Examensarbete i farmaci 30 hp

Mastersprogrammet 120 hp

Rapporten godkänd: VT 2020

Handledare: A. Wallman, A. Jallow Examinator: S. Mattsson

Direktfarmaceut vs

distansfarmaceut

Farmaceuters roll i distanshandel respektive traditionella apotek runt

information och rådgivning som säkrar

läkemedelsanvändningen

Hengameh Zolfaghari

Förkortningar Apotea: Apotea är Sveriges största nätapotek. Företaget grundades 2003 som Familjeapoteket AB, men togs över av entreprenören Pär Svärdson och Adlibris ledning 2011 för att ombildas till internet apoteket Apotea. Apoteksgruppen: Apoteksgruppen i Sverige AB är en svensk apotekskedja med cirka 190 apotek. Apoteksgruppen var en statligt ägd serviceorganisation som stödde och samordnade egenföretagare. Regeringen beslutade 2017 att sälja Apoteksgruppen i Sverige Holding AB till Euroapotheca, som är en av de största apotesksaktörerna i Norra Europa med säte i Lettland. D-farmaceut (Direktfarmaceut): För detta arbete avses farmaceut antingen receptarie eller apotekare som arbetar på fysiskt apotek och möter kunder ”ansikte mot ansikte”. D-farmaceuter inom Apoteksgruppen som studien gäller, hanterar ibland också internet- eller e-beställningar som kunder hämtar på fysiskt apotek och i samband med utlämnandet har farmaceuten möjlighet att ger råd och information som förbättrar läkemedelsanvändningen. Direkthandel: Direkthandel med läkemedel sker på fysiska apotek. Distansapotek: Apotek som bedriver e-handel med läkemedel kallas distansapotek. E-farmaceut (Distansfarmaceut): Är en farmaceut antingen receptarie eller apotekare som inte jobbar på traditionellt apotek utan jobbar på e-apotek. Exempel är Apotea, Meds och Apohem. EES: Elektronisk Expertstöd FASS: Farmaceutiska Specialiteter i Sverige FIP: International Pharmaceutical Federation GPP: Good Pharmacy Practice, God apotekssed LMV (Läkemedelsverket): LMV är en statlig myndighet som ansvarar för godkännanden och tillsyn av läkemedel, naturläkemedel samt tillsyn av kosmetiska och medicintekniska produkter. LMV har som uppdrag att främja den svenska folk- och djurhälsan. Målsättningen är att den enskilde patienten och hälso- och sjukvården skall få tillgång till säkra och effektiva läkemedel. TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket): TLV är en statlig myndighet som beslutar om vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som skall ingå i läkemedelsförmånerna, som också kallas högkostnadsskyddet. Myndigheten ansvarar för apotekens handelsmarginal och regler för utbyte av läkemedel på apotek. Alla apotek skall erbjuda apotekskunder det läkemedel som har lägst pris när det finns flera med samma innehåll, så kallade generiska läkemedel. Utbyte av läkemedel på apotek är en del av systemet med högkostnadsskydd. TLV beslutar även vilken tandvård som skall omfattas av högkostnadsskyddet i det statliga tandvårdsstödet. TLV, liksom LMV, bedriver även tillsyn av apoteksverksamhet.

Sammanfattning Introduktion: Direkthandel med läkemedel innebär att läkemedelsanvändare möter farmaceut på ett fysiskt apotek, och genom dialog skapar möjligheten till att tillsammans optimera läkemedelsbehandlingen. Distanshandeln med läkemedel förekom innan apoteksmarknaden avreglerades och har ständigt ökat sedan dess. Detta har inneburit nya utmaningar och arbetssätt för farmaceuter att optimera läkemedelsbehandlingen. E-handelsapoteken har bidragit stort till ökad tillgänglighet av apoteksservice för läkemedelsanvändaren. Såväl fysiska- respektive e-handelsapotek i Sverige skall följa gällande regler. De författningsmässiga kraven på information och rådgivning är detsamma vid distanshandel som vid expediering i ett fysiskt apotek. Förutsättningarna såsom lokal, direktmöte osv. är dock annorlunda. Syfte: Syftet med denna studie är att studera hur direktfarmaceuter (d-farmaceuter) respektive distansfarmaceuter (e-farmaceuter) arbetar för att säkra en god läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning. Metod: Enkätundersökningen har genomförts med 26 farmaceuter på Apotea och Apoteksgruppen och analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys och kvantitativ statistisk analys. Resultat: Av analysen framkom 5 olika huvudteman med olika tillhörande subkategorier;’’ fokusgrupp, information och rådgivning, arbetssätt, motivation, fördel och nackdel’’. Vidare visar resultatet att uppföljning av behandling saknas hos båda apotekskedjorna; dvs. 92% av e-farmaceuterna och 57% av d-farmaceuterna följde inte upp behandlingen. Ytterligare visar resultatet att 92% av kundsamtal hos e-farmaceuterna handlar om interaktioner, däremot handlar det hos d-farmaceuterna om rest och högkostnadsskydd med frekvens på 86%. Även visar resultatet att det är stress hos d-farmaceuterna men detta beror troligtvis på att befolkningen har ett starkt förtroende för traditionella apotek och stamkunder besöker fortfarande den här typ av apotek. Däremot jobbar e-farmaceuterna i lugn och ro miljö och har mer fokus på recept. De tvingas inte till merförsäljning men de saknar fysiska möten som leder till att de inte kan bedöma sina kundens/patientens status. Diskussioner: Sammanfattningsvis har studien bidragit till en mer fullständig bild gällande farmaceuters roll i distanshandel respektive traditionella apotek runt information och rådgivning som säkrar läkemedelsanvändningen. Diskussioner baserades på likheter och olikheter som finns på farmaceuternas arbetssätt. Detta beror exempelvis på typ av patient, recepthistorik, uppföljning av behandling, kund- resp. förskrivarsamtal, arbetsmiljö, kundmöte, osv. Slutsats: Utmaningarna för e- respektive d-farmaceuter är lika i många avseenden; dvs. samma vilja att hjälpa patienter och ge information och rådgivning genom att exempelvis se recepthistorik, och olika i andra såsom arbetsmiljö. Jämförelsen mellan de två farmaceut kategorierna i föreliggande studie kunde ha påverkats av den låga svarsfrekvensen hos d-farmaceuterna. Studien skulle kunna fungera som hypotes generande för vidare studier.

Nyckelord: D-farmaceuter, e-farmaceuter, information, rådgivning, läkemedelsanvändning.

Innehållsförteckning

1. Introduktion………………………………………………………………..…………….………1

1.1. Apoteksverksamhetens utveckling i Sverige ………………………………………….……..…1 1.2. En omreglerad apoteksmarknad..….……………………………..……….……….…………......1 1.3. Direkthandel med läkemedel på ett fysiskt apotek……………………………………..……2 1.4. Distanshandeln med läkemedel via distansapotek………………….……………………....2 1.5. E-handel på svenska apotek…………………………………………….………….…………………2 1.6. Information och rådgivning kopplat till läkemedelsanvändning……………………….3

1.6.1 Information och rådgivning enligt regelverket …………………………..…...….…..3 1.6.2 God Apotekssed……………………………………………………………………………………4 1.6.3 Farmaceutisk omsorg……………………………………………………………………………4 1.6.4 Syftet med farmaceutisk omsorg och svensk GPP……..………….….………….…..5 1.6.5 Farmaceutisk omsorg i praktiken……………………………………………………..……5 1.6.6 Information och rådgivning i andra länder…………………….……………..………..5

2. Syfte………………………………………………………….………………………..……….….5 3. Metod…………………………………………………….…………………………………..…...6

3.1 Val av metod…………………………………………………..………………………………………….….6 3.2 Population och distribution av enkäter………………………………………………….………..6

3.3 Följebrev och enkätfrågor………………………………………………………………………………7 3.4 Dataanalys……………………………………………………………………………………………….…..7 3.5 Etiska krav …………………………………………………………………………………………………..8

4. Resultat……………………………….…………..………………………………………………9 4.1 Fokusgrupp……………………………………..……………………………………………………….….10 4.2 Information och rådgivning…………………………………………….………..…………………..10 4.3 Arbetssätt………………………………..……………………………………….………………………….11 4.3.1 Uppföljning…………………………….……………………………….……………………………11 4.3.2 Kundsamtal……………………………….……………………………………………….………..12 4.3.3 Samarbete……………………………….…………………………………………………………..13 4.4 Motivation………………………………………..…………………………………………………………13 4.5 Fördel och nackdel……..………………….…………………………………………………………….14

5. Diskussion………………….…….……………………………………….……………………15

5.1 Metoddiskussion………………………………………………………………….……………………….15 5.2 Resultatdiskussion……………………………………….……………………………………….….….16 5.3 Möjliga studier i framtiden………………………………………………………………….………..19

6. Slutsatser………………….……………………………………………………………….…..20 7. Tackord………….…………………………………………………..……………………….…20 8. Referenser………………………………………………………………….………….……....21 9. Bilagor………………………………………………………………….……………………….24

9.1 Bilaga 1…………………………..…………………………………………………………………..………24 9.2 Bilaga 2…………………………………………………………………………………..………………….25

1

1. Introduktion 1.1 Apoteksverksamhetens utveckling i Sverige Apoteksverksamhet har utvecklats under historiens gång. Under antiken hörde farmaci och medicin ihop. Apoteksverksamheten skildes från läkarverksamheten för första gången år 750 i Mellanöstern. Under 1400-talets senare del spred Apoteksinstitutionen över hela Europa [1]. Apotek anlades i Sverige under 1500-talets slut. De första apotekarna var i allmänhet tyskar och de anlitades även som läkare [2]. I tabell 1 visas antalet apotek i Sverige ökade med ökande befolkning [3]. Tabell 1. Med ökande befolkning ökade antalet apotek i Sverige [3].

Antal apotek i riket År Antal invånare i riket (Miljoner)

27 1600 1,8 68 1700 1,8

320 1900 5,1

1.2 En omreglerad apoteksmarknad All apoteksverksamhet i Sverige blev ett statligt monopolföretag under namnet Apoteksbolaget 1971. I och med detta hade cirka 620 fristående privata egenföretagare inom apoteksnäringen gjorts om till statsanställda apotekschefer. Det statliga Apoteksbolaget fick en rad uppgifter [4]:

• Effektiv distribution

• Medverka till att hålla läkemedelskostnaderna nere

• Bidra till ökade kunskaper om läkemedelsanvändning [4].

Bolaget organiserades så att alla apotek skulle vara jämlika enheter som leddes av en apotekschef. En av fördelarna med monopolet var att det gick snabbt och effektivt att införa nyheter. Farmaceuterna på landets apotek fick bland annat kompetensutbildning och fortbildning med syftet att förbättra patientsäkerheten. Sveriges inträde EU 1994 satte apoteksmonopolet under press. Apoteksbolaget började förbereda sig på en kommande konkurrenssituation och bytte 1998 namn till Apoteket AB [4]. Riksdagen fattade tre olika beslut under år 2009 angående apoteksmarknadsomregleringen. Besluten innebar bland annat att det statliga bolaget Apoteket AB:s monopol på apoteksverksamhet skulle avvecklas. Regeringen formulerade samtidigt fem övergripande mål för omregleringen [5]:

• Ökad tillgänglighet till läkemedel

• Bättre service och tjänsteutbud

• Låga läkemedelskostnader

• Bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen

• Tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning [5]. Efter omregleringen ökade antalet apotek med en 52% ökning. Detta visas i tabell 2 [6]. Tabell 2. Utvecklingen av antalet apotek sedan omregleringen [6].

