DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

1) Data sopralluogo: ora

2) R.S.A. Casa di Riposo Residenza Polifunzionale

3) Denominazione: ___________________________________________________________________

4) Ragione Sociale: __________________________________________________________________

5) Comune __________________ indirizzo ___________________________________ n° civico ____

piano su cui è collocata la casa (primo/secondo, etc): ______________________________________

6) Titolare/Leg. Rappr. ________________________________________________________________

7) Direttore responsabile: _____________________________________________________________ Funzionari che effettuano il sopralluogo: Qualifica operatori e Servizio appartenenza:

8) Persona/e di riferimento all’atto del sopralluogo:

9) titolare caposala altro, precisare alla riga sotto

Tipologia pazienti 10) n° totale ospiti presenti

11) n° totale ospiti autorizzati

12) n° ospiti non autosufficienti

13) di cui, in funzione del rischio movimentazione carichi:

13a) non collaboranti, n°:

13b) parzialmente collaboranti, n°:

14) Scheda B.I.N.A presente aggiornata: presente non aggiornata: non presente:

15) Scheda Val.graf presente aggiornata: presente non aggiornata: non presente:

Note:

1

SCHEDA SCPSAL

Personale occupato: 16) n° maschi: n° femmine:

17) di cui addetti alla movimentazione dei pazienti: maschi: n° femmine:

18) n° dipendenti:

19) n° esterni:

20) esterni addetti alla movimentazione dei pazienti: maschi: n° femmine:

21) n° lavoratori* (dipendenti od esterni):

21a) italiani: maschi: femmine:

21b) sloveni: maschi: femmine:

21c) serbi: maschi: femmine:

21d) croati: maschi: femmine:

21e) bosniaci: maschi: femmine:

21f) albanesi: maschi: femmine:

21g) altra nazionalità: ................................ maschi: femmine:

altra nazionalità: ................................ maschi: femmine:

altra nazionalità: ................................ maschi: femmine:

22) n° lavoratori (dipendenti od esterni) in funzione della professione:

22a) INF: maschi: femmine:

22b) O.S.S.: maschi: femmine:

22c) ADEST: maschi: femmine:

22d) OTA: maschi: femmine:

22e) TDR: maschi: femmine:

22f) Competenze minime: maschi: femmine:

22g) Personale di cucina (cuochi): maschi: femmine:

22h) Personale di cucina (in sala): maschi: femmine:

22i) altro: maschi: femmine:

23) Lavoratori irregolari: maschi: femmine:

2

SCHEDA SCPSAL

Acquisizione documenti 24) Nominativo del RLS:

25) libro unico: SI NO richiesto

26) contratti di eventuali lavoratori “atipici” SI NO richiesto

27) visura camerale: SI NO richiesto

28) valutazione dei rischi o autocertificazione: SI NO richiesto

29) valutazione MAPO SI NO richiesto

30) nomina R.S.P.P.A.: SI NO richiesto

31) registro infortuni: SI NO richiesto

32) nomina medico competente: SI NO richiesto

33) verbale riunione art.11 (> 15 dip.): SI NO richiesto

34) relazione sopralluoghi medico competente (ultimi 3 anni): SI NO richiesto

35) relazione sanitaria (ultimi 2 anni): SI NO richiesto

36) giudizi idoneità alla mansione: SI NO richiesto

37) informazione: SI NO richiesto

38) formazione: SI NO richiesto

39) procedure di lavoro codificate: SI NO richiesto

40) addetti primo soccorso e lotta antincendio: SI NO richiesto

41) consegna DPI: SI NO richiesto

42) verifiche quinquennali impianto elettrico: SI NO richiesto

43) dichiarazione di conformità impianto elettrico: SI NO richiesto

44) denuncia o comunicazione dell’esercizio dell’impianto di messa a terra:

SI

NO

richiesto

45) CPI o nulla osta provvisorio VV FF SI NO richiesto

* documentazione da far pervenire all’unità operativa entro il ___________________________ SI NO

46) Il datore di lavoro ha rispettato gli obblighi previsti all’articolo 26 del D.lgs. 81/2008, cioè ha predisposto il coordinamento degli interventi di protezione e prevenzione dai rischi,.. anche al fine di eliminare rischi dovuti ad interferenze tra i lavori delle diverse aziende presenti

