koja može imati za posljedicu smrtni ishod. Cen-tralni venski pritisak je obično povišen, ali može biti normalan ili nizak, ako je prisutno stanje hipovolemije.

Klasični fizikalni znaci tenzionog pneumotoraksaTraheja →Pokretljivost zida ↓Perkusioni nalaz ↑Disajni zvuk ↓Vene vrata ↑

Klasični znaci su nerijetko odsutni i kod pacijenta je češće prisutna tahikardija i tahipnea praćena hipoksijom. Ovi zna-ci su praćeni cirkulatornim kolapsom sa hipotenzijom i poslje-dičnim traumatskim kardijalnim arestom uz moguću prisutnu električnu aktivnost srca bez postojećeg perifernog pulsa. Di-sajni zvuk i nalaz perkusije mogu biti vrlo teško procjenjivi i za-varavajući u uslovima koji vladaju u trauma centru.

1�

Tenzioni pnemotoraks se može razviti i podmuklo, poseb-no kod pacijenata koji su na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom.

Neobjašnjiva tahikardija, hipotenzija te porast pri-tiska zraka u disajnim putevima snažno sugerišu na nastanak tenzionog penumotoraksa.

Grudni radiogram pokazuje klasične nalaze kod postoja-nja intrapleuralne hipertenzije:

• Pomak traheje suprotno od strane na kojoj postoji tenzi-oni pneumotoraks.

• Pomak medijastinuma na suprotnu stranu.• Depresiju hemidijafragme na strani postojanja tenzionog

pneumotoraksa. Sa ovako izraženim znacima tenzionog penumotorak-

sa nije teško procijeniti u kojoj mjeri može biti kompromitira-na kardiovaskularna funkcija postojećom hipertenzijom zbog spriječavanja venskog dotoka krvi u srce. Masivni tenzioni pneumotoraks bi zaista trebao biti prepoznatljiv klinički i u situaciji kada smo suočeni sa hemodinamskim kolapsom isti treba odmah razriješiti hitnom torakocentezom ili torako-tomijom.

Tenzioni pneumotoraks katkada može nastati kod pacijena-ta koji se podvrgavaju dodatnim dijagnostičkim pretragama kao što su CT toraksa ili kod operativnih zahvata. Uvijek kada po-stoji pogoršanje stanja pacijentove oksigenacije ili venti-lacionog statusa grudni koš mora biti ponovo pregledan u cilju isključenja postojanja tenzionog pneumotoraksa.

Prisustvo pleuralnog drena ne znači da kod pacijen-ta ne može nastati tenzioni pneumotoraks.

Lako je procijeniti kako se to može dogoditi:• pleuralni dren se može nalaziti u interlobarnoj fisuri i biti

blokiran plućnim parenhimom.• dren koji je plasiran posteriorno može biti blokiran na-

leglim plućem kod pacijenta u ležem položaju što može prouzrokovati njegovu lošu funkciju.

1�

Pleuralni dren kod traumatiziranih pacijenata u ležećem položaju treba plasirati anteriorno da bi se izbjegle prethod-no navedene komplikacije. Prisutni hemotoraks će biti izdreni-ran ako se omogući potpuna reekspanzija pluća.

CT toraksa je vrlo vrijedna dijagnostička metoda u dijagnos-tikovanju prethodno navedenih stanja.

Tenzioni pneumotoraks, također može biti prisutan kod po-vrede velikih disajnih puteva što rezultira postojanjem vrlo jake bronho-pleuralne fistule. Pri tome, jedan pleuralni dren često ne može savladati postojanje fistule. Dva, tri, ili više drenova mo-gu biti neophodni da bi se savladala postojeća zračna fistula. U ovim slučajevima je obično indicirana torakotomija u cilju zatva-ranja defekta zračnog puta.

Treba biti svjestan postojanja mogućnosti nastanka bilateralnog tenzionog pneumotoraksa.

U tom slučaju traheja je centralno postavljena, dok su per-kusija i disajni zvuk isti obostrano. Takvi pacijenti su obično he-modinamski kompromitirani ili već imaju traumatski kar-dijalni arest. Hitna obostrana dekompresija mora biti dio procedura koje se poduzimaju kod nastanka traumatskog kar-dijalnog aresta kada za navedeno postoji mogućnost.

Tretman Pleuralna punkcija (torakocenteza, iglena torakostomija)

Klasični tretman tenzionog pneumotoraksa podra-zumijeva hitnu dekompresiju iglom.

Intravenska kanila 14-16G se inserira u drugi interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji. Iglom se prodire u dubinu dok se ne dobije zrak u šprici povezanoj sa iglom. Šprica se skida i igla i kanila ili samo kanila se ostavljaju otvorenom u komunika-ciji sa vanjskom sredinom.

Neposredni čujni prodor zraka iz grudnog koša ukazuje na prisustvo tenzionog pneumotoraksa.

1�

Ovaj manevar efikasno konvertuje tenzioni pneumoto-raks u nehipertenzivni pneumotoraks.

Pojedini autori navode da tenzioni pneumotoraks predstav-lja kliničku dijagnozu i da bi trebalo uraditi iglenu torakostomiju prije radiološke obrade. Odnedavno je ova dilema dovedena u pitanje. Iglena torakostomija nije benigna intervencija kako se to prethodno mislilo, i često je jednostavno neefikasna u razri-ješavanju tenzionog pneumotoraksa. Ako se ne čuje zvučno izlaženje zraka pri inserciji jednostavno je nemoguće znati da li zaista postoji ili ne postoji hipertenzija, i da li je ustvari igla uopće dospjela u pleuralni kavum. Neki od pacijenata mogu imati vrlo debeo torakalni zid.

Iglene torakostomije su također sklone blokiranju, presavi-janju, dislokaciji i ispadanju. Tako jednom oslobođena hiperten-zija se može ponovo neprimijećeno pojaviti. Mnogo je značajni-je postojanje mogućnosti uzrokovanja plućne laceracije iglom, posebno ako inicijalno nije postojao pneumotoraks. Zračni em-bolizam kroz takvu laceraciju je također realna opasnost.

U odsustvu hemodinamske kompromitacije razbori-to je sačekati nalaz hitno učinjenog grudnog radio-grama prije nego se pristupi intervenciji.

Ovo će omogućiti da ne interveniramo bespotrebno kod pa-cijenata kod kojih postoji sumnja na desnostrani tenzioni pne-umotoraks, zbog kolapsa desnog gornjeg plućnog režnja, zbog endobronhijalne intubacije koja rezultira hipoksijom i trahealnim pomakom koji imitira tenzioni pneumotoraks na suprotnoj stra-ni. Kod pacijenta se može čak uraditi i nepotrebna lijevostrana pleuralna drenaža.

U pogledu torakocenteze neophodno je znati sljedeće:1. Iglena dekompresija može biti praćena sa komplikaci-

jama. 2. Ne treba biti korištena olako. 3. Ne bi nikada trebala biti korištena samo zato što se ne

čuje disajni zvuk na toj strani.

20

4. Ali u jasnim slučajevima:o šok praćen distendiranim (nabreklim) vratnim

venama, o oslabljenim disajnim zvukom, o pomakom traheje na suprotnu stranu

MOŽE BITI PO ŽIVOT SPAŠAVAJUĆA INTERVENCIJA.

Pleuralna drenažaPleuralna drenaža je vrsta definitivnog tretmana kod trau-

matskog pneumotoraksa. U većini centara stoji na raspolagan-ju pleuralni dren u prostoru za resusitaciju i ista se može uraditi odmah i brzo.

Kontrolirano postavljanje pleuralnog drena ima prednost u odnosu na slijepu iglenu torakostomi-ju!!!

Dokazano je da pacijentov respiratorni i hemodinamski sta-tus obično toleriše i dozvoljava da se utroši 1-2 minuta, pa čak i manje, da bi se napravila hirurška torakostomija. Kada se jed-nom uđe u pleuralni kavum (tupom disekcijom) dolazi do de-kompresije hipertenzije i pleuralni dren može biti ubačen bez žurbe. Ovo je posebno važno kod pacijenata koji su prethodno bili manuelno ventilirani sa pozitivnom pritiskom, a hirurška to-rakostomija bez pleuralnog drena se može učiniti i u sklopu pre-hospitalnog tretmana.

Rariteti Tenzioni gastrotoraks može biti zamijenjen sa tenzionim

pneumotoraksom. Postoji hemodinamska kompromitacija, tra-healni i medijastinalni pomak, te smanjen ulazak zraka na strani pogođenog hemitoraksa (obično lijevo). Tenzioni gastrotoraks nastaje kod pacijenata sa spontanim disanjem koji imaju veli-ki rascjep dijafragme (obično kod tupe traume). Ovo samo do-datno naglašava važnost tupe disekcije i pregleda pleural-nog kavuma prstom prije ubacivanja pleuralnog drena.

21

4. OTVORENI PNEUMOTORAKS

Nastaje u slučaju kada postoji pneumotoraks udružen sa postojećim defektom grudnog zida i kao takav direktno ko-municira sa vanjskom sredinom.

Patofiziologija Tokom inspirijuma kada se stvara negativni intrapleuralni

pritisak zrak ulazi u pleuralnu šupljinu ne kroz traheju nego kroz defekt na grudnom zidu. To je zbog toga što je put kroz defekt zida grudnog koša znatno kraći u odnosu na traheju i na taj na-čin obezbjeđuje manji otpor zračnom toku. Onda kada je veliči-na otvora-defekta veća od 0,75 puta u odnosu na veličinu tra-heje zrak preferencijalno ulazi kroz defekt na grudnom zidu u torakalnu šupljinu.

Ovo ima za posljedicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaci-ju kao i progresivno nakupljanje zraka u pleuralnom prostoru. Pneumotoraks može postati i tenzioni ako se stvori kapak koji djeluje poput jednosmjernog ventila i koji dozvoljava ulazak zra-ka u pleuralni prostor, ali ne dozvoljava njegov izlazak u vanj-sku sredinu.

Dijagnoza Klasični fizikalni znaci otvorenog pneumotoraksa (usisavajuća rana grudnog koša):Traheja ┴Pokretljivost zida ↓Perkusioni nalaz ↑Disajni šum ↓

Dijagnoza bi trebala biti postavljena na osnovu kliničkog na-laza pri prvom pregledu. Identifikuje se rana na grudnom zidu kroz koju se usisava zrak u pleuralni kavum i može biti vidljiva pojava zračnih mjehurića – što istovremeno omogućava defini-tivnu dijagnozu.

22

Disanje je ubrzano, plitko i sa naporom. Postoji smanjenje ekspanzije (pokretljivosti) zida pogođenog hemitoraksa praće-ne oslabljenim disajnim šumom i pojačanom sonornošću pri perkusiji.

Tretman Odmah ordinirati 100% kiseonik putem maske za lice. Ako

oskigenacija i ventilacija nisu adekvatne treba razmotriti pri-mjenu intubacije. Intubacija ne treba da odlaže plasiranje ple-uralnog drena i zatvaranje rane na zidu grudnog koša.

Osnova tretmana otvorenog pneumotoraksa se sastoji u postavljanju okluzivnog prevoja preko rane i hitno plasiranje interkostalnog pleuralnog drena.

Rijetko, kada se nema na raspolaganju pleuralni dren i paci-jent je udaljen od mjesta gdje mu se može pružiti odgovarajuća pomoć može se primijeniti bandaža preko rane koja se učvrsti sa tri strane. To teoretski djeluje kao valvularni kapak koji omo-gućava izlazak zraka iz pleuralnog kavuma tokom ekspiracije, a ne dozvoljava ulazak zraka tokom inspiracije. Ovakvo previja-nje može biti teško primjenjivo kod velikih rana i njegov efekat je varljiv i diskutabilan. Što je prije moguće treba plasirati pleuralni dren i ranu zatvoriti.

