Diretrizes Sepse

7/23/2019 Diretrizes Sepse

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Objetivo: - 2008.

Projeto: - -

- Mtodos: -

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Campanha de sobrevivncia sepse: Diretrizesinternacionais para tratamento de sepse grave echoque sptico: 2012

R. Phillip Dellinger, doutor em medicina1; Mitchell M. Levy, doutor em medicina2; Andrew Rhodes, bacharel em medicinae cirurgia3; Djillali Annane, doutor em medicina4; Herwig Gerlach, doutor em medicina, PhD5; Steven M. Opal, doutor emmedicina6; Jonathan E. Sevransky, doutor em medicina7; Charles L. Sprung, doutor em medicina8; Ivor S. Douglas, doutor emmedicina9; Roman Jaeschke, doutor em medicina10; Tiffany M. Osborn, doutora em medicina, mestre em sade pblica11; MarkE. Nunnally, doutor em medicina12; Sean R. Townsend, doutor em medicina13; Konrad Reinhart, doutor em medicina14;Ruth M. Kleinpell, PhD, especialista em enfermagem clnica15; Derek C. Angus, doutor em medicina, mestre em sadepblica16; Clifford S. Deutschman, doutor em medicina, mestre17; Flavia R. Machado, doutor em medicina, PhD18; Gordon D.

Rubenfeld, doutor em medicina19

; Steven A. Webb, MB bacharel em medicina e cirurgia, PhD20

; Richard J. Beale, MB BS21

; Jean-Louis Vincent, doutor em medicina, PhD22; Rui Moreno, doutor em medicina, PhD23; e o Comit de diretrizes da Campanha desobrevivncia sepse incluindo o Subgrupo peditrico*

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DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af

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Apndice A

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Contedodigital complementar 1 Critical Care Medi-cinee Intensive Care Medicine.

Artigos especiais


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- Concluses: - - Crit Care Med Palavras-chave:


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Lancet

New England Journal of Medicine

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Sepse uma resposta perniciosa e sistmica do hospedeiro infeco que leva sepse grave (disfuno aguda dergos secundria infeco documentada ou suspei-tada) e ao choque sptico (sepse grave mais hipotenso norevertida com ressuscitao fluida). A sepse grave e o choque

sptico so grandes problemas da sade, que afetam milhesde pessoas em todo o mundo a cada ano, matando uma emcada quatro pessoas (frequentemente mais) e cuja incidnciaest aumentando (15). Semelhante ao politraumatismo, aoinfarto agudo do miocrdio ou ao AVC, a velocidade e a ade-quao do tratamento administrado nas horas iniciais aps odesenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar oresultado.

As recomendaes deste documento pretendem fornecerorientao para o clnico responsvel por um paciente comsepse grave ou choque sptico. As recomendaes destas diretri-zes no substituem a capacidade de tomada de deciso do clnicoquando ele for apresentado ao conjunto exclusivo de variveisclnicas do paciente. A maioria das recomendaes so adequa-

das para pacientes com sepse grave nas configuraes de UTIe no-UTI. Na verdade, o comit acredita que o melhor apri-moramento do resultado pode ser feito atravs de mudanas deeducao e processo para aqueles que cuidam de pacientes comsepse grave na configurao de no-UTI e no espectro da tera-pia aguda. As limitaes de recursos em algumas instituies epases podem impedir que os mdicos realizem determinadasrecomendaes. Portanto, essas recomendaes pretendem serprticas recomendadas (o comit as considera como metas paraa prtica clnica) e no foram criadas para representar a terapiapadro. O Comit de diretrizes da Campanha de sobrevivncia sepse (CSS) espera que, ao longo do tempo, particularmenteatravs de programas de educao e iniciativas de melhoria defeedback e auditoria formais, as diretrizes iro influenciar ocomportamento de profissionais da sade de cabeceira que ir

reduzir o fardo da sepse em todo o mundo.

METODOLOGIA

DefiniesA sepse definida como a presena (provvel ou documentada)de infeco junto com manifestaes sistmicas de infeco. A

sepse grave definida como sepse mais disfuo de rgos ouhipoperfuso de tecido induzida por sepse (Tabelas 1e 2) (6).Neste manuscrito e nos pacotes de melhoria de desempenho,que esto includos, feita uma distino entre definies emetas ou limites teraputicos. A hipotenso induzida por sepse definida como presso arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hgou presso arterial mdia (PAM) < 70 mm Hg ou uma quedana PAS > 40 mm Hg ou menos de dois desvios padro abaixodo normal para a idade na ausncia de outras causas de hipo-tenso. Um exemplo de meta teraputica ou limite tpico paraa reverso da hipotenso visto nos pacotes de sepse para ouso de vasopressores. Nos pacotes, o lmiteda PAM 65 mmHg. O uso de definiovs. limiteficar evidente ao longo desteartigo. O choque sptico definido como hipotenso induzida

por sepse persistente apesar da ressuscitao fluida adequada.A hipoperfuso de tecido induzida por sepse definida comohipotenso induzida por infeco, aumento de lactato ouoligria.

Histrico das diretrizesEstas diretrizes de prtica clnica so uma reviso das diretrizesda CSS de 2008 para o tratamento de sepse grave e choque sp-tico (7). As diretrizes iniciais da CSS foram publicadas em 2004(8) e incorporaram as evidncias disponveis at o fim de 2003.A publicao de 2008 analisou as evidncias disponveis at ofim de 2007. A iterao mais atual baseada em pesquisa deliteratura atualizada incorporada ao manuscrito em evoluo

at o 2 semestre de 2012.


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Seleo e organizao de membros do comitA seleo dos membros do comit foi baseada em interessese especialidades em aspectos especficos da sepse. Co-presi-dentes e membros do comit executivo foram nomeados pelosrgos dirigentes Society of Critical Care Medicine e EuropeanSociety of Intensive Care Medicine. Cada organizao patro-cinadora nomeou um representante com especialidade em

sepse. Membros adicionais do comit foram nomeados pelosco-presidentes e pelo comit executivo para criar continuidadecom a participao nos comits anteriores, bem como paraabordar as necessidades de contedo do processo de desenvol-vimento. Quatro clnicos com experincia na aplicao do pro-cesso GRADE (chamado neste documento de grupo GRADEou grupo de Medicina baseada em evidncias [MBE]) partici-param do desenvolvimento das diretrizes.

O processo de desenvolvimento das diretrizes comeou coma nomeao dos chefes de grupos e a atribuio dos membros docomit aos grupos de acordo com sua especialidade especfica.Cada grupo era responsvel por rascunhar a atualizao inicialda edio de 2008 em sua rea atribuda (com elementos adi-

cionais importantes de informao incorporados ao manuscritoem evoluo at o fim de 2011 e incio de 2012).

Com a entrada do grupo MBE, uma reunio inicial degrupo foi realizada para estabelecer os procedimentos de revi-so de literatura e desenvolvimento de tabelas para anlise deevidncias. Os comits e seus subgrupos continuaram traba-lhando por telefone e pela Internet. Diversas reunies subse-quentes de subgrupos e indivduos importantes ocorreramem reunies internacionais importantes (grupos nominais),com o trabalho continuando por teleconferncias e discus-ses eletrnicas entre subgrupos e membros de todo o comit.Finalmente, uma reunio de todos os chefes de grupos, mem-bros do comit executivo e outros membros importantes docomit foi realizada para finalizar o rascunho do documentopara enviar para os revisores.

Tcnicas de pesquisaUma pesquisa independente de literatura foi realizada para

cada questo claramente definida. Os presidentes do comit tra-balharam com os chefes de subgrupos para identificar termosde pesquisa pertinentes que deveriam incluir, no mnimo, sepse,sepse grave, choque spticoe sndrome de sepsecruzados com a reado tpico geral do subgrupo, bem como palavras-chave adequa-das da questo especfica proposta. Todas as questes usadas naspublicaes de diretrizes anteriores foram pesquisadas, assim

como novas questes pertinentes geradas por pesquisas relati-vas ao tpico geral ou testes recentes. Os autores foram espe-cificamente solicitados a procurar por meta-anlises existentesrelativas s suas questes e pesquisar no mnimo um banco dedados geral (ie, MEDLINE, EMBASE) e a Biblioteca Cochrane(tanto o Cochrane Database of Systematic Reviews [CDSR]quanto o Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness[DARE]). Outros bancos de dados eram opcionais (ACP JournalClub, Evidence- Based Medicine Journal, Cochrane Registry ofControlled Clinical Trials, International Standard RandomizedControlled Trial Registry [http://www.controlled-trials.com/isrctn/] ou metaRegister of Controlled Trials [http://www.con-trolled-trials.com/mrct/]. Quando adequado, as evidncias dis-

ponveis eram resumidas em forma de tabelas de evidncias.

Classificao de recomendaesOs autores foram aconselhados a seguir os princpios do sis-tema Grading of Recommendations Assessment, Developmentand Evaluation (GRADE) para guiar a avaliao de quali-dade da evidncia de alta (A) a muito baixa (D) e para deter-minar a fora das recomendaes (Tabelas 3 e 4). (911). OComit diretor da CSS e os autores individuais colaboraram

com representantes do GRADE para aplicar o sistema duranteo processo de reviso das diretrizes da CSS. Os membros dogrupo GRADE estiveram diretamente envolvidos, pessoal-mente ou por email, em todas as discusses e deliberaesentre os membros do comit de diretrizes em relao a decisesde classificao.

O sistema GRADE baseado em uma avaliao sequencial daqualidade da evidncia, seguida pela avaliao do equilbrio entreos riscos e benefcios, fardo e custo, levando ao desenvolvimentoe classificao de uma recomendao de tratamento.Manter a classificao da qualidade da evidncia e da fora darecomendao explicitamente separadas constitui um aspectofundamental e definidor da abordagem GRADE. Este sistema

classifica a qualidade da evidncia como alta (nota A), moderada(nota B), baixa (nota C) ou muito baixa (nota D). Testesrandomizados comeam como evidncias de qualidade alta, maspodem ser rebaixados devido a limitaes na implementao,inconsistncia ou impreciso dos resultados, indiretividade daevidncia e possvel tendncia de relatrio (Tabela 3). Exemplosde indiretividade da evidncia incluem a populao estudada,intervenes utilizadas, resultados medidos e como esses dadosesto relacionados questo de interesse. Estudos observacionais(no randomizados) bem feitos comeam como evidncias dequalidade baixa, mas o nvel de qualidade pode ser elevado combase em uma grande magnitude de efeito. Um exemplo disso aqualidade da evidncia de administrao precoce de antibiticos.Referncias a apndices do contedo digital complementar deGRADEpro Summary of Evidence Tables aparecem ao longodeste documento.