3

SCHEDA SCPSAL

stato di stato di Spogliatoi del personale d’igiene manutenzione

SI

NO

M

F

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

47) Presenti

48) Pavimenti lavabili

49) Pareti e soffitto ritinteggiati

50) Aerazione forzata

51) Distinti per sesso

52) n° armadietti

53) Armadietti a doppio scomparto

54) Armadietti chiudibili a chiave

55) Uso corretto degli armadietti

56) Sedili o sedie

stato di stato di Doccia igiene manutenzione

SI

NO

M

F

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

57) Edilmente separata dallo spogliatoio

58) Contigua allo spogliatoio

59) Dotata di porta

60) Aspirazione

4

SCHEDA SCPSAL

Vie di uscita/emergenza e presidi

61) Uscite di sicurezza come da linee guida VV.FF. – ASS1 Si NO

62) Segnaletica SI NO

63) Luci di emergenza SI NO

64) Presidi di pronto soccorso SI NO

65) CPI (se n° letti > 25) SI NO

66) Estintori (1 ogni 200 mq entro 30 m) SI NO

67) Gli estintori sono stati regolarmente revisionati Si NO Atti dispositivi/prescrittivi adottati 68) Richiesta di adeguamento

69) Sanzioni amministrative

70) Atti dispositivi ex art. 10 DPR 520/56

71) Rapporti autorità giudiziaria ex D.lgs 758/94

Impianto di condizionamento/raffrescamento 72) Presente in tutti i locali SI NO

73) Presente solo in alcuni locali SI NO

73a) Quali : stanze degli ospiti n°

73b) Quali: altre stanze n° Uffici 74) Totale personale amministrativo impiegato

74a) di cui addetti ai videoterminali per più di 20 ore settimanali

5

SCHEDA SCPSAL

Infortuni tra i dipendenti: 76) N° infortuni sul lavoro verificatisi presso l’unità nell’ultimo triennio

77) Tipologia : n° eventi da scivolamento

77a) n° eventi da urto contro mobili / arredi

77b) n° eventi da movimentazione pazienti

77c) n° eventi da caduta dalle scale

77d) n° eventi con altra modalità (descrivere di seguito)

77e) descrizione di eventuali diverse modalità Note:

6

SCHEDA SCIAN

Cucina – zone di preparazione stato d’igiene

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

78) Pavimenti lavabili e disinfettabili

79) Finestre munite di barriere antinsetti

80) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente


82) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale

83) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione

84) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro

85) Protezione e separazione igienica degli alimenti

86) Lavelli con comando non manuale

87) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori)

88) Lavelli con acqua calda e fredda

89) Lavastoviglie funzionante

90) Cappa con aspirazione funzionante

91) Cappa munita di filtri

92) Stoviglie e utensili allocati in cassetti / mobili idonei

93) Piani di lavoro in materiali idonei

94) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni effettuate

95) Condizioni generali di manutenzione sufficienti

96) Condizioni generali di pulizia sufficienti

7

SCHEDA SCIAN

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

97) Attrezzature rialzate dal pavimento

98) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti

99) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite correttamente rispetto alle preparazioni effettuate

Note:

8

SCHEDA SCIAN

Cucinotto di reparto stato d’igiene

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente


101) Finestre munite di barriere anti insetti



104) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale

105) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione

106) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro


108) Lavelli con comando non manuale

109) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori)

110) Lavelli con acqua calda e fredda

111) Lavastoviglie funzionante

112) Cappa con aspirazione funzionante

113) Cappa munita di filtri

114) Stoviglie e utensili allocati in cassetti/mobili idonei

115) Piani di lavoro in materiali idonei

116) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni effettuate



9

SCHEDA SCIAN

stato d’igiene

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

119) Attrezzature rialzate dal pavimento


121) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite correttamente rispetto alle preparazioni effettuate

Note:

10

SCHEDA SCIAN

Magazzino / dispensa stato d’igiene

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente


123) Le finestre – se presenti - sono munite di barriere anti insetti?


125) Scaffali idonei

126) Derrate sopraelevate dal pavimento


128) Frigoriferi / congelatori / celle dotate di termometro

129) Frigoriferi / congelatori / celle in corretto stato di manutenzione




Note:

11

SCHEDA SCIAN

Servizio igienico del personale stato d’igiene

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

133) Servizio igienico dedicato (distinto da quello degli utenti-ospiti)

134) Antibagno con porta a chiusura automatica


136) Pavimento lavabile e disinfettabile

137) L’eventuale aerazione forzata è efficiente?