5. HEMOTORAKS

Podrazumijeva postojanje kolekcije krvi unutar pleuralnog kavuma koje može biti prouzrokovano kako tupom tako i pe-netrantnom traumom. Većina hemotoraksa su posljedica prelo-ma rebara, ozljede plućnog parenhima i malih venskih ozljeda i kao takvi su relativno bezopasni. Rjeđe postoji povreda neke od arterija pri čemu postoji velika vjerovatnoća da će biti neop-hodna hirurška intervencija.

23

Dijagnoza Klasični klinički znaci hemotoraksa:Traheja ┴Pokretljiovost zida ↓Perkusioni nalaz ↓Disajni šum ↓

Većina malih do umjerenih hemotoraksa se ne otkriva pri fi-zikalnom pregledu i bit će identifikovana samo nakon radografi-je grudnog koša, FAST ultrazvučnog pregleda ili CT skeniranja. Ipak, obimniji i klinički značajniji hemotoraksi mogu biti identif-kovani kliničkim pregledom. Ako se hemotoraks otkrije klinički treba odmah biti i tretiran.

Fizikalni pregled Pregled grudnog koša može ukazati na prisustvo značajne

torakalne traume sa jasno vidljivim povredama od ogrebotina, kontuzija, do laceracija, kao i palpabilnih krepitacija koje ukazu-ju na prelome rebara. Također se može utvrditi i prisustvo pe-netrantne povrede na pogođenoj strani grudnog koša.

Ne zaboravi da pregledaš i leđnu stranu grudnog koša!!!

Klasični znaci hemotoraksa su smanjenje ekspanzije (po-kretljivosti) grudnog zida, tmulost pri perkusiji i oslabljen disajni šum na zahvaćenom hemitoraksu. Ne postoji medijastinalni ili trahealni pomak izuzev ako se radi o masivnom hemotoraksu. Svi nabrojani klinički znaci mogu biti diskretno izraženi ili čak i odsutni kod traumatiziranog pacijenta koji se nalazi u ležećem položaju u urgentnom centru, i većina hemotoraksa će biti dijagnostikovana samo onda kada se provede radiološka dijagnostika.

Radiogram grudnog košaI u ovom slučaju grudni radiogram je standardna dijagnostič-

ka metoda. Kod pacijenta u uspravnom položaju (penetrantna povreda) klasična slika zračno-tečne kolekcije će jasno biti

24

primijećena. Premda je radiogram napravljen u uspravnom po-ložaju mnogo senzitivniji potrebno je aproksimativno 400-500 ml krvi da bi došlo do zatvaranja (zasjenjenja) kosto-freničnog ugla na grudnom radiogramu.

U ležećem položaju (većina pacijenata sa tupom traumom) ne može se vidjeti zračno-tečni nivo pošto se krv raspoređuje duž posteriornog dijela grudnog koša što je uslovljeno položa-jem i dejstvom sile zemljine teže. Grudni radiogram pokazuje difuznu opacifikaciju zahvaćene strane toraksa kroz koju mo-že biti viđen plućni crtež. Ponekad, može biti vrlo teško razliko-vati unilateralnni hemotoraks od pneumotoraksa na suprotnoj strani.

FAST ultrazvučni pregledNa standardnom grudnom radiogramu je teško utvrditi posto-

janje male količine krvi (<200 ml). Ultrazvučni pregled napravljen u urgentnom centru može otkriti manje hemotorakse, premda u prisustvu pneumotoraksa ili subkutanog emfizema pregled ultra-zvukom može biti otežan ili neadekvatan, i netačan. Pri pregle-du desnog ili lijevog gornjeg abdominalnog kvadranta radiolog može vidjeti i područje iznad dijafragme i identifikovati bilo kak-vu tečnu kolekciju. Značaj malih hemotoraksa koji nisu vidljivi na standardnoj radiografiji nije u potpunosti razjašnjen.

Kompjuterizovana tomografija grudnog košaVećina slučajeva torakalne traume ne zahtijeva pregled CT-

om. CT je mnogo senzitivniji u odnosu na standardnu radiogra-fiju grudnog koša u dijagnostici hemotoraksa. Ponekad CT-a može biti neizbježna u određivanju prisustva i značaja hemo-toraksa, posebno kod tupe traume, a naročito kod pacijenata u ležećem položaju, i koji mogu imati multiple torakalne povrede. Mogu se otkriti male količine krvi koje se mogu i lokalizovati na specifična područja grudne šupljine. Značaj CT-om dokazanih hemotoraksa nije potpuno razjašnjen, i sigurno je da neki od njih neće zahtijevati bilo kakav tetman. CT je koristan u razli-kovanju hemotoraksa od ostale torakalne traumatske pa-tologije kao što su plućne kontuzije ili promjene nastale kao posljedica aspiracije.

25

Tretman Pleuralna drenaža

Prvi korak u tretmanu traumatskog hemotoraksa je pleuralna drenaža.

Kod većine pacijenata sa hemotoraksom krvarenje je već stalo i sama pleuralna drenaža će biti sve što je potrebno da se uradi. Svi torakalni drenovi postavljeni zbog traume bi trebali biti dovoljno velikog kalibra da bi izdrenirali hemotoraks bez zg-rušavanja krvi. Tako je najmanja prihvatljiva veličina za odras-log pacijenta 32 F. Torakalni drenovi kod hemotoraksa mogu biti plasirani posteriorno. Ako postoji i prateći pneumotoraks, ili pa-cijent ima multiple prelome rebara, a da je pri tom na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom, drenove bi trebalo postavljati anterior-no da bi se izbjegao nastanak tenzionog pneumotoraksa zbog moguće opstrukcije-blokade torakalnog drena.

Torakotomija

Torakotomija je indicirana kod manje od 10% paci-jenata sa torakalnom traumom.

Većina hemotoraksa potiče od povrede plućnog parenhima ili povreda venskih krvnih sudova, i krvarenje će prestati bez hirurške intervencije. Mnogo je vjerovatnije da će penetrantna povreda biti praćena sa arterijskom hemoragijom koja će zahti-jevati operativni zahvat.

Indikacije za torakotomiju se obično postavljaju kada nepo-sredno po drenaži dobijemo 1000-1500 ml svježe krvi. Ipak, inicijalni volumen krvi dobivene na dren nije toliko važan u od-nosu na količinu daljnjeg krvarenja. Ako pacijent ostaje hemo-dinamski stabilan može biti u daljem toku pažljivo opserviran. Boja krvi je također od posebne važnosti – tamnija, venska krv daje veću vjerovatnoću u nadu da će krvarenje spontano pre-stati u odnosu na svijetlo – crvenu arterijsku krv. Pacijenti koji se opserviraju i kod kojih se kontinuirano prati daljnje krvaren-je na pleuralni dren, pri čemu nema smanjenja gubitka krvi na dren tokom 4-5 sati će također biti podvrgnuti torakotomiji. Prag

26

za donošenje odluke obično predstavlja gubitak krvi od 200-250 ml/h.

Komplikacije Koagulisani hemotoraks i empijem

Manjkavost adekvatne drenaže hemotoraksa mo-že rezultirati nastankom rezidualnog, koagulisanog hemotoraksa koji se neće moći izdrenirati kroz tora-kalni dren.

Ako se pravovremeno ne tretiraju na odgovarajući način ovi retinirani hemotoraksi mogu postati inficirani i dovesti do na-stanka pleuralnog empijema. Čak i ako ostanu neinficirani, ug-rušci će se organizirati pri čemu će nastati fibroza koja ima za posljedicu gubitak plućnog volumena, što može rezultirati na-rušavanjem plućne funkcije. Manjkavost u adekvatnoj drena-ži hemotoraksa nastaje zbog neblagovremenog prepoznavanja stanja i dijagnostikovanja hemotoraksa, ili zbog neadekvatne drenaže hemotoraksa (mali kalibar torakalnog drena, nekorekt-na pozicija drena, zatvaranje drena ugrušcima krvi itd.).

Dijagnoza retiniranog hemotoraksa se obično postavlja na osnovu CT – e grudnog koša koja pokazuje jednu ili više lo-kuliranih kolekcija krvi. Hirurški tretman je indiciran ako postoji potvrda postojanja empijema (febrilnost, porast broja leukocita, pojava zračno-tečnih kolekcija na CT-i), ili ako je hemotoraks sam po sebi dovoljno veliki da prouzrokuje značajan gubitak plućnog volumena. Hirurški tretman treba, ako je moguće, pro-vesti rano i to tokom prvih 3-7 dana nakon povrede. U navede-no vrijeme krvni ugrušci mogu biti uklonjeni pomoću torakosko-pije ili poštednom torakotomijom. Ako je evakuacija ugrušane krvi odgođena iza navedenog vremena, inflamatorna reakcija pleure zahtijeva standardnu torakotomiju u cilju uklanjanja stvo-renih fibroznih naslaga, i često je neophodna klasična dekorti-kacija – mnogo duža i krvavija procedura. U tom periodu postoji ograničena evidentnost u potpori upotrebe trombolitičke terapi-je u cilju liziranja zgrušane krvi kod postojećeg hemotoraksa.

2�

6. PLUĆNA KONTUZIJA

Povreda plućnog parenhima koja dovodi do nastanka ede-ma i skupljanja krvi u alveolarnim prostorima, te gubitka nor-malne strukture i funkcije. Ova tupa povreda pluća se razvija tokom prvih 24 sata, dovodi do slabe izmjene gasova, poveća-nja plućne vaskularne rezistencije i smanjenja plućne kompli-janse. Postoji, također značajna inflamatorna reakcija u plući-ma na pojedine komponente krvi i kod 50-60% pacijenata sa ozbiljnim plućnim kontuzijama može se razviti bilateralni akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućne kontuzije nastaju kod 20% pacijenata sa tupom traumom sa Injury Severity Sco-re preko 15. Mortalitet ide od 10 do 25% kod ukupnog broja dija-gnostikovanih plućnih kontuzija, a čak 40-60% kod pacijena-ta kod kojih je bila neophodna primjena mehaničke ventilacije. Komplikacije plućne kontuzije su nastanak ARDS-a, atelektaze i pneumonija.

Dijagnoza Plućne kontuzije se rijetko dijagnostikuju fizikalnim

pregledom. Mehanizam povrede može sugerirati tupu povredu grudnog koša, pri čemu mogu postojati očigledni znaci traume grudnog zida kao što su kontuzije, prelomi rebara ili flail chest. Ovi, nadalje, sugerišu na moguće postojanje prateće plućne kontuzije. Auskultacijom se može ustanoviti postojanje disajnih pukota, ali se isti teško i rijetko čuju pri uslovima koji vladaju u urgentnom centru i nisu specifični. Teška bilateralna plućna kontuzija se može odmah manifestovati sa hipoksijom. Češće, hipoksija nastaje pri postepenom razvoju posljedica plućne kontuzije ili kao rezultat posljedičnog ARDS-a.

Grudna radiografijaTeže plućne kontuzije se dijagnostikuju na standardnoj ra-

diografiji grudnog koša. Ipak, grudna radiografija će čes-to podcijeniti veličinu kontuzije i ima tendencu da zaosta-je za kliničkom slikom. Često, stvarna raširenost povrede nije

2�

očigledna na standardnoj radiografiji grudnog koša sve dok ne prođe 24- 48 sati nakon povrede.

Kompjuterizirana tomografija grudnog košaCT je vrlo senzitivan u identifikaciji plućne kontuzije i

omogućava diferencijaciju između područja atelektaze ili aspi-racije. CT, također omogućava trodimenzionalnu procjenu i kal-kulaciju veličine kontuzija. Ipak, većina kontuzija koje su vidljive samo na CT skenovima nisu klinički relevantne, u smislu da ni-su dovoljno velike i prostrane da naruše razmjenu gasova i ne pogoršavaju krajnji ishod. Bez obzira na navedeno, CT će tač-no i precizno prikazati raširenost plućne povrede, pogotovu u prisustvu plućne kontuzije.

