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Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli studi di Napoli “Federico II”
Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica
dell’enuresi
TutorProf. C. Pecoraro
AIFDr. A. Manna
Casi clinici del Mercoledì10-12-2014
Scenario 1
Paolo, 8 anni- bilancio di salute
Anamnesi familiare e personale negativa
•Nulla di rilevante da riferire. •E.O.: negativo.
•Al termine della visita la madre riferisce, con disappunto da parte del piccolo, frequente “perdita di urine” durante la notte (3-4 volte/settimana). Mai sintomi durante il giorno.•Pare che il piccolo non abbia mai raggiunto un completo controllo urinario.
Scenario 2
Michela, 6 anni
Anamnesi familiare negativa
•Nel corso della visita la piccola assume un atteggiamento curioso, si accovaccia su se stessa incrociando le mani sul pube, ma dice che è «tutto ok».•E.O.: negativo, eccezion fatta per riscontro di mutandine bagnate•La madre riferisce che ciò accade di frequente, e spesso la piccola bagna le mutandine anche di notte
Alcune definizioni
Enuresi: incontinenza urinaria durante il sonno in un bambino di età >5 anni, frequenza ≥3 vv/settimanaEnuresi primaria: mai raggiunto controllo urinario per
almeno 6 mesi.Enuresi secondaria: enuresi insorta dopo almeno 6
mesi “asciutti”Enuresi Monosintomatica: Enuresi senza disfunzione
del basso tratto urinario (BTU)Enuresi NON-Monosintomatica: Enuresi CON
disfunzione del BTU (sintomi diurni) Capacità vescicale attesa (EBC): [30+ (età in anni x 30)] in ml Poliuria notturna: overproduzione di urine durante le ore notturne,
definita come emissione di oltre il 130% di EBC durante le ore notturne.
Massimo volume emesso: massimo volume di urine emesso in una singola minzione nell’arco di un periodo di almeno 24 ore
10% dei bambini all’età di 7 anni
2 % a 15 anni 1-2% nell’adulto M>F Risoluzione spontanea
annua 15% a 6 anni, bassissima in età adulta
Familiarità
Dimensione del problema & Fisiopatogenesi
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomaticaAnamnesi Ricercare segni/sintomi diurni Valutare presenza di comorbidità
1. Stipsi2. Disordini psichiatrici (ADHD, Autismo, RM)3. IVU ricorrenti4. Traumi emotivi Manovre ritentive Abitudini dietetiche
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Iperattività vescicale, OAB (ex-instabilità) Diagnosi clinica Urgenza: desiderio insopprimibile, impellente e
improcrastinabile di urinare Urge-incontinenza: perdita involontaria di urine (poche
gocce/intera minzione) preceduta da urgenza
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
CHECKLIST ENURESI Nota Enuresi notturna SI NO Numero di notti bagnate/settimana Età >5 anni SI NO Sintomi suggestivi di IPERATTIVITA’ VESCICALE:-Gocce di urina nelle mutandine (prima/dopo la minzione)-Frequenza di minzione-Perdita di urine continua/intermittente-incontinenza urinaria di giorno dall’età di 3 aa 1/2
Suggestivi di enuresi NON-monosintomatica (NMNE)
Frequenza urinaria (>8/die?) SI NO NMNEUrgenza urinaria? SI NO NMNEManovre di autocontrollo? SI NO NMNEUso dei muscoli addominali per favorire la minzione?
SI NO NMNE
Flusso urinario interrotto durante la minzione? SI NO NMNEStoria di infezioni delle vie urinarie? SI NO Malformazioni note(reni/vie urinarie, midollo spinale)?
SI NO NMNE
Comorbidità:Stipsi? Valutare in base a ROMA IIIDisturbi psichiatrici (ADHD, autismo, RM)?
NMNE
Abitutdini dietetiche:Quanto e COSA beve durante il giorno?Quanto beve durante il pomeriggio?Beve durante la notte?
Anamnesi
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Esame obiettivoGeneralmente nella norma in pz con enuresi
Particolare attenzione a:1. Esame genitali esterni2. Valutazione tratto lombosacrale3. Esame neurologico4. Corda colica/ampolla rettale piena
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
1. Incontinenza urinaria continua2. Flusso urinario debole
Inviare presso centro specialistico
3. Uso muscoli addominali per urinare
Patologia organica•Malformazioni vie urinarie (valvola uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale)•Malformazioni colonna vertebrale e midollo•Traumi midollari•Danno iatrogeno sfintere uretrale
Vescica ipoattiva•Difficoltà di iniziare la minzione con necessità di attivare muscoli addominali•Minzioni rare (<4/die)•Incontinenza da sovradistensione
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Unico esame di laboratorio di I livello utile:
Multistix urine (diabete mellito, patologia renale, IVU)
Diagnosi clinica
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomaticaDiario Minzionale diurno
Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Sabato (Secondo Week-end) Domenica (Secondo week-end)Ora Volume
liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Diario Minzionale notturno
Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato DomenicaOrario addormentamentoOrario sveglioNotte bagnataNotte asciuttaIn piedi per fare pipì (volume)Peso asciugamano/pannolino al mattinoVolume prima urina mattinoEvacuato oggiProduzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Diario MinzionaleDiurno (per 2 week-ends consecutivi)Inquadrare entità del problema ed eventuali sintomi associatiValutare Massimo volume urinario (MMV) emesso nelle 24 ore
Se <65% della EBC attesa per età:RIDOTTA CAPACITA’ VESCICALE (terapia mirata)
Notturno (per 7 notti consecutive)Inquadrare entità del problemaValutare volume emesso di notte
Se >130% della EBC attesa per età:POLIURIA NOTTURNA (terapia mirata)
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
età EBC (ml)
Se MMV< a (ml) = ↓ CV
Se vol urin nott > a (ml) =Poliuria not
Scenario 1, Paolo 8 anni
Diario Minzionale diurno nella normaDiario Minzionale notturno
Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica
Orario addormentamento 21:30 22:00 21:00 21:40 22:30 22:00 21:30
Orario sveglio
Notte bagnata SI SI NO NO NO NO SI
Notte asciutta
In piedi per fare pipì (volume)
SI 220 ml NO NO SI 200 ml NO SI 180 ml NO
Peso asciugamano/pannolino al mattino
350 gr 450 200 asciutto 200 asciutto 200 asciutto 200 asciutto 450
Volume prima urina mattino
100 150 200 220 240 240 200
Evacuato oggi SI SI SI SI SI NO SI
Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino
470 ml 400 ml 200 ml 420 ml 240 420 ml 450 ml
Poliuria notturna
età EBC (ml)
Se MMV< a (ml) = ↓ CV
Se vol urin nott > a (ml) =Poliuria not
Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Sabato (Secondo Week-end) Domenica (Secondo week-end)
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
Ora Volume liquidi assunti (ml)
Volume urine emesse (ml)
Perdita urineSI/NO
8 150 8 90 8 150 8 150
8:15 95 8:15 120 8:15 145 8:15 95
10 80 10 120 10 80 10 80
12 50 SI 11 SI 12
13 SI 13:30 100 SI 13
13:30 150 13:30 150 13:30 150 13:30 150
15 110 15 115 15 80 15 130
18 180 18 180 18 180 18 180
20 220 20 220 20 220 20 220
22 100 22 100 22 100 22 100
22:30 105 22:30 120 22:30 120 22:30 100
Scenario 2, Michela 6 anni
Diario Minzionale notturno: 3 notti bagnate, no poliuria
Diario Minzionale diurno
NMNERidotta capacità vescicale
età EBC (ml)
Se MMV< a (ml) = ↓ CV
Se vol urin nott > a (ml) =Poliuria not
Terapia
Consigli comportamentali Bere molto al mattino e al primo pomeriggio Ridurre introito di liquidi la sera Eliminare bevande con caffeina Ridurre sodio/calcio la sera Favorire accesso alla toilet a scuola Incoraggiare ad urinare ogni circa 2 ore Urinare prima di andare a letto Favorire attività fisica Corretta postura per urinare (rilassare pavimento
pelvico)Inutili risvegli notturniWalle JV et al, Eur J Pediatr 2012Robson WL et al. NEJM 2009
Terapia mirata
1. Enuresi con comorbiditàEliminare prima sintomi associati
2. Enuresi MONO con poliuria notturnaDesmopressina
3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicaleAllarmi/Ossibutinina
4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinenceOssibutinina
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012Robson WL et al. NEJM 2009
1. Enuresi con comorbiditàEliminare prima sintomi associati
Terapia mirata
Stipsi funzionale (frequente associazione)
Criteri di Roma III
Disturbo psichiatrico (ADHD, autismo, RM)
Trauma emotivo Inviare allo specialista
Terapia mirata
2. Enuresi MONO con poliuria notturnaDesmopressina Analogo sintetico di vasopressina Compresse sublinguali 120 mcg: 1-2 cpr 1 h prima di
coricarsi Ridurre assunzione di liquidi serali!! (iponatremia)
Durata della terapia: 2-8 settimane Se successo lento decalage
Effetti collaterali: cefalea, dolori addominali, IPONATREMIA
Poliuria notturna
3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicaleAllarmi Prima scelta secondo linee guida (cultura
anglosassone) Forte motivazione e partecipazione anche dei familiari Trattamento di almeno 3 mesi La reazione del risveglio sono carartterizzate da
espolosioni di attività simpatca che dovrebbero inibire le contrazioni detrusiorali che sono mediate dal parasimpatico
Alta percentuale di successo, ma anche di ricaduta
Poco accettate per la nostra cultura II linea: Ossibutinina
Terapia mirata Ridotta capacità vescicale
€ 137 set wireless
Terapia mirata Ridotta capacità vescicale/ urge-incontinence
4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinenceOssibutinina Poco raccomandata dalle LG Anticolinergico/parasimpaticolitico Riduce la frequenza delle contrazioni detrusoriali non
inibite Dose raccomandata: 0.2-0.3 mg/kg/die in 2
somministrazioni Compresse 5 mg
Effetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, flushing al volto, aumenta residuo post-minzionale IVU
Terapia mirata…..?
In caso di insuccesso di terapia di primo livello, possibile tentativo alternativo, o in associazione con altri
farmaci
Desmopressina
Allarme
Ossibutinina
Rivalutare la diagnosi!!!
TAKE HOME MESSAGES
Enuresi problema molto frequente in
pediatria!!!
Compromette il benessere psico-fisico del
bambino e l’integrazione in gruppo
Pertinenza pediatrica
Diagnosi clinica (multistix)
Utilità del diario minzionale
È CURABILE
Grazie!!