138) Le finestre – se presenti - sono munite di barriere anti insetti?

139) Lavabo con comando non manuale

140) Lavabo con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori)

141) Lavabo dotato di acqua calda e fredda

142) Presenza di portarotolo di carta igienica protettivo



Note:

12

SCHEDA SCIAN

Locale spogliatoio doccia stato d’igiene

NO

SI

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

145) Esiste un locale spogliatoio riservato?

146) Lo spogliatoio è separato per sesso (se il numero degli addetti è superiore a 5 unità e appartenente ai due sessi) ?

147) Se NO ubicazione armadietti in: magazzino (M) sala (S) antibagno (B) Altrove (A):………….

148) L’ubicazione degli armadietti è corretta?

149) Presenza di sedie / sedile



152) Gli armadietti per le vesti sono in buono stato di manutenzione

153) Armadietti a doppio scomparto chiudibili a chiave

154) Utilizzo corretto degli armadietti

155) L’eventuale aerazione forzata è efficiente?

156) Condizioni generali di manutenzione spogliatoio sufficienti

157) Condizioni generali di pulizia spogliatoio sufficienti

158) Esiste un locale doccia?

159) Il locale doccia è edilmente separato dallo spogliatoio?

160) E’ assicurata una idonea chiusura del vano doccia con porta scorrevole o similare?

161) Condizioni generali di manutenzione doccia sufficienti

162) Condizioni generali di pulizia doccia sufficienti

13

SCHEDA SCIAN

Personale (di cucina – sommin. Pasti – responsabile HACCP) stato d’igiene

SI NO

non

nece

ssar

io

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

163) Gli addetti mantengono uno standard elevato di pulizia personale?

164) L’abito da lavoro è adeguato e pulito?

165) Gli addetti dimostrano un comportamento igienicamente corretto?

166) Dalla documentazione risulta che gli addetti hanno ricevuto una formazione in materia di igiene alimentare in relazione all’attività effettuata?

167) Dalla documentazione risulta che il Responsabile dell’Autocontrollo ha ricevuto un’adeguata formazione per l’applicazione dei principi del sistema HACCP?

Note:

14

SCHEDA SCIAN

Attività di trasporto pasti / ricezione dei pasti stato d’igiene

SI

NO

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

168) Sono presenti i contenitori termici adibiti al trasporto degli alimenti?

169) I contenitori sono costruiti in modo da consentire un’adeguata pulizia e disinfezione?

170) I contenitori sono puliti e in condizioni di manutenzione sufficienti?

171) Vengono misurate le temperature degli alimenti prima dell’inserimento nel contenitore termico? - (in caso di veicolazione pasti)

172) Vengono misurate le temperature degli alimenti al ricevimento o prima del porzionamento? - (in caso di ricezione pasti)

Note: RICEZIONE DEI PASTI dal seguente CENTRO COTTURA: VEICOLAZIONE DEI PASTI alle seguenti STRUTTURE:

15

SCHEDA SCIAN

Autocontrollo

SI NO

da in

tegr

are

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

173) L’azienda ha predisposto il piano di autocontrollo ?

174) E’ stato individuato il responsabile del sistema di autocontrollo ?

175) Il piano di autocontrollo prevede tutte le preparazioni effettuate ?

176) E’ stato redatto il piano di sanificazione ambientale?

177 Nel piano di sanificazione ambientale sono stati identificati i punti di intervento, i tipi di prodotti utilizzati e la frequenza delle operazioni?

178) Le pulizie sono eseguite come da piano di autocontrollo?

179) Le diverse fasi di lavorazione sono presenti nel P.A., sono applicate e riportano i contenuti minimi richiesti? (sono definite le procedure standardizzate e/o sono stati individuati i rischi, i CCP, i limiti critici, i monitoraggi, le azioni correttive e le registrazioni effettuate)

180) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio degli eventuali CCP individuati?

181) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio degli eventuali CCP individuati?