Antal apotek i riket År Antal invånare i riket (Miljoner)

950 2009 9 1412 2017 10

2

1.3 Direkthandel med läkemedel på ett fysiskt apotek Direkthandel med läkemedel sker på fysiska apotek och innebär att läkemedelsanvändaren eller dess ombud möter en farmaceut; det vill säga direktfarmaceut (d-farmaceut), benämning för föreliggande arbete, och genom dialog skapar möjligheten att tillsammans optimera läkemedelsbehandlingen. Enligt lagen om handel med läkemedel samt i öppenvårdsapotekens grunduppdrag skall apotek och farmaceuter verka för en god och säker läkemedelsanvändning genom att till exempel [7]:

• Ge sakkunnig och individuellt anpassad information och rådgivning till läkemedelsanvändarna.

• Genomföra och upplysa om utbyte av läkemedel.

• Säkerställa att konsumenten så snart det kan ske får tillgång till förordnade läkemedel och varor [7].

I samband med receptexpeditionen har d-farmaceuter möjligheten att föra dialog med läkemedelsanvändaren, eller dess ombud, för att förvissa sig om att läkemedlen kan användas på rätt sätt. Detta sker främst genom att ställa frågor och utifrån de svar som erhållits ger d-farmaceuten sakkunnig och individuellt anpassad information och rådgivning som läkemedelsanvändarna kan behöva [8].

1.4 Distanshandeln med läkemedel via distansapotek Apotek som bedriver e-handel kallas distansapotek; bland annat Apoteksgruppen vilken är en svensk apotekskedja med cirka 190 apotek. Vid distanshandel får läkemedelsanvändaren sina beställda läkemedel skickade till sig antingen via ett bud, post eller ibland till ett avhämtningsställe, som också kan vara ett fysiskt apotek. Distanshandeln med läkemedel började under apoteksmonopolet med Apoteket AB år 2006. Distanshandeln har inneburit nya utmaningar och arbetssätt för farmaceuter att optimera läkemedelsbehandlingen [9]. Samma lagar gäller för alla sorters apotek i Sverige. Det gäller till exempel att alltid bemanna apoteket med farmaceuter som säkrar läkemedelsanvändningen och tillhandahålla samtliga förordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner [10]. De författningsmässiga kraven på information och rådgivning är desamma vid distanshandel som vid expediering på ett fysiskt apotek. Förutsättningarna såsom lokal,

möte med personal och direktmöte är dock annorlunda 11. Läkemedelsverket (LMV) understryker att kraven på information och rådgivning är desamma vid distanshandel med läkemedel, även om förutsättningarna ser annorlunda ut eftersom farmaceuten inte har kunden vid apoteksdisken [8].

1.5 E-handel på svenska apotek I takt med att näthandeln ökar i samhället ökar också e-handeln med läkemedel och andra apoteksvaror. Idag erbjuder samtliga apotekskedjor e-handel med läkemedel och handelsvaror. Internetapoteken erbjuder service dygnet runt och har bidragit stort till ökad tillgänglighet till apoteksservice för läkemedelsanvändarna. Antalet apotek och apoteksaktörer har mångfaldigats och det bedrivs både fysiska apotek och distans- eller internetapotek. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) uppskattade att e-handeln med läkemedel var cirka 7% av försäljningen av receptbelagda läkemedel i Sverige år 2018. Den ökande e-handeln tillsammans med det ökade antalet fysiska apotek

3

innebär en ökad tillgänglighet till apoteksservice. Även om det var en ögonblicksbild kunde TLV notera att det fanns variation mellan landets kommuner. Den största andelen e-handel av den receptbelagda försäljningen med 22% skedde i Boxholm i Östergötland. Den lägsta andelen på 2,7% noterades i lappländska Arjeplog [12]. TLV rapporterade i slutet av 2019 att e-handeln med läkemedel växer samtidigt som de fysiska apoteken konsoliderar. Enligt rapporten hade under perioden mars till maj 2019 upp till 98% av landets postnummerområden fått leverans av receptförskrivna läkemedel. Det är fortsatt landsbygd och mindre städer som uppvisar en högre andel e-handel än större städer. Även pendlingskommuner verkar ha en större andel e-handel jämfört med andra kommuner [13]. Apotea startade sin näthandel 2012. Apotea.se är enbart ett online-apotek och erbjuder kundservice med farmaceuter och egenvårdsrådgivare. Apotea saknar helt fysiska apotek och är därför ett renodlat e-handelsapotek. Kunder som beställer via nätet får sina produkter levererade direkt till hemmet av en transportör. 2016 hade Apotea 60% av apotekens totala e-handel [14,15]. Apoteas farmaceuter har olika metoder för att informera och ge råd på distans till kunden så att denna kan använda varorna på rätt sätt. Flera farmaceuter arbetar inom den växande distanshandeln med läkemedel och detta drivs av både fysiska apotekskedjor som Apoteksgruppen, Apotek Hjärtat och Apoteket AB, och renodlade e-handelsapotek såsom Apotea, Meds och Apohem.

1.6 Information och rådgivning kopplat till läkemedelsanvändning 1.6.1 Information och rådgivning enligt regelverket Farmaceuter i samband med receptexpedition, skall enligt lag förvissa sig om att patienterna får den information de behöver och har rätt till så att läkemedlet används på rätt sätt för att få den avsedda effekten. Detta gäller alla farmaceuter och alla apotek i Sverige och det förekommer en mångfald av arbetssätt för att säkra läkemedelsanvändningen. Information och rådgivning som säkrar läkemedelsanvändningen utgör viktig hörnsten i farmaceutisk omsorg [16]. LMV definierar information och rådgivning som omfattande; bland annat normal kommunikation angående eventuella utbyten av generika, upptäckt interaktionsproblematik eller dylikt i samband med receptexpedition. Begreppet information och rådgivning innefattar även den farmaceutiska omvårdnaden i form av kommunikation om; exempelvis tydliggörande av hanteringen och administration av läkemedlet, eventuella mat-interaktioner och dylikt, liksom diskussion om vad patienten kan förvänta sig av sitt läkemedel [11]. Detta gäller även information till djurägare. På vanligt apotek ges oftast information och rådgivning muntligt medan information och rådgivning ges skriftligt på e-apotek [17]. Den information och rådgivning som ges till patienter som köper läkemedel skall bidra till en god läkemedelsanvändning [11]. Rätt information och rådgivning spelar en avgörande roll i läkemedelsanvändning. I 2005 granskade LMV, information och rådgivning vid tillsyn på öppenvårdsapotek. Tillsynsrapporten agerar om brister i farmaceuters arbete angående kraven på information och rådgivning [18]. Läkemedels bipacksedel, EES (Elektronisk Expertstöd), FASS (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige) och medicininstruktioner.se är de viktiga informationskällor som används av apotekspersonal för att säkerställa läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning. Det är inte självklart för en patient eller konsument att veta vad behövs vara uppmärksam på när till exempel en ny behandling påbörjas. Även personer som använt ett läkemedel tidigare eller under lång tid kan behöva information och råd för att maximera nyttan av behandlingseffekten [16].

4

1.6.2 God apotekssed God apotekssed (GPP) är praktiska riktlinjer för apotekens kvalitetsarbete, och är komplement till lagar och föreskrifter. Det finns en internationell standard för GPP vilken är framtagen av WHO och FIP. Den första svenska GPP:n antogs hösten 2011 och är en branschgemensam överenskommelse som tagits fram av Sveriges Apoteksförening och Apotekarsocieteten. Svensk GPP riktar sig både till apoteksanställda och apotekstillståndsinnehavare [19]. Genom svensk GPP uppfylls apotekskvalitet samt de uppsatta hälso- och sjukvårdspolitiska målen. Svensk GPP omfattar all apotekspersonal och alla tillståndsinnehavare. Svensk GPP täcker samtliga processer i apoteksverksamheten. GPP dokumentet är indelat i de fyra huvudområdena [19]:

• Varuhantering och läkemedelsförsörjning

• Rationell läkemedelsanvändning

• Kompetens

• Apotek som en del av hälso- och sjukvårdssystemet [19].

Regelverken för apoteksverksamhet är omfattande och berör samtliga apoteksanställda bland annat farmacevter, apotekstekniker, assistenter, och tillståndsinnehavare. Läkemedelsansvarig på apotek skall säkerställa att regelverken följs och detta sker i samarbete med tillståndsinnehavaren, apoteksanställda och andra läkemedelsansvariga [20]. Sveriges Apoteksförening har tagit fram riktlinjer för e-handel med receptfria läkemedel. Det handlar bland annat om gränser för max köp av dessa preparat via nätet. Detta berör beställningar av preparat såsom slemhinneavsvällande nässpray eller näsdroppar, laxermedel och paracetamol-innehållande preparat. Beställningar som kraftigt överskrider det som är rimligt för en kortare tids användning skall inte vara möjliga att genomföra. Det förekommer inte något regelverk som begränsar hur många förpackningar kan säljas av en viss produkt. Det är dock uttryckt i regelverken att handeln med läkemedel skall bedrivas så att den inte skadar människor. Apoteken har implementerat dessa patientsäkerhetsriktlinjer på olika sätt. Vissa webbsidor har spärrar som gör att kunden inte kan lägga till exempel 15 förpackningar Alvedon i varukorgen. Andra har ingen spärr vid beställningen, men eventuella ”överbeställningar” fångas upp och hanteras av en farmaceut. Riktlinjer för e-handel med receptbelagda läkemedel är samma som på vanligt apotek [8].

1.6.3 Farmaceutisk omsorg Den information och rådgivning som ges på svenska apotek bygger på begreppet ”Farmaceutisk omsorg”, som är en internationellt accepterad farmaceutisk vårdfilosofi. Varje land har sin egen tolkning av hur filosofin skall omsättas i praktiken och därför varierar den mellan olika länder. Rådgivning på apotek kan indelas i den typ av rådgivning och information som ges i samband med receptexpedition och den som ges i egenvård. Receptrådgivningen omfattar också information och råd om egenvårdsprodukter eller liknande för att göra livet lättare för läkemedelskonsumenten. Här handlar det bland annat om produkter som minimerar läkemedelsrelaterade problem såsom biverkningar, dosetter, tablettdelare, hudvårdsprodukter och medel mot muntorrhet. I Sverige ansvarar farmaceut antingen receptarie eller apotekare för receptrådgivningen. Apotekstekniker kan också ge information och råd i egenvårdsavdelningen [21].

