DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
1) Data sopralluogo: ora
2) R.S.A. Casa di Riposo Residenza Polifunzionale
3) Denominazione: ___________________________________________________________________
4) Ragione Sociale: __________________________________________________________________
5) Comune __________________ indirizzo ___________________________________ n° civico ____
piano su cui è collocata la casa (primo/secondo, etc): ______________________________________
6) Titolare/Leg. Rappr. ________________________________________________________________
7) Direttore responsabile: _____________________________________________________________ Funzionari che effettuano il sopralluogo: Qualifica operatori e Servizio appartenenza:
8) Persona/e di riferimento all’atto del sopralluogo:
9) titolare caposala altro, precisare alla riga sotto
Tipologia pazienti 10) n° totale ospiti presenti
11) n° totale ospiti autorizzati
12) n° ospiti non autosufficienti
13) di cui, in funzione del rischio movimentazione carichi:
13a) non collaboranti, n°:
13b) parzialmente collaboranti, n°:
14) Scheda B.I.N.A presente aggiornata: presente non aggiornata: non presente:
15) Scheda Val.graf presente aggiornata: presente non aggiornata: non presente:
Note:
1
SCHEDA SCPSAL
Personale occupato: 16) n° maschi: n° femmine:
17) di cui addetti alla movimentazione dei pazienti: maschi: n° femmine:
18) n° dipendenti:
19) n° esterni:
20) esterni addetti alla movimentazione dei pazienti: maschi: n° femmine:
21) n° lavoratori* (dipendenti od esterni):
21a) italiani: maschi: femmine:
21b) sloveni: maschi: femmine:
21c) serbi: maschi: femmine:
21d) croati: maschi: femmine:
21e) bosniaci: maschi: femmine:
21f) albanesi: maschi: femmine:
21g) altra nazionalità: ................................ maschi: femmine:
altra nazionalità: ................................ maschi: femmine:
altra nazionalità: ................................ maschi: femmine:
22) n° lavoratori (dipendenti od esterni) in funzione della professione:
22a) INF: maschi: femmine:
22b) O.S.S.: maschi: femmine:
22c) ADEST: maschi: femmine:
22d) OTA: maschi: femmine:
22e) TDR: maschi: femmine:
22f) Competenze minime: maschi: femmine:
22g) Personale di cucina (cuochi): maschi: femmine:
22h) Personale di cucina (in sala): maschi: femmine:
22i) altro: maschi: femmine:
23) Lavoratori irregolari: maschi: femmine:
2
SCHEDA SCPSAL
Acquisizione documenti 24) Nominativo del RLS:
25) libro unico: SI NO richiesto
26) contratti di eventuali lavoratori “atipici” SI NO richiesto
27) visura camerale: SI NO richiesto
28) valutazione dei rischi o autocertificazione: SI NO richiesto
29) valutazione MAPO SI NO richiesto
30) nomina R.S.P.P.A.: SI NO richiesto
31) registro infortuni: SI NO richiesto
32) nomina medico competente: SI NO richiesto
33) verbale riunione art.11 (> 15 dip.): SI NO richiesto
34) relazione sopralluoghi medico competente (ultimi 3 anni): SI NO richiesto
35) relazione sanitaria (ultimi 2 anni): SI NO richiesto
36) giudizi idoneità alla mansione: SI NO richiesto
37) informazione: SI NO richiesto
38) formazione: SI NO richiesto
39) procedure di lavoro codificate: SI NO richiesto
40) addetti primo soccorso e lotta antincendio: SI NO richiesto
41) consegna DPI: SI NO richiesto
42) verifiche quinquennali impianto elettrico: SI NO richiesto
43) dichiarazione di conformità impianto elettrico: SI NO richiesto
44) denuncia o comunicazione dell’esercizio dell’impianto di messa a terra:
SI
NO
richiesto
45) CPI o nulla osta provvisorio VV FF SI NO richiesto
* documentazione da far pervenire all’unità operativa entro il ___________________________ SI NO
46) Il datore di lavoro ha rispettato gli obblighi previsti all’articolo 26 del D.lgs. 81/2008, cioè ha predisposto il coordinamento degli interventi di protezione e prevenzione dai rischi,.. anche al fine di eliminare rischi dovuti ad interferenze tra i lavori delle diverse aziende presenti
3
SCHEDA SCPSAL
stato di stato di Spogliatoi del personale d’igiene manutenzione
SI
NO
M
F
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
47) Presenti
48) Pavimenti lavabili
49) Pareti e soffitto ritinteggiati
50) Aerazione forzata
51) Distinti per sesso
52) n° armadietti
53) Armadietti a doppio scomparto
54) Armadietti chiudibili a chiave
55) Uso corretto degli armadietti
56) Sedili o sedie
stato di stato di Doccia igiene manutenzione
SI
NO
M
F
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
57) Edilmente separata dallo spogliatoio
58) Contigua allo spogliatoio
59) Dotata di porta
60) Aspirazione
4
SCHEDA SCPSAL
Vie di uscita/emergenza e presidi
61) Uscite di sicurezza come da linee guida VV.FF. – ASS1 Si NO
62) Segnaletica SI NO
63) Luci di emergenza SI NO
64) Presidi di pronto soccorso SI NO
65) CPI (se n° letti > 25) SI NO