Tretman Liječenje plućne kontuzije je praktično samo suportivno

zbog toga što se plućne kontuzije povlače same po sebi. Veći-na kontuzija neće zahtijevati bilo kakvu specifičnu terpiju. Ipak, obimne kontuzije mogu negativno uticati na razmjenu gasova sa rezultirajućom hipoksemijom. Pošto patofiziološki razvoj ne-gativnog uticaja kontuzija ima tendencu da se razvija tokom narednih 24-48 sati nakon traume neophodan je vrlo brižan i redovan monitoring kao i odgovarajuća dodatna primjena kise-onika.

Mnogi od ovih pacijenata će, također imati značajne povre-de grudnog zida sa posljedičnim bolom koji će onesposobljavati njihovu mogućnost dobre ventilacije, i čišćenja traheobronhal-nog stabla od nakupljajućeg sekreta. Pravilni tretman tupih to-rakalnih povreda prema tome uključuje i adekvatnu analgeziju. Ako postoje poteškoće u oksigenaciji ili ventilaciji može biti ne-ophodna trahealna intubacija i mehannička ventilacija. Obično, ventilatorna podrška može biti prekinuta onoga trena kada je došlo do povlačenja kontuzionih žarišta bez obzira na vrste po-vreda zida grudnog koša.

Klasično liječenje plućne kontuzije uključuje restrikciju unosa tekućine. Ipak, dok će relativni eksces tečnosti i pluć-ni edem povećati respiratornu insuficijenciju, suprotna konsek-

2�

venca nedovoljnog ordiniranja tečnosti – hipovolemija je mnogo teža i dugotrajnija. Prolongirane epizode hipoperfuzije kod trau-matizovanog pacijenta će rezultirati inflamatornom aktivacijom i akutnim oštećenjem pluća što može imati za posljedicu nasta-nak ARDS-a i multiple organske insuficijencije.

Dakle, cilj tretmana pacijenata sa plućnom kontuzi-jom bi trebao biti postizanje euvolemije.

Komplikacije Plućna kontuziona žarišta se obično povuku sama po sebi

nakon 3-5 dana, pod uslovom, da se ne pojave neki od sekun-darnih inzulta. Glavne komplikacije plućne kontuzije su ARDS i pneumonija. Aproksimativno 50% pacijenata sa plućnom kontuzijom razvija ARDS, a čak 80% pacijenata sa plućnom kontuzijom koja zahvata preko 20% plućnog volumena. Direkt-na plućna trauma, alveolarna hipoksija kao i krv u alveolarnim prostorima su glavni aktivatori inflamatornih procesa koji nasta-ju kao posljedica akutne povrede pluća.

Pneumonija je, također česta komplikacije plućne kontuzi-je, jer krv koja je prisutna u alveolarnim prostorima obezbjeđuje izvanrednu sredinu za rast bakterija. Čišćenje sekreta je sma-njeno kod plućne kontuzije, pri čemu postoji i pojačano stvara-nje sekreta sa bilo kojom od povreda grudnog zida kao, i meha-ničkom ventilacijom. Dobra traheobronhalna toaleta i plućna njega su osnovni preduslov za minimiziranje incidence nastan-ka pneumonija u ovoj vrlo osjetljivoj i podložnoj grupi.

7. PRELOMI REBARA I FLAIL CHEST

Povrede grudnog zida nakon tupe traume su česte. One va-riraju od minorne kontuzije ili izolovane frakture rebra, do teških kraš povreda oba hemitoraksa koje kompromituju respiratornu funkciju.

30

Premda mnoge od povreda grudnog zida neće zah-tijevati neku specifičnu terapiju treba imati na umu da one mogu biti pokazatelj mnogo teže i značajnije prateće traume grudnog koša.

Multipli prelomi rebara će često biti udruženi sa postojećom plućnom kontuzijom koja nemora biti odmah vidljiva na incijal-nom radiogramu grudnog koša. Prelomi donjih rebara mogu biti udruženi sa rascjepima dijafragme kao i povredama slezine ili jetre. Povrede gornjih rebara su rijetko udružene sa povredama susjednih krvnih sudova, ali se ipak mora biti svjestan postojan-ja mogućnosti povrede istih. Ovo je posebno od interesa kada postoji prelom prvog rebra, jer se mora znati da je bilo neop-hodno dejstvo izuzetno jake sile koja je prouzrokovala prelom prvog rebra. Ukoliko postoji prelom prvog rebra mora se učini-ti brižljivo istraživanje u cilju otkrivanja drugih povreda. Treba, također znati da rebarni kavez i sternum obezbjeđuju značajnu stabilnost torakalnog dijela kičmenog stuba. Teška ozljeda re-bara i sternuma može dovesti do toga da jedna, inače stabilna fraktura torakalnog dijela kičmenog stuba može vrlo lako posta-ti nestabilna.

Flail chest (lepršajući-nestabilni segment grudnog zida)Flail chest nastaje onda kada je jedan segment torakalnog

kaveza odvojen od ostatka grudnog zida. To obično podrazu-mijeva postojanje dvostrukih preloma, na bar dva susjedna reb-ra, što prouzrokuje stvaranje slobodnog segmenta. Segment torakalnog zida koji leprša je nesposoban da pridonese plućnoj reekspanziji. Veliki lepršajući segment zahvata mnogo veći dio grudnog zida i može se protezati bilateralno ili zahvatati i ster-num. U takvim slučajevima poremećaj normalne plućne meha-nike može biti izuzetno veliki da je neophodno primijeniti meha-ničku ventilaciju.

Glavni značaj postojećeg lepršajućeg segmenta je u činjenici da on ukazuje na postojanje plućne kontuzije. U većini slučajeva je težina i raširenost plućne povrede ta koja od-

31

ređuje klinički tok i zahtijeva primjenu mehaničke ventilacije. Na osnovu navedenog tretman lepršajućeg segmenta se sastoji od standardnog tretmana preloma rebara i od tretmana postojeće prateće plućne kontuzije.

DijagnozaZnačajnije povrede grudnog zida će biti identifikovane fizi-

kalnim pregledom. Kontuzije, ogrebotine ili znaci od povrede nanesene sigurnosnim pojasom su vidljivi pri inspekciji, a pal-pacija može otkriti krepitacije koje se osjete pri postojanju pre-loma rebara. Svjestan pacijent se žali na bol pri palpaciji grud-nog zida ili pri respiraciji.

Flail chest se identifikuje kao paradoksalno kretanje segmenta grudnog zida – tj. uvlačenje tog segmenta pri inspiraciji i njegovo kretanje prema vani pri eks-piraciji.

Ovo se može bolje utvrditi i procijeniti palpacijom u odnosu na inspekciju.

Grudni radiogramAntero-posteriorni grudni radiogram će identifikovati većinu

težih povreda grudnog zida, ali nemora identifikovati sve pre-lome rebara. Lateralni ili anteriorni prelomi rebara će često biti previđeni na inicijalnom radiogramu.

Pošto je tretman prelomljenih rebara prije svega od-ređen njihovim kliničkim značajem, a ne brojem i položajem prelomljenih rebara, u ovoj fazi posebna dijagnostička, radiološka obrada u cilju tačne identi-fikacije svih preloma nije nikada indicirana. Kod odraslih koji su pretrpjeli tupu traumu grudnog koša,

hemotoraks, pneumotoraks ili plućna kontuzija koje se vide na grudnom radiogramu će skoro uvijek biti udružene sa prelomi-ma rebara bez obzira da li su isti identifikovani klinički ili radio-grafski. Kod djece su rebra znatno elastičnija i pojava fraktura rebara je znatno rjeđa, a da pri tome moramo imati na umu čin-jenicu da još uvijek može postojati teška kontuzija struktura to-rakalnog zida i pluća.

32

Kompjuterizovana tomografijaKompjuterizovana tomografija pruža vrlo malo dodatnih in-

formacija i nije indicirana za inicijalnu evaluaciju povreda grud-nog zida.

Tretman

Usmjeren ka protekciji plućnog parenhima i omo-gućavanju adekvatne oksigenacije, ventilacije i tra-heobronhalne toalete.

Strategija je usmjerena ka prevenciji nastanka pneumonije koja je najčešća komplikacija povreda grudnog zida. Treba ima-ti na umu i činjenicu da će mlađi pacijent koji je u dobroj fizič-koj kondiciji daleko lakše podnositi prelom jednog ili dva rebra uz primjenu analgezije, za razliku od starijeg pacijenta sa istom povredom kod kojeg nastalu povredu moramo smatrati težom, jer će ista često dovesti do nastanka pneumonije i respirator-ne insuficijencije ukoliko se ne provede ispravan i odgovarajući tretman (pa čak i onda).

Svim pacijentima inicijalno treba ordinirati 100% ki-seonik preko obične maske za lice.

Analgezija

Adekvatna analgezija je glavno uporište terapije preloma rebara.

Dok neki od vidova imobilizacije grudnog koša u cilju sma-njenja pokretljivosti prelomljenih rebarnih fragmenata mogu izgledati kao dobra ideja, ona ipak spriječava pokretljvost grud-nog zida, spriječava adekvatnu inspiraciju kao i adekvatno iz-bacivanje sekreta. Vrlo su korisni analgetici proizvedeni na ba-zi opijata, ali ako se koriste kao jedan jedini medikament u cilju postizanja adekvatne analgezije mogu biti neophodne tako vi-soke doze koje mogu izazvati depresiju respiracije – poseb-no kod starijih pacijenata. Kontrolirana administracija opijatnog analgetika putem infuzije je najbolji metod kod kooperativnog pacijenta. Dodavanje nesteroidnih antiinflamatornih medikame-

33

nata može omogućiti adekvatno uklanjanje bola, ali isti se neće davati sve dok se ne isključe eventualno postojeće druge po-vrede (npr. traumatska povreda mozga), a posebno treba biti oprezan sa njihovom primjenom kod starijih pacijenata.

Nesumnjivo je najbolja analgezija kod teških povre-da grudnog zida primjena kontinuirane epiduralne infuzi-je anestetičkog sredstva (+/- neki od opijata). Ova metoda obezbjeđuje kompletnu analgeziju i omogućava normalnu ins-piraciju i kašalj bez rizika od nastanka respiratorne depresije. Epiduralni kateter može biti postavljen kako u torakalnom tako i u visoko-lumbalnom dijelu.

Također nam stoje na raspolaganju i drugi metodi lokalne primjene anestetičkog sredstva, ali je u poređenju sa epidural-nom primjenom rezultat mnogo skromniji. Kod izoliranog prelo-ma jednog ili dva rebra može biti dovoljna posteriorna blokada interkostalnih nerava. Lokalni anestetik se infiltrira u području interkostalnog nerva posteriorno (rebarni ugao). Ovakav blok će djelovati 4-24 sata i nakon toga će proceduru trebati pono-viti. Kada je već postavljen pleuralni dren neki preporučuju ins-tilaciju rastvora lokalnog anestetika u pleuralni kavum. Ipak bi neophodna količina bila dosta velika, a efekat vrlo varijabilan pri čemu se mogu pojaviti posljedice toksičnog djelovanja lo-kalnog anestetika zbog postojanja mogućnosti brze apsorpcije putem pleure.

Intubacija i ventilacijaIntubacija i mehanička ventilacija su rijetko indicirane u slu-

čajevima kada se radi samo o povredi grudnog zida. Mehanič-ka ventilacija je češće potrebna kod nastanka hipoksije zbog postojanja prateće plućne kontuzije. Može biti neophodna i ven-tilacija sa pozitivnim pritiskom kod teških povreda zida grudnog koša praćenih nestabilnošću zida što onemogućava spontanu ventilaciju. Intubacija i ventilacija mogu biti potrebne kada je ne-ophodno pacijenta podvrći općoj anesteziji da bi se obezbijedi-la neposredna i adekvatna analgezija, te daljnja procjena i tret-man postojećih povreda.

34

Ventilacija je obično neophodna, do momenta, kada se po-vuku kontuzione promjene pluća. Zarastanje i stabilizacija pre-lomljenih rebara je rijetko ograničavajući korak u skidanju pa-cijenta sa mehaničke ventilacije, izuzev kod izuzetno teških povreda torakalnog zida.