O sistema GRADE classifica as recomendaes como forte(nota 1) ou fraca (nota 2). Os fatores que influenciam essadeterminao so apresentados na Tabela 4. A atribuio deforte ou fraco considerado de maior importncia clnica doque uma diferena no nvel de letras da qualidade da evidn-cia. O comit avaliou se os efeitos desejveis da aderncia supe-rariam os indesejveis, e a fora de uma recomendao refleteo grau de confiana do grupo nessa avaliao. Portanto, umarecomendao forte a favor de uma interveno reflete a opi-

nio do painel de que os efeitos desejveis da aderncia a umarecomendao (resultados positivos para a sade, menor fardopara equipe e pacientes e economia) superaro claramente osefeitos indesejveis (dano sade, maior fardo para equipe epacientes e custos mais altos). As desvantagens potenciais defazer recomendaes fortes na presena de evidncias de baixaqualidade foram levadas em considerao. Uma recomendaofraca a favor de uma interveno indica o julgamento de que osefeitos desejveis da aderncia a uma recomendao provavel-mente superaro os efeitos indesejveis, mas o painel no estconfiante desta permutaou porque algumas evidncias so dequalidade baixa (e portanto a incerteza permanece em relaoaos riscos e benefcios) ou porque o equilbrio entre vantagens

e desvantagens est muito prximo. Uma recomendao forte
http://www.controlled-trials.com/isrctn/http://www.controlled-trials.com/isrctn/http://www.controlled-trials.com/mrct/http://www.controlled-trials.com/mrct/http://www.controlled-trials.com/mrct/http://www.controlled-trials.com/mrct/http://www.controlled-trials.com/isrctn/http://www.controlled-trials.com/isrctn/


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fraseada como ns recomendamos e uma recomendao fraca,como ns sugerimos

Ao longo do documento, h declaraes que seguem reco-mendaes classificadas ou que esto listadas como declara-es numeradas autnomas seguidas por no classificadaentre parnteses (UG). Na opinio do comit, essas reco-mendaes no foram conducentes para o processo GRADE.

As implicaes de chamar uma recomendao de forte so que

a maioria dos pacientes bem informados aceitaria a interveno

e que a maioria dos clnicos deveria us-la na maioria das situ-aes. Podem existir circunstncias em que uma recomenda-o forte no possa ou no deva ser seguida para um indivduodevido s preferncias ou caractersticas clnicas do paciente quetornam a recomendao menos aplicvel. Uma recomendaoforte no implica automaticamente terapia padro. Por exem-plo, a recomendao forte de administrar antibiticos dentro de1 hora de diagnstico de sepse grave, bem como a recomendao

de atingir uma presso venosa central (PVC) de 8 mm Hg e uma

TABELA 1. Critrios De Diagnsticopara A Sepse

Infeco, documentada ou suspeita, e alguns dos seguintes:

Variveis gerais

Febre (> 38,3C)

Hipotermia (temperatura basal < 36C)

Frequncia cardaca > 90/min1ou mais do que dois sd acima do valor normal para a idade

Taquipneia

Estado mental alterado

Edema signiificativo ou balano fluido posit ivo (> 20 mL/kg acima de 24 hr)

Hiperglicemia (glicose no plasma > 140 mg/dL ou 7,7 mmol/L) na ausncia de diabetes

Variveis inflamatrias

Leucocitose (contagem de glbulos brancos > 12.000 L1)

Leucopenia (contagem de glbulos brancos < 4000 L1)

Contagem de glbulos brancos normal com mais do que 10% de formas imaturas

Protena C-reativa no plasma mais do que sd acima do valor normal

Procalcitonina no plasma mais do que dois sd acima do valor normal

Variveis hemodinmicas

Hipotenso arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg ou reduo de PAS > 40 mm Hg em adultos ou menos de dois sdabaixo do normal para a idade)

Variveis de disfuno de rgos

Hipoxemia arterial (Pao2/F IO

2< 300)

Oligria aguda (diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 h apesar de ressuscitao fluida adequada)

Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL ou 44,2 mol/L

Anormalidades de coagulao (RNI > 1,5 ou TTPA > 60 s)

leo (ausncia de sons intestinais)

Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 L1)

Hiperbilirubinemia (bilirubina total no plasma > 4 mg/dL ou 70 mol/L)

Variveis de perfuso t issular

Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)

Diminuio do enchimento capilar ou mosqueamento

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saturao de oxignio venoso central (ScvO2) de 70% nas pri-meiras 6 horas de ressuscitao de hipoperfuso de tecidoinduzida por sepse, apesar de serem consideradas desej-veis, no so terapias padro como verificado pelos dadosde prtica.

A educao significativa dos membros do comit naabordagem GRADE foi construda no processo conduzidodurante os esforos de 2008. Vrios membros do comit foramtreinados no uso do software GRADEpro, o que permitiuum uso mais formal do sistema GRADE (12). As regrasforam distribudas considerando a avaliao do conjunto daevidncia, e os representantes do GRADE estavam disponveispara aconselhamento ao longo do processo. Os subgruposconcordaram eletronicamente com rascunhos de propostas que

foram ento apresentadas para discusso geral entre chefes desubgrupos, o Comit diretor da CSS (dois co-presidentes, doisco-vice presidentes e um membro geral do comit), e vriosmembros importantes selecionados do comit que se reuniramem julho de 2011 em Chicago. Os resultados dessa discussoforam incorporados prxima verso de recomendaes ediscutidos novamente com todo o grupo por email. Rascunhosde recomendaes foram distribudos para todo o comit efinalizados durante uma reunio adicional de grupo nominalem Berlim em outubro de 2011. As deliberaes e decisesforam ento recirculadas para todo o comit para aprovao.A critrio dos presidentes e aps discusso, as propostasconcorrentes para o fraseamento de recomendaes ou para aatribuio de fora de evidncias foram resolvidas por votao

TABELA 2.Sepse Grave

Definio de sepse grave = disfuno de rgo ou hipoperfuso tissular induzida por sepse (qualquerdos seguintes supostamente devidos infeco)

Hipotenso induzida por sepse

Lactato acima dos limites mximos normais laboratoriais

Diurese < 0.5 mL/kg/hr por mais de 2 h apesar da ressuscitao fluida adequada

Leso pulmonar aguda com PaO2/F IO

2< 250 na ausncia de pneumonia como da fonte de infeco

Leso pulmonar aguda com PaO2/F IO

2< 200 na presena de pneumonia como da fonte de infeco

Creatinina > 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)

Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 mol/L)

Contagem de plaquetas < 100,000 L

Coagulopatia (razo normalizada internacional > 1.5)

Crit Care Med

TABELA 3. Determinao Da Qualidade Da Evidncia

Metodologia subjacente

A (alta) TCRs

B (moderada) TCRs rebaixados ou estudos observacionais atualizados

C (baixa) Estudos observacionais bem feitos com TCRs de controle

D (muito baixa) Estudos controlados rebaixados ou opinio de especialistas com base em outras evidncias

Fatores que podem diminuir a fora da evidncia

1. Baixa qualidade de planejamento e implementao dos TCRs disponveis, sugerindo alta probabilidade de tendncia2. Inconsistncia dos resultados, incluindo problemas com anlises de subgrupos

3. Indiretividade das evidncias (diferenciao da populao, interveno, controle, resultados, comparao)

4. Impreciso dos resultados

5. Alta probabilidade de tendncia de relatrio

Principais fatores que podem aumentar a fora da evidncia

1. Magnitude de efeito alta (evidncia direta, risco relativo > 2 sem fatores de confuso plausveis)

2. Magnitude de efeito muito alta com risco relativo > 5 e nenhuma ameaa validade (por dois nveis)

3. Gradiente dose-resposta


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formal dentro dos subgrupos e em reunies de grupos nominais.O manuscrito teve seu estilo e forma editados pelo comit deredao com aprovao final dos chefes de subgrupos e depois

de todo o comit. Para satisfazer a reviso pelos colegas duranteos estgios finais da aprovao do manuscrito para publicao,diversas recomendaes foram editadas com aprovao do chefedo grupo do comit executivo da CSS da recomendao emquesto e do lder do MBE.

Poltica de conflito de interessesDesde o incio das diretrizes da CSS em 2004, nenhum mem-bro do comit representou a indstria; no havia entrada daindstria no desenvolvimento das diretrizes e nenhum repre-sentante da indstria esteve presente em nenhuma das reu-nies. O conhecimento ou comentrio da indstria sobreas recomendaes no era permitido. Nenhum membro do

comit de diretrizes recebeu honorrios por nenhuma funono processo de diretrizes de 2004, 2008 ou 2012.

Uma descrio detalhada do processo de divulgao e asdivulgaes de todos os autores esto presentes no Contedodigital complementar 1 (http://links.lww.com/CCM/A615) nomaterial complementar deste documento. O Apndice Bmostraum fluxograma do processo de divulgao do CDI. Os membrosdo comit que foram julgados como tendo interesses financeirosou no financeiros/acadmicos concorrentes foram recusadosdurante a sesso de discusso fechada e a sesso de votao sobreo tpico. Foram buscadas divulgao e transparncia completasdos conflitos potenciais de todos os membros do comit.

Na reviso inicial, 68 divulgaes de conflito de inte-

resses (CDI) financeiros e 54 divulgaes no financeirasforam enviadas pelos membros do comit. As divulgaesde CDI declaradas de 19 membros foram determinadaspelo subcomit de CDI como no sendo relevantes para oprocesso de contedo de diretrizes. Nove que foram deter-minados como tendo CDI (financeiros e no financeiros)foram adjudicados por reatribuio de grupo e exignciade aderir poltica de CDI da CSS em relao discussoou votao em quaisquer reunies do comit em que con-tedo pertinente ao seu CDI fosse discutido. Nove foram

julgados como tendo conflitos que no poderiam ser resol-vidos unicamente por reatribuio. Um desses indivduosfoi solicitado a renunciar ao comit. Os outros oito foram

atribudos a grupos nos quais tinham o menor CDI. Eles

foram solicitados a trabalhar dentro de seu grupo com plenadivulgao quando um tpico sobre o qual eles tinham CDIrelevante fosse discutido, e no foi permitido a eles ser chefe

de grupo. No momento da aprovao final do documento,uma atualizao da declarao de CDI foi exigida. No foirelatado nenhum problema adicional de CDI que exigissemaior adjudicao.

TRATAMENTO DE SEPSE GRAVERessuscitao inicial e problemas de infeco(Tabela 5)

A. Ressuscitao inicial

1. Ns recomendamos a ressuscitao protocolizada e quanti-tativa de pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por

sepse (definida neste documento como hipotenso persistenteaps desafio de fluido inicial ou concentrao de lactato san-guneo 4 mmol/L). Este protocolo deve ser iniciado assimque a hipoperfuso foi reconhecida e no deve ser adiado at aadmisso na UTI. Durante as primeiras 6 horas de ressuscita-o, as metas da ressuscitao inicial da hipoperfuso induzidapor sepse devem incluir todos os itens a seguir como parte doprotocolo do tratamento (nota 1C): a) PVC 812 mm Hg b) PAM65 mm Hg c) Diurese0.5 mLkghr d) Saturao de oxigenao da veia cava superior (Scvo

2)

ou saturao de oxignio venoso misto (SvO2

) de 70%ou 65%, respectivamente.

2. Ns sugerimos alvejar a ressuscitao para normalizar o lac-tato em pacientes com altos nveis de lactato como marcadorda hipoperfuso de tecido (nota 2C).

Justificativa.Em um estudo unicntrico controlado rando-mizado, a ressuscitao quantitativa precoce melhorou a sobre-vivncia em pacientes do departamento de emergncia queapresentavam choque sptico (13). A ressuscitao visando asmetas fisiolgicas expressadas na recomendao 1 (acima) parao perodo inicial de 6 horas foi associada a uma reduo abso-luta de 15,9% na taxa de mortalidade de 28 dias. Essa estratgia,denominada terapia precoce guiada por metas, foi avaliada em

um teste multicntrico de 314 pacientes com sepse grave em oito

TABELA 4. Fatores Que Determinam Recomendaes Fortes vs. Fracas

O que deve ser considerado Processo recomendado

(Evidncia alta ou moderada(H evidncia de qualidade alta oumoderada?)

Quanto maior a qualidade da evidncia, maior a probabilidade de uma recomendaoforte.

Certeza sobre o equilbrio de benefcios vs.danos e fardos (H certeza?) Quanto maior a diferena entre as consequncias desejveis e indesejveis e a certezadessa diferena, maior a probabilidade de uma recomendao forte. Quanto menoro benefcio lquido e menor a certeza desse benefcio, maior a probabilidade de umarecomendao fraca.

Certeza de valores ou valores semelhantes(H certeza ou semelhana?)

Quanto maior a certeza ou semelhana de valores e preferncias, maior a probabilidadede uma recomendao forte.

Implicaes de recursos(Os recursos valem os benefciosesperados?

Quanto menor o custo de uma interveno comparada alternativa e outros custosrelativos decisoie, menor consumo de recursosmaior a probabilidade de umarecomendao forte.
http://links.lww.com/CCM/A615http://links.lww.com/CCM/A615


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centros chineses (14). O teste relatou uma reduo absoluta de17,7% na mortalidade de 28 dias (taxas de sobrevivncia, 75,2%vs. 57,5%, p = 0.001). Um grande nmero de outros estudosobservacionais usando formas semelhantes de ressuscitaoquantitativa precoce em populaes comparveis de pacientestem apresentado uma reduo significativa na mortalidade emcomparao aos controles histricos da instituio historical

controls (Contedo digital complementar 2,http://links.lww.com/CCM/A615). A fase III das atividades da CSS, o programainternacional de melhoria de desempenho, mostrou que a mor-talidade de pacientes spticos que apresentavam hipotenso elactato 4 mmol/L era de 46,1%, semelhante taxa de morta-lidade de 46,6% resultante do primeiro teste citado acima (15).Como parte dos programas de melhoria de desempenho, algunshospitais baixaram o limite de lactato para desencadear a res-suscitao quantitativa em pacientes com sepse grave, mas esseslimites no passaram por testes randomizados.

O painel de consenso julgou o uso das metas de PVCe SvO

2 como sendo metas fisiolgicas recomendadas para

ressuscitao. Apesar de haver limitaes para PVC comomarcador de status de volume intravascular e resposta a fluidos,uma baixa PVC normalmente pode ser invocada como respostapositiva de apoio carga de fluidos. Medies intermitentes oucontnuas da saturao de oxignio foram julgadas aceitveis.

Durante as primeiras 6 horas de ressuscitao, se a ScvO2menorque 70% ou a SvO2 equivalente a menos de 65% persistir com

o que for julgado uma reposio de volume intravascularadequada na presena de hipoperfuso persistente de tecido,ento a infuso de dobutamina (at um mximo de 20 g/kg/min) ou a transfuso de concentrado de hemcias para atingirum hematcrito maior ou igual a 30% em tentativas de atingira meta de ScvO

2or SvO

2 so opes. A recomendao forte de

atingir uma PVC de 8 mm Hg and e uma ScvO2 de 70% nas

primeiras 6 horas de ressuscitao de hipoperfuso de tecidoinduzida por sepse, apesar de considerada desejvel, ainda no

TABELA 5. Recomendaes: Ressuscitao Inicial E Problemas De Infeco

A. Ressuscitao inicial

1. Ressuscitao protocolizada e quantitativa de pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por sepse (definida neste documentocomo hipotenso persistente aps desafio de fluido inicial ou concentrao de lactato sanguneo 4 mmol/L). Metas durante asprimeiras 6 horas de ressuscitao:

a) Presso venosa central de 812 mm Hg

b) Presso arterial mdia (PAM) 65 mm Hg

c) Diurese 0.5 mL/kg/hr

d) presso venosa (veia cava superior) ou saturao de oxignio venoso misto 70% ou 65%, respectivamente (nota 1C).

2. Em pacientes com altos nveis de lactato, alvejar a ressuscitao para normalizar o lactato (nota 2C).

B. Triagem para sepse e melhoria de desempenho1. Triagem de rotina de pacientes com doena grave potencialmente infectados por sepse grave para permitir a implementao da

terapia precoce (nota 1C).

2. Tentativas de melhoria de desempenho hospitalar em sepse grave (UG).

C. Diagnstico

1. Culturas clinicamente apropriadas antes de tratamento com antimicrobianos, se no houver atraso significativo (> 45 mins) para o inciodos antimicrobianos (nota 1C). Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (em frascos aerbicos e anaerbios) antes do tratamentocom antimicrobianos, com pelo menos 1 feita por via percutnea e 1 feita por cada dispositivo de acesso vascular, a menos que odispositivo tenha sido inserido recentemente (


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terapia padro como verificado pelos dados de prtica. TApublicao dos resultados iniciais do programa internacional demelhoria de desempenho da CSS demonstrou que a aderncias metas de PVC e ScvO

2para ressuscitao inicial foi baixa (15).

Em pacientes mecanicamente ventilados ou naqueles comdiminuio da complacncia ventricular preexistente, umameta mais alta de PVC de 15 mm Hg deve ser atingida para darconta do impedimento de enchimento (16). Uma considerao

semelhante pode ser justificada em circunstncias de pressoabdominal aumentada (17). PVC elevada tambm pode servista com hipertenso arterial pulmorar clinicamente signifi-cativa preexistente, tornando o uso dessa varivel insustentvelpara julgar o status do volume intravascular. Apesar da causa dataquicardia em pacientes spticos poder ser multifatorial, umadiminuio da taxa de pulso elevada com ressuscitao fluida frequentemente um marcador til da melhoria do enchimentointravascular. Estudos observacionais demonstraram uma asso-ciao entre o bom resultado clnico em choque sptico e PAM65 mm Hg as tal como em ScvO

270% (medidas na veia cava

superior, intermitentemente ou continuamente [18]). Muitosestudos apoiam o valor da ressuscitao protocolizada precoce

em sepse grave e hipoperfuso de tecido induzida por sepse

(1924). Estudos com pacientes com choque sptico indicamque a SvO

2funciona de 5% a 7% mais baixa do que a ScvO

2(25).

Com o reconhecimento do comit da controvrsia que cerca asmetas de ressuscitao, um protocolo de ressuscitao quanti-tativa precoce usando PVC e gases no sangue venoso pode serestabelecido prontamente no departamento de emergncia e emconfiguraes de UTI (26). As limitaes reconhecidas para apresso de enchimento ventricular esttica existem como substi-

tutos para a ressuscitao fluida (27, 28), mas a medio da PVC atualmente a meta de obteno mais rpida para a ressuscita-o fluida. Visar medies dinmicas de responsividade a fluidosdurante a ressuscitao, incluindo fluxo e possivelmente ndicesvolumtricos e alteraes microcirculatrias, pode ter vantagens(2932). As tecnologias disponveis permitem a medio dofluxo na cabeceira (33, 34); contudo, a eficcia dessas tcnicasde monitoramento de influenciar os resultados clnicos da res-suscitao precoce de sepse permanece incompleta e exige maisestudos antes da aprovao.

O predomnio global de sepse grave em pacientes que apre-sentam inicialmente hipotenso com lactato 4 mmol//L,somente hipotenso, ou somente lactato 4 mmol/L, rela-

tada como 16,6%, 49,5% e 5,4%, respectivamente (15). A taxa

TABELA 5. (Continuao) Recomendaes: Ressuscitao Inicial E Problemas DeInfeco

4a. Ns sugerimos o tratamento emprico de combinao para pacientes neutropnicos com sepse grave (nota 2B) e para pacientescom patgenos bacterianos de difcil tratamento resistentes a diversos medicamentos, como Acinetobactere Pseudomonas(nota 2B). Para pacientes selecionados com infeces graves associadas a falha respiratria e choque sptico, o tratamento decombinao com um beta-lactmico de amplo espectro e um aminoglicosdeo ou fluoroquinolona sugerida para bacteremia P.aeruginosabacteremia (nota 2B). Ma combinao mais complexa de um beta-lactmico e um macroldeo sugerida para pacientes

com choque sptico de infeces bacteremias Streptococcus pneumoniae(nota 2B).4b. O tratamento de combinao emprica no deve ser administrado por mais de 35 dias. A desintensificao para o tratamento

mais adequado deve ser realizada assim que o perfil de susceptibilidade for conhecido (nota 2B).

5. Geralmente, o tratamento tem durao de 710 dias; sries mais longas podem ser adequadas em pacientes com respostaclnica lenta, focos no-drenveis de infeco, bacteremia com S. aureus;algumas infeces fngicas e virais ou deficinciasimunolgicas, incluindo neutropenia (nota 2C).

6. Tratamento antiviral iniciado o mais cedo possvel em pacientes com sepse grave ou choque sptico de origem viral (nota 2C).

7. Agentes antimicrobianos no devem ser usados em pacientes com estados inflamatrios graves cuja causa tenha sidodeterminada como no infecciosa (UG).

E. Controle da fonte

1. Busca e diagnstico ou excluso mais rpida possvel de diagnstico anatmico especfico da infeco que exija consideraopara controle da fonte emergentee realizao de interveno para controle da fonte dentro das primeiras 12 horas aps odiagnstico, se possvel (nota 1C).

2. Quando for identificada necrose peripancretica infectada como fonte potencial de infeco, a interveno definitiva deve seradiada at ocorrer a demarcao adequada de tecidos viveis e no viveis (nota 2B).

3. Quando o controle da fonte for necessrio em um paciente com sepse grave, a interveno eficaz associada ao insulto menosfisiolgico deve ser usada (eg, drenagem percutnea em vez de cirrgica de um abcesso) (UG).

4. Caso dispositivos de acesso intravascular forem uma possvel fonte de sepse grave ou choque sptico, eles devem ser removidosimediatamente aps o estabelecimento de outro acesso vascular (UG).

F. Preveno de infeces

1a. Descontaminao oral seletiva e a descontaminao digestiva seletiva sejam introduzidas e investigadas como mtodos dereduzir a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica; essa medida de controle de infeco poder, ento, ser

instituda regies e configuraes de sade em que seja descoberta a eficcia dessa metodologia (nota 2B).1b. Gluconato de clorexidina oral deve ser usado como forma de descontaminao orofarngea para reduzir o risco de pneumonia

associada ventilao mecnica em pacientes de UTI com sepse grave (nota 2B).


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de mortalidade alta em pacientes spticos com hipotensoe lactato 4 mmol/L (46.1%) (15), e tambm elevada empacientes com sepse grave somente com hipotenso (36,7%) esomente com lactato 4 mmol/L alone (30%) (15). Se a ScvO

2

ino estiver disponvel, a normalizao do lactato pode ser umaopo vivel em pacientes com hipoperfuso de tecido induzidapor sepse grave. A normalizao da ScvO

2e do lactato tambm

podem ser usados como terminal combinado quando ambosestiverem disponveis. Dois testes randomizados multicntricosavaliaram uma estratgia de ressuscitao que inclua a reduodo lactato como meta nica ou como meta combinada com anormalizao da ScvO

2 (35, 36). O primeiro teste relatou que

a ressuscitao quantitativa precoce baseada na depurao delactato (diminuio de pelo menos 10%) no foi inferior res-suscitao quantitativa baseada em atingir uma ScvO

2of 70% or

more (35). O grupo com inteno de tratamento continha 300,mas o nmero de pacientes que realmente precisavam de nor-malizao de ScvO

2ou depurao de lactato era pequeno (n=

30). O segundo teste incluiu 348 pacientes com nveis de lactato3 mmol/L (36). A estratgia desse teste foi baseada em uma

diminuio maior ou igual a 20% dos nveis de lactato por 2 dasprimeiras 8 horas alm da obteno da meta de ScvO2te ele foi

associado a uma reduo absoluta de 9,6% da mortalidade (p=0.067; axa de risco ajustada 0.61; 95% CI, 0.430.87;p= 0.006).

B. Triagem para sepse e melhoria de desempenho

1. Ns recomendamos triagem de rotina de pacientes comdoena grave potecialmente infectados para sepse gravepara aumentar a identificao precoce de sepse e permitir aimplementao da terapia precoce de sepse (nota 1C).

Justificativa. A identificao precoce da sepse e a imple-mentao de terapias precoces baseadas em evidncias tmcomprovao na melhoria dos resultados e na diminuio da

mortalidade relacionada sepse (15). A reduo do tempo dediagnstico da sepse grave considerada um componente fun-damental na reduo da mortalidade decorrente da disfunomltipla de rgos relacionada sepse (35). A ausncia de reco-nhecimento precoce um grande obstculo para a iniciaodo pacote de sepse. As ferramentas de triagem de sepse foramdesenvolvidas para monitorar pacientes de UTI (3741) e a suaimplementao tem sido associada diminuio da mortalidaderelacionada sepse (15).

2. As tentativas de melhoria de desempenho na sepse gravedevem ser utilizados para melhorar os resultados de pacien-tes (UG).

Justificativa. As tentativas de melhoria de desempenho nasepse tem sido associadas a mellhores resultados de pacientes(19, 4246). A melhoria na terapia atravs do aumento da con-formidade com os indicadores de qualidade de sepse a meta doprograma de melhoria de desempenho de sepse grave (47). Otratamento da sepse exige uma equipe multidisciplinar (mdicos,enfermeiras, farmcia, respiratrio, nutricionistas e administra-o) e colaborao multidisciplinar (medicina, cirurgia e medi-cina de emergncia) para maximizar a chance de xito. A avaliaoda alterao de processo exige educao consistente, desenvolvi-mento e implementao de protocolo, coleta de dados, mediode indicadores e feedback para facilitar a melhoria contnua dedesempenho. Sesses educacionais contnuas fornecem feedback

sobre a conformidade de indicadores e podem ajudar a identificar

reas para implementar tentativas adicionais de melhorias. Almdas tentativas de educao mdica contnuas tradicionais paraintroduzir as diretrizes na prtica clnica, tentativas de traduo deconhecimento tem sido recentemente introduzidas como meiosde promover o uso de evidncias de alta qualidade na mudana decomportamento (48). A implementao de protocolos associada educao e ao feedback de desempenho mostrou a mudana de

comportamento de clnicos e est associada melhoria de resul-tados e a uma boa relao custo-benefcio na sepse grave (19, 23,24, 49). Em parceria com o Institute for Healthcare Improvement,a fase III da Campanha de sobrevivncia sepse visou a imple-mentao de um conjunto central (pacote) de recomendaesem ambientes hospitalares em que a mudana de comportamentoe o impacto clnico foram medidos (50). As diretrizes e pacotes daCSS podem ser usados como base para um programa de melhoriade desempenho de sepse.

A aplicao dos pacotes de sepse da CSS levou a uma melhoriade qualidade contnua e sustentada na terapia de sepse e foiassociada reduo da mortalidade (15). A anlise dos dadosde quase 32.000 grficos de pacientes reunidos de 239 hospitais

em 17 pases em setembro de 2011 como parte da fase III dacampanha informou a reviso dos pacotes em conjunto comas diretrizes de 2012. Como resultado, para a verso de 2012, opacote de tratamento foi descartado e o pacote de ressuscitao foidividido em duas partes e modificado como mostrado na Figura1. Para indicadores de qualidade de melhoria de desempenho, oslimites da meta de ressuscitao no so considerados. Contudo,as metas recomendadas das diretrizes esto includas nos pacotespara fins de referncia.

C. Diagnstico

1. Ns recomendamos a obteno de culturas adequadas antesde iniciar o tratamento com antimicrobianos se essas cultu-

ras no causarem um atraso significativo (> 45 minutos)ao incio da administrao de antimicrobiano(s) (nota 1C).Para otimizar a identificao de organismos causadores, nsrecomendamos a obteno de pelo menos dois conjuntos dehemoculturas (em frascos aerbicos e anaerbios) antes dotratamento com antimicrobianos, com pelo menos uma feitapor via percutnea e uma feita por cada dispositivo de acessovascular, a menos que o dispositivo tenha sido inserido recen-temente (< 48 horas). Essas hemoculturas podem ser feitasao mesmo tempo caso sejam obtidas de locais diferentes.Culturas de outros locais (preferencialmente quantitativasquando adequado), como urina, lquido cefalorraquidiano,ferimentos, secrees respiratrias ou outros fluidos corpo-

rais que possam ser a fonte da infeco, tambm devem serobtidas antes do tratamento com antimicrobianos caso issono cause um atraso significativo na administrao de anti-biticos (nota 1C).

Justificativa. Apesar de no ser recomendvel que a amostra-gem atrase a administrao oportuna de agentes antimicrobianos empacientes com sepse grave (eg, puno lombar em suspeita de menin-gite), a obteno de culturas adequadas antes da administrao deantimicrobianos essencial para confirmar a infeco e os patgenosresponsveis e para permitir a desintensificao do tratamento comantimicrobianos aps o recebimento do perfil de susceptibilidade. Asamostras podem ser refrigeradas ou congeladas caso o processamentono possa ser realizado imediatamente. Como a esterilizao rpida de

hemoculturas pode ocorrer dentro de algumas horas da primeira dose


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de antimicrobianos, a obteno dessas culturas antes do tratamento

essencial caso o organismo causador precise ser identificado. Duas oumais hemoculturas so recomendadas (51). Em pacientes com catte-res permanentes (por mais de 48 horas), pelo menos uma hemoculturadeve ser feita atravs de cada lmen de cada dispositivo de acesso vascu-lar (se possvel, especialmente para dispositivos vasculares com sinais deinflamao, disfuno de catter ou indicadores de formao de trom-bos). A obteno de hemoculturas perifericamente e atravs de um dis-positivo de acesso vascular uma estratgia importante. Se o mesmoorganismo for recuperado de ambas as culturas, a probabilidade desseorganismo estar causando a sepse grave alta.

Alm disso, se volumes equivalentes de sangue retirado paracultura e o dispositivo de acesso vascular forem positivos muitoantes da hemocultura perifrica (ie, mais de 2 horas antes), os

dados apoiam o conceito de que o dispositivo de acesso vascular a fonte da infeco (36, 51, 52). Culturas quantitativas de cat-ter e sangue perifrico tambm podem ser teis para determinarse o catter a fonte da infeco. O volume de sangue retiradocom o tubo de cultura deve ser 10 mL (53). Culturas quantitativas(ou semiquantitativas) de secrees do trato respiratrio so frequen-temente recomendadas para o diagnstico de pneumonia associada ventilao mecnica (54), mas seu valor de diagnstico permaneceincerto (55).

A colorao de Gram pode ser til, particularmente paraespcimes do trato respiratrio, para determinar se h presenade clulas inflamatrias (mais de cinco leuccitos polimorfo-nucleares/campo de alta potncia e menos de dez clulas esca-

mosas/campo de baixa potncia) e se os resultados da culturasero informativos de patgenos do trato respiratrio inferior.Testes rpidos de antgenos de influenza durante perodos deaumento da atividade da influenza na comunidade tambmso recomendados. Um histrico focado pode fornecer infor-maes vitais sobre fatores de risco potenciais para infeco eprovveis patgenos em locais especficos de tecidos. A funopotencial de biomarcadores no diagnstico de infeco empacientes que apresentam sepse grave permanece indefinida. Autilidade dos nveis de procalcitonina ou outros biomarcadores(como protena C-reativa) para distinguir o padro inflamat-rio agudo da sepse de outras causas de inflamao generalizada(eg, ps-operatrio, outras formas de choque) no foi demons-

trada. Nenhuma recomendao pode ser feita para o uso desses

marcadores para distinguir entreinfeco grave e outros estadosinflamatrios agudos (5658).

Em um futuro prximo, mto-dos de diagnstico rpidos e nobaseados em culturas (reao emcadeia da polimerase, espectrome-

tria de massa, microarrays) pode-ro ser teis para uma identificaomais rpida de patgenos e impor-tantes determinantes de resistn-cia a antimicrobianos (59). Essasmetodologias poderiam ser parti-cularmente teis para patgenosde difcil cultura ou em situaesclnicas em que agentes antimi-crobianos empricos tenham sidoadministrados antes da obteno

de amostras de culturas. A experincia clnica permanece limi-tada e so necessrios mais estudos clnicos antes de recomen-

dar esses mtodos moleculares sem cultura como substituiodos mtodos padro com hemocultura (60, 61).

