Diminuição do uso de Diminuição do uso de corticosteróide pós-natal corticosteróide pós-natal em recém-nascidos pré-em recém-nascidos pré-

termos extremos sem termos extremos sem aumento da doença aumento da doença pulmonar crônicapulmonar crônica

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCSEscola Superior de Ciências da Saúde - ESCSCurso de graduação em MedicinaCurso de graduação em Medicina

Pediatria - HRAS - 6o. Ano Pediatria - HRAS - 6o. Ano

Apresentação: Bruno Ribeiro Dantas Diogo Carvalho Caetano

Alan Timóteo Rodrigues Reis

Coordenação:: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br 7/3/2009

Decreased Use of Decreased Use of Postnatal Postnatal

Corticosteroids in Corticosteroids in Extremely Preterm Extremely Preterm

Infants whithout Infants whithout Increasing Chronic Lung Increasing Chronic Lung

DiseaseDiseaseRakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. TudehopeTudehope

Division of Neonatology, Mater Mothers´ Division of Neonatology, Mater Mothers´ Hospital, University of Queensland, South Hospital, University of Queensland, South

Brisbane, Qld., AustraliaBrisbane, Qld., AustraliaNeonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178

E-D: Ddo Bruno R, Ddo Alan, Dr. Paulo R. Margotto e Ddo Diogo

IntroduçãoIntrodução Doença pulmonar crônica (DPC) representa uma Doença pulmonar crônica (DPC) representa uma

importante causa de doença respiratória em importante causa de doença respiratória em prematuros;prematuros;

Crianças com DPC possuem um risco aumentado Crianças com DPC possuem um risco aumentado de mortalidade, de atrasos no desenvolvimento de mortalidade, de atrasos no desenvolvimento neurológico e de redução da função pulmonar;neurológico e de redução da função pulmonar;

Corticosteróides vem sendo utilizados para a Corticosteróides vem sendo utilizados para a prevenção e o tratamento de DPC em crianças prevenção e o tratamento de DPC em crianças que requerem ventilação mecânica;que requerem ventilação mecânica;

Estudos nos anos 80 e 90 mostraram que o Estudos nos anos 80 e 90 mostraram que o tratamento pós-natal com corticosteróides tratamento pós-natal com corticosteróides resultou na diminuição do uso de oxigênio e da resultou na diminuição do uso de oxigênio e da ventilação mecânica em pré-termos com DPC;ventilação mecânica em pré-termos com DPC;

IntroduçãoIntrodução Muitos estudos controlados atuais tem Muitos estudos controlados atuais tem

demonstrado que o uso de corticosteróides pra demonstrado que o uso de corticosteróides pra tratamento da DPC tem aumentado o risco de tratamento da DPC tem aumentado o risco de disfunção neurológica durante a infância;disfunção neurológica durante a infância;

Em 2000, Barrington, em uma revisão sistemática Em 2000, Barrington, em uma revisão sistemática de ensaios controlados e randomizados, de ensaios controlados e randomizados, demonstrou que o uso de corticosteróides em pré-demonstrou que o uso de corticosteróides em pré-termos para tratamento de DPC, havia aumentado termos para tratamento de DPC, havia aumentado o risco de complicações no desenvolvimento o risco de complicações no desenvolvimento neurológico;neurológico;

O mesmo estudo sugeriu que o uso de O mesmo estudo sugeriu que o uso de corticosteróides deveria ser abandonado;corticosteróides deveria ser abandonado;

Em 2002, a Academia Americana de Pediatria e a Em 2002, a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Canadense de Pediatria fizeram um Sociedade Canadense de Pediatria fizeram um consenso que recomendava que o uso de consenso que recomendava que o uso de corticosteróides deveria ser limitado à corticosteróides deveria ser limitado à circunstâncias clínicas excepcionais. circunstâncias clínicas excepcionais.

IntroduçãoIntrodução

Em algumas análises retrospectivas foi Em algumas análises retrospectivas foi evidenciada uma redução no uso de evidenciada uma redução no uso de corticosteróides nas Unidades Neonataiscorticosteróides nas Unidades Neonatais

Corticosteróide pós-natal foi muito Corticosteróide pós-natal foi muito utilizado de 1996-1998 e seu uso foi utilizado de 1996-1998 e seu uso foi declinando progressivamente de 1999-declinando progressivamente de 1999-2004 sem que houvesse impacto 2004 sem que houvesse impacto importante na morbidade e mortalidade importante na morbidade e mortalidade da DPC;da DPC;

ObjetivoObjetivo Relacionar os efeitos das Relacionar os efeitos das

mudanças nas práticas de uso mudanças nas práticas de uso de corticosteróides durante de corticosteróides durante um período de 8 anos em um período de 8 anos em recém nascidos pré-termo recém nascidos pré-termo extremos, com a incidência extremos, com a incidência de DPC e paralisia cerebral.de DPC e paralisia cerebral.

MetodologiaMetodologia Análise retrospectiva utilizando crianças com peso ao Análise retrospectiva utilizando crianças com peso ao

nascimento menor que 1000g ou com idade nascimento menor que 1000g ou com idade gestacional menor que 28 semanas admitidas de 1997-gestacional menor que 28 semanas admitidas de 1997-2004;2004;

O estudo foi dividido em 2 grupos de acordo com o O estudo foi dividido em 2 grupos de acordo com o ano de nascimento: grupo 1: 1997-2000, grupo 2: ano de nascimento: grupo 1: 1997-2000, grupo 2: 2001-2004;2001-2004;

Os dados foram colhidos da base de dados da Unidade Os dados foram colhidos da base de dados da Unidade de Terapia Intensiva do Mater Mothers´Hospital;de Terapia Intensiva do Mater Mothers´Hospital;

A dexametasona foi utilizada para tratamento de A dexametasona foi utilizada para tratamento de crianças ventilador-dependentes que desenvolveram crianças ventilador-dependentes que desenvolveram DPC;DPC;

Foram analisados a idade do inicio do uso de Foram analisados a idade do inicio do uso de corticoides, a quantidade de cursos, os número de corticoides, a quantidade de cursos, os número de dias para tratamento e a dose total (mg/kg);dias para tratamento e a dose total (mg/kg);

MetodologiaMetodologia O retorno das crianças foi realizado com um O retorno das crianças foi realizado com um

ano de idade nas unidades de crescimento e ano de idade nas unidades de crescimento e desenvolvimento do Mater Health Service;desenvolvimento do Mater Health Service;

Um exame neurológico minucioso foi realizado Um exame neurológico minucioso foi realizado por médicos e por fisioterapeutas treinados;por médicos e por fisioterapeutas treinados;

A paralisia cerebral foi diagnosticada utilizando A paralisia cerebral foi diagnosticada utilizando os critérios padrões.os critérios padrões.

A análise estatística foi realizada através do A análise estatística foi realizada através do Mann-Whitney U Test para dados não Mann-Whitney U Test para dados não paramétricos e o Xparamétricos e o X22 e o Fisher´s test para os e o Fisher´s test para os dados categóricos;dados categóricos;

p<0,05 foi considerado significante;p<0,05 foi considerado significante;

ResultadosResultados

389 bebês do grupo 1 foram 389 bebês do grupo 1 foram comparados a 368 bebês do grupo 2.comparados a 368 bebês do grupo 2.

Havia uma diminuição significativa Havia uma diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% no no uso do dexametasona de 27% no grupo 1, e 13% no grupo 2 (p = grupo 1, e 13% no grupo 2 (p = 0.0001), e dose total - mg/kg (4.5 0.0001), e dose total - mg/kg (4.5 ±± 2.9 contra 2.6 2.9 contra 2.6 ±± 1.6, p = 0.0001). 1.6, p = 0.0001).

Resultados Resultados Fig.1 indica que o uso esteróide pos-Fig.1 indica que o uso esteróide pos-

natal para os bebês do grupo 1 caiu natal para os bebês do grupo 1 caiu de 30% em 1998 para 21% em de 30% em 1998 para 21% em 2000. 2000.

O uso do corticosteróide para os O uso do corticosteróide para os bebês do grupo 2 permaneceu bebês do grupo 2 permaneceu completamente constante durante o completamente constante durante o segundo período de 4 anos.segundo período de 4 anos.

Resultados Resultados

Resultados Resultados Comparando a terapia e as morbidades Comparando a terapia e as morbidades

respiratórias entre os dois grupos de bebês(Tab.3), respiratórias entre os dois grupos de bebês(Tab.3), a doença da membrana hialina foi diagnosticada a doença da membrana hialina foi diagnosticada mais freqüentemente no grupo 2 (p = 0.03), mais freqüentemente no grupo 2 (p = 0.03), embora não havia nenhuma diferença significativa embora não havia nenhuma diferença significativa no número de bebês que foram ventilados no número de bebês que foram ventilados mecanicamente ou usaram surfactantes.mecanicamente ou usaram surfactantes.

Os dados foram analisados somente para aqueles Os dados foram analisados somente para aqueles bebês que recebem a ventilação mecânica ou o bebês que recebem a ventilação mecânica ou o CPAP.CPAP.

A duração média para ventilação mecânica e A duração média para ventilação mecânica e CPAP (p = 0.11 e p = 0.58, respectivamente) eram CPAP (p = 0.11 e p = 0.58, respectivamente) eram similares nos dois grupos. similares nos dois grupos.

ResultadosResultados

Resultados Resultados A Tab.2 mostra que a idade média A Tab.2 mostra que a idade média

do começo coticoterapia para o do começo coticoterapia para o grupo 2 era significativamente mais grupo 2 era significativamente mais tarde do que para os infantes do tarde do que para os infantes do grupo 1, assim como menor duração grupo 1, assim como menor duração da corticoterapia e menor dose de da corticoterapia e menor dose de corticosteróide no grupo 2corticosteróide no grupo 2

Resultados Resultados Outras morbidades:Outras morbidades:

Resultados Resultados A incidência da displasia broncopulmonar A incidência da displasia broncopulmonar

e da necessidade para o oxigênio e da necessidade para o oxigênio permaneceu similar entre grupos.permaneceu similar entre grupos.

A incidência da paralisia cerebral A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 10.4% no grupo 16.6% no reduziu-se de 10.4% no grupo 16.6% no grupo 2, embora isto não seja grupo 2, embora isto não seja estatisticamente significativo (OR:0.63; estatisticamente significativo (OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).95% CI 0.3, 1.2).

DISCUSSÃODISCUSSÃO Os resultados indicam que o uso de Os resultados indicam que o uso de

corticosteroide pós-natal para a DPC em corticosteroide pós-natal para a DPC em prematuro estremo e extremo baixo peso prematuro estremo e extremo baixo peso diminuiu notavelmente durante um período diminuiu notavelmente durante um período de 8 anos. de 8 anos.

Além disso, havia um atraso significativo em Além disso, havia um atraso significativo em começar os esteróides, uma redução na começar os esteróides, uma redução na duração do uso assim como uma redução na duração do uso assim como uma redução na dosagem total da terapia do dexametasona.dosagem total da terapia do dexametasona.

DISCUSSÃODISCUSSÃO O fator principal que conduz a diminuição do uso O fator principal que conduz a diminuição do uso

pós-natal de corticosteróide parece ser a pós-natal de corticosteróide parece ser a consciência crescente pelos neonatologistas do consciência crescente pelos neonatologistas do surgimento a longo prazo de efeitos deletérios surgimento a longo prazo de efeitos deletérios potenciais do neurodesenvolvimento ,encontrados potenciais do neurodesenvolvimento ,encontrados nos resultados de publicação dos estudos a longo nos resultados de publicação dos estudos a longo prazo da AAP (American Academy of Pediatrics) e prazo da AAP (American Academy of Pediatrics) e de CPS (Canadian Paediatric Society).de CPS (Canadian Paediatric Society).

Além disso,foi evidenciando que a duração do Além disso,foi evidenciando que a duração do auxílio ventilatório não aumentou no período auxílio ventilatório não aumentou no período estudado nem havia um aumento na incidência de estudado nem havia um aumento na incidência de DPC ou na exigência para o oxigênio domiciliarDPC ou na exigência para o oxigênio domiciliar..

DISCUSSÃODISCUSSÃO Outro importante achado do nosso estudo foi a Outro importante achado do nosso estudo foi a

diminuição significativa da mortalidade para diminuição significativa da mortalidade para 21% no grupo 2, e para 28% no grupo 1.21% no grupo 2, e para 28% no grupo 1.

Essa redução da mortalidade reflete Essa redução da mortalidade reflete possivelmente as melhorias gerais nos possivelmente as melhorias gerais nos cuidados perinatais e neonatais .cuidados perinatais e neonatais .

O corticoide pós-natal precoce tem sido O corticoide pós-natal precoce tem sido implicado em substanciais efeitos adversos na implicado em substanciais efeitos adversos na função neuromotora,com um típico risco função neuromotora,com um típico risco relativo de paralisia cerebral de 1.69relativo de paralisia cerebral de 1.69

Shinwell ES et al relataram aumento da Shinwell ES et al relataram aumento da incidência de DPC com a diminuição do uso incidência de DPC com a diminuição do uso de corticosteróides (12,9 para 18,9%)de corticosteróides (12,9 para 18,9%)

Nos RN <=1000g, Beeby PL et al relataram Nos RN <=1000g, Beeby PL et al relataram aumento da incidência de DPC com a aumento da incidência de DPC com a diminuição do uso de corticosteróidesdiminuição do uso de corticosteróides

No entanto:Walsh CM et não relataram No entanto:Walsh CM et não relataram este aumento de DPC e e Choy CH et al, este aumento de DPC e e Choy CH et al, relataram diminuição de DPC com a relataram diminuição de DPC com a diminuição do uso de corticosteróidediminuição do uso de corticosteróide

DISCUSSÃODISCUSSÃO

Houve uma diminuição da incidência de todos Houve uma diminuição da incidência de todos os graus de Hemorragia intraventricular no os graus de Hemorragia intraventricular no segundo período, embora a gravidade da segundo período, embora a gravidade da hemorragia não tenha sido alterado, assim hemorragia não tenha sido alterado, assim como a leucomalácia periventricularcomo a leucomalácia periventricular

Houve diminuição significativa da sepse Houve diminuição significativa da sepse tardia (50% para 36%)no período 2, tardia (50% para 36%)no período 2, semelhante ao estudo de Kumar Psemelhante ao estudo de Kumar P

Houve diminuição significativa da mortalidade Houve diminuição significativa da mortalidade neonatal (28% para 21%) . A diminuição da neonatal (28% para 21%) . A diminuição da sepse tardia pode ter tido importante sepse tardia pode ter tido importante contribuição)contribuição)

DISCUSSÃODISCUSSÃO

DISCUSSÃODISCUSSÃO Em ambos os grupos do estudo em questão o Em ambos os grupos do estudo em questão o

corticosteróide foi iniciado em uma idade média corticosteróide foi iniciado em uma idade média que fosse considerado como tardia ( que fosse considerado como tardia ( o início o início precoceprecoce foi associado com adverso foi associado com adverso desenvolvimento neuromotor com risco relativo desenvolvimento neuromotor com risco relativo de paralisia cerebral de 1,69)de paralisia cerebral de 1,69)

A revisão de Cochrane mostrou que o uso tardio A revisão de Cochrane mostrou que o uso tardio de corticóide modificou o risco relativo de de corticóide modificou o risco relativo de paralisia cerebral para 1.20,embora não paralisia cerebral para 1.20,embora não estatisticamente significativo.estatisticamente significativo.

DISCUSÃODISCUSÃO O presente estudo mostrou um “odds O presente estudo mostrou um “odds

ratio”de paralisia cerebral até um ano de ratio”de paralisia cerebral até um ano de idade de 0.63 (idade de 0.63 (IC a 95%: IC a 95%: 0.3- 1.2.), 0.3- 1.2.), durante o período de uso de doses durante o período de uso de doses reduzidas de esteróides .reduzidas de esteróides .

Embora não seja significativo , se esses Embora não seja significativo , se esses resultado forem replicados em futuros resultado forem replicados em futuros estudos de mudança do uso de estudos de mudança do uso de corticóides,então esses resultados terão corticóides,então esses resultados terão significativa importância clínica.significativa importância clínica.

LIMITAÇÕESLIMITAÇÕES Não há dados de seguimento além de 1 Não há dados de seguimento além de 1

ano de idade. O estudo tem as limitações ano de idade. O estudo tem as limitações associadas com as análises de dados associadas com as análises de dados retrospectivas.retrospectivas.

Os resultados foram confundidos por Os resultados foram confundidos por mudanças na prática e na terapia no mudanças na prática e na terapia no decorrer do tempo do estudo.decorrer do tempo do estudo.

LIMITAÇÕESLIMITAÇÕES No entanto, os grupos foram bem No entanto, os grupos foram bem

semelhantes quanto as características semelhantes quanto as características clínicas e perfil demográfico e envolveu um clínicas e perfil demográfico e envolveu um numero grande o suficiente de bebês numero grande o suficiente de bebês prematuros extremo.prematuros extremo.

Não obstante, este é o primeiro estudo de Não obstante, este é o primeiro estudo de seu tipo para examinar incidência da seu tipo para examinar incidência da paralisia cerebral e do prejuízo cognitivo nos paralisia cerebral e do prejuízo cognitivo nos bebês após mudanças na prática da bebês após mudanças na prática da administração de corticosteróide pós-natal.administração de corticosteróide pós-natal.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO O uso pós-natal do corticosteróide para o O uso pós-natal do corticosteróide para o

DPC diminuiu significativamente em DPC diminuiu significativamente em prematuros extremos no presente estudo, prematuros extremos no presente estudo, mesmo antes que a indicação da AAP e mesmo antes que a indicação da AAP e do CPS fosse publicada. do CPS fosse publicada.

Esta diminuição, entretanto, parece não Esta diminuição, entretanto, parece não ter tido nenhum impacto na incidência do ter tido nenhum impacto na incidência do DPC ou na necessidade de terapia de DPC ou na necessidade de terapia de oxigênio domiciliar.oxigênio domiciliar.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO Um possível benefício da diminuição do Um possível benefício da diminuição do

uso do corticosteróide pode ser uma uso do corticosteróide pode ser uma diminuição da incidência de infecção diminuição da incidência de infecção neonatal de início tardio. neonatal de início tardio.

O benefício real de uma redução da taxa O benefício real de uma redução da taxa de paralisia cerebral requer futuras de paralisia cerebral requer futuras investigações.investigações.

AbstractAbstract

Consultem:Consultem:

Esteróides pós-natal: estado da arteAutor(es): Keith Barrington (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Displasia broncopulmonar: qual corticosteróide a ser usado?Autor(es): Paulo R. Margotto, Carolina P. Lucena

     

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