Dirençli Hipertansiyon Olgu Dirençli Hipertansiyon Olgu S lS lSunumlarıSunumları

Dr Dilek TorunDr Dilek TorunDr Dilek TorunDr Dilek TorunBaşkent Üniversitesi Tıp Başkent Üniversitesi Tıp

F kült iF kült iFakültesiFakültesi26/4/201326/4/2013

Ol I 64 d k k i U f

Şikayeti

Olgu I 64 yaşında Erkek, terzi, Urfa

ŞikayetiKontrolsüz kan basıncı, bulantı,kusma,halsizlik, yorgunluk halsizlik, yorgunluk

Hikayesi10 yıldır HT Amlodipin 10 mg/gün10 yıldır HT Amlodipin 10 mg/günSon 1 yıldır tekli antihipertansifle kontroledilemeyen KB yüksekliği (160-150/100ed lemeyen KB yüksekl ğ ( 60 50/ 00mmHg)10 gündür,bulantı kusma, halsizlik yorgunluk0 gündür,bulant kusma, hals zl k yorgunlukyakınması

Özgeçmiş:HT dışında sistemik hastalığı yokHT dışında sistemik hastalığı yokSigara 30 paket/yıl, 10 yıldır içmiyorAntihipertansif dışı ilaç kullanmıyorAntihipertansif dışı ilaç kullanmıyor

Kullandığı ilaçlar: (son 1 aydır)Karvedilol 25 mg 1x1Karvedilol 25 mg 1x1Amlodipin 10 mg 1x1Lisinopril 10/HCT 12.5 1x1Lisinopril 0/HCT .5 xFurosemid tb 3x1

Soygeçmiş: Soygeçmiş Kardeşlerde KAH

Fizik MuayeneFizik MuayeneTA: sağ 190/110 mmHg sol 190/100 mmHgBMI: 28 kg/m2BMI: 28 kg/m2

Nabız 96 /dk ritmikDispneik ortopneikDispneik -ortopneikTiroid NPKalp ritmik taşikardikKalp ritmik taşikardikBilateral akciğer bazalde inspiryumda krepitan ralleri+ krepitan ralleri+ PTÖ ++/++Batın serbest organomegali yok batındaBatın serbest, organomegali yok, batındaüfürüm yokPAN doğalPAN doğal

Hastada Dirençli Hipertansiyon Vardır ?ç p y

A- EvetB- HayırC- Olabilir

Dirençli Hipertansiyon

Tanım Uygun antihipertansif ilaç kullanımına rağmenUygun antihipertansif ilaç kullanımına rağmen(3 ilaç- biri diüretik) KB > 140 / 90 mmHg

Bir hipertansif hastada ≥ 4 ilaç gereksinimi

JNC VII-ESH-ESC

Dirençli Hipertansiyon Sıklığı

Tü hi t if bi l d kl ğ %1 5Tüm hipertansif bireylerde sıklığı %1-5Hedef organ hasarı, kardiyak ve renalh t l k l ğ d kl k d h ük k hastalık varlığında sıklık daha yüksek Referans kliniklerde sıklık %11-15

Di li Hi t i Y klDirencin doğruluğuDirençli Hipertansiyona Yaklaşım

Direncin doğruluğuHatalı KB ölçümüBeyaz önlük HTBeyaz önlük HTPsödo HT

Hasta UyumsuzluğuHasta UyumsuzluğuUygunsuz ilaç kullanımı DiyetDiyetİatrogenik nedenler (NSAID,antidepresan,steroid)Sekonder Nedenler ( Renal,Adrenal)Sekonder Nedenler ( Renal,Adrenal)Uyku Bozuklukları

AHA Circulation 2008 117: e510-e526

LabaratuarLabaratuar

7/1/2010

1 ay önce bakılan BUN/Kreatinin normal ( BUN: 20, Kreatinin 1.1)

7/1/2010

Hb: 10.3 AKŞ 99 Ca:7.9 TK: 199 WBC : 6120 BUN: 124 P: 13 LDL/HDL: 125

/37Plt:180000 Kreatinin: 14.4 UA: 10.3 TG: 174 CRP 3 N 136 TP/Alb 6 3/3 8CRP < 3 Na: 136 TP/Alb:6.3/3.8