66) Estintori (1 ogni 200 mq entro 30 m) SI NO
67) Gli estintori sono stati regolarmente revisionati Si NO Atti dispositivi/prescrittivi adottati 68) Richiesta di adeguamento
69) Sanzioni amministrative
70) Atti dispositivi ex art. 10 DPR 520/56
71) Rapporti autorità giudiziaria ex D.lgs 758/94
Impianto di condizionamento/raffrescamento 72) Presente in tutti i locali SI NO
73) Presente solo in alcuni locali SI NO
73a) Quali : stanze degli ospiti n°
73b) Quali: altre stanze n° Uffici 74) Totale personale amministrativo impiegato
74a) di cui addetti ai videoterminali per più di 20 ore settimanali
5
SCHEDA SCPSAL
Infortuni tra i dipendenti: 76) N° infortuni sul lavoro verificatisi presso l’unità nell’ultimo triennio
77) Tipologia : n° eventi da scivolamento
77a) n° eventi da urto contro mobili / arredi
77b) n° eventi da movimentazione pazienti
77c) n° eventi da caduta dalle scale
77d) n° eventi con altra modalità (descrivere di seguito)
77e) descrizione di eventuali diverse modalità Note:
6
SCHEDA SCIAN
Cucina – zone di preparazione stato d’igiene
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
78) Pavimenti lavabili e disinfettabili
79) Finestre munite di barriere antinsetti
80) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente
81) Pareti e soffitto ritinteggiati
82) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale
83) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione
84) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro
85) Protezione e separazione igienica degli alimenti
86) Lavelli con comando non manuale
87) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori)
88) Lavelli con acqua calda e fredda
89) Lavastoviglie funzionante
90) Cappa con aspirazione funzionante
91) Cappa munita di filtri
92) Stoviglie e utensili allocati in cassetti / mobili idonei
93) Piani di lavoro in materiali idonei
94) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni effettuate
95) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
96) Condizioni generali di pulizia sufficienti
7
SCHEDA SCIAN
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
97) Attrezzature rialzate dal pavimento
98) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti
99) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite correttamente rispetto alle preparazioni effettuate
Note:
8
SCHEDA SCIAN
Cucinotto di reparto stato d’igiene
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
100) Pavimenti lavabili e disinfettabili
101) Finestre munite di barriere anti insetti
102) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente
103) Pareti e soffitto ritinteggiati
104) Bottini per i rifiuti dotati di apertura non manuale
105) Frigoriferi in corretto stato di manutenzione
106) Frigoriferi/congelatori dotati di termometro
107) Protezione e separazione igienica degli alimenti
108) Lavelli con comando non manuale
109) Lavelli con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori)
110) Lavelli con acqua calda e fredda
111) Lavastoviglie funzionante
112) Cappa con aspirazione funzionante
113) Cappa munita di filtri
114) Stoviglie e utensili allocati in cassetti/mobili idonei
115) Piani di lavoro in materiali idonei
116) Attrezzature idonee in relazione al tipo di lavorazioni effettuate
117) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
118) Condizioni generali di pulizia sufficienti
9
SCHEDA SCIAN
stato d’igiene
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
119) Attrezzature rialzate dal pavimento
120) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti
121) Gli spazi e le attrezzature per le lavorazioni sono gestite correttamente rispetto alle preparazioni effettuate
Note:
10
SCHEDA SCIAN
Magazzino / dispensa stato d’igiene
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
122) Pavimenti lavabili e disinfettabili
123) Le finestre – se presenti - sono munite di barriere anti insetti?
124) Pareti e soffitto ritinteggiati
125) Scaffali idonei
126) Derrate sopraelevate dal pavimento
127) Prodotti chimici e materiali per la pulizia tenuti chiusi e separati dagli alimenti
128) Frigoriferi / congelatori / celle dotate di termometro
129) Frigoriferi / congelatori / celle in corretto stato di manutenzione
130) Protezione e separazione igienica degli alimenti
131) Condizioni generali di pulizia sufficienti
132) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
Note:
11
SCHEDA SCIAN
Servizio igienico del personale stato d’igiene
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
133) Servizio igienico dedicato (distinto da quello degli utenti-ospiti)
134) Antibagno con porta a chiusura automatica
135) Pareti piastrellate / lisce, costituite da materiale resistente non assorbente
136) Pavimento lavabile e disinfettabile
137) L’eventuale aerazione forzata è efficiente?
138) Le finestre – se presenti - sono munite di barriere anti insetti?
139) Lavabo con comando non manuale
140) Lavabo con dotazioni standard (sapone ed asciugamani monouso in appositi distributori)
141) Lavabo dotato di acqua calda e fredda
142) Presenza di portarotolo di carta igienica protettivo
143) Condizioni generali di manutenzione sufficienti
144) Condizioni generali di pulizia sufficienti
Note:
12
SCHEDA SCIAN
Locale spogliatoio doccia stato d’igiene
NO
SI
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
145) Esiste un locale spogliatoio riservato?
146) Lo spogliatoio è separato per sesso (se il numero degli addetti è superiore a 5 unità e appartenente ai due sessi) ?
147) Se NO ubicazione armadietti in: magazzino (M) sala (S) antibagno (B) Altrove (A):………….
148) L’ubicazione degli armadietti è corretta?
149) Presenza di sedie / sedile
150) Pavimenti lavabili e disinfettabili
151) Pareti e soffitto ritinteggiati
152) Gli armadietti per le vesti sono in buono stato di manutenzione
153) Armadietti a doppio scomparto chiudibili a chiave
154) Utilizzo corretto degli armadietti
155) L’eventuale aerazione forzata è efficiente?
156) Condizioni generali di manutenzione spogliatoio sufficienti
157) Condizioni generali di pulizia spogliatoio sufficienti
158) Esiste un locale doccia?
159) Il locale doccia è edilmente separato dallo spogliatoio?
160) E’ assicurata una idonea chiusura del vano doccia con porta scorrevole o similare?
161) Condizioni generali di manutenzione doccia sufficienti
162) Condizioni generali di pulizia doccia sufficienti
13
SCHEDA SCIAN
Personale (di cucina – sommin. Pasti – responsabile HACCP) stato d’igiene
SI NO
non
nece
ssar
io
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
163) Gli addetti mantengono uno standard elevato di pulizia personale?
164) L’abito da lavoro è adeguato e pulito?
165) Gli addetti dimostrano un comportamento igienicamente corretto?
166) Dalla documentazione risulta che gli addetti hanno ricevuto una formazione in materia di igiene alimentare in relazione all’attività effettuata?
167) Dalla documentazione risulta che il Responsabile dell’Autocontrollo ha ricevuto un’adeguata formazione per l’applicazione dei principi del sistema HACCP?
Note:
14
SCHEDA SCIAN
Attività di trasporto pasti / ricezione dei pasti stato d’igiene
SI
NO
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
168) Sono presenti i contenitori termici adibiti al trasporto degli alimenti?
169) I contenitori sono costruiti in modo da consentire un’adeguata pulizia e disinfezione?
170) I contenitori sono puliti e in condizioni di manutenzione sufficienti?
171) Vengono misurate le temperature degli alimenti prima dell’inserimento nel contenitore termico? - (in caso di veicolazione pasti)
172) Vengono misurate le temperature degli alimenti al ricevimento o prima del porzionamento? - (in caso di ricezione pasti)
Note: RICEZIONE DEI PASTI dal seguente CENTRO COTTURA: VEICOLAZIONE DEI PASTI alle seguenti STRUTTURE:
15
SCHEDA SCIAN
Autocontrollo
SI NO
da in
tegr
are
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
173) L’azienda ha predisposto il piano di autocontrollo ?
174) E’ stato individuato il responsabile del sistema di autocontrollo ?
175) Il piano di autocontrollo prevede tutte le preparazioni effettuate ?
176) E’ stato redatto il piano di sanificazione ambientale?
177 Nel piano di sanificazione ambientale sono stati identificati i punti di intervento, i tipi di prodotti utilizzati e la frequenza delle operazioni?
178) Le pulizie sono eseguite come da piano di autocontrollo?
179) Le diverse fasi di lavorazione sono presenti nel P.A., sono applicate e riportano i contenuti minimi richiesti? (sono definite le procedure standardizzate e/o sono stati individuati i rischi, i CCP, i limiti critici, i monitoraggi, le azioni correttive e le registrazioni effettuate)
180) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio degli eventuali CCP individuati?
181) Il personale applica le GMP e/o le operazioni di monitoraggio degli eventuali CCP individuati?
Note:
16
SCHEDA SCISPPA
Aspetti ambientali Struttura
182) Anno di ultima ristrutturazione della struttura
183) Numero totale delle camere di cui con bagno :
184) Totale bagni comuni per gli ospiti
185) Numero totale letti presenti di cui non autorizzati :
186) Numero massimo di letti per stanza
numero minimo di letti per stanza:
Servizi igienici destinati agli ospiti
187) N° docce/vasche da bagno
188) N° bagni attrezzati per disabili non presenti
stato di manutenzione
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
189) Docce
190) Rubinetteria
191) Scaldabagno
192) Tubature a vista
193) Registro per la documentazione interventi di manutenzione si 1 no 2 stato di igiene manutenzione
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
194) Pavimento
195) Pareti / soffitto
196) Arredi
197) Serramenti di porta
198) Serramenti di finestra
199) Condizioni di pulizia generali dei locali
17
SCHEDA SCISPPA
Stanze degli ospiti 200) Letto : n° materassi antidecubito: 200a) letto normale / classico n° 200b) letto modificabile n°
200c) reclinabile: SI NO
200d) modificabile in altezza: SI NO
200e) provvisto di bandine laterali: SI NO
200f) con maniglione per ospiti parzialmente collaboranti: SI NO
201) Comodino : con le ruote n° senza ruote n°
201a) con supporto per vivande che funge anche da vassoio per l’allettato: 202 Testata letto dotata di: punto luce funzionante SI NO
202a) allarme funzionante SI NO 203) Armadio per ogni ospite: SI NO
204) Tavolino con sedie: SI NO
205) Accessibilità adeguata: per carrozzelle / ausili SI NO
205a) per sollevatori SI NO stato di igiene stato di manutenzione
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
206) Pavimento lavabile / disinfettabile
207) Pareti / soffitto
208) Arredi
209) Effetti letterecci
210) Serramenti di porta
211) Serramenti di finestra
212) Condizioni di pulizia generale dei locali
18
SCHEDA SCISPPA
stato di
Soggiorno/sala da pranzo Stato di igiene manutenzione
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
buon
o
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
213) Pavimento
214) Pareti / soffitto
215) Arredi
216) Serramenti di porta
217) Serramenti di finestra
218) Condizioni di pulizia generali dei locali
219) Accessibilità adeguata: per carrozzelle / ausili SI NO
219a) per sollevatori SI NO Impianto a gas 220) Tipo centralizzato autonomo
220a) dichiarazione di conformità agli atti SI NO
220b) libretto di impianto: SI NO
220c) ultima verifica effettuata in data
220d)
presenza di foro di areazione regolamentare ove installato l’impianto a gas
SI
NO
220e) libretto di impianto: SI NO
221) Termocoppia piano cottura SI NO
222) Verifica delle tubature a vista conformi norma UNI - CIG idonee non idonee Lavanderia 223) Idoneo locale nella struttura SI NO
224) Affidata a ditta esterna SI NO Giudizio sulle condizioni igieniche complessive della struttura:
225) buone discrete sufficienti insufficienti
19
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA
GENERALE
SI NO
buon
a
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
226) Idratazione degli ospiti
227) Alimentazione: quantità
227a) qualità
227b) varietà
228) Alimentazione: soddisfazione degli ospiti
SI NO
buon
a
suffi
cien
te
insu
ffici
ente
229) Igiene personale dell’ospite generale
229a) Specifica (mani, piedi, unghie)
230) Corretto utilizzo di guanti monouso
231) Utilizzo mezzi di contenzione: meccanica
231a) Utilizzo mezzi di contenzione: farmacologica
Note:
20
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA GENERALE
Ambulatorio infermieristico 232) Condizioni di conservazione dei farmaci idonee non idonee
233) Condizioni di scadenza dei farmaci idonee non idonee
234) Condizioni di conservazione delle cartelle personali degli ospiti
idonee
non idonee
Animazione SI NO
235) Presenza attività di animazione ?
235a) Totale ore settimanali: ________________________________________________________
235b) Tipo di attività: ______________________________________________________________
SMALTIMENTO RIFIUTI
236)
Corretto smaltimento dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (provenienti da medicazioni, e altri trattamenti medici in generale).
SI
NO
236a)
Presenza contenitore taglienti SI
NO
236b)
Uso corretto del contenitore taglienti SI
NO
Note:
21
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISICA GENERALE
Infortuni occorsi agli ospiti nell’anno precedente 237) N° infortuni verificatisi presso l’unità nel ……….:
238) Tipologia : n° eventi da scivolamento:
238a) n° eventi da urto contro mobili / arredi:
238b) n° eventi da caduta dal letto:
238c) n° eventi da caduta dalle scale:
239d) n° eventi con altra modalità (descrivere di seguito):
239e) n° eventi occorsi in bagno
239f) n° eventi occorsi ai servizi igienici
239g) descrizione di eventuali diverse modalità: 240) N° infortuni comportanti ricovero degli ospiti : 241) Tipologia lesioni comportanti il ricovero: Note:
22
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
I verbalizzanti:
Nome Struttura Firma
23