5

1.6.4 Syftet med farmaceutisk omsorg och svensk GPP Farmaceutisk omsorg liksom svensk GPP syftar till att förbättra hälsan och livskvaliteten genom att förbättra patienters läkemedelsanvändning, och omfattar följande tre steg [17]:

• Värdering av patientens behov av förbättrad läkemedelsanvändning genom att analysera patientens läkemedelsrelaterade problem

• Upprättande av mål och beslut om åtgärder

• En uppföljning av resultatet av de vidtagna åtgärderna [17].

1.6.5 Farmaceutisk omsorg i praktiken På traditionella fysiska apotek som kunden eller läkemedelskonsumenten besöker har farmaceuter möjlighet att föra dialog med syfte att förbättra läkemedelsanvändningen. Det finns några studier som handlar om information och rådgivning på fysiska apotek i Sverige. År 2006 genomfördes studien ’’Rådgivning på apotek i Sverige’’. Syftet med studien var att studera kvaliteten på den rådgivning som ges på apotek i samband med receptexpedition. Resultaten visar vidare att den information och rådgivning som gavs påverkas av vilket läkemedel som expedieras, personalens utbildning och ålder, apotekets produktivitet, antalet väntande kunder och vilken tid det var på dagen. Till exempel var yngre apotekspersonal mer intresserad av att ge information än äldre, samt att apoteksteknikerna ställde frågor till patienten i lägre utsträckning än apotekarna och receptarierna [22]. En annan studie visar att läkemedelsrådgivning blev försämrad efter apoteksomregleringen trots att apoteken traditionellt har ett stort förtroende bland befolkningen [23]. I en annan studie som gjordes 2012, undersöktes generiskt utbyte på svenska apotek. Intervjustudien visade att kunderna fokuserade mer på ekonomiska frågor än på läkemedelsanvändning [24]. E-handel med läkemedel har inneburit en ny farmaceutroll. Till skillnad från fysiska apotek lämnas inte läkemedlet ut samtidigt som informationen. Enligt en studie som gjordes 2018 uppfattar distansfarmaceuter (e-farmaceuter) apotekskundernas behov av information och rådgivning likvärdigt som vid handel på ett vanligt apotek trots att e-apotek har annorlunda förutsättningar. Kunderna/patienterna får rådgivning och information via chatt, email och telefonsamtal. De kan vara anonyma, välja lugn miljö och bekväm tid för rådgivning och information angående sina läkemedelsbehandlingar [25].

1.6.6 Information och rådgivning i andra länder I Sverige måste apotekspersonalen enligt Läkemedelsförfattningar ägna sig åt rådgivning. Däremot får apoteken inte ta betalt för tjänsten. I många andra länder till exempel Australien, New Zealand och Storbritannien betalas farmaceuter specifikt utifrån att vissa tjänster tillhandahålls. Detta beror exempelvis på läkarbrist eller höga läkemedelskostnader. En studie 2009 undersökte hur förmånssystemen påverkar apoteksservice runt om i världen, men det finns få länder vilka erbjuder apoteken betalning för kognitiva tjänster [26].

2. Syfte Syftet med studien är att studera hur d- respektive e-farmaceuter arbetar för att säkra en god läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning. För att kunna svara på syftet kommer följande frågeställning att besvaras:’’ Vilka likheter och/eller olikheter finns mellan d- och e-farmaceuters arbete för att säkra läkemedelsanvändningen?’’

6

3. Metod I arbetet tas både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. En enkätundersökning genomfördes med en enkät vilken innehöll 24 kvalitativa respektive kvantitativa frågor. Enkätundersökningen riktade sig till farmaceuter, som hanterar recept och läkemedelsinformation och rådgivning på farmaceuter inom både distanshandel och fysiska apotek, nämligen inom Apotea respektive Apoteksgruppen. För frågeställningen designades en enkät innehållande 24 frågor (Bilaga 1).

3.1 Val av metod Studien utfördes med hjälp av en för ändamålet utvecklad enkät innehållande 24 frågor (Bilaga 1). Frågorna var av både kvantitativ och kvalitativ art och delar av frågorna var öppna i sin utformning när de har varit relevanta, så att svarande gavs möjlighet att utveckla sina svar. Tillämpningen av öppna enkätfrågor är en mindre strukturerad metodik som används för att få djupare information om de svarandes underliggande resonemang och motivation. De svarande kan ge unika svar och ange exakt vad de tycker. Inkomna enkätsvar sammanställs och informationen kan även användas för att utforma en välgrundad hypotes. Den kvalitativa enkätundersökningsmetodiken ger även möjligheten att få en djup förståelse för ett ämne eller ett problem från ett individuellt perspektiv. Metoden bestod av en webbenkätundersökning som kan spridas snabbt och kostnadseffektivt, och garanterar anonymitet [27, 28, 29, 30].

3.2 Population och distribution av enkäter Ett tillgänglighetsurval valdes för undersökningen; det vill säga de svarande bestod av de personer som fanns tillgängliga för forskaren [31]. Med andra ord har urvalet gjorts för deltagande e- respektive d-farmaceuter. Två matchande apoteksaktörer Apotea som en renodlad e-handelsapotek, och Apoteksgruppen Region 6, valdes för enkätundersökningen. Både apotesksaktörerna var positiva till deltagande i undersökningen. Inklusionskriterier var att svarande skulle jobba med recepthantering, läkemedelsinformation och rådgivning. Konsultfarmaceuter var exkluderade då dessa ibland arbetar hos multipla arbetsgivare. Enkäten skickades till apoteksaktörernas chefer för vidarebefordran till samtliga farmaceuter som hanterade recept och information och rådgivning till läkemedelskonsumenter. Studiepopulationen var därmed begränsad till det tillgängliga antalet e- respektive d-farmaceuter, vilken kan försvåra en statistisk bedömning av svaren. Enkäten och ett följebrev (Bilaga 2) skickades till Produktionschef Rx på Apotea och till Apotekscheferna på Apoteksgruppen Region 6; Stockholm, Uppsala och Södermanland, för vidaresändning till samtliga farmaceuter utom konsulter som arbetar med information och rådgivning till kunder/patienter med recept. 20 e-farmaceuter på Apotea och 50 d-farmaceuter på Apoteksgruppen. Region 6 som omfattar fysiska apotek i såväl storstad som landsbygd, har fått möjlighet att svara på enkätfrågorna. Alla farmaceuter fick svara på samma frågor, som skickades via e-post till apoteksföretagens chefer som också fick fylla i enkäten om de arbetade med recepthantering, information och rådgivning, för vidaresändning till samtliga farmaceuter som genomförde läkemedelsinformation och rådgivning till läkemedelsanvändare. Förfarandet att engagera apoteksföretagens chefer var att försäkra att enkäten nådde samtliga farmaceuter i de båda grupperna som hanterar recept, läkemedelsinformation och rådgivning, samt att förbättra svarsfrekvensen. Ingen selektion av vilka farmaceuter som skulle delta gjordes av apotekscheferna.

7

Generellt kan sägas att svarsfrekvensen på webbaserade undersökningar huvudsakligen beror på hur relevant och intressant respondenterna upplever att undersökningen är.

3.3 Följebrev och enkätfrågor Chefer på både apotekskedjorna kontaktades innan sommar 2019. De tackade ja till deltagande i studien. Sedan formulerades ett följebrev (Bilaga 2) inledningsvis och med en premiärenkät som innehöll 25 frågor. Dessa mejlades ut till cheferna för synpunkter och möjlighet till modifieringar. Enkätformulären skapades med hjälp av Google Document. I november 2019 mejlades finalenkätformulären till cheferna på apotesksaktörerna för vidarebefordran till deras farmaceuter. Nu innehöll enkäten 24 frågor (Bilaga 1) då en av frågorna ansågs irrelevant och svårtolkad, även var det för att fråga 20 var liknande. Den fråga som uteslöts var ”Har du ytterligare information att tillägga?” och uteslöts på förslag av Apotea.

De övergripande frågor i enkäten var att studera hur d- och e-farmaceuter arbetar för att säkra en god läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning, och därefter ställdes uppföljande frågor till exempel om kunddialog och förskrivare samtal. Enkätfrågor som utformades var således öppna och slutna frågor som leder till fullständiga svar såsom öppna frågor ’’Hur upplever du dina kunders/patienters behov av läkemedelsinformation?’’, och slutna frågor ’’Upplever du att du kan följa upp behandlingen?’’ [32]. Slutligen får arbetet ses som en pilot eller initial studie, som vid intressanta fynd kan komma att utvecklas och utvidgas; det vill säga studien kan antas som hypotesgenererande för vidare studier. De svarande informerades genom följebrevet om att de när som helst under undersökningens gång kunde avbryta sin medverkan, även informerades de om syftet och anonymitet. Inledningsvis gjordes även en pilotenkät med två farmaceuter i Stockholm som jobbade utanför undersökningsområdet. Pilotenkäten gjordes för att få en känsla av hur frågorna fungerade, dock gjordes inga förändringar i enkätfrågorna efter undersökningen.

3.4 Dataanalys Enkäterna analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys och en kvantitativ statistisk analys [33]. Två olika data fanns för analysen; det vill säga kvalitativa/fritextsvar respektive kvantitativa/siffror data. För att analysera kvantitativa data då skulle resultat av testen jämföras mellan båda grupperna av deltagarna med hjälp av Chi-2 respektive T-test beroende på vilken data som analyserades; det vill säga om p-värden från dessa två tester låg under 0,05 fanns en signifikant skillnad på farmaceuternas svar till enkäten. För den kvalitativa analysen skrevs enkäterna ut efter forskaren fick dem via Google Document. Därefter lästes utskrifterna från varje enkät igenom flera gånger för att förstå innehållet. För detta steg jämfördes resultatet från båda företagen; det vill säga vilka skillnader och vilka likheter som föreligger i svaren. För detta steg delades resultatet från båda företagen upp och analyserades separat med fokus på vad är lika och vad är olika i svaren från de båda grupperna.

8

Sedan genomfördes analysen av både kvalitativa respektive kvantitativa data genom att de meningsbärande enheterna kondenserades. Efteråt bildades koder och subkategorier. Tabell 3 visar ett exempel från olika steg i kvalitativ innehållsanalys och kvantitativ statistisk analys där skillnader och likheter mellan de båda grupperna ställdes mot varandra. Slutligen sorterades subkategorierna in i fem huvudteman för den totala analysen av kvalitativa och kvantitativa data; Fokusgrupp, Information och rådgivning, Arbetssätt, Motivation, Fördel och nackdel med tillhörande subkategorierna. I tabell 4 visas de huvudkategorierna och subkategorierna vilka framkommit av både kvalitativa respektive kvantitativa data. Sedan genomfördes analysen av både kvalitativa respektive kvantitativa data genom att de meningsbärande enheterna kondenserades. Efteråt bildades koder och subkategorier. Tabell 3 visar ett exempel från olika steg i kvalitativ innehållsanalys och kvantitativ statistisk analys. Tabell 3. Fråga, svar, likheter resp. olikheter

Fråga Meningsbärande enheter i svar

Likheter Olikheter

3. Hur upplever du dina kunders/patienters behov av läkemedelsinformation?

Apotea: Oftast vill kunderna inte ha rådgivning Apoteksgruppen: Vissa vill absolut inte ha råd från oss

Vilja för information och rådgivning

-

3. Hur upplever du dina kunders/patienters behov av läkemedelsinformation

Apotea: e-kunder är självständiga Apoteksgruppen: Äldre är i stort behov av information och rådgivning

- Typ av kunder

3.5 Etiska krav Fyra krav på etik måste uppfyllas för samhällsvetenskaplig forskning; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet [34]. I studien uppfylls dessa krav genom följande förfarande:

1. Informationskravet uppfylldes genom att studiedeltagarna informerades om syftet med undersökningen samt vem som var ansvarig och låg bakom undersökningen

2. Samtyckeskravet uppfylldes genom att inhämta samtycke till undersökningen samt informera om att deltagandet var frivilligt och att samtycket när som helst kunde dras tillbaka.

3. Konfidentialitetskravet säkerställdes genom att informera om att deltagandet skedde helt anonymt och att endast författaren hade tillgång till deltagarnas uppgifter.

4. Nyttjandekravet uppfylldes genom att informera om att studiens syfte är rent akademiskt och att data från undersökningen endast kan användas efter de deltagandes godkännande.

9

4. Resultat Av 20 e-farmaceuter som fick enkäten vidareskickade till sig svarade 12 med svarsfrekvens på 60%. Av 50 d-farmaceuter som fick enkäten vidareskickade till sig svarade 14 med svarsfrekvens på 28% (Fråga 23). I analysen av all data sammantaget kunde 5 olika huvudteman med olika tillhörande subkategorier extraheras. Dessa baseras på svar från de 24 frågorna i enkäten vilka analyserades både genom kvalitativ innehållsanalys av fritextsvar och kvantitet analys med statistiska analyser av data där detta var möjligt. Huvudteman var fokusgrupp, information och rådgivning, arbetssätt, motivation, fördel och nackdel med tillhörande subkategorierna och visas i tabell 4. Studiepopulationen Alla 26 farmaceuter på båda apotek arbetade med recepthantering (Fråga 1). Däremot jobbade alla e-farmaceuterna inte med läkemedelsrådgivning; dvs. 67% har haft läkemedelsrådgivning direkt till patient som arbetsuppgift medan 100% av d-farmaceuterna jobbade med läkemedelsrådgivning (Fråga 2). Mest förekommande åldersgrupp hos båda apotekskedjor var mellan 31 – 40, vilket stod för 50% för e-farmaceuterna och 36% för d-farmaceuterna (Fråga 21). Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna angående anställningsår, p=0,80. Båda företagen hade haft anställda sedan 1998 tills vidare. Även beräknades medelvärden rörande erfarenhet för båda grupperna. Medelvärdet för d-farmaceuterna var cirka 10 år, och för e-farmaceuterna var det cirka 6 år (Fråga 22). D-farmaceuterna jobbade enbart på fysiskt apotek, medan e-farmaceuterna jobbade på olika apoteksformer, p=0,03. Till exempel 58% av e-farmaceuterna jobbade hos ett traditionellt apotek tidigare (Fråga 24). Detta innebär att grupperna var lika med avseende på ålder och anställningsår medan de skilde sig åt med avseende på tidigare erfarenhet av olika arbetsplatser och de hade olika arbetsuppgifter. Huvudteman i resultaten ’’Fokusgrupp’’ var första huvudtema som riktade sig till kundens/patientens karaktär såsom ålder, självständighet, osv. ’’Information och rådgivning’’ var studiens kärna. Den viktigaste huvudteman beskrev hur deltagarna arbetade för att sina kunder/patienter kunde använda läkemedel på ett säkert sätt. Den kategorin innehöll subkategorier som recepthistorisk, kontaktbarhet, digital information, kundkontakt och kundmöte. ’’Arbetssätt’’ innehåller komponenter som är betydelsefulla för arbetet, och består av subkategorierna; uppföljning, kundsamtal och samarbete. Studien ställde frågor om farmaceuternas ’’motivation’’ på jobbet. Enkätsvarande tyckte att det fanns olika faktorer rörande drivkrafter, såsom lön, arbetstider, arbetsmiljö, utmaningar såsom bättre folkhälsosam, att nå till GPP och framgång på jobbet. Slutligen beskrev sista huvudtema om ’’fördelar och nackdelar’’ med arbetet. D- farmaceuterna förklarade hur deras arbete påverkades av den ökande e-handeln av läkemedel. Även beskrev e-farmaceuterna hur de påverkades av att inte möta kunden fysiskt.

10

Tabell 4. Huvudteman och Subkategorier utifrån kvalitativa innehållsanalys och kvantitativa statistisk analys

Huvudteman

Subkategorier

1. Fokusgrupp Äldre, språksvårigheter eller okunnighet, självständiga kunder/patienter

2. Information och rådgivning Recepthistorisk, kontaktbarhet, digital information, kundkontakt och kundmöte

3. Arbetssätt

4.1 Uppföljning mha. digitala hjälpmedel, uppföljning och vanliga orsaker till denna 4.2 Kundsamtal och vanliga orsaker till detta, återkommande stamkunder 4.3 Samarbete: förskrivare kontakt

4. Motivation Lön, arbetstider, arbetsmiljö, utmaningar såsom bättre folkhälsosam, att nå till GPP, framgång på jobbet

5. Fördel och nackdel Antalet kunder, försäljning, tid, typ av kunder, egenvård, kundmöte, patientens status, fokus på recept och läkemedelsanvändning, skriftliga/muntliga information och rådgivning

4.1 Fokusgrupp Farmaceuterna upplevde sina kunders- och patienters behov av läkemedelsinformation att detta berodde på om läkemedel var nytt för patienter. Vid första uttag var det i störst behov av information. De tyckte att ’’Vissa patienter vill inte ha råd och vissa vet att vi är expert på läkemedel och vill veta mer’’. Apoteas farmaceuter beskrev att många patienter var medvetna om sina behov av rådgivning, och andra inte. Farmaceuterna fortsätter att detta beror på typ av kunder. ’’E-kunder har bra koll på sina läkemedel. De är självständiga så behovet är inte så stort’’. Däremot beskrev Apoteksgruppens farmaceuter att ’’Oftast äldre som är i behov av rådgivning och interaktionskontroll, vissa behöver mer’’. D-farmaceuterna upplevde att det gick åt mycket energi och tid att säkerställa att patienten förstått på grund av språksvårigheter eller okunnighet så behovet var stort och nödvändigt. Vidare framhöll en d-farmaceut att ’’Vissa patienter har mer djupa frågor som man behöver säga att de måste tala med sin läkare’’ (Fråga 3).

4.2 Information och rådgivning Information och rådgivning var centrala för den här studien. D- respektive e-farmaceuterna säkerställde att patienten vet hur läkemedel skall användas på rätt sätt genom att se recepthistorik. Vid nytt läkemedel ställde de öppna frågor och lyssnade noga till patienten. E-farmaceuterna förklarar sina metoder för detta arbete på olika sätt, såsom vid första uttag då farmaceuterna ringer, mejlar, skickar informationslappar till patienten. De hänvisar patienten till bipacksedel, hemsidor som till exempel 1177 och medicininstruktioner.se. Även ringer de förskrivare vid behov. Vid andra uttag så information skickas alltid och kunden kan ringa, mejla eller chatta dem vid frågor. ’’Vi meddelar patienten då hen får återkomma vid funderingar kring sina mediciner. Dessutom skickar vi en lapp till patienten där vi kan ge nyttig information om tex. nytt läkemedel som antibiotika ’’ (Fråga 4).

11

D-farmaceuterna förklarar sina metoder för detta arbete; det vill säga att vid första uttag så ställs öppna frågor; till exempel: Känner du till hur du ska använda ditt läkemedel? Vid andra uttag så följdfrågor ställs: Är du bekant med läkemedel? Sedan ställs kontrollfrågor innan patienten lämnar diskreceptionen; exempelvis: Har du några funderingar om ditt läkemedel? ’’Bra kommunikation med patienten genom ögonkontakt. Direktfarmaceut skulle kunna läsa av patientens status såsom hen är noga stark för att öppna läkemedelsburk’’. D-farmaceuterna tror att de skall försöka kommunicera med patienter som själva inte aktivt frågar om sina läkemedel eller de är tysta vid receptionen genom att ställa öppna frågor. För att göra detta skall farmaceuter lägga tid på patienter och inte visa sig stressad oavsett kö. ’’I vissa fall vet inte jag som farmaceut då hur man använder tex. en inhalator och instruktioner kan vara knepiga att förstå för mig. Detta är något som jag inte fått i utbildningsform därför brister det ’’ (Fråga 4).

4.3 Arbetssätt Den kategorin innehåller komponenter som är betydelsefulla för arbetet, och består av subkategorierna; uppföljning, kundsamtal och samarbete.

4.3.1 Uppföljning Alla farmaceuterna bidrog till en trygg och säker läkemedelsanvändning genom till exempel att de kontrollerar uttagshistorisk om patienten missade inte hämta ut rätt recept, eller hade kunden olika styrkor eller doseringar? Påminnelse om interaktion, biverkningar eller olämpligt läkemedel. Enligt Apoteas farmaceuter erbjuder apoteket rådgivning på flera sätt utan att kunder/patienter befinner sig samma plats som farmaceuterna. De ringer kunden eller förskrivaren direkt om något är konstigt; exempelvis vilken styrka som gäller, kombinationer, interaktioner mm. De hänvisar patienten till bipacksedel, 1177 eller medicininstruktioner.se. Apotea erbjuder rådgivande farmaceuter. ’’Vi skickar lappinfo och skriftlig information som leder till en fördjupad rådgivning och patienten inte kan glömma någonting. Vi mejlar eller chatta också som leder till en privat miljö då man får lätt prat fritt ’’ (Fråga 5). D-farmaceuterna tyckte att det bästa bidrag till en trygg och säker läkemedelsanvändning var att lyssna på patienten och vara intresserad. De tyckte att patienten skulle få den tiden som behövs. De arbetade enligt GPP, och använde EES eller FASS för att säkra med hur patienten skall ta sin medicin innan hen lämnade apoteket. De trodde att patienten hade rätt att känna till indikation och känna sig hjälpt av sin medicin, att förstår varför hen fått sin medicin, att känna igen medicinasken om ett byte har skett. De beskrev att de visade läkemedel vid expedition, och förklarade till kunden/patienten om vilken medicin som de expedierade. ’’Vi måste våga ställa extra frågor för att säkerställa hen förstått. Att patienten bara nickar innebär inte alltid att de har förstått ’’ (Fråga 5). Fråga 12 handlade om hur deltagarna upplevde att de kunde följa upp behandlingen. 92% av e-farmaceuterna svarade nej/vet ej på frågan, däremot var frekvensen hos d-farmaceuterna 57%, p=0,02. 42% av e-farmaceuterna följde upp behandlingen mest via telefonsamtal, och 64% av d-farmaceuterna uppföljde mest fysiskt möte (Fråga 13). p-värden för olika momenten visas i tabell 5.

12

Tabell 5. Hur följer farmaceuterna upp patienter i samband med en expedition? (Fråga 13)

Samtalsämne Andel där det ingår dvs. svar ja (%)

Signifikans (Chi2)

Apotea Apoteksgruppen p

Fysiskt direktmöte 0 64 0,00

Chatt 25 0 0,04

Telefon 42 21 0,27

Mejl 33 7 0,09

På annat sätt 33 0 0,02

Följer inte upp 58 29 0,13

Fråga 14 gällde om hur ofta farmaceuterna gjorde uppföljning av en expedition. D-farmaceuterna uppföljde behandlingen en eller mer per dag/vecka med frekvens 41%. Frekvensen var 20% hos e-farmaceuterna, p=0,26. Orsakerna till uppföljning hos farmaceuterna analyserades i fråga 15. Orsakerna till uppföljningen hos d-farmaceuterna var mest påminnelse vid rest och abonnemang med frekvens på 71%, medan det hos e-farmaceuterna handlade om kundsynpunkter eller klagomål med frekvens på 25%. p-värden för olika orsaker visas i tabell 6. Tabell 6. Vilka är de vanligaste orsakerna till uppföljning av en expedition? (Fråga 15)

Samtalsämne Andel där det ingår dvs. svar ja (%)

Signifikans (Chi2)

Apotea Apoteks gruppen

p

Påminnelse vid rester/abonnemang

8 71 0,00

Kundsynpunkter/Klagomål 25 36 0,55

Minimera risk för biverkningar

17 21 0,76

Följsamhet till medicinering

0 14 0,17

Annat 17 21 0,76

Fråga 16 behandlade om längden av uppföljning och visade att det var samma hos båda farmaceutgrupperna. 86% av uppföljningar tog tid mellan 1 – 10 minuter, p=0,11.

4.3.2 Kundsamtal Fråga 10 behandlade längden av samtal och visade att 95% av alla svarade att kundsamtalet tog tid mellan 1 – 10 minuter. Ingen skillnad mellan grupperna, p=0,35. Fråga 9 gällde om dialog med kund/patient. Hos e-farmaceuterna handlade dialog med kund ofta om interaktioner med frekvensen på 92%, däremot hos d-farmaceuterna handlade dialog med kund ofta om rester och högkostnadsskydd med frekvens på cirka 86%. p-värden visas i tabell 3.

13

Tabell 3. Vad handlar kundsamtalet ofta om? (Fråga 9)

Samtalsämne Andel där det ingår dvs. svar ja (%)

Signifikans (Chi2)

Apotea Apoteksgruppen p

Priser 17 64 0,01

Högkostnadsskydd 17 86 0,00

Leveranssäkerhet 50 21 0,13

Leveranstider 33 64 0,12

Rester 50 86 0,04

Biverkningar 58 64 0,76

Interaktioner 92 57 0,04

Göra livet lättare för läkemedelsanvändaren

42 50 0,67

Socialt 0 43 0,01

Annat 25 0 0,04 Fråga 11 handlade om återkommande stamkunder. 93% av d-farmaceuterna har haft återkommande stamkunder. Resultatet var 67% för e-farmaceuterna, p=0,02.

4.3.3 Samarbete Analysen visade att 93% av d-farmaceuterna hade kontakt med förskrivare. Resultat för e-farmaceuterna var 58%, p=0,02 (Fråga 17). 46% av alla farmaceuterna påstod att de haft förskrivarkontakt en eller mer per dag/vecka, p=0,57 (Fråga 18). Alla d-farmaceuterna kontaktade förskrivare på grund av förskrivningsfel, medan 58% av e-farmaceuterna haft kontakt för den faktorn. p-värden visas i tabell 4. Vidare innehåller frågan 4 svarsalternativen, nämligen förskrivningsfel, restade varor, receptförnyelse och annat. Annat kan bestå exempelvis av förskrivaren brukar glömma skicka recept till apotek då brukar farmaceuter ringa förskrivaren för att påminna om receptet (Fråga 19). Tabell 4. Vilka är de vanligaste orsakerna till att farmaceuterna samtalar med förskrivaren? (Fråga 19)

Samtalsämne Andel där det ingår dvs. svar ja (%)

Signifikans (Chi2)

Apotea Apoteksgruppen p

Receptförnyelse 0 0 0,00

Restade varor 17 86 0,00

Förskrivningsfel 58 100 0,00

Annat 0 14 0,17

4.4 Motivation I fritextfrågan om motivation i arbetet uttryckte farmaceuterna att de gjorde arbetet för; exempelvis att hjälpa andra till bättre hälsa, ge farmaceutiska omsorg genom att ge professionellt och sakkunnig information, säkra och optimera läkemedelsanvändning genom information och rådgivning. De trodde också att ha en bra arbetsmiljö, kunniga och goda kollegor och ekonomiska frågor spelar roll i det här området. Vissa skillnader kunde noteras i hur de olika grupperna farmaceuter uttryckte motivationen. D-farmaceuter uttryckte sig exempelvis såsom ’’Trivsel på jobbet, kundmötet och kundkontakten, att nå mål enligt GPP, att göra gott då jag mår bättre så och att bli berömd för mitt arbete’’.

14

Men enligt e-farmaceuterna motiverades de av att kunna vara med att bidra till att alla i deras avlånga land hade snabb, enkel och smidig tillgång till läkemedel och information, att se kunderna trygga och nöjda, att lyckas serva den mängd kunder de gör på en dag. Dessutom tyckte de att de hade bra arbetstider och uppskattade chefer. ’’Om man vill ha ett ansvarsområde eller bli mer ansvar så har man chansen. Vi jobbar säkert och sansat trots att företaget är i en expansiv period’’ (Fråga 6).

4.5 Fördel och nackdel D-farmaceuterna tyckte att e-handeln ledde till mindre fysiska besök på fysiskt apotek som i sin tur ledde till både minskad försäljning samt minskad säkerhet och trygghet i och med att e-kunder inte vet hur de skall ta sin medicin, på så sätt att de exempelvis inte har läst bipacksedeln, att läkarens doseringstext ofta är otydlig, eller att de har fått för mycket skriftlig informatorn från e-apoteket som kan leda till förvirring. E-kunder känner inte till att de kan ta kontakt med e-apotek vid frågor. ’’Patienter beställer på nätet men de ringer oss på apoteket och vill ha råd om läkemedlet. Man känner sig som någon sorts informationsbyrå’’. Vidare tyckte några av d-farmaceuter att färre patienter ledde till att de fick mer tid för att samtala med de patienter som de faktiskt har (Fråga 7). Vidare framhöll d-farmaceuterna att patienter inte bara fick sina recept fysiskt apotek, utan att de även kunde ställa ytterligare frågor, exempelvis i egenvård, och få svar. Detta påvisar att de har fler ärenden än att bara få ut sina recept när de besöker fysiskt apotek (Fråga 20). E-farmaceuterna beskrev att de fick mer tid och kände ingen stress eftersom det inte fanns någon fysisk kund/patient framför sig, så farmaceuten oroade inte sig över någon kö som på ett fysiskt apotek, vilket ledde till att farmaceuten kunde fokusera mer på läkemedel och interaktion, blev inte avbruten av frågor, fokuserade inte på merförsäljning och kunde istället lägga mer fokus på det farmaceutiska arbetet (Fråga 8). E-farmaceuterna tyckte således att patienterna fick en bättre och mer fördjupad rådgivning på e-apotek jämfört med ett fysiskt apotek eftersom farmaceuterna kunde fokusera på rådgivning och det farmaceutiska arbetet i större utsträckning än d-farmaceuter (Fråga 20). E-Farmaceuterna kunde också pausa ordern och fråga kollegor vid behov. Detta var en ny erfarenhet på e-apotek enligt farmaceuterna. E-apoteket skickade information så patienten fick informationen i lugn och ro, sen hen kunde återkomma vid eventuella frågor. Detta kändes positivt då kunden redan fått all information vid beställningen. ’’Jag ringer, chattar eller mejlar patienten istället för att fråga kunden direkt. Telefonsamtal ger trygghet under rådgivningen som leder till att tala fritt och inte vara rädd för att de är någon som hör’’ (Fråga 8). Å andra sidan uttryckte några av e-farmaceuterna att de saknar den icke-verbala kommunikationen och saknar direkt kontakt med kunder. De tyckte att det var lättare att fråga enkla frågor då farmaceuten hade kund framför sig. ’’Svårt att göra en bedömning om status tex. en kund som är 7o år och jättepigg då han inte ses på apotek, har han problem med blister istället för burk? Det vill säga att man inte läser av om kunden är säker på hur han ska ta detta?’’ En av e-farmaceuterna var rädd för dubbelmedicineringsrisk i samband med detta, ’’Kunden fått nytt läkemedel och det skulle byta bort ett annat, så inte kunde beställa både och ta av dessa också, men inte fick aktuella’’ (Fråga 8).

15

5. Diskussion

5.1 Metoddiskussion För att analysera trovärdigheten av ett kvalitativt forskningsresultat finns det olika kriterier; såsom pålitlighet, verifierbarhet och överförbarhet. Deltagarna i den här enkätundersökningen var från två olika apoteksaktörer. Deltagarna jobbade som farmaceuter. Farmaceuterna arbetade med läkemedelsinformation och recepthantering. De informerades genom missivbrevet om enkätundersökningens syfte. För att uppfylla trovärdighetens krav för undersökningens informerades farmaceuterna om deras etiska rättigheter, citerades i resultatet från de deltagandes svar till enkäten och ställdes olika frågor på grund av att farmaceuterna hade olika bakgrunder och erfarenheter. Samhällsvetenskapliga forskningskrav på god forskningsetik har beaktats i den här studien [33, 34, 35, 36]. Antalet farmaceuter som svarade på enkäten var 26. Det kan tyckas att antalet enkätsvarande är få men det kan anses vara tillräckligt för en pilotstudie. Studien är den första i sitt slag och kan utgöra grund för ytterligare jämförande studier mellan e- och d-farmaceuter. Dessutom kan studien anses som hypotesgenererande för vidare och djupare och bredare studier. Den nya kunskap skulle kunna fungera som ett underlag för fysiskt respektive e-apotek när de förbättrar deras arbete angående läkemedelsinformation och rådgivning. E-enkäten mejlades till alla farmaceuterna så de kunde svara i lugn och på frågorna. Med andra ord kunde farmaceuterna anpassa eller välja själva plats och tid för att svara på enkäten. Slutligen för att säkerställa överförbarheten av resultatet presenterades olika exempel på hur d- och e-farmaceuter arbetar för att säkra en god läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning. Vidare presenterades olika citat i resultatet för att underlätta bedömningen av studiens pålitlighet. Enkäten innehöll 24 frågor vilket betraktas vara tillräckligt för att visa undersökningens syfte på ett tillfredsställande sätt. Även frågeformuläret var tillräcklig för att fånga upp frågeställningen, men inte så omfattande att det tog tid ifrån farmaceuternas kundarbete [33, 34]. Fler frågor respektive deltagare hade möjligen kunnat ge mer och bättre information, däremot bedömdes att det då skulle bli ett större bortfall av svarande.

Fokus för studien har varit att belysa de frågor som farmaceuterna faktiskt är utbildade för och där det är viktigt att agera för att uppnå optimal läkemedelsanvändning vilket inte studerats tidigare. Antalet i studien deltagande farmaceuter kan tyckas något lågt. Dock kan underlaget maximalt utgörs av samtliga Apoteas e-farmaceuter som arbetar med recepthantering, läkemedelsinformation och rådgivning. Dessa identifierades och antalet uppgick till 20st. Vidare uppgick de utav Apoteksgruppen Region 6 anställda farmaceuterna till cirka 50st. En renodlad kvantitativ studie med detta deltagarunderlag var därför inte möjlig. Däremot gjordes studien under slutet av november och början av december, en tid då båda apotekskedjorna har högsta antalet kunder och kanske därför inte har prioriterat att göra intervjuer. En renodlad kvalitativ studie under högsäsongen var därför inte möjlig. Slutligen gjordes studien i form av kvalitativ innehållsanalys och kvantitativ statistisk analys.

Bortfallet var minst 2 gånger högre för d-farmaceuter jämfört med e-farmaceuter. Det stora bortfallet beträffande d-farmaceuter försvagar undersökningens tillförlitlighet. Anledningarna till bortfallet kan delvis vara att studien gjordes under november – december; nämligen i högsäsongen, och det skulle således kunna bero på upplevd tidsbrist hos d-farmaceuterna. Dessutom använder e-farmaceuter IT i sin dagliga verksamhet på annat sätt och i högre grad än d-farmaceuter och kanske var tröskeln hos dem för denna typ av webbaserade undersökningar lägre.

16

5.2 Resultatdiskussion Syftet med detta projekt är att kartlägga hur d- respektive e-farmaceuter arbetar för att säkra en god läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning, då det inte finns sådana undersökningar utförda. Tidigare studier visar att apoteket kan vara en bra utgångspunkt för att utveckla tjänster; exempelvis läkemedelsinformation och rådgivning [38]. Det framkom av resultatet, gällande hur d- och e-farmaceuter arbetar för att säkra en god läkemedelsanvändning med avseende på information och rådgivning, 5 teman: fokusgrupp, information och rådgivning, arbetssätt, motivation, fördel och nackdel med olika tillhörande subkategorier. Teman framstår, var för sig och tillsammans, som viktiga för det här arbetet och de ligger i linje med den farmaceutiska omsorgen som syftar till att förbättra hälsan och livskvaliteten genom att förbättra patienters läkemedelsanvändning [17]. Studiepopulationen baserades på att alla farmaceuterna jobbade med recepthantering. Däremot jobbade 67% av e-farmaceuter med läkemedelsrådgivning. Det framkom en uppdelning av arbetsuppgifterna som recepthantering respektive läkemedelsinformationen hos e-farmaceuterna, utifrån enkätsvaren. Dessa skilda arbetsuppgifter sköttes av olika specialiserade e-farmaceuter. D-farmaceuterna däremot genomförde samtliga arbetsuppgifterna. Båda apotesksaktörerna hade erfarna farmaceuter. Både företagen har haft anställda som varit anställda på apotek sedan 1998. Medelvärden för erfarenhet var för d-farmaceuterna var cirka 10 år, och för e-farmaceuterna var cirka 6 år. D-farmaceuterna jobbade enbart på fysiskt apotek, medan e-farmaceuterna jobbade på olika apoteksformer. De förenämnda faktorerna; bland annat kompetens och erfarenhet kan försäkra en god läkemedelsanvändning avseende läkemedelsinformation och rådgivning enligt tidigare studie [16, 18, 21]. När det gäller ’’fokusgrupp’’, visar resultatet att kundens karaktär är en viktig del i det här arbetet. E-farmaceuterna betonade att e-kunder är självständiga och de var medvetna om sitt behov av rådgivning så behovet av läkemedelsinformation och rådgivning var inte så stort. Däremot påpekade d-farmaceuterna att äldre personer oftast var i behov av rådgivning och interaktionskontroll vilket betyder att efterfrågan var stor och nödvändig. Vissa patienter hade även djupare frågor som måste besvaras av läkare. Dessutom fanns okunnighet/språksvårigheter hos en del av direktkonsumenterna. Vidare underströk alla farmaceuterna att patientens behov av läkemedelsinformation även berodde på om läkemedlet var nytt för patienten. Vid första uttaget var information och rådgivning det största behovet. Slutligen utifrån farmaceuternas åsikter om kundens karaktär såsom ålder, språksvårigheter, okunnighet, vilja, medveten eller självständighet framkom det av resultatet att de nämnda karaktär spelade en viktig roll för att ta emot läkemedelsinformation och rådgivning som var kopplat till en säker läkemedelsanvändning [16]. ’’Information och rådgivning’’ var enligt respondenterna centrala för arbetet, och innefattar subkategorierna; recepthistorik, kontaktbarhet, digital information, kundkontakt och kundmöte. När det gäller ’information och rådgivning’’, visar resultaten att farmaceuterna hade en god förståelse för vad läkemedelsinformation och rådgivning innebar, i förhållande till begreppens innebörd [7, 8]. Dessutom finns en studie som visar att om apotekyrket skall utvecklas då är en god kommunikationsförmåga avgörande för att säkerställa en säkrare och mer rationell användning av läkemedel [39]. Farmaceuterna säkerställde att patienten visste hur läkemedlen skulle användas på rätt sätt genom att se recepthistoriken. Vid nya läkemedel ställde farmaceuterna öppna frågor och lyssnade noga på patienten.

17

E-farmaceuterna förklarade sina metoder för detta arbete på olika sätt, såsom vid första uttaget hade farmaceuterna skyldighet att ringa, mejla eller skicka informationslappar till patienten. E-farmaceuten hänvisade patienten till bipacksedel, hemsidor såsom 1177 och medicininstruktioner.se. Farmaceuten ringde även förskrivare vid behov. Vid det andra uttaget skickades alltid information och kunden kunde ringa, mejla eller chatta med dem vid frågor. D-farmaceuterna förklarade sina metoder för detta arbete. Vid första uttaget ställs öppna frågor. Vid andra uttaget ställs följdfrågor. Sedan ställs kontrollfrågor innan patienten lämnar diskreceptionen. D-farmaceuterna betonade att de skulle försöka att kommunicera med patienter som själva inte aktivt frågar om sina läkemedel eller de var tysta vid receptionen genom att ställa öppna frågor. För att göra detta skulle farmaceuter lägga tid på patienter och inte visa sig stressad oavsett kö. En tidigare studie visar att e-farmaceuter uppfattar apotekskundernas behov av information och rådgivning samma som vid handel på ett vanligt apotek trots att e-apotek har annorlunda förutsättningar [25]. Vidare tyckte en av d-farmaceuterna att det ibland blev svårt för själva farmaceuter att visa till exempel hur en inhalator fungerade på rätt sätt, särskilt eftersom kunskapen inte ingått i utbildningen. Enligt LMV:s granskning spelar rätt information och rådgivning en avgörande roll i läkemedelsanvändning [18]. ’’Arbetssätt’’ innehåller tre subkategorier; uppföljning, kundsamtal och samarbete. När det gäller ’’arbetssätt’’, visar resultatet att arbetssätt och dessa tillhörande subkategorier som uppföljning med hjälp av digitala hjälpmedel, och vanliga orsaker till uppföljningen är viktiga i farmaceuternas arbete för att säkra läkemedelsanvändningen med avseende på information och rådgivning. 92% av e-farmaceuterna svarade att de inte upplevde att de kunde följa upp behandlingen. Utifrån enkäten ficks samma svar från 57% av d-farmaceuterna. 42% av e-farmaceuterna följde upp behandlingen via telefonsamtal, och 64% av d-farmaceuterna följde upp behandlingen genom fysiskt direktmöte. Uppföljningens längd var samma hos både farmaceuterna; det vill säga att 86% av uppföljningarna tog tid mellan 1 – 10 minuter. D-farmaceuterna följde upp behandlingen en eller mer per dag/vecka med frekvens 41%. Frekvensen var 20% hos e-farmaceuterna. Slutligen var orsakerna till uppföljningen hos d-farmaceuterna om påminnelse vid rest och abonnemang med frekvens på 71%, medan hos e-farmaceuterna handlade uppföljningen om kundsynpunkter och klagomål med frekvens på 25%. Svar från båda apoteksgrupperna kan ses som otillfredsställande ur ett farmaceutisk vård- och omsorgsperspektiv [17]. För att ha en effektiv vård (SOU 2016:2) skulle finnas förbättringspotential här. Vidare de farmaceuterna som följde upp behandlingen uttryckte sig att de var väldigt noga att kontrollera uttagshistorik för bland annat att patienten inte missat att hämta ut rätt medicin. Detta stämmer med LMV:s definitioner om information och rådgivning som säkrar läkemedelsanvändning [11]. Sedan berättar e-farmaceuterna att de erbjuder distansrådgivning på flera sätt. E-farmaceuterna har skyldighet att hänvisa patienten till bipacksedel och digitala webbsidor. Dessutom beskriver d-farmaceuterna hur de bidrar patienten till en trygg och säker läkemedelsanvändning genom; exempelvis att använda informationskällor såsom EES eller FASS. Även innehåller denna subkategori några komponenter såsom kundsamtal och vanliga orsaker till samtalet, och återkommande stamkunder. Precis som farmaceuterna nämnde i den här undersökningen att kundsamtal och vanliga orsaker till kundsamtal är avgörande för en god läkemedelsanvändning. Kundsamtalet tog tid mellan 1 – 10 minuter för 95% av alla farmaceuterna. Däremot orsaken till kundsamtalet varierade mellan de både apotekskedjorna. Hos e-farmaceuterna handlade dialog med kund ofta om interaktioner med frekvensen på 92%, däremot hos d-farmaceuterna handlade dialog med kund ofta om rester och högkostnadsskydd med frekvens på cirka 86%. Detta kan

18

bero på typ av kunder/patienter som handlar på apotekskedjorna. En tidigare studie visar vikten av samtal mellan apotekspersonal och patient. Enligt studien skall patienten kunna få information och rådgivning om läkemedlet och sjukdomen via det samtalet [40]. Däremot visade en annan studie att det fanns liten eller ingen dialog om medicinska problem under expediering av läkemedel mellan patienten och farmaceuten. 40% av dialogen gäller icke-medicinska frågor och nästan hälften av mötet var tyst [41]. Dessutom resultatet visar att d-apotekets kundsamtal handlar ofta om rester och ekonomiska frågor. En studie visar att mycket lite tid ägnas åt att tala om medicinska frågor under reception av läkemedel [42]. Vidare visade resultatet att d-farmaceuterna hade mer återkommande stamkund än e-farmaceuterna. 93% av d-farmaceuterna haft återkommande stamkunder på grund av fysiskt möte. Resultatet var 67% för e-farmaceuterna. D-farmaceuterna haft fysiska möten med sina kunder så detta leder till en unik möjlighet för att kunderna/patienterna väljer att besöka ett fysiskt apotek. Vidare visar resultatet att det är stress på d-farmaceuterna men detta beror på att befolkningen har ett starkt förtroende på traditionella apotek och stamkunder besöker fortfarande den här typ av apotek. Det framkom av resultatet att patienter har fortfarande förtroende till apoteket och personalens kompetens [38]. Tredje subkategori vilken framkommit av arbetssätt är samarbete mellan farmaceuterna och förskrivare genom förskrivarkontakt. 93% av d-farmaceuterna hade kontakt med förskrivare. Resultat för e-farmaceuterna var 58%. Enligt resultatet hade d-farmaceuterna mer förskrivarkontakt än e-farmaceuterna. Det beror på att detta då sköttes som arbetsuppgift av en annan e-farmaceut. 46% av farmaceuterna påstod att de haft förskrivarkontakt en eller mer per dag/vecka. Ytterligare visar resultatet att 92% av kundsamtal hos e-farmaceuterna handlar om interaktioner, däremot handlar det hos d-farmaceuterna om rest och högkostnadsskydd med frekvens på 86%. Enligt WHO 2000 är det viktigt att farmaceuterna samarbetar med andra aktörer [43]. När det gäller ’’motivation’’ pekar farmaceuterna på bra arbetsmiljö, ekonomiska frågor, kunniga och goda kollegor. Vidare beskrev de att vad deras mål var angående med det här arbetet. Med andra ord tyckte de att de ville hjälpa andra till bättre hälsa, ge farmaceutiska omsorg genom att ge professionellt och sakkunnig information, säkra och optimera läkemedelsanvändning genom rådgivning och information. E-farmaceuterna anger vikten av att skaffa snabb och smidig tillgång till information och läkemedel i hela landet, att ge trygghet till kunden, att få nöjda kunder. De underströk att de har bra arbetstider och lön. Däremot anger d-farmaceuterna vikten av bland annat att nå mål enligt GPP och att ge information och rådgivning till patienter via kundmöte och kundkontakt. Det finns en tidigare undersökning vilken visar att apotekets kompetens är viktig för arbetet och den kompetens som finns hos apoteket skall kunna användas ännu bättre i vårdkedjan [40]. Det framkom att ’’fördel och nackdel’’ var viktiga i det här arbetet. D-farmaceuterna förklarar hur fysiska apotek påverkats av den ökande e-handeln av läkemedel. De belyser även negativa respektive positiva sidor av påverkningen. Den ökande e-handeln leder till färre kunder och mindre försäljning, och därigenom mer tid för att fokusera på fysiska patienter/kunder. De beskriver vidare att vissa patienter/kunder är bekvämare med direkthandeln jämför med andra grupper; bland annat äldre konsumenter. Dessutom ställer patienter inte enbart frågor om recept utan om egenvård. Vidare beskriver d-farmaceuterna att de ibland känner sig som informationsbyrå eftersom e-patienter kontaktar traditionella apotek vid frågor. En tidigare studie visar att e-patienter föredrar att fråga på ett lokalt apotek [25]. Enligt e-farmaceuterna belönades de av distansjobb bland annat mer tid och mer fokus på recept, fördjupad rådgivning på grund av skriftliga information och ingen stress vid expediering av recept. E-farmaceuterna anger vikten av att jobba i en lugn och ro miljö

19

vilka leder till de känner inte sig stressad. Utifrån e-farmaceuterna är detta intressant eftersom den lugna miljön skapar även psykisk- och fysisk hälsa för e-farmaceuterna, och inte enbart för patienterna. Precis som WHO 1986 beskriver ’’Hälsa för alla’’; det vill säga att båda e-farmaceuterna och patienterna skulle må bra. Däremot saknar vissa e-farmaceuterna direktkundkontakt och fysiskt kundmöte därför de inte kan bedöma patientens status vilken har stor roll i det här arbetet. E-farmaceuterna betonar att de jobbar säkert och sansat trots att företaget är i en expansiv period [44]. Slutligen har undersökningen bidragit till en mer fullständig bild över likheter och olikheter på vilket arbete d- respektive e-farmaceuterna gjorde för att säkra läkemedelsanvändningen och som är kopplat till information och rådgivning. Den nya kunskapen skulle kunna fungera som ett underlag för fysiskt respektive e-apotek när de förbättrar deras arbete angående läkemedelsinformation och rådgivning. Vidare finns det ett behov av ytterligare undersökningar för att studera hur farmaceuter och apotek tar sig an frågor som rör läkemedelsinformation och rådgivning. Dessa ytterligare och djupare undersökningar kan göras genom kvantitativa- och kvalitativa studier, särskilt eftersom det finns väldigt få sådana studier på det här ämnet. Den här studien kan anses som hypotesgenererande för vidare och djupare studier.

5.3 Möjliga studier i framtiden

• Kundperspektiv i valet mellan e-handel eller fysiska apotek – Vilka kunder väljer vilken väg och varför?

• Kvalitet i rådgivning på apotek – jämförelse mellan e-apotek och fysiska apotek? Fokus på innehåll, kommunikationsvägar och farmaceutens/kundens roller.

• Fokus på omsorgförsäljning eller på information/rådgivning för säker läkemedelsanvändning – Vad är lika/olika mellan e- respektive d-apotek?

• Orsaker till ökande e-handel på läkemedel – Hur tänker kunden/farmaceuten om ökningen?

20

6. Slutsats Syftet med det här projektet var att kartlägga e- och d-farmaceuternas arbete för att säkra en god läkemedelsanvändning genom information och rådgivning. Av analysen framkom 5 olika huvudteman med olika tillhörande subkategorier. Utmaningarna för e- resp. d-farmaceuter är lika i många avseenden och olika i andra. Resultatet visar att uppföljning av behandling saknas hos båda apotekskedjorna. Ytterligare visar resultatet att kundsamtal hos e-farmaceuterna handlar om interaktioner, däremot handlar det hos d-farmaceuterna om rest och högkostnadsskydd. Den kunskap som denna studie gett skulle kunna fungera som ett underlag för fysiskt apotek resp. e-apotek när de förbättrar deras arbete angående läkemedelsinformation och rådgivning. Jämförelsen mellan de två farmaceutkategorierna i studien kan ha påverkats av den låga svarsfrekvensen hos d-farmaceuterna, och även av få deltagare. Detta hade kunnat utökats till fler kedjor för att få fler deltagare. Ingen liknande studie har genomförts tidigare och därför skulle studien kunna användas i hypotesgenererande syfte för vidare studier, och bör även ses som pionjärarbete och av den anledningen fanns det få studier, nationellt och internationellt, att referera till.

7. Tack Ett stort tack till alla de farmaceuter på Apotea och Apoteksgruppen Region 6, även chefer på både apotesksaktörerna som bidragit med värdefulla och utförliga insatser för genomförandet av denna studie, trots att de var väldigt upptagna med sina jobb. Dessutom ville jag tacka mina handledare som har varit mycket hjälpsamma; Amadou Jallow och Andy Wallman. Sist men inte minst ett tack till min kära familj som alltid stöttat mig under arbetets gång.

21

8. Referenser 1. Apotekets historia. Apoteket [uppdaterad 2020-01-20; läste 2020-01-20]. Hämtad

från: https://www.apoteket.se/om-apoteket/apotekets-historia/ 2. Apoteksnäringar genom tiderna. Apoteket [uppdaterad 2019-11-10; läste 2019-11-14].

Hämtad från: https://www.apoteket.se/om-apoteket/apotekets-historia/ursprunget/Apoteksnaringen-genom-tiderna/

3. Apoteksnäringen genom tiderna. Apoteket [uppdaterad 2020-01-20; läste 2020-01-

20]. Hämtad från: https://www.apoteket.se/om-apoteket/apotekets-historia/ursprunget/Apoteksnaringen-genom-tiderna/

4. Apotekets ursprung. apoteket [uppdaterad 19-11-14; läste 2019-11-11]. Hämtad från:

https://www.apoteket.se/om-apoteket/apotekets-historia/ursprunget/ 5. Omregleringen. apoteket [uppdaterad 2019-11-14; läste 2019-11-11]. Hämtad från:

https://www.apoteket.se/om-apoteket/apotekets-historia/ursprunget/omregleringen/

6. Branschrapport 2019 – apoteksbranschen fortsätter att växa. Sveriges

Apoteksförening [uppdaterad 2018; läste 2019-11-12]. Hämtad från: http://www.sverigesapoteksforening.se/branschrapport-2019-apoteksbranschen-fortsatter-att-vaxa/

7. Lag (2009:366) om handel med läkemedel. Sveriges Riksdag. [läste 2019-11-09].

Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/_sfs-2009-366

8. Distanshandel. Läkemedelsverket [uppdaterad 2017-01-30; läste 2019-11-01].

Hämtad från: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Apotek--handel/Apotek/Distanshandel/

9. Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden [läste 2019-11-10]. Hämtad från:

http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2017/03/SOU-2017_15_webb_total.pdf

10. Lag (2002:160) om läkemedelsförmåner mm. Sveriges Riksdag [läste 2019-11-15].

Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2002160-om-lakemedelsformaner-mm_sfs-2002-160

11. Om information och rådgivning vid distanshandel med läkemedel. Läkemedelsverket

[uppdaterad 2016-12-12; läste 2019-11-10]. Hämtad från: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Apotek--handel/Apotek/Distanshandel/Om-information-och-radgivning-distanshandel-med-lakemedel/

12. 2018 års uppföljning av apoteksmarknadens utveckling. TLV [läste 2019-11-17].

Hämtad från: https://www.tlv.se/om-oss/om-tlv/rapporter/arkiv/2018-11-19-2018-ars-uppfoljning-av-apoteksmarknadens-utveckling.html

13. TLV rapport 2019. 2019 års uppföljning av apoteksmarknadens utveckling.

Publicerad 28 november 2019. [läste 2019-11-15]. Hämtad från: https://www.tlv.se/om-oss/om-tlv/rapporter/arkiv/2019-11-28-2019-ars-uppfoljning-av-apoteksmarknadens-utveckling.html

14. Familjeapoteket – första nätapoteket [uppdaterad 2019-11-04; läste 2019-11-20].

Hämtad från: https://www.loopeab.se/project/familjeapoteket-forsta-webapoteket/

22

15. Regeringen: Apoteksmarknaden på nätet har ökat med 70% . E-handel [uppdaterad

2017-03-13; läste 2019-11-15]. Hämtad från: http://www.ehandel.se/Regeringen-Apoteksmarknaden-pa-natet-har-okat-med-70-procent,9793.html

16. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster – nulägesbeskrivning.

Regeringen.se [läste 2019-11-21]. Hämtad från: https://www.regeringen.se/493c41/contentassets/898886b519fa4630b9b576de75d5cbf9/sou-2017_15_del2_kap6-12.pdf

17. Carlsten A. et al. Från förskrivning till användning -Farmaceutens roll för en bättre

läkemedelsanvändning. In: Rådgivning i receptexpedition. Halmstad: Printografen; 2011.

18. Läkemedelsverket, 2015 Tillsynsrapport från Läkemedelverket Område:

Öppenvårdsapotek. Läkemedelverket handel [läste 2019-11-21]. Hämtad från: https://lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2016/Tillsynsrapport%20APOTEK%202015.pdf

19. Svensk GPP 2019. God apotekssed för apotek och sjukvårdsfarmaci i Sverige

[uppdaterad 2019-06-15; läste 2019-11-20]. Hämtad från: http://www.sverigesapoteksforening.se/wp-content/uploads/2019/09/Svensk-GPP-2019-hemsida.pdf

20. Läkemedelsverket Läkemedelsansvarig. [uppdaterad 19-06-15; läste 2019-11-21].

Hämtad från: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Apotek--handel/Apotek/Lakemedelsansvarig/

21. Björkman I. et al. Care ideologies reflected in 4 conceptions of pharmaceutical care.

Res Social Adm Pharm, 2008. 4(4): p. 332-42. 22. Hughes C.M, et al. Provision of pharmaceutical care by community pharmacists: a

comparison across Europe. Pharm World Sci, 2010. 32(4): p. 472-87. 23. SOU 2017:15 Delbetänkande av Nya apoteksmarknadsutredningen. Kvalitet och

säkerhet på apoteksmarknaden. Stockholm 2017. [läste 2019-11-17]. Hämtad från: https://www.regeringen.se/493a2f/contentassets/898886b519fa4630b9b576de75d5cbf9/kvalitet-och-sakerhet-pa-apoteksmarknaden-sou-2017_15.pdf

24. Olsson E, et al. Pharmacists' experiences and attitudes regarding generic drugs and

generic substitution: two sides of the coin. Int J Pharm Pract 2012(20): 377–83. 25. Information och rådgivning vid e-handel på apotek i Sverige. Akhatova E. En

kvalitativ studie. Institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap. Umeå Universitet; 2018.

26. Berntsen C., et al. A comparative analysis of remuneration models for pharmaceutical

professional services. Health Policy, 2010. 95 (1): p. 1-9. 27. Utföra kvalitativa undersökningar – SurveyMonkey [läste 2019-11-21]. Hämtad från:

https://sv.surveymonkey.com/mp/conducting-qualitative-research/ 28. Data: Enkät och Intervju. attityd [uppdaterad 2018; läst 2019-11-22]. Hämtad från:

http://www.attitydikarlstad.se/boken/data-enkat-och-intervju/ 29. Kvalitativ enkät. Linneas och Johannas workbook [uppdaterad 2014-05-27; läst

2019-11-22]. Hämtad från: https://linneajohannabth.wordpress.com/2014/03/21/kvalitativ-enkat/

23

30. Elmholdt, C. (2006). ’’Cyberspace alternativer till ansigt-til-ansigt interviewet.’’

Tidsskrift for kvalitativ metodutveckling, 41, 70–80. 31. Kvale S. et al. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur; 2013. 32. öppna och slutna frågor – Biz4You. [läst 2019-11-22]. Hämtad från:

https://biz4you.se/html/marknadsforing/marknadsforing/marknadsundersokning/oppna-och-slutna-fragor.pdf

33. Graneheim, U. et al. Qualitative content analysis in nursing research: concepts,

procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004; 24: p. 105-112.

34. Pellmer K. et al. Grundläggande folkhälsovetenskap. In: Etik i folkhälsoarbetet.

Stockholm: Liber; 2007.

35. Apoteksgruppen kliver ut på nätet med ny E-handel. E-handel [uppdaterad 2015-06-02; läste 2019-11-15]. Hämtad från: http://www.ehandel.se/Receptbelagt-pa-natet-ar-den-ratta-medicinen,5588.html

36. Apoteksgruppen kompletterar sin näthandel med receptfritt. E-handel [uppdaterad

2015-11-23; läste 2019-11-15]. Hämtad från: https://www.ehandel.se/Apoteksgruppen-kompletterar-sin-nathandel-med-receptfritt,6598.html

37. Apoteksgruppen kompletterar sin näthandel med receptfritt. E-handel [uppdaterad

2017-10-30; läste 2019-11-15]. Hämtad från: https://www.ehandel.se/Apoteksgruppens-e-handel-nerlagd-Inte-hallbart-i-langden,11213.html

38. Waller J. Nöjda kunder bra grund för att låta apotekens roll växa. Dagens Samhälle.

2010. 22 oktober; Debatt: 3793.

39. Olsson E. et al. Pharmacist-patient communication in Swedish community pharmacies. 2014 Jan-Feb;10(1):149-55.

40. Zolfaghari H. Apotekets roll i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet kopplat

till övervikt och fetma. En kvalitativ studie. Fakulteten för Hälsa, Teknik- och Naturvetenskap. Karlstads Universitet; 2016.

41. Svensberg K. et al. A Qualitative Study on Danish Student Pharmacists' Attitudes

Towards and Experience of Communication Skills Training. 2019 May 21;7(2). 42. Olsson E. Generic substitution in Swedish Community Pharmacies Understanding

the influence of a pharmaceutical policy on pharmacy practice. PhD thesis. Faculty of health and medical sciences university of Copenhagen; 2015.

43. Rådgivning gör apotekskunder nöjda. Sveriges apoteksförening. 2014 [läst 2019-12-

20]. Hämtad från: http://www.sverigesapoteksforening.se/radgivning-gor-

apotekskunder-nojda/ 44. World Health Organisation. E-handel [uppdaterad 2020; läste 2020-01-22]. Hämtad

från: https://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/

24

9. Bilagor

9.1 Enkätfrågor (Bilaga 1) Fråga 1. Arbetar du med recepthantering? Svar: Ja/Nej Fråga 2. Arbetar du med läkemedelsrådgivning? Svar: Ja/Nej Fråga 3. Hur upplever du dina kunders/patienters behov av läkemedelsinformation? Svar: Långsvarstext. Fråga 4. Hur upplever du att du säkerställa att patienten vet hur läkemedlen ska användas på rätt sätt? Svar: Långsvarstext. Fråga 5. Hur upplever du att du bidrar till en trygg och säker läkemedelsanvändning? Svar: Långsvarstext. Fråga 6. Vad motiverar dig i ditt arbete? Svar: Långsvarstext. Fråga 7. För dig som Direktfarmaceut: Hur påverkas ditt arbete av den ökande e-handeln av läkemedel? Svar: Långsvarstext. Fråga 8. För dig som E-farmaceut: Hur påverkas du av att inte möta kunden fysiskt? Svar: Långsvarstext. Fråga 9. Information och råd eller dialog med kund: Vad handlar det ofta om? Svar: Priser, Högkostnadsskydd, Leveranssäkerhet, Leveranstider, Rester, Biverkningar, Interaktioner, Göra livet lättare för läkemedelsanvändaren (Ex. Dosett, Tablettdelare, Fuktighetskräm etcetera), Socialt - Vill bara hälsa/prata eller liknande, Annat. Fråga 10. Hur lång tid kan ett samtal ta? Svar: 1–5 min, 5–10 min, 10–15 min, 15 min eller längre. Fråga 11. Har du återkommande stamkunder? Svar: Ja, Nej, Vet ej. Fråga 12. Upplever du att du kan följa upp behandlingen? Svar: Ja, Nej, Vet ej. Fråga 13. Hur följer du upp patienter i samband med en expedition? Svar: Fysiskt direktmöte, Chatt, Telefon, Mejl, På annat sätt, Följer inte upp. Fråga 14. Hur ofta gör du uppföljning av en expedition? Svar: 1 eller flera gånger per dag, 1 eller flera gånger i veckan, Någon gång i månaden, Aldrig. Fråga 15. Vilka är de vanligaste orsakerna till uppföljning av en expedition? Svar: Påminnelse vid rest, abonnemang eller liknande, Kundsynpunkter eller klagomål, Minimera risk för biverkan/interaktion, Följsamhet till medicineringen, Annat. Fråga 16. Hur lång tid kan en uppföljning ta? Svar: 1–5 min, 5–10 min, 10–15 min, 15 min eller längre. Fråga 17. Tar du någonsin kontakt med förskrivare ang. patienters läkemedelsanvändning vid problem? Svar: Ja/Nej. Fråga 18. Om ja - Hur ofta? Svar: 1 eller flera gånger per dag, 1 eller flera gånger i veckan, Någon gång i månaden. Fråga 19. Om ja - Vilka är de vanligaste orsakerna till att du samtalar med förskrivaren? Svar: Förskrivningsfel (Fel dos, Styrka, Interaktion, Avvikelse rådande från praxis), Restade varor, Receptförnyelse, Annat. Fråga 20. Något annat du vill upplysa oss om? Svar: Långsvarstext. Fråga 21. Ålder? Svar: 20–30 år, 31–40 år, 41–50 år, >50 år. Fråga 22. Anställd som farmaceut sedan år? Fråga 23. Var arbetar du? Svar: Apotea/Apoteksgruppen. Fråga 24. Har du tidigare arbetat på apotek? Svar: Fysiskt apotek, Renodlat e-handelsapotek, Både och.

25

9.2 Följebrev (Bilaga 2) Jag studerar vid mastersprogrammet i farmaci 120 hp på Umeås universitet. Den här terminen skriver jag mitt examensarbete vilket handlar om’’ Direktfarmaceuter vs E-farmaceuter - avseende information och rådgivning som säkrar läkemedelsanvändningen’’. Min önskan är att skicka en enkät till farmaceuter som utvalts av enhetschefen och jobbar på Apotea resp. Apoteksgruppen om deras syn på information och rådgivning som säkrar läkemedelsanvändningen. Studien kommer att genomföras med enkäter under oktober-november 2019. Svar till enkäten tar cirka 10 minuter. Studien genomförs med hjälp av enkät, vilket är vanligt vid kvalitativa undersökningar. Mitt arbete kommer att redovisas i skriftligt i form av en masteruppsats och presenteras muntligt till andra studerande och examinator i februari 2020. Viktig information inför studien är att svar till enkäten är frivillig och att det är fritt att när som helst välja att avbryta din medverkan utan närmare motivering. Svaren behandlas med stor försiktighet och varsamhet och används endast i detta avseende. Ingen obehörig kommer att få ta del av den. Varje enskild enkätsvarande konfidentialitet ska noga aktas och respekteras; dvs. ingen individ kan identifieras. Det ska inte vara möjligt spåra svaren till respektive enkätsvarande, om inte den aktuella individen godkänner det. Dina svar är dock av stor betydelse för genomförande av studien. Jag är förstås väldigt glad om ni vill delta i denna studie. Om ni har några frågor inför studien, går det bra att kontakta mig - jag berättar gärna mer. Jag kan nås via mejl: h.sol@live.com Tack på förhand för din medverkan! Bästa hälsningar, Hengameh Zolfaghari 2019-11-04 Extern handledare: Amadou Jallow, Apotekschef, Apoteksgruppen Orminge, amadou.jallow@apoteksgruppen.se Intern handledare: Andy Wallman, Universitetslektor vid institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap, andy.wallman@umu.se Institutionen för Integrativ Medicinsk Biologi

Umeå Universitet

901 87 Umeå www.umu.se