2. Ns sugerimos o uso do ensaio 1,3 -d-glucano (nota 2B),ensaios de anticorpos manana e anti-manana (nota 2C)quando candidase invasiva for o diagnstico diferencial dainfeco.

Justificativa. O diagnstico de infeco fngica sistmcia(normalmente candidase) no paciente com doena grave podeser desafiador, e metodologias de diagnstico rpido, comoensaios de deteco de antgenos e anticorpos, podem ser teisna deteco da candidase no paciente da UTI. Esses testes suge-ridos tm apresentado resultados positivos significativamentemais cedo do que os mtodos de cultura padro (6267), masreaes falso-positivas podem ocorrer com a colonizao iso-lada, e sua utilidade diagnstica no tratamento de infeco fn-gica na UTI requer estudos adicionais (65).

3. Ns recomendamos a realizao imediata de estudos deimagem em tentativas de confirmar uma fonte potencial deinfeco. Fontes potenciais de infeco devem ser amostradasassim que forem identificadas e em considerao ao risco dopaciente de transporte e procedimentos invasivos (eg, coor-denao cautelosa e monitoramento agressivo se for tomadaa deciso de transportar para uma puno aspirativa comagulha guiada por TC). Estudos de cabeceira, como ultras-som, podem evitar o transporte do paciente (UG).

Justificativa.Estudos de diagnstico podem identificar umafonte de infeco que exija remoo de um corpo estranho oudrenagem para maximizar a probabilidade de resposta satisfa-tria ao tratamento. Mesmo nas instalaes de sade mais orga-nizadas e bem-equipadas, contudo, o transporte de pacientespode ser perigoso, assim como a colocao de pacientes em dis-positivos de imagem fora da unidade, de difcil acesso e moni-toramento. Portanto, o equilbrio entre os riscos e benefcios obrigatrio nessas condies.

D. Tratamento com antimicrobianos

1. A administrao de antimicrobianos intravenosos eficazesdentro da primeira hora de reconhecimento de choque sp-

tico (nota 1B) e sepse grave sem choque sptico (nota 1C)

Figura 1. Pacotes de terapia da Campanha de sobrevivncia sepse.

PACOTES DA CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA A SEPSE

A SER CONCLUDO EM AT 3 HORAS:1) Medir nvel de lactato2) Obter hemocultura antes da administrao de antibiticos3) Administrar antibiticos de amplo espectro

4) Administrar 30 mL/kg de cristaloides para hipotenso ou 4 mmol/L de lactato

A SER CONCLUDO EM AT 6 HORAS:5) Aplicar vasopressores (para hipotenso que no responda ressuscitao de fluido inicial)

para manter uma presso arterial mdia (PAM) 65 mm Hg6) No caso de hipotenso arterial persistente apesar da ressuscitao de volume (choque

sptico) ou lactato inicial de 4 mmol/L (36 mg/dL): - Medir presso venosa central (PVC)*

- Medir saturao de oxignio venoso central (ScvO2)*7) Medir novamente o lactato quando o lactato inicial estiver antes elevado*

*Objetivos para a ressuscitao quantitativa includos nas diretrizes so PVC de 8 mm Hg,

ScvO2de 70% e a normalizao do lactato.


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deve ser a meta do tratamento. Observao:Apesar do pesoda evidncia apoiar a administrao imediata de antibiti-cos aps o reconhecimento de sepse grave e choque sptico, aviabilidade com a qual os clnicos podem atingir esse estadoideal no foi cientificamente avaliada.

Justificativa.O estabelecimento de acesso vascular e a inicia-o de ressuscitao fluida agressiva so as primeiras prioridades

ao tratar pacientes com sepse grave ou choque sptico. A infu-so imediata de agentes antimicrobianos tambm deve ser umaprioridade e pode exigir portas adicionais de acesso vascular (68,69). Na presena de choque sptico, cada hora de atraso na admi-nistrao de antibiticos eficazes est associada a um aumentomensurvel da mortalidade em diversos estudos (15, 68, 7072).Em geral, a preponderncia de dados apoia o fornecimento deantibiticos o mais cedo possvel em pacientes com sepse gravecom ou sem choque sptico (15, 68, 7077). A administraode agentes antimicrobianos com um espectro de atividade pro-vvel de tratar o(s) patgeno(s) responsvel(eis) com eficciadentro de 1 hora de diagnstico de sepse grave e choque sptico.Consideraes prticas, por exemplo, desafios para os clnicos na

identificao precoce de complexidades de pacientes ou opera-cionais na cadeia de fornecimento de medicamentos, represen-tam variveis no estudadas que podem impactar a realizaoda meta. Testes futuros devem tentar fornecer uma base de evi-dncia a este respeito. Essa deve ser a meta ao tratar pacientescom choque sptico, estejam eles localizados na enfermaria, nodepartamento de emergncia ou na UTI. A recomendao fortede administrar antibiticos dentro de 1 hora de diagnstico desepse grave e choque sptico, apesar de julgada desejvel, aindano a terapia padro como verificado pelos dados de prticapublicados (15).

Se os agentes antimicrobianos no puderem ser misturados eentregues imediatamente pela farmcia, o estabelecimento de um

fornecimento de antibticos pr-misturados para essas situaesurgentes uma estratgia adequada para garantir a administra-o imediata. Muitos antibiticos no permanecem estveis seforem pr-misturados em uma soluo. Esse risco deve ser levadoem considerao em instituies que dependem de solues pr-misturadas para disponibilidade rpida de antibiticos. Caso esco-lham o regime antimicrobiano, os clnicos devem estar cientes deque alguns agentes antimicrobianos tm a vantagem da adminis-trao em bolus, enquanto outros exigem uma infuso prolon-gada. Portanto, se o acesso vascular for limitado e muitos agentesdiferentes precisarem ser infundidos, os medicamentos em boluspodem oferecer uma vantagem.

2a. Ns recomendamos que o tratamento antiinfeccioso emp-rico inicial inclua um ou mais medicamentos que tenhamatividade contra todos os provveis patgenos (bacterianose/ou fngicos ou virais) e que penetrem em concentraesadequadas nos tecidos presumidos como sendo a fonte dasepse (nota 1B).

Justificativa. A escolha do tratamento emprico com anti-microbianos depende de questes complexas relativas ao his-trico do paciente, incluindo intolerncias a medicamentos,receitas recentes de antibiticos (3 meses anteriores), doenassubjacentes, a sndrome clnica e padres de susceptibilidadede patgenos na comunidade e no hospital, e que tenhamcomprovao prvia de colonizao ou infeco no paciente

Os patgenos mais comuns causadores de choque sptico em

pacientes hospitalizados so bactrias Gram-positivas, seguidaspor microorganismos bacterianos Gram-negativos e mistos.Candidase, sndromes de choque txico e uma srie de patge-nos incomuns devem ser considerados em pacientes seleciona-dos. Uma gama especialmente ampla de patgenos potenciaisexiste para pacientes neutropnicos. Agentes antiinfecciososusados recentemente normalmente devem ser evitados. Ao

optar pelo tratamento emprico, os clnicos devem estar cien-tes da virulncia e do crescente predomnio do Staphylococcusaureus, esistente a oxacilina (meticilina) e da resistncia a beta-lactmicos e carbapenmicos de amplo espectro entre baci-los Gram-negativos em algumas comunidades e condies desade. Em regies nas quais o predomnio desses organismosresistentes aos medicamentos significativo, o tratamentoemprico adequado para cobrir esses patgenos justificado.

Os clnicos tambm devem considerar se a candidemia umpatgeno provvel ao escolher o tratamento inicial. Quandoconsiderada justificada, a seleo do tratamento antifngicoemprico (eg, uma equinocandina, triazis tais como o flucona-zol, ou uma formulao de anfotericina B) deve ser ajustada ao

padro local da espcie de Candidacom maior predomnio e aqualquer exposio recente a medicamentos antifngicos (78).As diretrizes da Recent Infectious Diseases Society of America(IDSA) recomendam o fluconazol ou uma equinocandina. Ouso emprico de uma equinocandina preferencial na maio-ria dos pacientes com doena grave, especialmente nos quetenham sido recentemente tratados com agentes antifngicos,ou se houver suspeita de infeco Candida glabrataa partir dedados de culturas anteriores. O conhecimento de padres locaisde resistncia a agentes antifngicos deve orientar a seleo demedicamentos at a obteno dos resultados dos testes de sus-ceptibilidade fngica, se disponveis. Os fatores de risco paracandidemia, como o estado neutropnico ou imunosuprimido,

antes do tratamento intenso com antibiticos, ou colonizaoem vrios locais, tambm devem ser considerados ao escolher otratamento inicial.

Como os pacientes com sepse grave ou choque sptico tmpouca margem para erro na escolha do tratamento, a seleoinicial do tratamento com antimicrobianos deve ser suficien-temente ampla para cobrir todos os provveis patgenos. Asescolhas de antibiticos devem ser orientadas por padres locaisde predomnio de patgenos bacterianos e dados de suscepti-bilidade. Existe uma ampla evidncia de que a falha ao iniciaro tratamento adequado (ie, tratamento com atividade con-tra o patgeno subsequentemente identificado como o agentecausador) est correlacionada ao aumento da morbidez e da

mortalidade em pacientes com sepse grave ou choque sptico(68, 71, 79, 80). A exposio recente a antimicrobianos (den-tro dos ltimos 3 meses) deve ser considerada na escolha deum regime antibacteriano emprico. Pacientes com sepse graveou choque sptico justificam a terapia de amplo espectro at adefinio do organismo causador e suas susceptibilidades anti-microbianas. Apesar de uma restrio global de antibiticosser uma estratgia importante para reduzir o desenvolvimentode resistncia antimicrobiana e para reduzir custos, no umaestratgia adequada no tratamento inicial para essa populaode pacientes. Contudo, assim que o patgeno causador for iden-tificado, a desintensificao deve ser realizada atravs da seleodo agente antimicrobiano mais adequado que cubra o patgeno

e seja seguro e econmico. A colaborao com programas de


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administrao de antimicrobianos, onde eles existam, incenti-vada para garantir escolhas adequadas e disponibilidade rpidade antimicrobianos eficazes para tratar pacientes spticos. Todosos pacientes devem receber uma dose completa de cada agente.Pacientes com sepse frequentemente tm funes hepticasou renais anormais e oscilantes ou podem ter volumes de dis-tribuio excepcionalmente altos devido ressuscitao fluida

agressiva, por isso exigem ajuste da dose. O monitoramento daconcentrao do soro de medicamentos pode ser til em umaconfigurao de UTI para os medicamentos que podem sermedidos imediatamente. Uma experincia significativa neces-sria para garantir que as concentraes do soro maximizem aeficcia e minimizem a toxicidade (81, 82).

2b. O regime antimicrobiano deve ser reavaliado diariamentepara desintensificao potencial para impedir o desenvolvi-mento de resistncia, para reduzir a toxicidade e para redu-zir custos (nota 1B).

Justificativa. Aps a identificao do patgeno causador, oagente antimicrobiano mais adequado que cubra o patgeno eseja seguro e econmico deve ser selecionado. De vez em quando,o uso contnuo de combinaes especficas de antimicrobianospode ser indicado mesmo aps a disponibilidade de testes desusceptibilidade (eg, Pseudomonas spp. susceptvel somente aaminoglicosdeos; endocardite enteroccica; Acinetobacter spp.infeces susceptveis somente a polimixinas). As decises sobreescolhas de antibiticos definitivos deve ser baseada no tipode patgeno, nas caractersticas dos pacientes e nos regimes detratamento favorecidos no hospital.

O estreitamento do espectro da cobertura de antimicrobia-nos e a reduo da durao do tratamento com antimicrobianosir reduzir a probabilidade do paciente desenvolver superinfec-o com outros organismos patognicos ou resistentes, comoespcies de Candida, Clostridium difficile ou Enterococcus fae-ciumresistente a vancomicina. Contudo, o desejo de minimi-zar superinfeces e outras complicaes no deve preceder umcurso adequado de tratamento para curar a infeco causadorada sepse grave ou choque sptico.

3. Ns sugerimos o uso de nveis baixos de procalcitonina oubiomarcadores semelhantes para auxiliar o clnico na des-continuao de antibiticos empricos em pacientes quepareciam spticos, mas no tiveram evidncia subsequentede infeco (nota 2C).

Justificativa.Essa sugesto baseada na preponderncia daliteratura publicada relativa ao uso de procalcitocina como fer-ramenta na descontinuao de antimicrobianos desnecessrios

(58, 58, 83). Contudo, a experincia clnica com essa estratgia limitada e o potencial de dano permanece uma preocupao(83). Nenhuma evidncia demonstra que essa prtica reduz opredomnio da resistncia a antimicrobianos ou o risco de diar-reia relacionada a antibiticos de C. difficile. Um estudo recenteno apresentou benefcios nem sobrevivncia na medio diriade procalcitocina no tratamento precoce com antibiticos (84).

4a. O tratamento emprico deve tentar fornecer atividade anti-microbiana contra os patgenos mais provveis com basena doena de cada paciente e nos padres locais de infeco.Ns sugerimos o tratamento emprico de combinao parapacientes neutropnicos com sepse grave (nota 2B) e parapacientes com patgenos bacterianos de difcil tratamento

resistentes a diversos medicamentos, como Acinetobactere Pseudomonasspp. (nota 2B). Para pacientes selecionadoscom infeces graves associadas a falha respiratria e cho-que sptico, o tratamento de combinao com um beta-lactmico de amplo espectro e um aminoglicosdeo oufluoroquinolona sugerida para bacteremia P. aeruginosa(nota 2B). De forma semelhante, uma combinao mais

complexa de um beta-lactmico e um macroldeo suge-rida para pacientes com choque sptico de infeces bacte-remias Streptococcus pneumoniae(nota 2B).

Justificativa. Combinaes complexas podem ser necess-rias em configuraes em que patgenos altamente resistentesa antibiticos sejam predominantes, com regimes que incorpo-rem carbapenmicos, colistina, rifampicina ou outros agentes.Contudo, um teste controlado recente sugeriu que a adio deuma fluoroquinolona a um carbapenmico como tratamentoemprico no melhorou os resultados em uma populao combaixo risco de infeco com microorganismos resistentes (85).

4b. Ns sugerimos que o tratamento de combinao, quandousado empiricamente em pacientes com sepse grave, no

seja administrado por mais de 3 a 5 dias. A desintensifi-cao para o tratamento de agente nico mais adequadodeve ser realizada assim que o perfil de susceptibilidade forconhecido (nota 2B). As excees incluem a monoterapiade aminoglicosdeos, que deve ser geralmente evitada, par-ticularmente para sepse P. aeruginosae para determinadasformas de endocardite, em que sries prolongadas de com-binaes de antibiticos so justificadas.

Justificativa. Uma anlise combinada por propenso,meta-anlise e anlise de meta-regresso, junto com estu-dos observacionais adicionais, demonstraram que o trata-mento de combinao produz um resultado clnico superiorem pacientes spticos com doena grave com alto risco demorte (8690). luz da crescente frequncia da resistnciaa agentes antimicrobianos em diversas partes do mundo,a cobertura de amplo espectro normalmente requer o usoinicial de combinaes de agentes antimicrobianos. O tra-tamento de combinao usado nesse contexto denota pelomenos duas classes diferentes de antibiticos (normalmenteum agente beta-lactmico com um macroldeo, fluoroqui-nolona ou aminoglicosdeo para pacientes selecionados).Contudo, um teste controlado sugeriu que, ao usar um car-bapenmico como tratamento emprico em uma populaocom baixo risco de infeco com microorganismos resis-tentes, a adio de uma fluoroquinolona no melhora osresultados nos pacientes (85). Alguns estudos observacionaisrecentes e alguns testes prospectivos pequenos apoiam o tra-tamento de combinao inicial para pacientes selecionadoscom patgenos especficos (eg, sepse pneumoccica, pat-genos Gram-negativos resistentes a vrios medicamentos)(9193), mas no existe evidncia disponvel decorrente detestes clnicos randomizados adequados para apoiar a com-binao sobre a monoterapia, alm de em pacientes com altorisco de morte. Em alguns cenrios clnicos, os tratamentosde combinao so biologicamente plausveis e tm proba-bilidade de ser clinicamente teis, mesmo que as evidnciasno tenham demonstrado uma melhoria do resultado cl-nico (89, 90, 94, 95). O tratamento de combinao para sus-peita ou confirmao de Pseudomonas aeruginosaou outros


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patgenos Gram-negativos resistentes a vrios medicamen-tos, at os resultados da susceptibilidade, aumenta a proba-bilidade de pelo menos um medicamento ser eficaz contraessa estirpe e afeta positivamente o resultado (88, 96).

5. Ns sugerimos que a durao do tratamento seja normal-mente de 7 a 10 dias se clinicamente indicado; sries maislongas podem ser adequadas em pacientes com resposta cl-

nica lenta, focos no-drenveis de infeco, bacteremia comS. aureus;algumas infeces fngicas e virais ou deficinciasimunolgicas, incluindo neutropenia (nota 2C).

Justificativa.Apesar de fatores do paciente poderem influen-ciar a durao do tratamento com antibiticos, em geral, umadurao de 7 a 10 dias (na ausncia de problemas de controleda fonte) adequada. Portanto, decises de continuar, estreitarou interromper o tratamento com antimicrobianos devem sertomadas com base no julgamento do clnico e em informaesclnicas. Os clnicos devem estar cientes de hemoculturas negati-vas em uma porcentagem significativa de casos de sepse grave ouchoque sptico, apesar de muitos desses casos serem provavel-

mente causados por bactrias ou fungos. Os clnicos devem estarcientes de que as hemoculturas sero negativas em uma porcen-tagem significativa de casos de sepse grave ou choque sptico,apesar de muitos desses casos serem provavelmente causadospor bactrias ou fungos.

6. Ns sugerimos que o tratamento antiviral seja iniciado omais cedo possvel em pacientes com sepse grave ou choquesptico de origem viral (nota 2C).

Justificativa.As recomendaes para o tratamento antiviralincluem o uso de: a) tratamento antiviral precoce de suspeitaou confirmao de influenza entre pessoas com influenza grave(eg, pessoas com doena grave, complicada ou progressiva ou

que requerem hospitalizao); b) tratamento antiviral precocede suspeita ou confirmao de influenza entre pessoas com altorisco de complicaes por influenza e c) tratamento com uminibidor da neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) parapessoas com influenza causada pelo vrus H1N1 de 2009, vrusinfluenza A (H3N2) ou vrus influenza B, ou quando o tipo devrus influenza ou o subtipo de vrus influenza A desconhecido(97, 98). A susceptibilidade a antivirais altamente varivel emum vrus de evoluo rpida como o influenza, e as decisesteraputicas devem ser orientadas por informaes atualizadasrelativas aos agentes antivirais mais ativos e especficos paraestirpes durante epidemias de influenza (99, 100).

A funo do citomegalovrus (CMV) e outros herpesvruscomo patgenos significativos em pacientes spticos, especial-mente os que no esto gravemente imunocomprometidos, per-manece incerta. A viremia de CMV ativo comum (15%35%)em pacientes com doena grave; a presena do CMV na correntesangunea tem sido reiteradamente considerada um mau indi-cador de prognstico (101, 102). O que no conhecido se oCMV apenas um marcador da gravidade da doena ou se ovrus contribui de fato para leses de rgos e morte em pacien-tes spticos (103). Nenhuma recomendao de tratamento podeser feita com base no nvel atual de evidncia. Em pacientes cominfeces graves primrias ou generalizadas do vrus varicela-zoster e em pacientes raros com infees disseminadas de herpes

simples, agentes antivirais como o aciclovir podem ser altamente

eficazes quando iniciados precocemente no curso da infeco(104).

7. Ns recomendamos que os agentes antimicrobianos nosejam usados em pacientes com estados inflamatrios gra-ves cuja causa tenha sido determinada como no infecciosa(UG).

Justificativa.Quando for descoberto que no h infecopresente, o tratamento com antimicrobianos deve ser inter-rompido imediatamente para minimizar a probabilidade dopaciente ser infectado com um patgeno resistente a anti-microbianos ou desenvolver um efeito colateral relativo aomedicamento. Apesar da importncia da interrupo precocede antibiticos desnecessrios, os clnicos devem estar cien-tes de que as hemoculturas sero negativas em mais de 50%dos casos de sepse grave ou choque sptico se os pacientesestiverem recebendo tratamento emprico com antimicro-bianos; no entanto, muitos desses casos provavelmente socausados por bactrias ou fungos. Portanto, as decises decontinuar, estreitar ou interromper o tratamento com anti-

microbianos devem ser tomadas com base no julgamento doclnico e em informaes clnicas.

E. Controle da fonte

1. Ns recomendamos a busca e o diagnstico ou excluso maisrpida possvel de um diagnstico anatmico especfico dainfeco que exija considerao para controle da fonte emer-gente (eg, infeco necrosante dos tecidos moles, peritonite,colangite, infarto intestinal), e a realizao de intervenopara controle da fonte dentro das primeiras 12 horas aps odiagnstico, se possvel (nota 1C).

2. Ns sugerimos que, quando for identificada necrose peri-pancretica infectada como fonte potencial de infeco, a

interveno definitiva seja adiada at ocorrer a demarcaoadequada de tecidos viveis e no viveis (nota 2B).

3. Quando o controle da fonte for necessrio em um pacientecom sepse grave, a interveno eficaz associada ao insultomenos fisiolgico deve ser usada (eg, drenagem percutneaem vez de cirrgica de um abcesso) (UG).

4. Caso dispositivos de acesso intravascular forem uma pos-svel fonte de sepse grave ou choque sptico, eles devemser removidos imediatamente aps o estabelecimento deoutro acesso vascular (UG).

Justificativa. Os princpios de controle da fonte no trata-mento de sepse incluem um diagnstico rpido do local espec-

fico da infeco e a identificao de um foco de infeco propcioa medidas de controle da fonte (especificamente a drenagem deum abcesso, o desbridamento de tecido necrosado infectado, aremoo de um dispositivo potencialmente infectado e o con-trole definitivo de uma fonte de contaminao microbianacontnua) (105). Focos de infeco prontamente propcios amedidas de controle da fonte incluem um abcesso intra-abdo-minal ou perfurao gastrointestinal, colangite ou pielnefrite,isquemia intestinal ou infeco necrosante dos tecidos molese outras infeces de espao profundo, como um empiema ouartrite sptica. Os focos dessas infeces devem ser controladoso mais cedo possvel aps a ressuscitao inicial bem-sucedida(106108) e dispositivos de acesso intravascular que sejam

fontes potenciais de sepse grave ou choque sptico devem ser


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removidos imediatamente aps o estabelecimento de outroslocais para acesso vascular (109, 110).

Um teste controlado randomizado (TCR) comparando ainterveno cirrgica precoce adiada para necrose peripan-cretica apresentou melhores resultados com uma abordagemadiada (111). Ademais, um estudo cirrgico randomizado des-cobriu que uma abordagem step-up, minimamente invasiva, era

melhor tolerada pelos pacientes e tinha mortalidade mais baixado que a necrosectomia aberta na pancreatite necrosante (112),apesar de existirem reas de incerteza, como documentaodefinitiva da infeco e durao adequada do adiamento. A sele-o dos mtodos de controle da fonte ideais deve equilibrar osriscos e benefcios da interveno especfica, bem como os riscosde transferncia (113). Intervenes de controle da fonte podemcausar outras complicaes, como hemorragia, fstulas ou lesesde rgos inadvertidas. A interveno cirrgica deve ser consi-derada quando outras abordagens intervencionais forem ina-dequadas ou quando a incerteza de diagnstico for persistenteapesar da avaliao radiolgica. Situaes clnicas especficasexigem a considerao das opes disponveis, das preferncias

do paciente e da experincia do clnico.

F. Preveno de infeces

1a. Ns sugerimos que a descontaminao oral seletiva (DOS) ea descontaminao digestiva seletiva (DDS) sejam introdu-zidas e investigadas como mtodos de reduzir a incidnciade pneumonia associada ventilao mecnica (PAV); essamedida de controle de infeco poder, ento, ser institudaregies e configuraes de sade em que seja descoberta aeficcia dessa metodologia (nota 2B).

1b. Ns sugerimos que o gluconato de clorexidina oral (GCO)seja usado como forma de descontaminao orofarngeapara reduzir o risco de PAV em pacientes de UTI com sepsegrave (nota 2B).

Justificativa.Prticas de cuidado de controle de infeco (eg,lavagem das mos, cuidados de enfermagem especializada, pre-caues de barreira, manejo das vias areas, elevao da cabeceirada cama, aspirao subgltica) devem ser institudas durante ocuidado de pacientes spticos como revisado nas consideraesde enfermagem da Campanha de sobrevivncia sepse (114).A funo da DDS com profilaxia antimicrobiana sistmica esuas variantes (eg, DOS, GCO) tem sido uma questo contro-versa desde que o conceito foi desenvolvido h mais de 30 anosatrs. A noo de limitao da aquisio de microorganismosoportunistas associados sade, frequentemente resistentes a

vrios medicamentos, faz seu apelo promovendo a resistncia colonizao do microbioma residente existente em superfciesmucosas do aparelho digestivo. Contudo, a eficcia da DDS, suasegurana, propenso para prevenir ou promover a resistnciaa antibiticos e relao custo-benefcio permanecem discutveisapesar da quantidade de meta-anlises e testes clnicos contro-lados favorveis (115). Os dados indicam uma reduo geral daPAV, mas nenhuma melhora consistente na mortalidade, excetoem populaes selecionadas em alguns estudos. A maioriados estudos no aborda especificamente a eficcia da DDS empacientes com sepse, mas alguns o fazem (116118).

O GCO oral de administrao relativamente fcil, diminuio risco de infeco nosocomial e reduz a preocupao potencial

com a promoo da resistncia a antimicrobianos por regimes

de DDS. Esse assunto permanece alvo de debate considervel,apesar da evidncia recente de que a incidncia da resistncia aantimicrobianos no significativamente alterada com os regi-mes de DDS atuais (119121). A nota 2B foi designada a DOSe GCO, pois foi considerado que o risco era mais baixo com oGCO e a medida melhor aceita apesar de ter menos literaturapublicada do que a DOS.

O Contedo digital complementar 3(http://links.lww.com/CCM/A615) apresenta uma GRADEpro Summary of EvidenceTable para o uso de antibiticos tpicos do aparelho digestivo edo GCO para profilaxia contra a PAV.

Suporte hemodinmico e terapia adjunta (Tabela 6)

G. Fluidoterapia de sepse grave

1. Ns recomendamos que cristaloides sejam usados comoo fluido de escolha inicial na ressuscitao de sepse grave echoque sptico (nota 1B).

2. Ns no recomendamos o uso de hidroxietilamido (HES)para ressuscitao fluida de sepse grave e choque sptico

(nota 1B). (Essa recomendao baseada nos resultadosdos testes VISEP [128], CRYSTMAS [122], 6S [123] eCHEST [124]. Os resultados do teste CRYSTAL recm-concludo no foram considerados).

3. Ns sugerimos o uso de albumina na ressuscitao fluida desepse grave e choque sptico quando os pacientes exigiremquantidades substanciais de cristaloides (nota 2C).

Justificativa.A ausncia de qualquer benefcio ntido seguido administrao de solues coloidais comparadas a soluescristaloides, junto com a despesa associada s solues coloidais,apoia uma recomendao de nota alta para o uso de soluescristaloides na ressuscitao inicial de pacientes com sepse graveou choque sptico.

Trs TCRs recentes avaliando solues HES 130/0,4 6%(tetra amidos) foram publicados. O estudo CRYSTMASno demonstrou diferenas na mortalidade com HES vs.soluo salina normal 0,9% (31% vs. 25,3%, p = 0.37)na ressuscitao de pacientes com choque sptico; contudo,o estudo no teve potncia para detectar a diferena de 6%na mortalidade absoluta observada (122). IIEm um grupode pacientes mais doentes, um estudo multicntrico escandi-navo em pacientes spticos (Grupo de teste 6S) apresentou umaumento nas taxas de mortalidade com a ressuscitao fluidacom HES 130/0,42 6% em comparao ao acetato de Ringer(51% vs. 43%p= 0.03) (123). O estudo CHEST, conduzido emuma populao heterognea de pacientes admitidos na terapia

intensiva (HES vs. soluo salina isotnica, n= 77000 pacientesgravemente doentes), no apresentou diferena na mortalidadede 90 dias entre a ressuscitao com HES 6% com peso molecu-lar de 130 kD/0,40 e com soluo salina isotnica (18% vs. 17%,

p = 0.26); necessidade de terapia de substituio renal foimais alta no grupo de HES (7,0% vs. 5,8%; risco relativo[RR], 1,21; 95% de intervalo de confiana [IC], 1,001.45;

p= 0.04) (124). Uma meta-anlise de 56 testes randomizadosno encontrou diferenas gerais na mortalidade entre crista-loides e coloides artificiais (gelatinas modificadas, HES, dex-trano) quando usados para ressuscitao fluida inicial (125).Informaes de 3 testes randomizados (n = 704 pacientescom sepse grave/choque sptico) no apresentaram benefcios

de sobrevivncia com o uso de heta-, hexa- ou pentastarch


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comparados a outros fluidos (RR, 1,15; 95% de IC, 0,951.39;random effect; I2 = 0%) (126128). Contudo, essas solues

elevaram o risco de leso renal aguda (RR, 1,60; 95% de IC,

1,262,04; I2= 0%) (126128). A evidncia de leso observadanos estudos 6S e CHEST e a meta-anlise apoiam uma recomen-

dao de nvel alto aconselhando o no uso de solues HES em

TABELA 6. Recomendaes: Suporte Hemodinmico E Terapia Adjunta

G. Fluidoterapia de sepse grave

1. Cristaloides como o fluido de escolha inicial na ressuscitao de sepse grave e choque sptico (nota 1B).

2. Contra o uso de hidroxietilamido para ressuscitao fluida de sepse grave e choque sptico (nota 1B).

3. Albumina na ressuscitao fluida de sepse grave e choque sptico quando os pacientes exigirem quantidades substanciais de

cristaloides (nota 2C). 4. Desafio de fluido inicial em pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por sepse com suspeita de hipovolemia deve atingir

um mnimo de 30mL/kg de cristaloides (uma parte disso deve ser equivalente a albumina). Uma administrao mais rpida emaiores quantidades de fluido podem ser necessrias em alguns pacientes (nota 1C).

5. Deve ser aplicada uma tcnica de desafio de fluido na qual a administrao de fluido seja continuada contanto que haja melhorahemodinmica com base em variveis dinmicas (eg, alterao da presso de pulso, variao do volume sistlico) ou estticas (eg,presso arterial, frequncia cardaca) (UG).

H. Vasopressores

1. Tratamento com vasopressores tendo como meta inicial uma presso arterial mdia (PAM) de 65mm Hg (nota 1C).

2. Norepinefrina como primeira opo de vasopressor (nota 1B).

3. Epinefrina (adicionada a, e potecialmente substituda pela norepinefrina) quando for necessrio um agente adicional para manter a

presso arterial adequada (nota 2B). 4. Vasopressina a 0,03 unidades/minuto pode ser adicionada norepinefrina (NE) com o objetivo de elevar a PAM ou diminuir a

dosagem de NE (UG).

5. Uma baixa dose de vasopressina no recomendada como nico vasopressor inicial para o tratamento de hipotenso induzidapor sepse, e doses de vasopressina mais altas do que 0,03-0,04 unidades/minuto devem ser reservadas para a terapia de resgate(falha ao atingir uma PAM adequada com outros agentes vasopressores) (UG).

6. Dopamina como agente vasopressor alternativo norepinefrima somente em pacientes altamente selecionados (eg, pacientescom baixo risco de taquiarritmias e bradicardia relativa ou absoluta) (nota 2C).

7. A fenilefrina no recomendada no tratamento de choque sptico, exceto nas circunstncias em que (a) a norepinefrina estassociada a arritmias graves, (b) sabe-se que o dbito cardaco alto e a presso arterial persistentemente baixa ou (c) comoterapia de resgate quando medicamentos inotrpicos/vasopressores combinados e a baixa dose de vasopressina no foremcapazes de atingir a meta de PAM (nota 1C).

8. Baixas doses de dopamina no devem ser usadas para proteo renal (nota 1A).

9. Todos os pacientes que precisem de vasopressores devem receber um catter arterial o mais cedo possvel caso haja recursosdisponveis (UG).

I. Tratamento inotrpico

1. Um teste de infuso de dobutamina de at 20 microgramas/kg/min deve ser administrado ou adicionado ao vasopressor (casohaja algum em uso) na presena de (a) disfuno do miocrdio, como sugerido por presses elevadas de enchimento cardaco ebaixo dbito cardaco ou (b) sinais contnuos de hipoperfuso apesar de volume intravascular e PAM adequados (nota 1C).

2. No usar uma estratgia para aumentar o ndice cardaco para os nveis supranormais predeterminados (nota 1B).

J. Corticosteroides

1. No usar hidrocortisona intravenosa como tratamento de pacientes adultos com choque sptico se a ressuscitao fluidae o tratamento com vasopressores adequados forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinmica (veja as metas deRessuscitao inicial). Caso no seja possvel, ns sugerimos a hidrocortisona intravenosa isolada em uma dose de 200mg por dia(nota 2C).

2. No usar o teste de estimulao de ACTH para identificar adultos com choque sptico que devem receber hidrocortisona (nota 2B).

3. Em pacientes tratados, reduzir gradualmente a hidrocortisona quando os vasopressores no forem mais necessrios (nota 2D).

4. Corticosteroides no devem ser administrados para o tratamento de sepse na ausncia de choque (nota 1D).

5. Quando for dada hidrocortisona, usar fluxo contnuo (nota 2D).


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pacientes com sepse grave e choque sptico, particularmentedevido existncia de outras opes para ressuscitao fluida.O teste CRYSTAL, outro teste clnico prospectivo grande com-parando cristaloides a coloides, foi concludo recentemente e irfornecer esclarecimentos adicionais sobre a ressuscitao fluidacom HES.

O estudo SAFE indicou que a administrao de albumina

segura e to eficaz quanto a soluo salina 0,9% (129). Umameta-anlise reuniu dados de 17 testes randomizados (n= 1977)de albumina vs. outras solues fluidas em pacientes com sepsegrave/choque sptico (130); 279 mortes ocorreram entre 961pacientes tratados com albumina vs. 343 mortes entre 1.016pacientes tratados com outros fluidos, favorecendo portanto aalbumina (razo de chances [RC], 0,82; 95% de IC, 0,671,00; I2= 0%). Quando os pacientes tratados com albumina foramcomparados aos que receberam cristaloides (sete testes n=1441), a RC de morte foi significativamente reduzida paraos pacientes tratados com albumina (RC, 0,78; 95% de IC,0,620,99; I2= 0%). Um teste randomizado multicntrico(n = 794) em pacientes com choque sptico comparou a

albumina intravenosa (20 g, 20%) a cada 8 horas por 3 dias soluo salina intravenosa (130); o tratamento com albu-mina foi associado a uma reduo absoluta de 2,2% da mor-talidade de 28 dias (de 26,3% para 24,1%), mas no atingiuimportncia estatstica. Esses dados apoiam uma recomen-dao de nvel baixo em relao ao uso de albumina empacientes com sepse e choque sptico (comunicao pessoalde J.P. Mira e conforme apresentado no 32nd InternationalISICEM Congress 2012, Bruxelas e no 25th ESICM AnnualCongress 2012, Lisboa).

4. Ns recomendamos que um desafio de fluido inicial empacientes com hipoperfuso de tecido induzida por sepsecom suspeita de hipovolemia atinja um mnimo de 30 mL/kg

de cristaloides (uma parte disso deve ser equivalente a albu-mina). Uma administrao mais rpida e maiores quantida-des de fluido podem ser necessrias em alguns pacientes (vejaas recomendaes de Ressuscitao inicial) (nota 1C).

5. Ns recomendamos a aplicao de uma tcnica de desafio defluido na qual a administrao de fluido seja continuada con-tanto que haja melhora hemodinmica com base em vari-veis dinmicas (eg, alterao da presso de pulso, variao dovolume sistlico) ou estticas (eg, presso arterial, frequnciacardaca) (UG).

Justificativa.Testes dinmicos para avaliar a capacidade deresposta dos pacientes substituio de fluido tm se tornado

bastante populares na UTI recentemente (131). Esses testes sobaseados no monitoramento de alteraes no volume sistlicodurante a ventilao mecnica ou aps a elevao da pernapassiva em pacientes com respirao espontnea. Uma revisosistemtica (29 testes, n = 685 pacientes gravemente doentes)observou a associao entre a variao do volume sistlico, avariao da presso de pulso e/ou variao do volume sistlicoe a alterao do volume sistlico/ndice cardaco aps um desa-fio de fluido ou presso expiratria final positiva (132). A RCdo diagnstico da capacidade de resposta a fluidos foi de 59,86(14 testes, 95% de IC, 23,88150,05) e de 27,34 (cinco testes,95% de IC, 3,4655,53) para a variao da presso de pulso ea variao do volume sistlico, respectivamente. A utilidade da

variao da presso de pulso e da variao do volume sistlico

limitada na presena de fibrilao atrial, respirao espontneae respirao de suporte a baixa presso. Essas tcnicas normal-mente exigem sedao.

H. Vasopressores

1. Ns recomendamos que o tratamento com vasopressoresvise inicialmente uma PAM de 65 mm Hg (nota 1C).

Justificativa.O tratamento com vasopressores necessriopara sustentar a vida e manter a perfuso diante da hipotensocom risco de vida, mesmo quando a hipovolemia ainda notiver sido resolvida. Abaixo do limite da PAM, a autorregula-o em leitos vasculares crticos pode ser perdida, e a perfusopode se tornar linearmente dependente da presso. Portanto,alguns pacientes podem exigir tratamento com vasopressorespara atingir a presso de perfuso mnima e manter o fluxo ade-quado (133, 134). A titulao de norepinefrina para uma PAMto baixa quanto 65 mm Hg demonstrou uma preservao daperfuso tecidual (134). Observe que a definio consensual dehipotenso induzida por sepse para uso da PAM no diagnsticode sepse grave diferente (PAM < 70 mm Hg) da meta de 65 mm

Hg baseada em evidncias usada nessa recomendao. Em qual-quer caso, a PAM ideal deve ser individualizada pois pode sermais alta em pacientes com aterosclerose e/ou hipertenso ante-rior do que em pacientes jovens sem comorbidade cardiovascu-lar. Por exemplo, uma PAM de 65 mm Hg pode ser muito baixaem um paciente com hipertenso grave no controlada; em umpaciente jovem, anteriormente normotenso, uma PAM maisbaixa pode ser adequada. Complementar os terminais, como apresso arterial, com a avaliao da perfuso regional e global,como concentraes de lactato sanguneo, perfuso da pele,estado mental e diurese, importante. A ressuscitao fluida ade-quada um aspecto fundamental do controle hemodinmico depacientes com choque sptico e idealmente, deve ser realizada

antes do uso de vasopressores e inotrpicos; contudo, o uso pre-coce de vasopressores como medida de emergncia em pacien-tes com choque grave frequentemente necessrio, assim comoquando a presso arterial diastlica est muito baixa. Quandoisso ocorre, um grande esforo deve ser direcionado para retiraros vasopressores com a ressuscitao fluida contnua.

2. Ns recomendamos a norepinefrina como primeira opo devasopressor (nota 1B).

3. Ns sugerimos a epinefrina (adicionada a, e potecialmentesubstituda pela norepinefrina) quando for necessrio umagente adicional para manter a presso arterial adequada(nota 2B).

4. Vasopressina (at 0,03 U/min) pode ser adicionada nore-pinefrina com o objetivo de elevar a PAM para a meta, oudiminuir a dosagem de norepinefrina (UG).

5. Uma baixa dose de vasopressina no recomendada comonico vasopressor inicial para o tratamento de hipotensoinduzida por sepse, e doses de vasopressina mais altas doque 0,030,04 U/min devem ser reservadas para a terapiade resgate (falha ao atingir uma PAM adequada com outrosagentes vasopressores) (UG).

6. Ns sugerimos a dopamina como agente vasopressor alter-nativo norepinefrima somente em pacientes altamenteselecionados (eg, pacientes com baixo risco de taquiarrit-

mias e bradicardia relativa ou absoluta) (nota 2C).


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7. A fenilefrina no recomendada no tratamento de choquesptico, exceto nas circunstncias a seguir: (a) a norepine-frina est associada a arritmias graves, (b) sabe-se que odbito cardaco alto e a presso arterial persistentementebaixa ou (c) como terapia de resgate quando medicamen-tos inotrpicos/vasopressores combinados e a baixa dose devasopressina no forem capazes de atingir a meta de PAM(nota 1C).

Justificativa. Os efeitos fisiolgicos da seleo de vasopres-sores e inotrpicos/vasopressores combinados no choque sp-tico esto publicados em um extenso nmero de registros da

literatura (135147). A Tabela 7 apresenta uma GRADEproSummary of Evidence Table que compara a dopamina norepi-nefrina no tratamento de choque sptico. A dopamina aumentaa PAM e o dbito cardaco, principalmente devido a um aumentodo volume sistlico e da frequncia cardaca. A norepinefrinaaumenta a PAM devido aos seus efeitos vasoconstritores, compoucas alteraes na frequncia cardaca e menor aumentodo volume sistlico em comparao dopamina. A norepine-frina mais potente do que a dopamina e pode ser mais eficazna reverso da hipotenso em pacientes com choque sptico. Adopamina pode ser particularmente til em pacientes com a fun-o sistlica comprometida, mas causa mais taquicardia e podeser mais arritmognica do que a norepinefrina (148). Ela tam-

bm pode influenciar a resposta endcrina atravs da hipfise

hipotalmica e ter efeitos imunosupressores. Contudo, infor-maes de cinco testes randomizados (n= 1993 pacientes comchoque sptico) que comparavam a norepinefrina dopaminano apoiam o uso rotineiro da dopamina no tratamento de cho-que sptico (136, 149152). IDe fato, o risco relativo de mortali-dade a curto prazo era de 0,91 (95% de IC, 0,841.00; efeito fixo;I2 = 0%) a favor da norepinefrina. Uma meta-anlise recentemostrou que a dopamina estava associada a um aumento dorisco (RR, 1,10 [1,011.20];p= 0,035); nos dois testes que rela-taram arritmias, elas foram mais frequentes com a dopamina doque com a norepinefrina (RR, 2,34 [1,463.77];p= 0.001) (153).

Apesar de alguns estudos com humanos

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