Note:

16

SCHEDA SCISPPA

Aspetti ambientali Struttura

182) Anno di ultima ristrutturazione della struttura

183) Numero totale delle camere di cui con bagno :

184) Totale bagni comuni per gli ospiti

185) Numero totale letti presenti di cui non autorizzati :

186) Numero massimo di letti per stanza

numero minimo di letti per stanza:

Servizi igienici destinati agli ospiti

187) N° docce/vasche da bagno

188) N° bagni attrezzati per disabili non presenti

stato di manutenzione

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

189) Docce

190) Rubinetteria

191) Scaldabagno

192) Tubature a vista

193) Registro per la documentazione interventi di manutenzione si 1 no 2 stato di igiene manutenzione

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

194) Pavimento

195) Pareti / soffitto

196) Arredi

197) Serramenti di porta

198) Serramenti di finestra

199) Condizioni di pulizia generali dei locali

17

SCHEDA SCISPPA

Stanze degli ospiti 200) Letto : n° materassi antidecubito: 200a) letto normale / classico n° 200b) letto modificabile n°

200c) reclinabile: SI NO

200d) modificabile in altezza: SI NO

200e) provvisto di bandine laterali: SI NO

200f) con maniglione per ospiti parzialmente collaboranti: SI NO

201) Comodino : con le ruote n° senza ruote n°

201a) con supporto per vivande che funge anche da vassoio per l’allettato: 202 Testata letto dotata di: punto luce funzionante SI NO

202a) allarme funzionante SI NO 203) Armadio per ogni ospite: SI NO

204) Tavolino con sedie: SI NO

205) Accessibilità adeguata: per carrozzelle / ausili SI NO

205a) per sollevatori SI NO stato di igiene stato di manutenzione

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

206) Pavimento lavabile / disinfettabile


208) Arredi

209) Effetti letterecci



212) Condizioni di pulizia generale dei locali

18

SCHEDA SCISPPA

stato di

Soggiorno/sala da pranzo Stato di igiene manutenzione

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

buon

o

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

213) Pavimento


215) Arredi



218) Condizioni di pulizia generali dei locali

219) Accessibilità adeguata: per carrozzelle / ausili SI NO

219a) per sollevatori SI NO Impianto a gas 220) Tipo centralizzato autonomo

220a) dichiarazione di conformità agli atti SI NO

220b) libretto di impianto: SI NO

220c) ultima verifica effettuata in data

220d)

presenza di foro di areazione regolamentare ove installato l’impianto a gas

SI

NO

220e) libretto di impianto: SI NO

221) Termocoppia piano cottura SI NO

222) Verifica delle tubature a vista conformi norma UNI - CIG idonee non idonee Lavanderia 223) Idoneo locale nella struttura SI NO

224) Affidata a ditta esterna SI NO Giudizio sulle condizioni igieniche complessive della struttura:

225) buone discrete sufficienti insufficienti

19

SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA

GENERALE

SI NO

buon

a

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

226) Idratazione degli ospiti

227) Alimentazione: quantità

227a) qualità

227b) varietà

228) Alimentazione: soddisfazione degli ospiti

SI NO

buon

a

suffi

cien

te

insu

ffici

ente

229) Igiene personale dell’ospite generale

229a) Specifica (mani, piedi, unghie)

230) Corretto utilizzo di guanti monouso

231) Utilizzo mezzi di contenzione: meccanica

231a) Utilizzo mezzi di contenzione: farmacologica

Note:

20

SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA GENERALE

Ambulatorio infermieristico 232) Condizioni di conservazione dei farmaci idonee non idonee

233) Condizioni di scadenza dei farmaci idonee non idonee

234) Condizioni di conservazione delle cartelle personali degli ospiti

idonee

non idonee

Animazione SI NO

235) Presenza attività di animazione ?

235a) Totale ore settimanali: ________________________________________________________

235b) Tipo di attività: ______________________________________________________________

SMALTIMENTO RIFIUTI

236)

Corretto smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (provenienti da medicazioni, e altri trattamenti medici in generale).

SI

NO

236a)

Presenza contenitore taglienti SI

NO

236b)

Uso corretto del contenitore taglienti SI

NO

Note:

21

SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA GENERALE

Infortuni occorsi agli ospiti nell’anno precedente 237) N° infortuni verificatisi presso l’unità nel ……….:

238) Tipologia : n° eventi da scivolamento:

238a) n° eventi da urto contro mobili / arredi:

238b) n° eventi da caduta dal letto:

238c) n° eventi da caduta dalle scale:

239d) n° eventi con altra modalità (descrivere di seguito):

239e) n° eventi occorsi in bagno

239f) n° eventi occorsi ai servizi igienici

239g) descrizione di eventuali diverse modalità: 240) N° infortuni comportanti ricovero degli ospiti : 241) Tipologia lesioni comportanti il ricovero: Note:

22

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

I verbalizzanti:

Nome Struttura Firma

23

Documents

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE