Diphyllobothrium pacificum en niños del Perú

Dres. Juan Medina Flores (*),Manuel Tantaleán Vidaurre (**),

Mauricio León Rivera (***),y María Cano Rosales (***)

Resumen

Se estudian prospectivamente 21 casos de niños infectados con Diphyllobothrium pacificum procedentes de varios distritos del departamento de Lima que acudieron al Instituto de Salud del Niño entre Abril de 1993 y Setiembre de 1994. Se describen sus manifestaciones clínicas y hábitos alimenticios. Se realizó el diagnóstico parasitológico por método directo de identificación del parásito expulsado. Hubo asociación con otras parasitosis en 31.6% (G. lamblia, H. nana, B. hominis, A. lumbricoides), ausencia de anemia en más del 90% y eosinofilia en el 42.8%. Recibieron tratamiento con niclosamida. El consumo de pescado crudo en forma de cebiche y similares, es un hábito muy difundido en nuestra población, por lo que debemos eliminar el riesgo como fuente de infección, garantizando medidas adecuadas de conservación, distribución y consumo.

Introducción

La difilobotriasis en el mundo tiene agentes infecciosos a: Diphyllobothrium latum, D. pacificum, D. dendriticum, D. ursi, D. dalliae y D. klebanovskyii (1).

Diphyllobothrium pacificum fue descrito por primera vez en el hemisferio sur, tanto en el hombre como en lobos marinos (2). Este parásito cumple su ciclo evolutivo en el ecosistema marino y no lacustre como el D. latum.El hombre se convierte en huésped definitivo accidental al consumir carne cruda o mal cocida de pescado infectado con plerocercoide en forma de "cebiche" o similares ("tiradito", "chinguirito") ahumados o sometidos a congelamiento insuficiente.

La prevalencia de infección humana oscila entre 0.02 y 0.09% en las localidades de Arequipa y en la costa sur del Perú 2% en poblaciones de áreas urbanas como en los diferentes pueblos jóvenes de Lima (3,4).

Existe evidencia que los pobladores de las culturas pre-colombinas de la costa del Pacífico estuvieron infecta- dos con este parásito (4).

Diphyllobothrium pacificum tiene importancia médica en nuestro medio, pues es el único agente causal de la difilobotriasis humana en el Perú y ha sido descrito en diversos lugares de la costa peruana (5); sin embargo, las referencias en niños son escasas y esporádicas.

El hallazgo de huevos o la expulsión de segmentos de estróbila en niños crea desconcierto y alarma en los familia-res, por lo que es necesario estar informado acerca de la epidemiología, cuadro clínico y

complicaciones de esta zoonosis, siendo los objetivos principales de este trabajo.

Material y métodos

El estudio fue de tipo prospectivo y se realizó durante el período comprendido entre Abril de 1993 y Setiembre de 1994 identificando a 21 años en el Laboratorio de Micro-biología del Instituto de Salud del Niño (ISN), ubicado en el distrito de Breña, provincia y departamento de Lima, a quienes se les realizó exámenes fecales por método directo (Fig.1) o identificación del parásito expulsado, y luego derivados al Consultorio Externo de Medicina, donde se les preparó una ficha clínico-epidemiológica con datos relacionados con la edad, sexo, lugar de procedencia, viajes fuera del departamento, consumo de "cebiche", especies de peces ingeridos, manifestaciones clínicas, evaluación nutricional con percentiles de P/T, T/E según la NCHS, diagnóstico parasitológico, parásitos asociados, hemograma y tratamiento.

Resultados

Del estudio de 21 pacientes infectados con Diphyllobothrium pacificum se obtuvieron los siguientes resultados:

Edad, sexo y procedencia: las edades estaban comprendidas entre los 2 y 18 años (promedio de 9.1 años), 13 (61.9%) pacientes fueron de sexo femenino y 8 (38.1%) de sexo masculino. La procedencia por distrito fue la siguiente: 3 de San Miguel, 3 de Independencia, 2 de San Juan de Lurigancho, 2 del Cercado y 1 de cada uno de las siguientes localidades: Ate, San Luis, Rimac, Comas, San Martín de Porras, Villa El Salvador, Los Olivos, Chaclacayo, El Agustino, Breña y Villa María del Triunfo.

Antecedentes epidemiológicos: el desplazamiento de los pacientes se realizó hacia los distritos de la provincia de Lima, no hubo referencia de viaje a otros departamentos o fuera del país.

Todos tenían el hábito de consumir pescado; en 17 pacientes hubo información de consumo en forma de cebiche y 4 pacientes negaron su consumo como tal. Ninguno refirió ingesta de peces de agua dulce como "trucha" o "pejerrey de lago". El pescado de mayor prefe-rencia fue el "jurel" (Trachurus symmetricus murphyi) pero hubo referencia de otros peces como "bonito" (Sarda chiliensis), "coco" (Paralonchurus, polyclemus peruanus), "perico" (Coryphaena hippurus) y "liza" (Mugil cephalus) (  Tabla 1 ).

Manifestaciones clínicas: el dolor abdominal se presentó en 10 pacientes (47.6%), diarrea y dolor abdominal en 6 (28.6%), diarrea, dolor abdominal y vómitos en 2 (9.5%), sólo diarrea en 2 (9.5%) y sólo 1 (4.8%) fue asintomático (  Tabla 2 ).

TABLA 1

PECES MARINOS INGERIDOS POR 21 NIÑOS INFECTADOS CON DIPHYLLOBOTHRIUM PACIFICUM. 1993-94

Peces No Porcentaje

Jurel 4 19

Bonito + Jurel 8 38.1

Jurel + Coco 2 9.5

Jurel + Perico 2 9.5

Jurel + Liza 1 4.9

Sin preferencia 4 19

TABLA 2

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN 21 NIÑOS INFECTADOS CON DIPHYLLOBOTHRIUM PACIFICUM. 1993-94

Manifestación clínica No Porcetaje

Dolor abdominal 10 47.6

Dolor abdominal y diarrea 6 23.6

Diarrea 2 9.5

Dolor abdominal, diarrea y vómito

2 9.5

Asintomático 1 4.8

El examen físico fue negativo en 18 pacientes (85.7%) de los 3 restantes, uno recibía tratamiento para TBC pulmonar, el segundo tenía diagnóstico de insuficiencia renal crónica y el tercero había presentado brucelosis con anterioridad de 2 meses. La evaluación nutricional mostró que 17 pacientes (80.9%) eran eutróficos, 3 (14.2%) tenían desnutrición crónica y 1 (4.7%) fue catalogado como obeso.

Figura 1

. Huevo de Diphyllobothrium pacificum.

Laboratorio clínico: de los 21 pacientes, 13 (61.9%) presentaron huevos de Diphyllobothrium pacificum en las heces, 6 (28.6%) expulsaron proglótidas y 2 (9.5%) eliminaron ambas formas.

En 15 de los pacientes (71.4%) se identificó sólo D. pacificum, en 3 (14.28%) hubo asociación con Giardia lamblia, y en los 3 casos restantes se asociaron con Hymenolepsis nana, Blastocystis hominis y Ascaris lumbricoides (  Tabla 3  ).

TABLA 3

PARASITISMO CON DIPHYLLOBOTHRIUM PACIFICUM Y OTROS PARÁSITOS ASOCIADOS 21 NIÑOS. 1993-94.

Parásitos No Porcetaje

D. pacificum 15 71.42

D. pacificum + Giarda lamblia 3 14.28

D. pacificum + Hymenolepsis nana 1 4.76

D. pacificum + H. nana + Ascaris 1 4.76

D. pacificum + Blastocystis hominis 1 4.76

El estudio hematológico mostró que el hematocrito era mayor de 30% en 19 pacientes (90.4%), 1 con hematocrito de 17% con informe de hipocromía, anisocitosis y poiquilocitosis (el paciente tenía diagnóstico de insuficiencia renal crónica) y 1 con hematocrito de 26% con informe de hipocromía.

El tratamiento recomendado fue con niclosamida en dosis de 1g para niños con peso inferior a 34 kilos y 1.5g para niños con peso mayor a 34 kilos.

Discusión

La difilobotriasis por D. pacificum es una zoonosis parasitaria que se encuentra directamente relacionada con la costumbre de consumir peces marinos crudos o insuficientemente cocidos en forma de "cebiche", "tiradito" o "chinguirito" (2,5), practicado principalmente por los habitantes de la costa peruana, lo que se confirma en este trabajo.

En el Perú, no existen estudios relacionados con la edad y el sexo de los pacientes parasitados con D. pacificum; pero suponemos que la predominancia en el sexo femenino y la edad promedio que referimos sólo podría reflejar las preferencias nutricionales. Se conoce la infección en un niño con 16 meses de edad (3).

Trabajos anteriores señalan la presencia del parásito en varias localidades costeras como La Libertad, Chimbote, Lima, Arequipa y otras, por esta razón, la costa del Perú ha sido considerada desde hace varios años como zona endémica (4); pero en otras localidades alejadas de la costa también se detectan personas infectadas con D. pacificum debido a que el pescado marino se distribuye en todo el Perú (6).

El análisis de la procedencia de los pacientes nos permite reconocer que gran parte de los casos provienen de los distritos considerados "populosos" y con escasa economía, lo que implica que una de las principales fuentes proteicas para esta población es el pescado marino debido a su bajo costo, por este motivo, es necesario establecer normas para el congelamiento antes del proceso de distribución.

Con relación a los pescados fritos, llama la atención que en todos los señalados y en otros de importancia comercial se haya detectado la presencia de larvas plerocercoides de D. pacificum, excepto en el tollo y otras similares (elasmobranquios) (7).

El colorante azul se puede emplear solo o en combinación con una sustancia radioctiva, y en éste caso el colorante se inyecta en el mismo lugar en que se aplicó la sustancia radioactiva. Parece que la curva de aprendizaje es más corta usando ambos agentes y que también los resultados son mejores que utilizando cada uno por separado.

En cuanto a la sintomatología presentada por nuestros pacientes podemos indicar que es semejante a la publicada en algunos trabajos previos en población básicamente de adultos (2,8), tales como el dolor abdominal y diarreas, aunque el 4.8% fue asintomático.