KG: pH 7 24 K: 6 0 ALT/AST:N TSH:NKG: pH 7.24 /HCO3:18

K: 6.0 ALT/AST:N TSH:N

TİT: dansite Uprt/Kreat: 1 1 MDRD: 4 TİT: dansite1030, protein: 1.56 g/L, 4-6 BK

Uprt/Kreat: 1.1 MDRD: 4 ml/dk

BK

EKG: SVH kriterleriEKO: SVH, ¼ MY,TYEKO SVH, ¼ MY,TYFunduskopi: grade II HR

KTO artmış Akciğer grafisinde kelebek şeklinde opasiteKTO artmış, Akciğer grafisinde kelebek şeklinde opasite

Yoğun bakıma yatışğ y şKan basıncı monitorizasyonuFoley sonda AÇT takibiy ÇIV Nitrogliserin ve IV Furosemidİnternal juguler kateter takılarak 2 gün HDj g galındı ve 4 litre Ultrafiltrasyon sağlandıHD sonrası dispne azaldı, KB: 150/100pmmHg

Amlodipin 10pKarvedilol 25Furosemid 2x1

Hastada Dirençli HT Nedeni Olarak Ne Düşünürsünüz ?Düşünürsünüz ?

A-Kronik böbrek yetmezliğine bağlıA Kronik böbrek yetmezliğine bağlıhipervolemi- HD’de ultrafiltrasyona devam ederimederim

B-Akut böbrek yetmezliğine bağlı hipervolemi, B Akut böbrek yetmezliğine bağlı hipervolemi, sekonder nedenleri araştırırım

Ne Zaman Sekonder HT Düşünelim ?

20 yaşından önce ve 50 yaşından sonra başlayan HTAilede HT öyküsü bulunmayanlarAilede HT öyküsü bulunmayanlarAni başlayan HTDirençli HTDirençli HTŞiddetli HT ( > 180/110 mmHg)İyi kontrol edilen KB’nın son zamanlarda kontrolsüzleşmesiBelirgin hipertansif hedef organ hasarı olanlardaYaş öykü FM ve labaratuar sonuçların spesifik birYaş, öykü, FM ve labaratuar sonuçların spesifik birpatolojiyi işaret ettiği durumlar

S k d Hi i N d l iSekonder Hipertansiyon Nedenleri

Renal (Renal Parankim Hastalıkları , RAS)Endokrin (Adrenal, Tiroid)Aort KoarktasyonuGebelikle Ortaya Çıkan Nörolojik Hastalıklar İİlaçlarla Ortaya Çıkan OSA

USG:

Sağ böbrek 118mm, sol 100 mm parankim N

RAS Dü ü dü B l lRAS Düşündüren Bulgular

HT başlangıç yaşı ≤ 30 veya ≥ 55 yaşl k l d l Malign, akselere veya dirençli HT

Açıklanamayan renal disfonksiyonACE inhibitö ü ARB il indükl n n n l disf nksi nACE inhibitörü veya ARB ile indüklenen renal disfonksiyonAsimetrik böbrek boyutları ≥ 1.5 cmFlash pulmoner ödemFlash pulmoner ödemÇoklu damar KAH( ≥2)PAH ( abdominal aort anevrizması veya ayak-bileği brakial indexPAH ( abdominal aort anevrizması veya ayak bileği brakial index< 0.9

Hastada İleri Tetkik Olarak Ne Yaparsınız ?

A- Renal doppler USGB- CT angiografiB CT angiografiC- MR angiografiD- Renal angiografiD Renal angiografi

RAS Tanı

Düşük klinik şüphe mevcut olan hastalara Ek incelemeler yapılmamalıdırEk incelemeler yapılmamalıdır

Orta düzeyde şüphe mevcut olan (%10-15 olasılık) hastalara olasılık) hastalara

Kaptopril renogram PRA ölçümü PRA ölçümü Dupleks USG

Yüksek klinik şüphe olan hastadaYüksek klinik şüphe olan hastadaAnjiografi

R l A iRenal Angiogram

Sağ renal arter orjininde %95 darlık

Sol renal arter Sol renal arter orjini oklüde kolleterallerle geç kolleterallerle geç fazda dolmakta

Sol iliak arterde aterosklerotik darlıklar

R l A iRenal Angiogram

Sağ renal Artere PTA+Stent

R l A iRenal Angiogram

S l l t Sol renal arter oklüzyonu rekanalizasyonyapılamadıyapılamadı

İşlem sonrası HD ihtiyacı olmadı Ort KB: 130/80 mmHg (Karvedilol Furosemid Ort KB: 130/80 mmHg (Karvedilol , Furosemid kesildi