Pleuralna drenažaPacijenti sa prelomima rebara koji su postavljeni na meha-

ničku ventilaciju sa pozitivnim pritiskom, predstavljaju grupu sa povišenim rizikom kod koje se može razviti pneumotoraks zbog laceracije plućnog parenhima oštrim krajevima prelomljenih re-bara. Mnogi autori preporučuju profilaktično postavljanje ple-uralnog drena kod svih pacijenata kod kojih postoje prelomi re-bara, a da su pri tome na mehaničkoj ventilaciji. Ovakva praksa varira i zavisi od prisustva drugih povreda, mogućnosti odgo-varajućeg monitoringa i raspoložive opreme. Na primjer, paci-jent sa izoliranom povredom grudnog koša, kontinuiranim kar-diorespiratornim monitoringom u jednici intenzivne njege, može biti samo opserviran bez profilaktičke pleuralne drenaže. Na-suprot navedenome, kod pacijenta koji je anesteziran zbog pro-duženog operativnog zahvata provođenje profilaktične pleural-ne drenaže može biti mnogo razumniji i odgovarajući pristup, posebno u situaciji kada znaci tenzionog pneumotoraksa mogu biti zamijenjeni sa znacima hemoragičnog šoka.

Fiksacija prelomljenih rebaraPreferiranje fiksacije prelomljenih rebara je raslo i opada-

lo tokom posljednjih pet decenija. Eksterna fiksacija i stabiliza-cija je bila česta kod velikih povreda zida grudnog koša prije razvoja trahealne intubacije i mehanničke ventilacije. Ventilaci-ja sa pozitivnim pritiskom obezbjeđuje tzv. «internu stabilizaci-ju» torakalnog kaveza i poboljšava oksigenaciju i ventilaciju u cilju tretmana plućne kontuzije. Prema tome, bitno je zamijeni-la fiksaciju preloma posljednjih dvadeset godina. U nekoliko po-sljednjih godina, ipak neke studije sugerišu da kod određene grupe pacijenata može biti korisna rana hirurška fiksacija frak-tura, koja omogućava ranije skidanje pacijenta sa mehaničke

35

ventilacije, i na taj način smanjuje pojavu akutnih komplikacija i hroničnog bola torakalnog zida.

8. TRAUMATSKA POVREDA AORTE

Povreda aorte pri tupoj traumi grudnog košaSkoro 15% svih smrtnih slučajeva nakon saobraćajnih ude-

sa nastaju zbog povrede torakalnog dijela aorte. Većina ovih pacijenata umire na mjestu nesreće zbog kompletne transsek-cije torakalne aorte. Pacijenti koji stignu do urgentnog centra, obično imaju mali rascjep ili parcijalni rascjep dijela aortalnog zida (u odnosu na debljinu zida) pri čemu se formira pseudo-aneurizmatsko proširenje.

Većina aortalnih povreda pri tupoj traumi nastaje u proksi-malnom dijelu torakalne aorte, iako mogu nastati na bilo kom di-jelu aorte. Proksimalni dio descendentnog dijela aorte, mjesto (lig. arteriosum) na kojem se relativno mobilni aortalni luk može pomjerati, nasuprot fiksiranom, ostalom descendentnom dijelu aorte je mjesto najvećeg rizika na kojem pod dejstvom sila izne-nadne deceleracije nastaje rascjep. Na taj način najveći rizik od aortalnog rascjepa postoji pri frontalnom i bočnom udaru kao i padu sa visine. Ostali postulirani mehanizmi aortalne povrede su kompresija između sternuma i kičmenog stuba i naglo po-većanje intraluminalnog aortalnog pritiska u momentu udara.

Pacijenti sa tupom aortalnom povredom se mogu svrstati u tri kategorije:

1. Pacijenti podlegli na mjestu nesreće zbog aortalne transsekcije ili rupture.

2. Hemodinamski nestabilni pacijenti kod kojih postoji hemoragija iz povrijeđenog dijela aorte ili iz nekog dru-gog organa i mjesta kada se mora provesti hirurška kontrola hemoragije.

3. Hemodinamski stabilni pacijenti kod kojih posto-ji djelimični rascjep aortalnog zida sa ili bez stvaranja

36

pseudoaneurizmatskog proširenja se inicijalno tretiraju kontrolom krvnog pritiska.

Većina povrijeđenih sa povredom aorte nastalom pri dejstvu tupe sile koji prežive do bolnice su sa parcijalnom transsekci-jom, i treba ih tretirati kontrolom krvnog pritiska, do defintivnog zbrinjavanja. Prioritet u tretmanu hemodinamski nestabilnog pa-cijenta sa potencijalnom povredom aorte je brza identifikacija i kontrola hemoragije koja može poticati sa nekog drugog mjes-ta, i izbjegavanje prekomjerne resusitacije. Mjesta skrivenih he-moragija se identifikuju pomoću radiološke obrade grudnog ko-ša i karlice, FAST ultrazvukom ili dijagnostičkom peritonealnom lavažom.

Od posebnog interesa je pacijent sa minimalnim rascjepom aortalnog zida i prijetećom rupturom. Takvi pacijenti se klasič-no prikazuju kao «meta-stabilni» - tj. oni odgovaraju na resusi-taciju tečnošću pri čemu nakon toga dolazi do cikličnog pada krvnog pritiska. Vrlo je važno rano prepoznati taj bezuspješni ciklus i izbjegavati agresivnu cikličnu resusitaciju, jer će ista na kraju dovesti do slobodne rupture aorte praćene hipotermijom i koagulopatijom. Treba posebno biti oprezan kod meta-stabil-nog pacijenta sa proširenim medijastinumom i lijevostranim he-motoraksom.

Dijagnoza Klinički znaci traumatske povrede aorte su rijetko prisutni i

dijagnoza se bazira na visokom indeksu sumnje baziranom na mehanizmu povrede i razultatima radiološke dijagnos-tike. Ipak, pleuralni dren postavljen zbog hemotoraksa koji dre-nira inicijalno veliku količinu stalno nadolazeće svijetlo crvene arterijske krvi, ili postoji značajan kontinuirani gubitak krvi na-kon drenaže, ukazuje na ozbiljnu intratorakalnu povredu pri če-mu pacijenta treba transferisati u operacionu salu zbog torako-tomije.

Grudni radiogramAnteroposteriorni grudni radiogram je još uvijek primarni

skrining metod kod pacijenta koji je pretrpio tupu traumu, ali

3�

ima nizak senzitivitet pri čemu je negativna prediktivna vrijed-nost, ako je nalaz uredan 98%.

Veliki je broj znakova koji mogu biti viđeni na grud-nom radiogramu i koji sugerišu na traumatsku po-vredu aorte, ali niti jedan od njih nema isključivu di-jagnostičku vrijednost.

Svi znaci su u vezi sa identifikacijom medijastinalne hemo-ragije i hematoma. Medijastinalna hemoragija nastaje zbog ci-jepanja medijastinalnih venskih sudova i kao takva može bi-ti indirektni pokazatelj moguće aortalne povrede. Dakle, to ne utvrđuje postojanje aortalne povrede samo po sebi. Većina pa-cijenata sa medijastinalnom hemoragijom nema povredu aorte. Dodatno, medijastinalna hemoragija može biti posljedica povre-de kičemnog stuba ili okolnog tkiva. Tako je značaj radografskih znakova koji bi ukazivali na aortalnu povredu znatno smanjen u prisustvu vertebralne traume.

Medijastinum «čudnog izgleda» (‘funny-looking’ mediastinum)

Iako su objavljeni brojni znaci koji ukazuju na povredu aorte, najsenzitivniji indikator tupe aortalne povrede ostaje slika «ab-normalnog medijastinuma». Kada se promatra grudni radio-gram jasna aortalna granica od luka pa sve do dijafragme, je najbolji put isključenja značajnije aortalne povrede.

Jasna granica aortalnog dugmeta ima senzitivitet od 72%, specificitet 47%, i negativnu prediktivnu vrijednost 87%. Kada se ne raspoznaje jasna aortalna granica nemoguće je isključiti aortalnu povredu na osnovu grudnog radiograma.

Slijedeći radiološki znaci mogu sugerisati na medijas-tinalnu hemoragiju i zahtijevati brzu daljnu dijagnostičku obradu:

1. Proširenje medijastinuma veće od 8 cm u nivou aortal-nog luka se smatra abnormalnim i predstavlja indikaci-ju za daljnu radiološku obradu. Prošireni medijastinum ima senzitivitet od 53%, specificitet od 59% i negativ-

3�

nu prediktivnu vrijednost od 83% u odnosu na traumat-sku aortalnu povredu. Zbog (uvijek) postojeće sumnje na eventualnu povredu kičmenog stuba kod pacijenata koji su pretrpili tupu traumu, većina anterio-posteriornih grudnih radiograma se prave u ležećem položaju. Sve ovo može dovesti do pomaka tekućine koji može prouz-rokovati i dati izgled proširenog medijastinuma. Prepo-ručuje se ponoviti grudni radiogram sa pacijentom u uspravnom položaju, ako je prethodno isključena po-vreda kičmenog stuba. Oko 40% proširenih medijasti-numa će se normalizovati, ako je radiogram napravljen kod pacijenta u uspravnom položaju.

2. Ostali manje senzitivni znaci koji ukazuju na povredu velikih medijastinalnih krvnih sudova uključuju depresi-ju lijevog glavnog bronha, devijaciju nazogastrične son-de udesno, apikalni pleuralni hematom (cap), i disrupci-ju kalcificiranog prstena aortalnog dugmeta. Niti jedan od ovih «klasičnih» znakova ima bilo kakav senzitivitet koji bi bio od koristi da bi se mogao koristiti kao skrining test kod tupe aortalne povrede.

Tako, medijastinum «čudnog izgleda» ostaje najbolji indika-tor potrebe za dodatnim dijagnostičkim postupcima.

Kompjuterizovana tomografijaKako se razvijala CT tehnologija je samu sebe etablirala kao

najbolji skrining modalitet u dijagnostici aortalne povrede. Sen-zitivitet modernih CT skenera iznosi 97-100% sa negativnom prediktivnom vrijednosti od 100%, i specificitetom od 83-99%. Kako upotreba novih multidetektorskih skenera postaje sve ra-širenija, njihova visoka rezolucija, primjena kontrastne obrade i poboljšani softverski procesi dozvoljavaju sve većem broju hi-rurga da se pouzda samo u nalaz CT skena, da bi planirao ope-rativni zahvat sa ili bez endovaskularne reparacije.

Egzaktna integracija CT-e u hospitalni protokol dijagnosti-ke aortalne povrede će zavisiti od tipa CT skenera, 24 časovne raspoloživosti angiografije i od vještine percepcije torakalnih hi-rurga prirode i kvaliteta CT snimaka.

3�

Algoritam za evaluaciju tupe aortalne povrede

Radiogram grudnog koša(idealno u uspravnom položaju)

- nazogastrična sonda -

Normalanmedijastinum

Abnormalanmedijastinum

Stop

CT toraksa- sa kontrastom -

Normalan Abnormalanili sumnjiv

Angiografija

Stop

Većina tupih aortalnih povreda su smještene u proksimal-nom dijelu descendentne aorte i vidljive su na aksijalnim CT skenovima kao pseudoaneurizme koje se izbočuju anteriorno ili antero-medijalno na nivou lijeve plućne arterije. To je udruženo sa medijastinalnom hemoragijom koja je rezultat susjedne kon-tuzije i venoznih povreda prije nego li je posljedica same aor-talne povrede. Traheja i ezofagus mogu biti dislocirani udesno. Može biti viđen i intimalni flap. Ako se vidi bilo kakva slobodna ekstravazacija konzervativni pristup nije odgovarajući i indiciran je operativni zahvat.