El buen estado nutricional del 80% de nuestros pacientes significa que esta teniasis, si bien puede condicionar las quejas referidas, es una infección benigna; esta posibilidad queda reforzada por la ausencia de anemia en todos excepto dos pacientes con diagnóstico de anemia que además de difilobotriasis tenían enfermedades que pueden justificar dicho cuadro. La ausencia de anemia es una diferencia fundamental con la difilobotriasis por D. latum que cursa con anemia megaloblástica (9-11).Si bien existen reportes de hemogramas normales en este parasitismo, llama la atención la presencia de eosinofilia en el 42.8% de nuestros pacientes, hecho que podría constituir junto con las manifestaciones intestinales y antecedentes epidemiológicos, un dato orientador en la población pediátrica para sospechar la presencia de D. Pacificum.

El pescado constituye una fuente nutricional de primer orden, por lo tanto es saludable que los familiares incentiven el consumo de los niños incluso a temprana edad. El riesgo de adquisición de esta zoonosis puede ser eliminado garantizando un buen sistema de congelación antes del proceso de distribución y recomendado el consumo de carne preferentemente cocida. Mientras no se generalicen estas recomendaciones el profesional médico que atiende a la población pediátrica debe estar advertido de la presencia de este céstode.

por lo menos 11 semans

Diphyllobothrium latum

Diphyllobothrium latum es un cestodo pseudofilideo que fue introducido en Chile por la llegada de inmigrantes europeos al sur del país. Actualmente es endémico de las zonas lacustres, existiendo en nuestro país dos especies más del género: D. dendriticum (de menor tamaño) también en agua dulce y D. pacificum que posee un ciclo marino.

El ciclo de vida de D. latum es complejo y requiere dos hospederos intermediarios. Primero, un crustáceo copépodo de agua dulce ingiere el coracidio (estadio larvario inicial). En este crustáceo, la larva alcanza su forma de procercoide. En una segunda etapa, los peces planctófagos que ingieren estos crustáceos desarrollan, en sus vísceras y tejidos, el siguiente estado larvario de plerocercoide. Peces depredadores de mayor tamaño se comportan como

hospederos paraténicos, al concentrar en sus tejidos los plerocercoides presentes en los peces de su dieta, lo que facilita la transmisión a los hospederos definitivos (mamíferos ictiófagos) de este parásito. En humanos, el helminto adulto puede vivir hasta 20 años en el intestino delgado. Se adhiere a la mucosa a través de un escólex en forma de espátula, de 2-3 mm, que posee dos botrios (surcos longitudinales). El estróbilo, compuesto por 2.000 a 5.000 proglótidas hermafroditas que son más anchas que largas (10-12 x 2-4 mm), puede crecer hasta un centímetro por hora y llegar a medir hasta 20 metros, característica que convierte a esta especie en el parásito intestinal humano de mayor longitud. El período de prepatencia es de 2-8 semanas, tras el cual los pacientes comienzan a eliminar millones de huevos cada día, de tamaño promedio de 65 por 45 μm. Estos huevos, con opérculo en uno de sus extremos y un botón polar en el opuesto, una vez que alcanzan el agua dulce pueden permanecer viables por meses o años, dependiendo de temperatura y exposición solar adecuadas para la eclosión del coracidio ciliado. El diagnóstico se basa en la demostración de los huevos o las proglótidas eliminados en las deposiciones de un paciente.

Diphyllobothrium pacificumClasificación

Reino: AnimaliaPhyllum: PlatyhelminthesClase: CéstodosOrden: PseudophyllideaFamilia: DiphyllobothriidaeGénero: DiphyllobothriumEspecie: pacificum

El Diphyllobothrium pacificum, céstode de vida marina, es el único agente etiológico que provoca la diphyllobothriasis humana en el Perú. Este parásito también se ha encontrado en Chile y en Japón.

Mapa del Perú

Hospederos

Los hospederos definitivos son diversas especies de lobo de mar:  Otaria byronia o lobo común: Se ubica desde las costas del norte del Perú hasta las costas del sur de Brasil Arctocephalus australis o lobo fino austral: Se ubica desde las costas del centro del Perú hasta las costas del sur de Brasil

Otaria byronia

El hospedero definitivo accidental es el hombre. Este alberga la forma adulta en el intestino.

Hospedero definitivo accidental: Hombre

Alimentos relacionados

La infección humana se produce por la ingesta de pescado crudo, semicrudo,ahumado o sometidos a congelamiento insuficiente, infectado con larvas plerocercoides.

Un plato típico de la costa del Perú es el ceviche. Se prepara a base de musculatura de pescado crudo que es cocinado con jugo de limón, ají, y algunas especias. Este plato es considerado un plato de alto riesgo. 

Plato típico peruano: Ceviche

Prevalencia

La prevalencia de infección humana oscila entre 0.02 y 0.09% en las localidades de Arequipa y 2% en la costa sur del Perú. Existe evidencias que los pobladores de las culturas pre-colombinas de la costa del Pacífico estuvieron infectados con este parásito. 

Se ha observado una variación en el número de casos de Diphyllobothriasis con la presentación de los 2 últimos fenómenos de El Niño. Esto se debe, ya que, al calentarse las aguas del mar, los lobos tienden a migrar hacia aguas más frías;

es decir, hacia el sur del continente, por lo que disminuye el número de peces infectados.

Morfología

En el humano, el Diphylllobothrium pacificum puede medir, en promedio, desde 50 cm a 2 m de largo. El 89.76% mide menos de 1 m (con promedio de 75 cm); y el 10.24%, de 1 a 3.72 m. 

Diphyllobothrium pacificum adulto (con scolex preservado en formol)

Proglótidos del Diphyllobothrium pacificum

En los lobos de mar, el parásito mide aproximadamente de 6 a 8 cm; sin embargo, en lo que más difiere con el hospedador humano es en la cantidad. En los lobos marinos,  estos se encuentran en gran cantidad: más de 15 parásitos de la misma especie en cada lobo; mientras que en humanos generalmente se encuentra sólo un parásito.

Varios adultos de Diphyllobothrium pacificum(con scolex)

El scolex es lanceolado. Mide 3 x 1 mm y  sólo cuenta con dos surcos suctorios llamados bothrium. Los proglótidos son más anchos que largos y los grávidos tienen en el útero de 4 a 7 asas con cierta semejanza a la roseta. 

Scolex del Diphyllobithrium pacificum

La vagina se abre detrás de la bolsa de cirro, el que cuenta con un mismo cierre formado por fibras musculares circulares con considerable número de depresiones en los proglótidos grávidos.

Los huevos miden de 50-60 x 36-40µ, más pequeñas que D. latum (mismo género, diferente especie). 

Huevo de Diphyllobothrium pacificum

Ciclo de vida

Los huevos son depositados en el mar en donde se desarrollan entre 11 a 15 días a una temperatura óptima de 15 a 25ºC.

Al madurar en 3 días, sale el embrión hexacanto ciliado (coracidio), nada en el agua y debe ser ingerido en 12 horas por un microcrustáceo del plankton marino (copépodo). En la cavidad hemal, se transforma en larva procercoide en 2 a 3 semanas. Si el copépodo es ingerido por un pez, se transforma en larva plerocercoide (forma infectante) en 1 a 4 semanas en el tejido muscular o conectivo. Al ser ingerida por el hombre, los jugos digestivos digieren la envoltura, y el scolex se fija a la mucosa intestinal donde se desarrolla en 10 a15 semanas a adulto.

Patogenia

En los primeros años de observarse esta parasitosis (1966-1986), se daba una eliminación espontánea de prolótidos por el ano casi  del 50%. No obstante, en el año 1999,  disminuyó esta cantidad al 23.7%. Esto es evidencia de que el parásito se está adaptando al hombre progresivamente. 

Entre los síntomas que causa una infección por Diphyllobothrium pacificum se encuentran:

Asintomáticos (14.5% de los infectados) Dolor abdominal (69.9%) Meteorismo (39.8%) Diarrea (36.9%) Eructos (15.5%) Anorexia (14.5%) Cefalea (13.6%) Regurgitación (12.6%) Estreñimiento (11.6%) Vértigo (10.6%) Vómitos (9.7%)

Borborismo (6.8%) Malestar (5.8%) Irritabilidad (4.8%) Aumento de apetito (3.8%) Aumento de peso (0.9%) Otros: Pérdida de sueño o aumento de sueño Si bien existen reportes de hemogramas normales en este parasitismo, llama la atención la presencia de eosinofilia en el 42.8%.

Tratamiento

Es necesario recordar que antes de ingerir estas medicinas, debe consultar con un médico especialista. Praziquantel: 10 mg por kg de peso en un día en ayunas (100% de efectividad)  Niclosamida: Adultos, 2 g masticados en ayunas. Niños de 11-34 Kg de peso, 1 g. Niños > 34 Kg de peso 1,5 g

Prevención Congelar la carne a -18ºC por 24 horas

Cocer la carne a 56ºC o preservarla en salmuera

No utilizar jugo de limón ni los ajíes o rocotos para cocer la carne de pescado, pues no matan a la larva infestante

Poseer un buen estado nutricional: Si bien la infección podría condicionar los síntomas, sería una infección benigna

Diphyllobothrium PacificumMorfología

El Pacificum de la D. pertenece a la clase de cestodos del pseudophyllid. Puede medir entre 50cm a 2m de largo.   El 89.76% mide <1m; el 10.24% de 1-3.72m con promedio de 75cm, en contraste con los encontrados en los lobos de mar en los que miden en promedio 6-8cm., pero en estos se encuentran en número >15 en cada lobo mientras que en humanos generalmente se encuentra un parásito. El scolex es lanceolado, mide 3 x 1mm, sólo cuenta con dos surcos suctorios llamados bothrium. Los proglótidos son más anchos que largos, los grávidos tienen en el útero 4-7 asas. Los adultos de estos parásitos tienen la posibilidad a verter hasta millón de huevos al día. La vagina se abre detrás de la bolsa de cirro el que cuenta con un mismo cierre formado por fibras musculares circulares, considerable número de depresiones en los proglótidos grávidos. Las larvas de estas solitarias se encuentran a veces en la carne de pescados o de mamíferos.  Los huevos miden 50-60 x 36-40µ, más pequeñas que D. latum

Ciclo de Vida

En Japón y Perú han notificado casos de infección por D pacificum en consumidores de peces de agua salada. Es una infección intestinal de larga duración, y se presenta en regiones lacustres del hemisferio norte y en las zonas subárticas, templadas y tropicales.  El reservorio es el ser humano, principalmente los huéspedes infectados arrojan huevos del agente infeccioso con las heces. Los huevos son depositados en el mar en donde se desarrollan entre 11-15 días a Tº óptima de 15-25ºC. Al madurar en 3 días sale el embrión hexacanto1 ciliado (coracidio), nada en el agua, debe ser ingerido en 12hrs por un microcrustáceo del plankton marino (copépodo). En la cavidad hemal, se transforma en larva procercoide en 2-3 semanas. Si el copépodo es ingerido por un pez, se transforma en larva plerocercoide (forma infectante) en 1-4 sem. en el tejido muscular o conectivo. Al ser ingerida por el hombre, los jugos digestivos digieren la envoltura y el scolex se fija a la mucosa intestinal donde se desarrolla en 10-15 sem. a adulto. Las tenias pueden permanecer en el intestino delgado durante muchos años.

Sintomas

La enfermedad por la tenia del pescado suele tener síntomas mínimos o son difíciles de detectar. Mayormente, solo a unos cuantos enfermos, en quienes los vermes se fijan en el yeyuno, presentan anemia por carencia de vitamina B12. Las infecciones masivas pueden acompañarse de diarrea, obstrucción del colédoco o del intestino.

Control y Prevención

Congelar la carne del pez a -18ºC x 24hrs. Cocer la carne a 56ºC  o preservar en salmuera. Ingerir Praziquantel 5-10 mg/kg en dosis única.   Comparar el alimento en una fuente confiable.

Nuevos casos de infección humana porDiphyllobothrium pacificum (Nybelin, 1931)  Margolis, 1956 en Chile y su

probable relación con el fenómeno de El Niño, 1975-2000*INTRODUCCION

El fenómeno de El Niño y la oscilación térmica del Sur (ENOS) contribuyen a la generación de cambios climáticos globales de diferente magnitud que pueden afectar a los organismos que habitan las aguas del Oceáno Pacífico (Glantz, 1996). Algunos de los fenómenos climatológicos y oceanográficos asociados a este evento han sido estudiados en mayor profundidad recientemente y han permitido elaborar modelos matemáticos que pueden predecir el fenómeno con al menos un año y medio de antelación (Kirtman y Shukla, 1999).

Recién en las últimas décadas se han dimensionado más rigurosamente los efectos de los eventos cálidos (El Niño) y fríos (La Niña) del ENOS sobre el ser humano y sus actividades, no existiendo información documentada sobre algunas parasitosis que se ven favorecidas por los fenómenos meteorológicos catastróficos, por las migraciones de mamíferos, peces y aves o por la contaminación del medio ambiente (Philander, 1990; Arntz y Fahrbach, 1996).

Algunas enfermedades parasitarias se manifestarían con altas tasas durante la ocurrencia del fenómeno mismo debido a la mayor pluviosidad que favorece la proliferación de vectores (malaria, dengue). Otras parasitosis se ven favorecidas por las migraciones de mamíferos, peces y aves, habitualmente utilizados como huéspedes intermediarios y definitivos por los parásitos en las cadenas tróficas de ecosistemas marinos (diphyllobothriosis, anisakiosis). Finalmente, existen parasitosis que proliferan por la contaminación de los sistemas acuícolas y que cuando se sobrepasan o se destruyen los ductos de alcantarillado aumentan sus posibilidades de transmisión al hombre (amebiosis, giardiosis) (Sagua y col., 1999).

En este trabajo se documentan nuevos casos de diphyllobothriosis humana por Diphyllobothrium pacificum(Nybelin, 1931) Margolis, 1956 relacionándolos con la presencia cíclica de El Niño en las costas chilenas a partir de las primeras notificaciones contemporáneas ocurridas en 1975.  

MATERIAL Y METODOS

La Unidad de Parasitología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Antofagasta mantiene desde 1976 un registro de los casos de infección humana por D. pacificum notificados en el Norte de Chile. Entre 1997 y 2000 se diagnosticaron tres nuevos casos, cuyas edades fueron 3,17 y 26 años, correspondiendo los dos mayores a mujeres, siendo todos residentes permanentes de la ciudad de Antofagasta, consumidores habituales de "cebiches" (pescado crudo con limón) y "peroles" (mariscos crudos con limón) y coincidiendo con la última aparición del fenómeno El Niño en las costas chilenas. La identificación del cestodo se realizó mediante estudio morfométrico propuesto por Torres (1982) a partir de la estróbila que eliminaron los tres pacientes. Se diferenciaron proglótidas grávidas y maduras que se compararon con especímenes de D. Pacificum,Diphyllobothrium latum (Linnaeus) y Diphyllbothrium dendriticum (Nitzsch) y se realizaron mediciones de los huevos, estableciéndose valores que fluctuaron entre 48-60 µ de largo por 35-40µ de ancho. Se verificó que estos datos corresponden con la morfometría establecida por otros autores para D. pacificum (Margolis, 1956;Sagua y col., 1979; Torres, 1982; Mercado y col., 1988).

RESULTADOS Y DISCUSION

Durante y después del evento 1997-1998 de El Niño en nuestras costas se comprobó infección por D. pacificumen dos adultos y un niño por la identificación de la estróbila que fue eliminada espontáneamnete y la medición de los huevos. En todos los casos existió el antecedente de la ingestión de pescados marinos preparados como cebiche (carne cruda con limón), y en dos casos se identificó a Sciaena deliciosa (Tschudi), "corvina" ySeriolella violacea Guichenot, 1848 "cojinova" como las especies con las que se había preparado la comida. Los tres pacientes eran residentes permanentes de la ciudad de Antofagasta y no habían ingerido peces de agua dulce.

En Chile, hasta hoy, se han descrito tres especies del género Diphyllobothrium: D. Latum, D. dendriticum yD. pacificum, de los cuales sólo D. latum (ecosistemas de agua dulce) y D.

pacifum (ecosistemas marinos) se han registrado en infecciones del hombre (Torres, 1998; Sagua y col., 1999).

Los primeros registros de infección humana por D. pacificum en nuestro país ocurrieron en 1975 en la IV Región (Atias y Cattan, H., 1976) y en la II Región (Sagua y col. 1976).

Posteriormente, se dio a conocer la mayor casuística de diphyllobothriosis por este cestodo en la zona Norte (Sagua y col., 1979). En 1988 se documentó un nuevo caso humano en la zona Sur del país (Mercado y col., 1988). Recientemtente se dio a conocer un nuevo caso en Antofagasta (González y col., 1999), agregándose a esta casuística los dos casos que se notifican en este trabajo registrados entre 1998 y 2000. Eesta detección esporádica de infecciones humanas concuerda con la presencia en nuestras costas de la corriente El Niño en los años 1976, 1987 y 1997 (Tabla I).

El riesgo zoonótico de la infección humana por Diphyllobothrium sp. se encuentra directamente relacioando con el hábito de consumir peces crudos (cebiche o similares), sometidos a cocción insuficiente o ahumados (Torres, 1998).

Las mayoría de las infecciones por D. pacificum en Chile se han producido en ciudades puertos del Norte del país (Sagua y col., 1999), que habitualmente reciben con mayor intensiddad el impacto de la presencia del fenómeno El Niño/ ENOS (Tabla I).

La aparición cíclica de casos humanos podría estar relacionada con desplazamientos desde las costas peruanas de Sciaena deliciosa ("corvina") huésped intermediario paraténico con las más altas tasas de plerocercoides (Escalante y col. 1996), o debido al aumento la tempereratura del agua se producirían mayores poblaciones de los copépodos que se infectarían con el primer estadio larval de este cestodo e infectarían a una mayor población de peces planctófagos (Engraulis ringens "anchoveta") y a partir de ellos se infectarían los peces de consumo humano, que en verdad representan huéspedes paraténicos para este cestodo (Sagua y col., 1999). En nuestras costas existen huéspedes definitivos naturalmente infectados por D. pacificum los lobos marinosOtaria flavescens y Arctocephalus philippi (Cattan y col., 1977; Fernández, 1987).

Los datos expuesto en este trabajo demuestran una consistente relación cronológica entre la presencia de eventos El Niño/ENOS en nuestras costas y la aparición de infecciones humanas por D. pacificum, de las cuales los registros contemporáneos comienza con Atías y Cattan en 1976; sin embargo, existen evidencias de la relación lobo marino-cestodos-hombre en huacos de la cultura mochica (Baer y col., 1967), además de la identificación de huevos de este parásito en coprolitos de momias de la cultura Chinchorro en en norte de Chile, datadas entre los años 4100 y 1959 A.C. (Nuñez y col., 1984).

El riesgo zoonótico de esta cestodiasis hace cada vez más necesario ampliar los estudios que permitan aclarar los distintos aspectos que favorecen la infección del hombre, como también lo que sucede en el ciclo evolutivo en la naturaleza - potenciado al parecer por el fenómeno El Niño/ ENOS en las costas chilenas- en el cual por las complejidades de las cadenas tróficas marinas persisten numerosas incógnitas sobre los huéspedes naturales y paraténicos de D. pacificum, requiriéndose de nuevas metodologías para el estudio filogenético y molecular de los distintos estadios del cestodo y de los huéspedes intermediarios, especialmente los peces de interés comercial involucrados en lasinfecciones humanas.

*Proyecto OEA Monitoreo Regional de los Eventos del El Niño.

TECNICA DE BURROWS (PAF).

Este método es de utilidad para el diagnostico de huevos de helmintos, quistes yen especial Trofozoitos de protozoos.Se utilizan muestras de deposición recolectadas en un fijador constituido por:fenol 10 gr., NaCl 0.85% 825ml, etanol 95% 125ml y formaldehído 50ml.PROCEDIMIENTO1. La muestra se debe tamizar a través de una malla metálica o gasaquirúrgica.2. Centrifugar por 3 minutos a 1500rpm.En un tubo cónico o tubo decentrifuga.3. Eliminar el sobrenadante y se resuspende el sedimento en NaCl 0.85%,repitiendo la centrifugación hasta obtener un sobrenadante relativamentelimpio.4. Se colocan dos gotas del sedimento sobre un portaobjetos y se tiñe con uncolorante constituido por 0.1ml de Lugol, 0,15ml de formaldehído y 0.75 mlde tintura de merthiolate al 1:1000, que debe preparase a diario.5. La otra gota se colorea con tionina al 10%6. El resto del sedimento que queda en el tubo se resuspende en NaCl0.85%, se agrega 2 ml de éter etílico o sulfúrico y se centrifuganuevamente.7. Del sedimento obtenido se tiñen dos gotas con los mismos colorantes dela primera etapa.

MÉTODO DE TELEMANN MODIFICADO

Esta técnica, equivale al método de concentración con Formol-Éter, tiene utilidadprincipalmente para el diagnostico de huevos de helmintos, quistes de protozoosexcepcionalmente

Trofozoitos.PROCEDIMIENTO1. Se utilizan muestras de heces en un fijador constituido por Formaldehído50ml, NaCl 5 gr. Y 950 ml de agua destilada.2. La emulsión fecal se tamiza igual que en el Método de Burrows yposteriormente se toma una gota para hacer la preparación directa, sintinción.3. Luego se vierte aproximadamente10 ml de emulsión fecal tamizada en untubo de centrifuga, se agrega 2 ml de éter etílico o sulfúrico y se agitaenérgicamente, para posteriormente, centrifugar por 4 minutos a 1500rpm.

4.

Se elimina el sobrenadante y se preparan dos muestras concentradas quese tiñen con el primer colorante del

Burrows.

Diphyllobothrium es un género de parásito que puede causar Difilobotriasis en los seres humanos a

través del consumo de pescado crudo o poco cocinado. Las principales especies que causan

diphyllobothriosis es Diphyllobothrium latum, conocida como la tenia amplia o pescados, o amplia tenia

del pescado. D. latum es un cestodo pseudophyllid que infecta a los peces y mamíferos. D. latum es

originaria de Escandinavia, el oeste de Rusia, y los países bálticos, aunque ahora también está

presente en América del Norte, especialmente en el noroeste del Pacífico. En el Lejano Oriente de

Rusia, D. klebanovskii, con el salmón del Pacífico como su segundo huésped intermediario, fue

identificado. Otros miembros del género Diphyllobothrium incluyen Diphyllobothrium dendriticum, que

tiene una gama mucho más amplia, D. pacificum, D. cordatum, D. ursi, D. lanceolatum, D. dalliae, y D.

yonagoensis, todos los cuales infectan a los seres humanos sólo con poca frecuencia. En Japón, las

especies más comunes en la infección humana es D. nihonkaiense, que sólo se identificó como una

especie distinta de D. latum en 1986. Más recientemente, un estudio molecular encontró nihonkaiense

D. y D. klebanovskii a ser una sola especie.

Historia

La tenia del pescado tiene una larga historia documentada de infectar a las personas que regularmente

consumen pescado y especialmente aquellos cuyas costumbres incluyen el consumo de pescado

crudo o poco cocinado. En la década de 1970, la mayoría de los casos conocidos de difilobotriasis

procedían de Europa y Asia, con un menor número de casos procedentes de América del Norte y

América del Sur, y no hay datos fiables sobre los casos de África o Australia. Curiosamente, a pesar

del número relativamente pequeño de casos vistos hoy en día en América del Sur, algunas de las

primeras evidencias arqueológicas de difilobotriasis proviene de sitios en América del Sur. Evidencia

de Diphyllobothrium spp. se ha encontrado en 4.000-10.000 años viejos restos humanos en la costa

occidental de América del Sur. No hay punto de ventaja en el tiempo cuando Diphyllobothrium latum y

especies afines fueron "descubiertos" en los seres humanos, pero es evidente que difilobotriasis ha

sido endémica en las poblaciones humanas desde hace mucho tiempo. Debido a los cambios en los

hábitos alimenticios de muchas partes del mundo, autóctonos o adquiridos localmente, los casos de

difilobotriasis recientemente se han documentado previamente en áreas no endémicas, como Brasil.

De esta manera, difilobotriasis representa una enfermedad infecciosa emergente en algunas partes del

mundo donde se están introduciendo prácticas culturales que involucran el consumo de pescado crudo

o poco cocinado.

Morfología

El gusano adulto se compone de tres segmentos morfológicas muy distintas: el escólex, el cuello y la

parte inferior del cuerpo. Cada lado de la escolex tiene una ranura en forma de hendidura, que es un

bothrium para la fijación en el intestino. El escólex se une al cuello o región proliferativa. Del cuello

crecen muchos segmentos proglótide que contienen los órganos reproductivos de la lombriz. D. latum

es la tenia más larga en los seres humanos, con un promedio de diez metros de largo. Los adultos

pueden arrojar hasta un millón de huevos por día.

En los adultos, proglótides son más anchos que largos. Como en todos los cestodos pseudophyllid, los

poros genitales abren midventrally.

Ciclo vital

Las tenias adultas pueden infectar a los humanos, cánidos, felinos, osos, pinnípedos y mustélidos,

aunque la exactitud de los registros de algunas de las especies no humanas se disputa. Se pasan los

huevos inmaduros en las heces del hospedador mamífero. Después de la ingestión por un crustáceo

de agua dulce adecuado, tal como un copépodos, la coracidia se desarrollan en larvas procercoide.

Después de la ingestión de la copépodos por un segundo huésped intermediario adecuado,

típicamente un pez pequeño o otros pequeños peces de agua dulce, las larvas se liberan de

procercoide el crustáceo y migran en la carne del pescado donde se desarrollan las larvas en un

plerocercoide. Las larvas son plerocercoide la fase infectiva para el huésped definitivo.

Porque los seres humanos por lo general no comen pequeños peces cocidos y pequeños peces de

agua dulce similares, éstos no representan una fuente importante de infección. Sin embargo, estos

pequeños segundos huéspedes intermediarios pueden ser consumidos por las especies de

depredadores más grandes, por ejemplo, la trucha, la perca, el lucio y bizco. En este caso, el

sparganum puede migrar a la musculatura de los peces y los mamíferos depredadores más grandes

pueden adquirir la enfermedad por el consumo de estos peces huésped infectado después intermedia

cruda o poco cocida. Después de la ingestión de los peces infectados, los plerocercoides desarrollan

en adultos inmaduros y luego en tenias adultas maduras que residirán en el intestino delgado. Los

adultos se adhieren a la mucosa intestinal por medio de las dos ranuras bilaterales de su escólex. Los

adultos pueden llegar a más de 10 m de longitud en algunas especies como el D. latum, con más de

3,000 proglótides. Uno o varios de los segmentos similares a cintas proglótide extraerlo regularmente

desde el cuerpo principal del gusano y libera óvulos inmaduros en agua dulce para comenzar el ciclo

otra vez. Óvulos inmaduros se descargan desde los proglótides y se pasan en las heces. El período de

incubación en los seres humanos, después de que los huevos comienzan a aparecer en las heces

suele ser de 4-6 semanas, pero puede variar de tan corto como 2 semanas hasta 2 años. La tenia

puede vivir hasta 20 años.

Los síntomas clínicos, incluyendo parásito inducida por deficiencia de vitamina B12 ocasional

Los síntomas de difilobotriasis son generalmente leves y pueden incluir diarrea, dolor abdominal,

vómitos, pérdida de peso, fatiga, estreñimiento y malestar. Aproximadamente cuatro de cada cinco

casos son asintomáticos y pueden pasar muchos años sin ser detectado. En un pequeño número de

casos, esto conduce a la deficiencia severa de vitamina B12 debido a que el parásito absorción de

80% o más de los anfitriones B12 de admisión, y una anemia megaloblástica indistinguible de la

anemia perniciosa. La anemia también puede dar lugar a sutiles síntomas neurológicos

desmielinizantes. Infección por muchos años se requiere normalmente para agotar el cuerpo humano

de la vitamina B-12 hasta el punto de que aparezcan los síntomas neurológicos.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace generalmente mediante la identificación de segmentos de proglótides o huevos

característicos en las heces. Estas técnicas de diagnóstico simples son capaces de identificar la

naturaleza de la infección a nivel de género, que es por lo general suficiente en un entorno clínico. Sin

embargo, cuando la especie necesita ser determinado, polimorfismos de longitud de fragmentos de

restricción pueden ser utilizados con eficacia. PCR se puede realizar en muestras de huevos, o

muestras fecales nativas después de la sonicación de los huevos para liberar su contenido purificada.

Tratamiento

El tratamiento estándar para difilobotriasis, así como muchas otras infecciones por cestodos es una

dosis única de praziquantel, 5-10 mg/kg por vía oral una vez para adultos y niños. Un tratamiento

alternativo es niclosamida, 2 g PO una vez para adultos o 50 mg/kg por vía oral una vez. Hay que

señalar que Praziquantel no es aprobado por la FDA para esta indicación y Niclosamide no está

disponible para el uso humano en los Estados Unidos. Otra interesante herramienta de diagnóstico

potencial y el tratamiento es el medio de contraste, Gastrografin, introducido en el duodeno, lo que

permite tanto la visualización del parásito, y también se ha demostrado que causa desprendimiento y

paso de todo el gusano.

Efectos secundarios del tratamientoPraziquantel tiene pocos efectos secundarios,

muchos de los cuales son similares a los síntomas de difilobotriasis. Ellos incluyen malestar,

dolor de cabeza, mareos, malestar abdominal, náuseas, aumento de la temperatura y de vez en

cuando reacciones alérgicas de la piel. Los efectos secundarios de la niclosamida son muy

raros, debido al hecho de que no se absorbe en el tracto gastrointestinal.

Epidemiología

Las personas con alto riesgo de infección han sido tradicionalmente los que regularmente consumen

pescado crudo. Muchas cocinas regionales incluyen alimentos crudos o poco cocidos, incluyendo sushi

y sashimi en la cocina japonesa, carpaccio di Persico en italiano, tartare maison en poblaciones de

habla francesa, ceviche de cocina de América Latina y el arenque marinado en Escandinavia. Con la

emigración y la globalización, la práctica de comer pescado crudo en estos y otros platos ha traído

difilobotriasis a nuevas partes del mundo y ha creado nuevos focos endémicos de la enfermedad.

Estrategias de salud pública

Las intervenciones más viables son: la prevención de la contaminación del agua, tanto mediante el

aumento de la conciencia pública sobre los peligros de defecar en los cuerpos recreativos del agua y

por la implementación de medidas de saneamiento básico, la detección y el tratamiento exitoso de las

personas infectadas con el parásito, y la prevención de la infección de los seres humanos a través del

consumo de, pescado cruda infectada. El último de estos pueden más fácilmente ser cambiado a

través de la educación sobre la preparación adecuada de peces. Pescado que se cocina a fondo, en

salmuera o congelado a -10 º C durante 24-48 horas se puede consumir sin riesgo de infección por D.

latum.