KontrolKontrolİşlemden 1 hafta sonrası

BUN: 46 Kreatinin: 2.3K: 3.9

İ l d 1 A KB 140/90 Hİşlemden 1 Ay sonrası KB < 140/90 mmHgBUN: 14 Kreatinin: 1 1Kreatinin: 1.1Renal Doppler: Stent açıkİlaç: Amlodipin 10 1x1, ASA 100 1x1İlaç Amlodipin 10 1x1, ASA 100 1x1

1 yıl sonra kontrol 1 yıl sonra kontrol TA: 140/80 mmHgBun: 32Bun 32Kreatinin: 1.5K: 4.02K 4.02Doppler USG: Sağ renal arter patentİlaç: Amlodipin 10 +ASA+Atorvastatin 10İlaç Amlodipin 0 ASA Atorvastatin 0

Olgu 2 38 d K d M AdŞikayeti

1 h ft d h l i lik l k k t l ü KB

Olgu 2 38 yaşında Kadın, Memur,Adana

1 haftadır,halsizlik, yorgunluk, kontrolsüz KBHikayesi

3 ld HT h t dü li l k 3 yıldır HT hastası düzenli olarak Valsartan 160 mg/günA l di i 10 / ü Amlodipin 10 mg/gün

KB son zamanlarda yüksek seyrediyor (ort165/90 H ) 15 ü ö diü tik kl i 165/90 mmHg), 15 gün önce diüretik eklenmiş

Valsartan 320 mg/HCT 25 mgA l di i 10 Amlodipin 10 mg

Özgeçmiş:HT HT Obezite ( 4 yılda 10 kg kaybı var)Sigara yokSigara yok

Kullandığı ilaçlar: (son 15 gündür)Valsartan 320/HCT 25Amlodipin 10 mg 1x1

Soygeçmiş: Özellik yok

Fizik MuayeneFizik Muayene

TA: sağ 160/85 mmHg sol 170/90 mmHgTA: sağ 160/85 mmHg sol 170/90 mmHgBMI: 35 kg/m2

Nabız 82/dk ritmikNabız 82/dk ritmikTiroid NPKalp ritmik ek ses üfürüm yokKalp ritmik, ek ses üfürüm yokBilateral akciğer doğalBatın serbest organomegali yok batındaBatın serbest, organomegali yok, batındaüfürüm yokPAN doğalPAN doğalPTÖ yokNörolojik muay doğalNörolojik muay doğal

LabaratuarLabaratuar

5/11/20115/11/2011

Hb: 12.3 AKŞ 92 Ca:9.2 TK: 179WBC : 7200 BUN: 18 P: 3.5 LDL/HDL: 126

/44Plt:250000 Kreatinin: 0.6 UA: 8.1 TG: 175CRP 3 N 144 TP/Alb 6 3/3 8CRP < 3 Na: 144 TP/Alb:6.3/3.8

K: 3 1 ALT/AST:N TSH:NK: 3.1 ALT/AST:N TSH:N

TİT: N Uprt/Kreat: 0 06 MDRD: 119 TİT: N Uprt/Kreat: 0.06 MDRD: 119 ml/dk

EKG: Sinuzal ritmEKO: EF > %60Funduskopi: doğalp ğPA: N

Kilo Vermesinin Devamı Dışında Bu Hastaya ş yNe Önerirsiniz ?

A-HCT kesilip, tedaviye 3. bir ilaç olarak betabloker eklerim

B-HCT ilacının kesilmesi, K+ tutucu diüretik (Spiranolakton, Triamteren) başlanıp 3 aylık( p ) ş p ytakip

C-Sekonder nedenleri araştırırımş

Hipokalemi nedeniyle HCT kesiliyor p y yMetoprolol 100 mg başlanıyor 10 gün sonra KB halen g

Ofis KB 160/100 mmHg Ev KB 155-150/80-85 mHgg

Dirençli HipertansiyonHipokalemiHipokalemi

Primer hiperaldosteronizmCushing SendromuKongenital adrenal hiperplaziRASRASRenin salgılayan TmLiddle sendromuLiddle sendromuFeokromositoma

Sekonder Hipertansiyon

USG ve renal doppler: Böbrek boyut veparankim doğal, RAS bulgusu yokparankim doğal, RAS bulgusu yokAçlık serum kortizol ve 24 h idrardaserbest kortizol:Nserbest kortizol N

Plazma serbest metanefrin ve normetanefrin: Nnormetanefrin NPlazma Aldosteron: 32 ng/dlPlazma renin aktivitesi: 0.8 ng/ml/saat Plazma renin aktivitesi 0.8 ng/ml/saat (düşük)PA/PRA: 40 yüksekPA/PRA 40 yüksek

Düşük PRA Durumunu Hangisi Açıklar ?

A-Valsartan kullanımıB N k tl di tB-Na kısıtlı diyetC-FeokromasitomaD P i ld t iD-Primer aldosteronizm

Ne Zaman Primer Aldosteronizm Düşünelim

PA şüphesiHT ve hipokalemi birlikteliğiHT ve hipokalemi birlikteliğiTedaviye dirençli HTŞiddetli HT Şiddetli HT Genç yaşta HT başlamasıİnsidental adrenal kitle

Hastada 3 gün yüksek Na yüklenmesindeng y ysonra 24 h idrarda Aldosteron düzeyiyüksek bulunduy

Bu Hastada Primer Aldosteronizm Nedeni Ne Olabilir ?

A-Adrenal adenomB-Adrenal karsinomC-BL adrenel hiperplezi

Primer aldosteronizm alt tipini belirlemekiçin çekilen CT de adrenal kitle tespitedilmedi

Adrenal Hiperplaziye bağlı PrimerAld t iAldosteronizm

Bu Hastada En Uygun Tedavi Nedir ?

A-Cerrahi adrenelektomiB- Minerelokortikoid antagonistiC- Sıkı tuz kısıtlamasıD-Triamteren

Hastanın tedavisine (Valsartan 320, Metoprolol 100,( pAmlodipin 10)

Spiranolakton 100 mg eklendiT kibi d M l l A l di i k ildiTakibinde Metoprolol ve Amlodipin kesildi2 ay sonra kontrolde

V l 160 dü üldüValsartan 160 mg düşüldüSpiranolakton 100 mg ile KB <140/90mmHg

Olgu 3 53 yaşında Erkek Memur

ŞikayetiK t l ü KB d i l ild f

Olgu 3 53 yaşında Erkek, Memur

Kontrolsüz KB nedeniyle acilden refereHikayesi

5 ld Hi t if5 yıldır HipertansifLosartan 100 mg Amlodipin 10 mg Amlodipin 10 mg Karvedilol 12.5mg kullanıyor son 10 gündür KB regüle değil

3 gün önce göğüs ağrısı yakınmasıyla ASB 1 0/110 HKB: 190/110 mmHg

EKG :Sinüs taşikardisi , Troponin: normal AKS bulgusu yok25 mg Kapril SL KB 160/90 mmHg düşürülmüş g p g

Losartan 100mg Amlodipin mg 10Karvedilol 25 çıkılmışKarvedilol 25 çıkılmış

Ö iÖzgeçmiş:HiperlipidemiHiperürisemiBöbrel taşı nedeniyle ESWLBöbrel taşı nedeniyle ESWLSigara (12 yıldır içmiyor)İl (İlaç (Losartan 100, Amlodipin 10,Karvedilol 25), aralıklı NSAID ( baş ağrısı)

Soygeçmiş: B b d HT i 2 DM K H ( 54 M )Babada HT, tip 2 DM, KAH ( 54 yaş AMI)Annede HT

Fizik MuayeneFizik Muayene

KB sağ : 160/100 mmHg sol: 150/90 mmHgBMI: 32.2 kg/m2 bel çevresi 132 cmg çKalp hızı 85 ritmikBaş-boyun: Tiroid NP, karotis üfürümü yokş y , yKVS: NormalRespiratuar: NormalResp ratuar NormalBatın: normal, organomegali asit yokNörolojik muay: Normal Nörolojik muay Normal Ekstremite: ödem yok PAN doğal

LabaratuarLabaratuar

23/6/201223/6/2012Hb: 13.6 AKŞ: 117 Ca:9.3 TK: 226WBC : 6100 BUN: 28 LDL/HDL: 146

/40Plt:236000 Kreatinin: 0.7 UA: 7.9 TG: 174 CRP < 3 Na: 142 TP/Alb:6 3/3 8CRP < 3 Na: 142 TP/Alb:6.3/3.8

K: 3.8 ALT/AST:N TSH:N

TİT: N Mikroalb: 46 mg/gün

MDRD: 125 ml/dk

EKG: NSREKG: NSREKO:

S ğ t i l i l Sağ atrial genişleme SV konsantrik hipertrofiEF %67 EF %67

USG: Yağlı KCYağlı KCBöbrek boyut ve parankimi doğal

Fundoskopi: Grade I HRFundoskopi: Grade I HRTedavi

Diyet+exersiz+kilo verme NSAID kesilmesi Diyet+exersiz+kilo verme, NSAID kesilmesi Losartan 100/25 HCT geçildiAml dipin 10 K dil l 25 d m Amlodipin 10, Karvedilol 25 devam

2 ay sonra – 8 kilo kaybı 8 kilo kaybı – 4’lü antihipertansif tedaviye rağmen ofis

KB halen 190/100 mmHgKB halen 190/100 mmHgABPM: – Gündüz KB ortalama 162/98 mmHg– Gece 161/93 mmHg nondipping paterng pp g p

Mevcut tedaviye 4 mg Dosazosin eklendi

Bu Hastada Ne Yaparsınız ?