Angiografija (aortografija)Iako je angiografija bila zlatni standard skrining modaliteta

dugi niz godina, danas je u dobroj mjeri zamijenjena novijim ge-neracijama multidetektorskih helikoidalnih CT skenera. CT ske-neri generalno postaju brži, dostupniji i rasploživiji u odnosu na interventu radiološku dijagnostiku i odgovarajuću opremu. An-giografija se još uvijek koristi kada je nalaz CT-e dvosmislen, ili ne dozvoljava adekvatnu vizualizaciju krvnih sudova (grana aortnog luka) ili ostalih okolnih struktura.

Tretman

40

Kao što je pokazano ranije, pacijenti sa aortalnom povre-dom dospjeli u bolnicu spadaju u dvije glavne grupe. Oni kod kojih postoji rascjep čitave debljine zida i koji su hemodinamski nestabilni, i oni sa djelimičnim rascjepom debljine aortalog zida. Pacijenti sa djelimičnim rascjepom aortalnog zida mogu biti ne-stabilni zbog hemoragije iz nekog drugog organa kao što je slu-čaj pri povredi jetre ili slezine. Kontrola hemoragije iz navedenih organa ostaje primarni prioritet kod takvih pacijenata.

Ako je aorta povrijeđena, ali nije izvor aktivne hemo-ragije bit će nisko na listi prioriteta terapeutskih po-stupaka, tek nakon kontrole hemoragije u drugim re-gijama i neurološke stabilizacije pacijenta.

Većina aortalnih povreda će zahtijevati reparaciju. Neke od minornih povreda kao što su mali intimalni flap ili mala pse-udoaneurizma mogu biti neoperativno tretirane. Ipak, prirodni tok ovakvih slučajeva je relativno nepoznat i postoji mogućnost kasne rupture ili formiranja fistule godinama nakon povrede.

Preoperativna kontrolaVećina povreda sa djelimičnim rascjepom aortalnog zida

može biti tretirana na semi-elektivnoj osnovi. Među pacijente koji nemogu ili ne bi trebali biti odmah operisani spadaju:

• Pacijenti koji će biti transportovani u druge ustanove u cilju definitivnog zbrinjavanja povrede.

• Teške povrede glave. • Teške povrede pluća. • Hemodinamski nestabilni pacijenti. • Pacijenti koji su podvrgnuti procedurama u cilju zbrinja-

vanja hemoragije na drugom mjestu.• Pacijenti sa koagulopatijom, hipotermijom i acidozom.• Pacijenti sa teškim pratećim morbiditetom. • Pacijenti sa opekotinama i teškom sepsom. Tretman aortalne povrede ovih pacijenata se sastoji u reduk-

ciji rizika od rupture kontrolom krvnog pritiska. Kratkodjelujući antihipertenzivni medikamenti se koriste u cilju održavanja sis-toličnog krvnog pritiska normalnim, idealno ispod 120 mmHg.

41

Operativni tretmanOperativni tretman aortalne povrede je indiciran kod:• Hemodinamske nestabilnosti. • Veliki i stalni gubitak krvi na plasirani pleuralni dren. • Ekstravazacija kontrasta pri CT pregledu ili rapidno

rastući medijastinalni hematom. • Penetrantna aortalna povreda. Endovaskularna rekonstrukcijaU određenim centrima stoji na raspolaganju i mogućnost

endovaskularnog zbrinjavanja povreda torakalnog dijela aorte. Ova tehnika je još uvijek na početku i dugoročne sekvele su do sada nepoznate. Ipak, to je korisna tehnika kod pacijenata sa multiplim povredama ili pratećim komorbiditetom kod kojih tzv. otvorena rekonstrukcija nosi neprihvatljivo visoki morbidi-tet i mortalitet.

9. INTERKOSTALNA PLEURALNA DRENAŽA

Drenaža pleuralnog kavuma je najčešća intervencija kod torakalne traume i obezbjeđuje definitivni tretman kod većine slučajeva. Iako izgleda kao vrlo jednostavna procedura, mo-že imati značajno veliki procenat komplikacija, koje iznose od 2-10%. Većina komplikacija je relativno minornog karaktera i samo neke od njih rijetko zahtijevaju operativni tretman, pri če-mu se vrlo rijetko završavaju smrtnih ishodom.

Indikacije

Pleuralna drenaža je indicirana u svim onim slučaje-vima kada je potrebno odstraniti prisutni sadržaj u pleuralnom kavumu.

Obično su to zrak ili krv, ali može obuhvatiti i druge tečnos-ti kao što su hilozna ili digestivni sadržaj. Pleuralna drenaža je opravdana i u slučajevima kada se želi spriječiti nakupljanje pleuralnih kolekcija kao što je to slučaj nakon torakotomije ili u cilju spriječavanja nastanka tenzionog pneumotoraksa kod pa-

42

cijenta na mehanničkoj ventilaciji zbog višestrukih preloma re-bara.

Apsolutne indikacije• Pneumotoraks (tenzioni, otvoreni ili jednostavni). • Hemotoraks. • Traumatski kardijalni arest (bilateralna drenaža). Relativne indikacije• Višestruki prelomi rebara kod pacijenta na mehaničkoj

ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. • Teška hipoksija/hipotenzija pri penetrantnoj povredi

grudnog koša. • Teška hipoksija/hipotenzija i unilateralni znaci hemoto-

raksa. U većini slučajeva je ispravno sačekati radiografiju grudnog

koša u cilju identifikacije pneumotoraksa ili hemotoraksa prije postavljanja pleuralnog drena. Hemotoraks može, također biti identifikovan pri FAST ultrazvučnom pregledu. Ipak, postoje i situacije kada je pacijent u ekstremno teškom stanju, pri čemu je ispravno plasirati pleuralni dren bez čekanja na dodatne di-jagnostičke obrade (radiografija, ultrazvuk itd.). Kod pacijenata kod kojih postoji traumatski kardijak arest bi trebala biti urađena hitna dekompresija oba hemitoraksa u cilju isključenja posto-janja tenzionog pneumotoraksa. Slično prethodnom, pacijenti koji su u šoku ili kod kojih postoji teška hipoksija praćena unila-teralnim znacima hemotoraksa ili sa postojećom penetrantnom traumom, bi također morali biti hitno drenirani.

Postavljanje pleuralnog drena ima kako dijagnostički tako i terapeutski značaj. Nakon ulaska u pleuralni kavum ubaci se prst i u zavisnosti od lokalizacije mjesta drenaže može se palpi-rati površina plućnog parenhima (u cilju otkrivanja plućne kon-tuzije), dijafragmalna površina (u cilju otkrivanja laceracije dija-fragme), kao i srce (u cilju identifikovanja eventualnog prisustva tamponade).

Od velike važnosti je priroda sadržaja koji se dobije na ple-uralni dren. Ako je to krv, šanse da će se morati uraditi i tora-kotomija su znatno veće, ako je u pitanju arterijska svijetlo-cr-

43

vena krv u poređenju sa tamno-crvenom venskom krvlju. Ako se na dren dobije digestivni sadržaj isti ukazuje bilo na povredu jednjaka ili želuca/crijeva kod postojanja traumatskog rascjepa dijafragme. Perzistiranje zračne fistule ukazuje na veću plućnu laceraciju, dok znatno veliki gubitak zraka može ukazivati na rupturu bronha.

Tehnika Iako se često radi u hitnim uslovima, neophodna pažnja

usmjerena na ispravnu tehniku plasiranja pleuralnog drena je od vitalne važnosti sa ciljem izbjegavanja komplikacija koje mo-gu pratiti ovu proceduru.

Mjesto uvođenja pleuralnog drena u pleuralni kavumPleuralni dren se postavlja (naravno, na odgovarajućoj stra-

ni) u srednjoj ili anteriornoj aksilarnoj liniji, iza velikog pektoral-nog mišića (da bi se izbjegla disekcija kroz ovaj dosta debeli mišić). Pri ekspiraciji dijafragma se podiže do nivoa V-og rebra (visina mamile), te zbog toga pleuralni dren treba postaviti iznad navedenog nivoa. Interkostalni prostori se mogu brojati nadole od II-og rebra koje se nalazi na spoju manubrija i korpusa ster-numa. U praksi, najviši interkostalni prostor koji se može lako napipati u aksili (obično je to IV-ti ili V-ti interkostalni prostor) je najpogodniji.

Anestezija/analgezijaInsercija pleuralnog drena je bolna procedura, posebno kod

mišićavih osoba. U cilju bezbolnog izvođenja procedure koristi se primjena kombinacije intravenske analgezije i lokalne anes-tezije. Intravensko davanje opijata kao što je morfij je standard-na analgezija kod traumatiziranog pacijenta. Najbolje ju je dava-ti u malim bolusima i titrirati prema postignutom efektu da bi se izbjegla posljedična respiratorna depresija zbog predoziranja. Analgetska doza ketamina (20 mg za odrasle) je dobra alternati-va opijatima koja je dovoljna kod insercije pleuralnog drena.

Za dobru lokalnu anaesteziju je potrebno 10-20 ml lokalnog anestetika. Isti se infiltrira pod kožu, a potom duž budućeg prav-ca insercije drena. Igla se usmjeri perpendikularno u odnosu na

44

kožu, i lokalni anestetik se infiltrira kroz sve slojeve grudnog zi-da do rebra, odnosno odgovarajućeg interkostalnog prostora. Treba na ovom mjestu, također lokalno injicirati anestetik oko periosta pripadajućih rebara odgovarajućem interkostalnom prostoru. Igla se potom usmjeri iznad gornjeg ruba donjeg reb-ra i ide se polako naprijed dok se aspiracijom ne dobije zrak ili drugi sadržaj iz pleuralnog kavuma. Posljednjih 5 ml ili već ko-liko je preostalo lokalnog anestetika može biti injicirano u ple-uralni kavum.

Procedura "Koraci" pri inserciji pleuralnog drena su kao što slijedi:1. Područje mjesta drenaže se dezinficira i pokrije na

standardni način. 2. Učini se incizija kože duž gornjeg ruba donjeg rebra

interkostalnog prostora kroz koji će biti plasiran dren. Kanal kroz koji će biti uveden dren treba da bude usm-jeren, također iznad gornjeg ruba donjeg rebra da bi se izbjegla povreda interkostalnih krvnih sudova koji su smješteni uz donji rub gornjeg rebra pripadajućeg inter-kostalnog prostora. Veličina incizije treba da odgovara promjeru operatorovog prsta.

3. Upotrebom zakrivljene kleme stvara se kanal samo tu-pom disekcijom. Klema se inserira u mišićno tkivo i širi pri čemu se razdvajaju mišićne niti. Kanal se proširuje i stvara prstom.

4. Kada se stvori kanal do rebra klema se usmjeri iznad gornjeg ruba donjeg rebra i nastavi se sa disekcijom dok se ne uđe u pleuralni prostor.

5. Potom se gurne prst u pleuralnu šupljinu i učini eksplo-racija u cilju utvrđivanja eventualnog postojanja ple-uralnih priraslica. U zavisnosti od pozicije kanala može se potom učiniti palpacija pluća, dijafragme i srca.

6. Pleuralni dren velikog promjera (32 ili 36F) se uhvati klemom i duž stvorenog kanala ubaci u pleuralni ka-vum.

45

7. Dren se spoji sa sistemom za podvodnu drenažu i osi-gura šavom na postavljenom mjestu.

8. Po želji može se postaviti U šav koji će biti korišten pri kasnijem odstranjivanju drena (vidi dole).

9. Još jednom se provjeri da dren stoji čvrsto na postav-ljenom mjestu i da ispravno funkcioniše.

10. Nakon svega se uradi kontrolni radiogram pluća u cil-ju potvrde odgovarajuće pozicije drena i postignutog efekta pleuralne drenaže.

Izbor pozicije drena Kod pacijenata koji su pretrpili tupu traumu i koji se nala-

ze u ležećem položaju dren bi trebao biti postavljen anteriorno u grudnom košu. Ovaj položaj spriječava nastanak tenzionog pneumotoraksa koji bi se razvio u slučaju blokiranja drena od strane pluća, ukoliko bi bio postavljen posteriorno. Normalna ekspanzija pluća omogućava i drenažu postojećeg hemotorak-sa kroz anteriorno postavljeni dren.

Kod pacijenata sa penetrantnom povredom koji ne moraju da budu u ležećem položaju hemotoraksi mogu efikasno biti drenirani više posteriorno i bazalno postavljenim i usmjerenim drenom.

Konačna pozicija drena je određena dijelom i smjerom prethodno stvorenog kanala kroz grudni zid. Ako se dren po-stavlja u anteriornom dijelu grudnog koša kanal treba praviti ta-ko da mu smjer ide u blago anteriornom pravcu. Ako je kanal usmjeren posteriorno dren može pasti prema natrag u kosu fi-suru gdje može biti blokiran plućnim tkivom. Pleuralni dren mo-ra biti ubačen u pleuralni kavum tako da mu je i posljednja ru-pa unutar pleuralnog kavuma. Ako se dren gurne preduboko u pleuralni kavum može prouzrokovati upornu bol pri naslanjanju na medijastinum.

46

Podvodna drenažaPodvodna drenaža se koristi sa ciljem da se omogući izla-

zak zraka kroz dren iz pleuralnog prostora, a da se pri tom one-mogući ponovni ulazak zraka u pleuralni šupljinu.

Drenažna flaša mora biti uvijek postavljena ispod ni-voa pacijenta, inače će se sadržaj flaše po principu djelovanja sifona vratiti nazad u pleuralnu šupljinu.

Perzistirajuće klokotanje zračnih mjehurića kroz vodu uka-zuje na postojanje zračne fistule.

Pleuralni dren se NESMIJE NIKADA klemovati dok je funkcionalan da bi se izbjegao razvoj tenzionog pe-numotoraksa.

Zračni izlaz sistema za podvodnu drenažu treba biti spojen na umjernu sukciju (-20 cm vodenog stuba) da bi se pripomoglo postizanju plućne reekspanzije, posebno kod postojanje zrač-ne fistule.

Uklanjanje drenaPleuralni dren može biti uklonjen samo onda kada više ne

drenira bilo kakvu tečnost i kada ne postoji zračna fistula. Dren treba ukloniti bilo pri krajnjem ekspiriju ili krajnjem inspiriju da bi se izbjegao ulazak zraka u pleuralnu šupljinu.

Područje mjesta drenaže se očisti i dezinficira. Pripremi se okluzivni prevoj i drži spremnim. Ukloni se svaki od postavljenih šavova. Pacijentu se kaže da zadrži dah u krajnjem inspiriju ili ekspiriju, dren se brzo ukloni i potom postavi okluzivni prevoj. Neki hirurzi daju prednost primjeni U-šava ili šavu duhan kese da bi zatvorili mjesto drenaže. Isti mogu biti postavljeni u vrije-me insercije drena. Nema neke posebne prednosti u primjeni ove tehnike, a ista može rezultirati ružnijim ožiljkom na mjestu drenaže.

4�

Komplikacije

Nema organa u grudnoj ili trbušnoj šupljini koji nije bio naboden pri torakalnoj drenaži.

Ranije su se drenovi postavljali pomoću čeličnih troakara uz primjenu prilično brutalne sile. Ako dren dođe u setu sa tro-akarom, troakar treba ukloniti i koristiti ga samo za podržavanje stabljika paradajza.

Akutne komplikacije (tehničke)• Hemotoraks (obično zbog povrede interkostalnih krvnih

sudova-može zahtijevati i torakotomiju). • Plućna laceracija (prisustvo plućnih adhezija koje prili-

kom drenaže nisu lokalno razriješene). • Penetracija dijafragme/abdominalne šupljine (dren po-

stavljen suviše nisko). • Povreda želuca/kolona (nije prepoznata ruptura dijafrag-

me sa prolapsom organa u hemitoraks). • Dren postavljen subkutano (nije u pleuralnoj šupljini). • Dren postavljen preduboko (bol). • Dren ispao (nije dovoljno fiksiran i osiguran na mjestu

ulaska).

Kasne komplikacije • Dren afunkcionalan, jer je blokiran (koagulum, naleglo

pluće). • Retinirani hemotoraks. • Empijem. • Pneumotoraks nakon uklanjanja (loša tehnika uklanja-

nja).

4�

10. TORAKOTOMIJA U URGENTNOM CENTRU

«Hirurg koji se usudi da pokuša suturirati ranu na srcu tre-bao bi izgubiti respekt svojih kolega» - Theodore Bilroth, 1882.

UvodMnogi hirurzi još uvijek dijele Bilrothov pesimizam kada se

raspravlja o urgentnoj torakotomiji. Ipak, najnovije studije poka-zuju da se stopa preživljavanja približava procentu od 60% u dobro odabranim grupama pacijenata. Prvi izvještaj o uspješ-nom operativnom zbrinjavanju traumatske kardijalne povrede je objavljen od dr. Rehna 1900. godine čime je opovrgao Bilrot-hovo mišljenje.

Prva uspješna «prehospitalna» torakotomija i zbrinjavanje srčane povrede je izvedno od dr. Hilla na kuhinjskom stolu u Montgomeriju -1902. godine u Alabami.

U pravilno odabranoj grupi pacijenata urgentna to-rakotomija u urgentnom centru može biti po život spašavajuća intervencija.

Mišljenja o izboru pacijenta kod kojih treba napraviti ovu to-rakotomiju su kontroverzna. Postoji dovoljna količina podataka u odnosu na indikacije te konačni ishod, ove po život spašava-juće procedure. Rezultati ovih intervencija jako variraju, jer po-daci o iskustvu na osnovu publikovanih članaka variraju od 11 pacijenata u toku 10 godina, do 950 pacijenata u periodu od 23 godine. Većina studija daje malo pokazatelja o tome šta je učin-jeno prije operativnog zahvata. Prehospitalni podaci kao što su vrijeme nastanka povrede, postupci na mjestu nesreće, te vri-jeme provedeno u urgentnom centru prije nego što se pristu-pilo torakotomiji su, uglavnom nedovoljno navedeni. Upotreba prehospitalnih postupaka koji mogu pogoršati krajnji ishod kao što su vanjska kompresija grudnog koša, te resusitacija veli-kim volumenom tečnosti, također nisu rutinski publikovani. Slič-no prethodnom, indikacije za operativni zahvat nisu uniform-ne i primjenjuju se nekonzistentno ili nisu uopće registrirane. Postoje samo tri prospektivne studije u literaturi. U pravilu, ur-

4�

gentna torakotomija u urgentom centru se pravi kod pacijena-ta u ekstremno teškom stanju, a koje je posljedica traumatske povrede.

Indikacije Dok je tehnika urgentne torakotomije jasno standardizirana,

indikacije za primjenu ostaju izvor mnogih kontroverznih mišl-jenja. Navedeno je sugerisani vodič za opću upotrebu. U praksi će sve varirati sa lokalnim raspoloživim mogućnostima i vješti-nom hirurga.

Prihvaćene indikacije Penetrantna torakalna povreda• Traumatski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom

aktivnošću (prehospitalnom ili intrahospitalnom).• Hipotenzija koja se ne popravlja na adekvatnu terapiju

(RR < 70mmHg). Tupa torakalna povreda• Hipotenzija koja se ne popravlja na primijenjenu terapiju

(RR < 70mmHg).• Brza ekssangvinacija na torakalni dren (>1500ml).Relativne indikacije Penetrantna torakalna povreda• Traumatski arest bez prethodno dokazane kardijalne ak-

tivnosti. Penetrantne netorakalne povrede• Traumatski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom

aktivnošću (prehospitalnom ili intrahospitalnom).Tupe torakalne povrede• Traumtski arest sa prethodno dokazanom kardijalnom

aktivnošću (prehospitalnom ili intrahospitalnom).Kontraindikacije Tupe povrede • Tupe torakalne povrede bez dokazane srčane aktivnosti.• Multipla tupa trauma.• Teška povreda glave.

50

10.1. Urgentna torakotomija u urgentnom centru - racionale (svrsishodnost) -

Prosječno preživljavanje povrijeđenih koji su podvrgnuti ur-gentnoj torakotomji u prostoru urgentnog centra je od 4 do 33% u zavisnosti od prihvaćenog protokola.

Glavne determinante koje određuju preživljavanje pacijena-ta podvrgnutih urgentnoj torakotomiji su:

• mehanizam povrede (ubodna rana, povreda nanesena vatrenim oružjem, tupa trauma),

• lokalizacija povrede, te • prisustvo, odnosno odsustvo vitalnih znakova. Mehanizam povrede Kod penetrantnih torakalnih povreda stopa preživljavanja

je jedinstvena i iznosi od 18 do 33% pri čemu je ustanovljeno da su šanse za preživljavanje daleko veće kod ubodnih rana, u odnosu na one izazvane vatrenim oružjem. Izolirane torakal-ne ubodne rane koje prouzrokuju kardijalnu tamponadu, vje-rovatno imaju najveću stopu preživljavanja koja se približava procentu od 70%. Nasuprot ovima, povrede nanesene vatre-nim oružjem koje su povrijedile više od jedne srčane šupljine i prouzrokovale ekssangvinaciju imaju daleko veći mortalitet.

Stopa preživljavanja kod tupe traume varira od 0 do 2,5% i pojedini autori sugerišu da treba, u svakom slučaju, odustati od torakotomije kod tupe traume. Ipak, ovo je samo isuviše jed-nostavno uprošćavanje literaturnih podataka. Postoje različi-te stope preživljavanja pacijenata koji su pretrpili izoliranu tupu traumu grudnog koša, i koji su podvrgnuti urgentnoj torakoto-miji. Ona je najveća kod pacijenata koji su izrazito hipotenzivni i koji su jako iskrvarili zbog povrede grudnog koša. Tupa tora-kalna trauma koja je prouzrokovala traumatski arest u prostoru urgentnog centra bi, također trebala biti podvrgnuta urgentnoj torakotomiji. Da li će ova indikacija biti proširena i na pacijente koji su pretrpjeli traumatski arest u prehospitalnom dijelu zbrin-javanja je stvar za vrlo ozbiljnu diskusiju.

51

Lokalizacija povredeVećina preživjelih nakon urgentne torakotomije su pretrp-

jeli izoliranu povredu torakalne šupljine. Kardijalne povre-de imaju najveću stopu preživljavanja, sa naravno, boljim isho-dom u slučajevima kada postoji povreda samo jedne od srčanih šupljina, nasuprot povredi koja zahvata više srčanih šupljina. Povrede velikih krvnih sudova kao i plućnog hilusa nose daleko veći mortalitet. Povrede grudnog zida rijetko zahtijevaju urgent-nu torakotomiju, ali u slučajevima kada se mora uraditi, obično je sa dobrim ishodom.

Racionale za pravljenje torakotomije kod povreda drugih di-jelova tijela, kao što su povrede abdomena i karlice, u cilju kle-movanja descendentnog dijela torakalne aorte sa ciljem kon-trole ekssangvinacije i redistribucije krvnog protoka ka vitalnim organima je još uvijek diskutabilan. Penetrantne povrede abdo-mena mogu imati koristi od ovakvog pristupa, ali torakotomija kod multiple tupe traume ima u pravilu uvijek loš ishod.

Prisustvo vitalnih znakova

Preživljavanje pacijenata sa tupom traumom koji ni-su pokazivali bilo kakav znak života je skoro uni-formno 0%. Preživljavanje kod pacijenata sa penetrantnom pov-redom koji nisu pokazivali znake života je između 0% i 5%.

Prisustvo srčane aktivnosti, ili vremenski razmak od gubit-ka kardijalne aktivnosti je čvrsto povezan sa ishodom nakon urgentne torakotomije. U studiji od 152 pacijenta stopa preživ-ljavanja je bila 0% kod pacijenata koji su imali arest na mjestu povrijeđivanja, 4% kada se arest pojavio tokom transporta, 19% u slučaju pojave aresta u prostoru urgentnog centra, i 27% kod pacijenata koji su bili u teškom stanju, ali nisu imali kardijalni arest u prostoru urgentnog centra.

52

10.2. Resuscitacija

Mnogi od pacijenata podlegnu zbog toga što im se ne pruži odgovarajuća intervencija, kako u prehospitalnoj, tako i u ranoj hospitalnoj fazi, zbog odlaganja torakotomije kao i zbog lošeg perioperativnog tretmana.

Šta se dešava ili ne dešava prije kao i tokom urgen-tne torakotomije je od iste važnosti kao i sam opera-tivni zahvat.

Primarni uzroci nastanka traumatskog aresta su hipoksija i hipovolemija zbog hemoragije, tenzionog pneumotoraksa i kar-dijalne tamponade.

ACLS algoritam NE TREBA PRIMJENJIVATI kod traumatskog aresta.

Hipoksijski arest reaguje i odgovara adekvatno na intubaci-ju i ventilaciju. Hipovolemija, tenzioni pneumotoraks i kardijalna tamponada su zajednički okarakterisani gubitkom venskog do-toka u srce. Vanjska kompresija grudnog koša može maksimal-no obezbijediti oko 30% kardijalnog outputa u situaciji medika-lnog nastanka aresta i zavisi od venskog dotoka krvi u srce.

Vanjska kompresija grudnog koša u cilju vanjske sr-čane masaže kod traumatizovanog pacijenta je u pot-punosti neefikasna, može povećati kardijalnu trau-mu uzrokujući tupu povredu miokarda i opstruirati pristup provođenju nekog od definitivnih zahvata.

Administracija inotropnih i vazopresornih medikamenata (adrenalina) kod hipovolemičnog pacijenta (koji je već u maksi-malnoj vazokonstrikciji) prouzrokuje tešku miokardijalnu hipok-siju i disfunkciju.

Tretman traumatskog arestaNeposredni i hitni tetman traumatskog aresta je usmjeren ka

tretiranju osnovnog uzroka koji je doveo do traumatskog aresta.

53

Hipoksični arest Trahealna intubacija je mandatorna i treba je učiniti odmah.

Ventilacija sa 100% kiseonikom bi trebala brzo korigirati hipok-sični traumatski arest bez potrebe za daljnim intervencijama.

Tenzioni pneumotoraks Oslobađanje od hipertenzije kod tenzionog pneumotorak-

sa se postiže vrlo brzo, bilo dekompresijom pomoću pleural-ne punkcije (ubadanje igle u pleuralni kavum), ili čemu se daje i prednost, obostranom bilateralnom torakostomijom (bilateralna pleuralna drenaža). Može biti prisutan i bilateralni tenzioni pne-umotoraks pri kojem nisu prisutni klasični znaci intrapleuralne hipertenzije. Prema tome, treba misliti na mogućnost postoja-nja bilateralnog tenzionog pneumotoraksa na osnovu čega tre-ba poduzeti bilateralnu dekompresiju u svim slučajevima trau-matskog kardijalnog aresta.

Masivna hemoragija Pravljenje bilateralne torakostomije ima i tu prednost da

omogućava identifikaciju obilne hemoragije kao i procjenu koja od strana toraksa ima težu povredu. Na osnovu navedenoga se određuje i incijalna incizija za torakotomiju.

Tretman masivne torakalne hemoragije se sastoji u hirurškoj kontroli hemoragije, a ne u terapiji intra-venskom nadoknadom tečnosti.

Terapija tečnošću prije kontrole hemoragije pogoršava is-hod kod penetantne torakalne traume. Ako ne postoji odgova-rajući efekat na primjenu male količine tečnosti (500 ml) admi-nistraciju tečnosti treba obustaviti dok se ne postigne kontrola hemoragije.

Kardijalna tamponada Klasični znaci distendiranih vratnih vena i prigušenog srča-

nog tona su skoro uvijek i univerzalno odsutni kod traumatske kardijalne tamponade. Perikardiocenteza može, također zaves-ti kao dijagnostički postupak zbog toga što krv koja je prisut-na u perikardu može biti zgrušana. FAST ultrazvučni pregled,

54

ako je na raspolaganju, će ukazati na prisustvo tečnog sadržaja u perikardijalnoj šupljini. Perikard se može ispalpirati kroz lije-vostranu torakostomiju u cilju procjene prisustva perikardijalne tamponade.

Anestezija

Kod pacijenata sa traumatskim arestom ne treba provoditi indukciju u anesteziju prije intubacije i to-rakotomije.

Pacijenti koji su hipotonični, ali svjesni, će zahtijevati mo-dificiranu brzu sekvencijalnu intubaciju. Provođenje indukcije u anesteziju može dovesti do dramatičnog pada krvnog pritis-ka i mora se voditi računa o izboru odgovarajućeg indukcionog agensa. Ketamin i/ili neki od opijata (kao što je fentanyl i sl.) imaju prednost u odnosu na standardne intravenske indukcione medikamente. Čak i etomidat može prouzrokovati veliki pad u srčanom autputu kod hipovolemičnog pacijenta. Anestezija mo-že biti održavana infuzijom ili dozama u vidu bolusa odgovara-jućeg intravenskog anestetika. Potrebno je održavati mišiće re-laksiranim tokom cijele operacije.

Terapija tečnošćuTerapiju sa velikom količinom-volumenom tečnosti treba

izbjegavati prije uspostavljanja kontrole hemoragije. Kada se zaustavi hemoragija pacijentima će biti neophodna brza korek-cija hipovolemije da bi se omogućilo odgovarajuće punjenje sr-ca i uspostavila perfuzija svih organskih sistema. Pacijenti će biti pothlađeni sa vrlo visokom sklonošću ka koagulopatijama. Krv i njene komponente treba zagrijati i administrirati brzo NA-KON uspostavljanja kontrole hemoragije. Administracija kolo-idnih rastvora nije indikovana.

Inotropna podrška

Kao što je ranije spomenuto upotreba adrenalina (ili drugih inotropnih supstanci) je kontraindicirana u prisustvu hipovolemije.

55

Inotropni medikamenti mogu biti neophodni nakon postiza-nja kontrole hemoragije i kardijalnog oporavka. Direktna po-vreda miokarda, ishemična miokardijalna povreda, akutna kar-dijalna dilatacija, plućna hipertenzija kao i oslobađanje raznih vazoaktivnih medijatora zbog globalne tkivne ishemije, zajedno mogu dovesti do kardiogenog šoka koji može zahtijevati potpo-ru inotropnim supstancama.

10.3. Operativna tehnikaPrimarni ciljevi urgentne torakotomije su:• Oslobađanje od kardijalne tamponade. • Kontrola hemoragije. • Omogućavanje pristupa unutrašnjoj kardijalnoj masaži. Sekundarni manevar podrazumijeva poprečno klemovanje

descendentnog dijela torakalne aorte.

Neophodna oprema Oprema za pristup :Skalpel sa oštricom No 10Zakrivljene Mayo makazeTorakalni ekarter Giglieva pila ili velike ‘trauma’ makaze

Oprema za kontrolu hemoragije:

McIndoe / Metzenbaum makaze 3/0 neresorptivne suture (nylon, polypropene)

DeBakeyev vaskularni forceps (dugi)

2/0 apsorptivne ligature (vicryl, pds itd. )

DeBakeyeva aortalna klema Laparotomijski set

Satinsky vaskularna klema (velika i mala)

Teflonski pledgets - mali. (10)

Mosquito / Dunhill arterijski klipsevi (10) Dugi i kratki iglodržač

Odgovarajući snažni aspirator

56

Pristup

Anterolateralna torakotomija kod pacijenta koji leži na leđima je prihvaćeni pristup za urgentnu torako-tomiju.

Lijevostrani pristup se koristi kod svih pacijenata sa traumat-skim arestom i sa povredama lijeve strane grudnog koša. Paci-jenti kod kojih ne postoji arest, ali koji imaju izrazitu hipotenziju i desnostranu povredu grudnog koša bit će podvrgnuti, prvo otva-ranju desne strane grudnog koša.

U oba slučaja može biti neophodno proširenje incizije pre-ko sternuma da bi se dobio odgovarajući dodatni pristup. Kod desnostrano urađene torakotomije nekada će se morati otvoriti i lijevi hemitoraks, ako se ukaže potreba za unutrašnjom kardi-jalnom masažom.

Postizanje pristupa torakalnoj šupljini ne bi trebalo da uzme više od 1 do 2 minute. Nakon brze pripreme kože sa antiseptič-nim rastvorom natopljenim gazama (nije obavezno i može pred-stavljati nepotrebni gubitak vremena), učini se incizija kože u vi-sini V-og interkostalnog prostora od ivice sternuma do srednje aksilarne linije. Potom se napreduje oštro dublje kroz ostala tki-va do dostizanja interkostalne muskulature. Interkostalni mišići se incidiraju kombinacijom sječenja skalpelom, makazama i tu-pom disekcijom. Voditi računa da se ne napravi jatrogena lace-racija plućnog parenhima u ovom stadiju operacije. Postavi se torakalni ekarter između rebara i otvori.

Ako se torakotomija mora proširiti i na drugu stranu grudnog koša onda se može ponoviti ista torakotomija i na drugoj strani. Da bi se presjekao sternum mogu se upotrijebiti trauma maka-ze (kao one koje služe za sječenje i skidanje odjeće pacijenta) kojima se lako presijeca sternum. Može se upotrijebiti i Giglieva pila za presijecanje sternuma. Kada je sternum presječen tora-kalni ekarter (raširivač rebara) se postavlja u srednju liniju i ot-vara na presječenim krajevima sternuma što omogućava odli-čan pristup u kompletnu torakalnu šupljinu.

5�

Presijecanje sternuma rezultira transsekcijom unutrašnjih mamarnih arterija. One će početi da krvare kada se uspostavi odgovarajuća visina krvnog pritiska i bit će ih potrebno ligirati.

Oslobađanje od tamponadePerikard se otvara longitudinalno da bi se izbjegla povre-

da freničnog nerva čiji tok ide duž lateralne strane perikarda. Teško je vizualizirati frenični nerv tokom urgentne torakotomi-je. Može se napraviti makazama mala incizija na perikardu, a potom perikard jednostavno longitudinalno pocijepati pomoću prsta – na ovaj način će se izbjeći laceracija freničnog nerva. Slijedi evakuacija prisutne krvi ili krvnih ugrušaka iz perikarda.

Kontrola hemoragije Kardijalna povreda Inicijalno srčana rana treba biti kontrolirana pritiskom po-

moću prsta. Veće rane mogu biti privremeno stavljene pod kontrolu insercijom Foleyevog katetera sa napuhanim balonom. Balon može opstruirati dovodni ili odvodni put krvi kroz srce, može također dovesti do povećanja postojeće laceracije ako se primijeni ekscesivna trakcija balona. U cilju kontrole hemoragije iz rana na atrijima može se postaviti Satinsky klema preko po-stojeće rane. Kod ekstenzivne kardijalne povrede može biti ne-ophodno da se privremno obustavi venski dotok da bi se omo-gućila reparacija. Treba stalno misliti i na mogućnost postojanja posteriorne kardijalne rane. Pregled posteriorne srčane povr-šine zahtijeva pomicanje srca prema naprijed i gore što može opstruirati venski dotok u srce. Kardijalne rane mogu biti saši-vene direktno upotrebnom neresorptivnog konca (3-0) kao što su najlon ili polipropilen. Bajpas je nepotreban čak i na kuca-jućem srcu. Teflonske pločice su nepotrebne u području lijevog ventrikla. Ali ako ih imamo na raspolaganju mogu biti korištene kod rana desnog ventrikla. Kod rana koje se nalaze u okolini koronarnih sudova postavljaju se madrac šavovi u cilju izbjega-vanja opstrukcije koronarnog protoka. Atrijalne rane se obično ušivaju tehnikom produžnog šava.

5�

Plućne i povrede plućnog hilusaMasivna hemoragija iz plućnog parenhima ili iz plućnog hi-

lusa može biti privremeno kontrolirana digitalnom kompresijom u području plućnog hilusa. Ova može biti pojačana postavlja-njem Satinsky kleme preko hilusa. Može se postaviti i dugač-ka blago savijena, bilo koja vaskularna klema. Ovo, ipak, mo-že prouzrokovati laceraciju plućne vene, pogotovu ako je izvodi neiskusan hirurg. Kao alternativa može se koristiti i zauzdavan-je hilusa pomoću nekog od raspoloživih gumenih ili plastičnih katetera ili trake koja se koristi u hirurgiji jetre (uzeti iz abdomi-nalnog seta).

Akutna okluzija plućnog hilusa često dovodi do neposredne akutne slabosti desnog srca, posebno kod mladih snažnih oso-ba. Ovo stanje se mora rano prepoznati i razriješiti jednostavno parcijalnom ili intermitentnom okluzijom plućnog hilusa. Manja hemoragija iz plućnog parenhima može biti kontrolirana tempo-rernim klemovanjem sa odgovarajućim instrumentom.

Povrede velikih krvnih sudovaMale povrede aorte mogu biti direktno suturirane upotrebom

neresorptivnog konca (3/0). Veće povrede, posebno one aort-nog luka mogu zahtijevati temporernu digitalnu okluziju i uspo-stavljanje kardijalnog bajpasa.

Pristup vaskularnim strukturama gornjeg medijastinuma je težak kroz anterolateralnu torakotomiju. U takvim slučajevima se rasiječe sternum u srednjoj liniji i/ili učini i dodatna suprakla-vikularna incizija kako bi se postigla kontrola hemoragije iz ar-terijskih sudova aortalnog luka. Kontrola hemoragije se tempo-rerno postiže digitalnom kompresijom ili postavljanjem klema proksimalno i distalno od mjesta povrede na kojem će biti po-duzet definitivni tretman.

Unutrašnja kardijalna masažaKod traumatskog aresta unutrašnja masaža srca se zapo-

činje što je moguće prije nakon oslobađanja tamponade i kon-trole kardijalne hemoragije. Tehnika sa dvije ruke daje bolji kar-dijalni autput i njome se izbjegava rizik od kardijalne perforacije koja može nastati pri korištenju samo jedne ruke.

5�

Poprečno klemovanje aorte Poprečno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte

se koristi rutinski u nekim centrima, dok se u drugim uopće ne primjenjuje tokom urgentne torakotomije. Svrsishodnost klemo-vanja aorte je redistribucija krvnog toka ka koronarnim krvnim sudovima, plućima i mozgu, te smanjenje stepena iskrvarenosti iz povreda koje se nalaze u donjem dijelu torza.

Efekat poprečnog klemovanja aorte sa ciljem poboljšanja perfuzije koronarnih arterija i mozga je još uvijek, ipak, nedo-voljno razjašnjen. Prerevnosna nadoknada tečnoti pri klemo-vanoj aorti može dovesti do značajnog porasta punjenja srca i precipitirati nastanak kardijalne insuficijencije. Organi koji se nalaze distalno od mjesta klemovanja postaju ishemični i pri to-me je uključena i kičmena moždina, pogotovo kada se klema postavi visočije kao što je to područje aortalnog istmusa. Ide-alno vrijeme klemovanja bi trebalo iznositi 30 minuta ili manje. Pri uklanjanju kleme postoji reperfuzija prethodno ishemičnog donjeg dijela torza pri kojoj se oslobađaju produkti anaerob-nog metabolizma i aktivirani inflamatorni medijatori koji odlaze u cirkultorni sistem. Ovo može dovesti do kardijalne depresije i posljedičnog sindroma sistemskog inflamatornog odgovora.

Poprečno klemovanje descendentnog dijela torakalne aorte bi trebalo biti rezervisano za pacijente kod kojih postoji poten-cijalna opasnost od ekssangvinirajućih povreda distalnog dija-la torza.

Idealno mjesto za poprečno klemovanje aorte je u nivou iznad same dijafragme da bi se maksimalno očuvala perfuzija kičmene moždine. Inače se najčešće radi upravo ispod lijevog plućnog hilusa. Pluće se povuče prema naprijed i potom se in-cidira medijastinalna pleura. Tupom disekcijom aorta se odvo-ji od jednjaka i prevertebralne fascije. Disekcija treba da bude dovoljna da omogući postavljanje kleme poprijeko preko aorte i ne prekomjerna da bi se izbjegla avulzija aortalnih grana koje snabdijevaju krvlju kičmenu moždinu i grudni koš.

60

11. LITERATURA

1. Albaugh G, Kann B, Puc MM, et al: Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000 Oct; 66(10): 978-81

2. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Sup-port Program for Physicians. 7th ed. Chicago, IL; 2005

3. Athanassiadi K, Gerazounis M, Theakos N, et al: Manage-ment of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affec-ting outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Aug; 26(2): 373-6

4. Bibas BJ, Bibas RA: Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Car-diothorac Surg 2006 Jun; 29(6): 1064-6

5. Biffl WL, Moore EE, Harken AH: Emergency Department Thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000: 245-58.

6. Bokhari F, Brakenridge S, Nagy K: Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J Trauma 2002 Dec; 53(6): 1135-8

7. Chan SS: Emergency bedside ultrasound to detect pneumot-horax. Acad Emerg Med 2003 Jan; 10(1): 91-4

8. Chen MY, Regan JD, D’Amore MJ: Role of angiography in the detection of aortic branch vessel injury after blunt thora-cic trauma. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1166-71

9. Collins J: Chest wall trauma. J Thorac Imaging 2000 Apr; 15(2): 112-9

10. Cook AD, Klein JS, Rogers FB, et al: Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic lacera-tion. J Trauma 2001 May; 50(5): 843-7

11. Cothren C, Moore EE, Biffl WL, et al: Lung-sparing techni-ques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries. J Trauma 2002 Sep; 53(3): 483-7

12. David JS, Levrat A, Ahmed N: Does computed tomography modify management of traumatic haemothorax?. Acta Ana-esthesiol Scand 2006 May; 50(5): 640-1

13. De Wever W, Bogaert J, Verschakelen J: Radiology of lung trauma. JBR-BTR 2000 Aug; 83(4): 167-73

61

14. Demetriades D, Velmahos GC: Penetrating injuries of the chest: indications for operation. Scand J Surg 2002; 91(1): 41-5

15. Deneuville M: Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002 Nov; 22(5): 673-8

16. Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmo-nary injury: a comparative CT study. Radiology 2001 Mar; 218(3): 689-93

17. Easter A: Management of patients with multiple rib fractures. Am J Crit Care 2001 Sep; 10(5): 320-7

18. Fabian TC, Croce MA, Minard G: Current issues in trauma. Curr Probl Surg 2002 Dec; 39(12): 1160-244

19. Farooq U, Raza W, Zia N: Classification and management of chest trauma. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Feb; 16(2): 101-3

20. Feliciano DV, Rozycki GS: Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1999 Dec; 79(6): 1417-29

21. Gasparri M, Karmy-Jones R, Kralovich KA, et al: Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetra-ting lung injury. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1092-5; discussi-on 1096-7

22. Gavelli G, Canini R, Bertaccini P: Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Eur Radiol 2002 Jun; 12(6): 1273-94

23. Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interven-tions. Eur Respir J 2001 Mar; 17(3): 507-28

24. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, et al: A comparative stu-dy of continuous positive airway pressure (CPAP) and inter-mittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005 May; 22(5): 325-9

25. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al: Guidelines for withhol-ding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the nati-onal association of EMS physicians and the american colle-ge of surgeons committee on trauma. J Am Coll Surg 2003 Jan; 196(1): 106-12

26. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al: Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma: a multicen-ter study. Arch Surg 2001 May; 136(5): 513-8

62

27. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al: Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Mul-ticenter review. J Trauma 2001 Dec; 51(6): 1049-53

28. Mandal AK, Sanusi M: Penetrating chest wounds: 24 years experience. World J Surg 2001 Sep; 25(9): 1145-9

29. Mann FA, Linnau KF: Diagnostic and interventional radiolo-gy. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 255-310.

30. Mattox KL, Wall MJ, LeMaire SA: Injury to the thoracic great vessels. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publis-hers; 2004: 571-591.

31. Melton SM, Kerby JD, McGiffin D, et al: The evolution of chest computed tomography for the definitive diagnosis of blunt aortic injury: A single-center experience. J Trauma 2004; 56: 243-250

32. Miller LA: Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am 2006 Mar; 44(2): 213-24

33. Mirvis SE: Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening. Semin Ultrasound CT MR 2005 Oct; 26(5): 305-31

34. Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004.

35. Munshi IA, Becker EJ, Bean M: Pulmonary parenchymal and bronchial arterial injuries secondary to blunt trauma. J Trau-ma 2001 Aug; 51(2): 418

36. Omert L, Yeaney WW, Protetch J: Efficacy of thoracic com-puterized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001 Jul; 67(7): 660-4

37. Parker MM: Critical care and disaster management. Crit Ca-re Med 2006 Mar; 34(3 Suppl): S52-5

38. Parks SN: Initial assessment. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; 2004: 159-175.

39. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, et al: Initial imaging as-sessment of severe blunt trauma. Intensive Care Med 2001 Nov; 27(11): 1756-61

40. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D: Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiograp-hy and CT--initial experience. Radiology 2002 Oct; 225(1): 210-4

63

41. Scaglione M, Pinto A, Pinto F, et al: Role of contrast-enhanced helical CT in the evaluation of acute thoracic aortic injuries af-ter blunt chest trauma. Eur Radiol 2001; 11(12): 2444-8

42. Simon BJ, Leslie C: Factors predicting early in-hospital de-ath in blunt thoracic aortic injury. J Trauma 2001 Nov; 51(5): 906-10; discussion 911

43. Stassen NA, Lukan JK, Spain DA, et al: Reevaluation of diagnostic procedures for transmediastinal gunshot wounds. J Trauma 2002; 53: 635-638

44. Tanaka H, Tajimi K, Endoh Y, et al: Pneumatic stabilization for flail chest injury: an 11-year study. Surg Today 2001; 31(1): 12-7

45. Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al: Clinical practice gu-ideline: Endpoints of resuscitation. J Trauma 2004; 57: 898-912

46. Wall MJ Jr, Hirshberg A, LeMaire SA, et al: Thoracic aortic and thoracic vascular injuries. Surg Clin North Am 2001 Dec; 81(6): 1375-93

47. Wall MJ Jr, Storey JH, Mattox KL: Indications for Thoracoto-my. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000: 473-82.

DIJAGNOSTIČKO TERAPIJSKI VODIČTORAKALNA TRAUMA

Autori:Doc. dr sc. Safet Guska,

Prim. dr sc. Ademir Hadžismailović Dr sc. Zenaida Ćerimagić

Recenzenti:Prof. dr sc. Zoran Hadžiahmetović

Prof. dr sc. Hasan ŽutićPrim. dr Sarija Agić

Lektor:Biljana Jandrić

Izdavač:Ministarstvo zdravstva Kantona SarajevoInstitut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

Za izdavača:Prim. dr Mustafa Cuplov

Štampa:

Za {tampariju:Graf. ing. Muhamed Hrlovi}

Tira`: 1 000 primjeraka

CIP-KatalogizacijaupublikacijiNacionalnaiuniverzitetskabibliotekaBosneiHercegovine,Sarajevo

616.27-001.3/.4-071-085(036)

GUSKA, SafetVodič za torakalnu traumu / Safet Guska, AdemirHadžismailović. Zenaida Ćerimagić. - Sarajevo :Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo : Institut za naučnoistraživački rad i razvoj Kliničkog centra Univerziteta, 2007. - 62 str. ; 19 cm(Dijagnostičko terapijski vodič)

Bibliografija: str. 60-[63]

ISBN978-9958-695-12-4(MinistarstvozdravstvaKS)1. Hadžismailović, Ademir 2. Ćerimagić ZenaidaCOBISS.BH-ID16143366

prin

tb

y:

www.ks.gov.ba

TORAKALNA TRAUMA

9 789958 695124