A- Mevcut tedaviye devam, diyetle ek kilo vermesini öneririm vermesini öneririm

B- Sekonder nedenleri araştırırımC- OSA araştırırım

Sekonder HT

TSH: NTSH: NKortizol, PRA, aldosteron : NR l D l N l Renal Doopler: Normal Sürrenal MR: NormalMRA: Bilateral renal arter patent, RAS bulgusu yok g y

OSA İli kili S lOSA İlişkili Semptomlar

Gü i i S t lGüniçi SemptomlarGüniçi uykusuzlukMotor kordinasyon bozukluğu , çabuk yorulmaSabah baş ağrısıSabahları ağız ve boğazda kuruluk

SinirlilikHafıza kaybıSeksüel disfonksiyonG c s mpt ml rGece semptomlarıApne veya solununmun durmasıHorlama veya nefes darlığık b l h kUykunun bölünmesi, rahatsız uyku

Sayıklama

PolisomnografiUyku süresince, ortalama 23 saniye süren 36 adet obstrüktif apne tespit edildiA / hi i d k i 32 l bi lik iddi Apne / hipoapne indeksi 32 olup birlikte ciddi horlama tespit edildiObst üktif pn pi tl s s nd S tO d Obstrüktif apne epizotlerı sırasında SatO2 de azalma (%60 kadar)REM ve pozisyon ilişkili ağır dereceli obstrüktifREM ve pozisyon ilişkili ağır dereceli obstrüktifuyku apne sendromu teşhisi konulduHastaya gece 5 saat süresince CPAP tedavi Hastaya gece 5 saat süresince CPAP tedavi başlandı( 8 cm H2O)

2 hafta sonra KB tedrici azaldı vel dü ldi semptomları düzeldi

Dokzasosin kesildi1 ay sonra ABPM ortalama gündüz 138/86 mmHg gece 124/82 mmHg ve dipper paterng g g pp polup

Amlodipin kesildip2 ay sonra ev ve ofis KB < 140/90

Karvedilol kesilip tek başına LosartanKarvedilol kesilip tek başına Losartan100/HCT 25 devam edildi

Hasta halen ARB/HCT ile normotansifHasta halen ARB/HCT ile normotansif

Ob ük if U k A HTObstrüktif Uyku Apne ve HT

TanımUykunun her saatinde ortalama en az 10 apneUykunun her saatinde ortalama en az 10 apneve hipoapne epizotlarının olması 30 60 yaş arası bireylerde OSA sıklığı %1030-60 yaş arası bireylerde OSA sıklığı %10Erkeklerde daha sık

Ob ük if U k A HTObstrüktif Uyku Apne ve HT

Esansiyel HT bireylerin %50’de OSA mevcutOSA’lı tüm hastaların yaklaşık %50 si OSA lı tüm hastaların yaklaşık %50 si hipertansifCiddi OSA varlığında HT daha sık ciddi ve Ciddi OSA varlığında HT daha sık, ciddi ve dirençliOSA’ b l t d i i KB d b li i OSA’nın başarılı tedavisi, KB da belirgin düşme sağlıyor

OSA Di li HT İli ki iOSA ve Dirençli HT İlişkisi

Akut hiperkapni ve hipoksi plazma reninaktivitesinden bağımsız olarak aldosterona t t s n n ağ ms z o ara a ost rondüzeyini artırıyor

OSA Dirençli HT CPAPOSA-Dirençli HT-CPAP

Di li Hi i Y klDirençli Hipertansiyona Yaklaşım

ddPsödoresistansPsödoresistans

Yaşam biçimi değişikliğiYaşam biçimi değişikliği

İlaç etkisinin ortadan kaldırılması İlaç etkisinin ortadan kaldırılması

Farmakolojik tedavinin düzenlenmesi Farmakolojik tedavinin düzenlenmesi

SekonderSekonder nedenlernedenler

Uzman görüşüUzman görüşüUzman görüşüUzman görüşü

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER