Upload
margo-de-coco
View
115
Download
13
Embed Size (px)
Citation preview
Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Disampaikan pada:Workshop Implementasi Paradigma Pelayanan Berfokus Pada Pasien
Jakarta, 11 - 12 November 2014
I. Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015– 2019
II. Implementasi Kebijakan JKN dan AkreditasiIII. Sistem Rujukan dan Rujukan Regional-
NasionalIV. Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
I. Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015– 2019
II. Implementasi Kebijakan JKN dan AkreditasiIII. Sistem Rujukan dan Rujukan Regional-
NasionalIV. Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
1. Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja &lansia
2. Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat3. Meningkatkan P2PL4. Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan
kualitas farmasi, alat kesehatan5. Meningkatkan pengawasan obat dan makanan6. Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat7. Mengembangkan JKN8. Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes9. Mengembangkan yankes primer10. Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas11. Menguatkan manajemen dan SIK12. Meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan
1. Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja &lansia
2. Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat3. Meningkatkan P2PL4. Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan
kualitas farmasi, alat kesehatan5. Meningkatkan pengawasan obat dan makanan6. Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat7. Mengembangkan JKN8. Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes9. Mengembangkan yankes primer10. Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas11. Menguatkan manajemen dan SIK12. Meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan
RPJMN I2005 -2009
Bangkesdiarahkan untukmeningkatkanakses dan mutuyankes
Aksesmasyarakat thpyankes yangberkualitas telahlebihberkembang danmeningkat
Aksesmasyarakatterhadap yankesyang berkualitastelah mulaimantap
Kes masyarakatthp yankesyangberkualitastelahmenjangkaudan merata diseluruh wilayahIndonesia
RPJMN II2010-2014
RPJMN III2015 -2019
RPJMN IV2020 -2025
Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arahpromotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan
Kes masyarakatthp yankesyangberkualitastelahmenjangkaudan merata diseluruh wilayahIndonesia
VISI:MASYARAKAT
SEHATYANG MANDIRI
DANBERKEADILAN
KURATIF-REHABILITATIF
PROMOTIF - PREVENTIF
4
Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasardan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat
Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasardan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat
Sasaran Strategi Ditjen BUK:
INDIKATOR KINERJA PROGRAM
No INDIKATOR Target2014 2015 2016 2017 2018 2019SEMULA
1 Persentase kecamatan dengan kesiapan akseslayanan kesehatan primer
0 61% 79% 85% 90% 95%Persentase kecamatan dengan kesiapan akseslayanan kesehatan primer
2 Persentase kabupaten/kota dengan kesiapan akseslayanan rujukan
50 60% 70% 80% 90% 95%
3 Jumlah RS yang terakreditasi 59 440 842 1124 1165 22474 Jumlah puskesmas yang terakreditasi 0 250 750 1500 3000 5000
No MENJADI Target1 Jumlah Kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang
terakreditasi 0 350 700 1400 2800 5600
2Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUDyang terakreditasi 233 233 293 356 416 477
1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakitharus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway5. Efisiensi :
Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasikepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadapkebijakan yang sudah dibuat.
1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakitharus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway5. Efisiensi :
Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis- tanpa mengorbankan kepentingan pasien,
Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasikepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadapkebijakan yang sudah dibuat.
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
PNPKPNPK
NASIONAL
LegalisasiKEMENKES
SPOSPO
FASYANKESSIFATCAKUPAN
PANDUANPRAKTIK KLINIS
PANDUANPRAKTIK KLINIS
Standar Pelayanan KedokteranUU No 29/ 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44
PNPKPNPK
organisasiprofesi
LegalisasiKEMENKES
SPOSPO
pimpinanfasilitasYANKES
PEMBUAT
PANDUANPRAKTIK KLINIS
PANDUANPRAKTIK KLINIS
ALUR KLINIS= clinical pathwaySesuai standar profesi
ALGORITMEPROTOKOLPROSEDURSTANDING ORDERSesuai = standar profesi
Clinical PracticeGuidelines
Clinical Pathways
Algorithma
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Protocols
Procedures
Standing Orders
J Ashton, 2002SI-27082013
1. RS yang ingin bekerjasama denganBPJS harus memenuhi kriteriakriteria yang ditetapkan Permenkes No. 71/2013
2. RS harus melaksanakan proseskredensial oleh BPJS
3. Salah satu persyaratan mutlakKredensial oleh BPJS adalahAkreditasi RS
1. RS yang ingin bekerjasama denganBPJS harus memenuhi kriteriakriteria yang ditetapkan Permenkes No. 71/2013
2. RS harus melaksanakan proseskredensial oleh BPJS
3. Salah satu persyaratan mutlakKredensial oleh BPJS adalahAkreditasi RS
UU No. 44/2009 tentangRS
Permenkes RI No. 012/2012Tentang Akreditasi RS
UU 44/2009 :Pasal 40UU 44/2009 :Pasal 40UntukUntuk PPeningkatan MUTU pelayananeningkatan MUTU pelayananRSRS “WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X“WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X
:Ayat 3 RS WAJIB mengikuti akreditasi
nasional akreditasi
Permenkes No 56 / 2014Tentang Klasifikasi dan
Perizinan RS
Merupakan peraturan REVISIPermenkes 147/2010 dan RevisiPermenkes 340/2010
DASAR
HUKUM
SK Menkes No. 428/2012 TentangPenetapan Lembaga IndependenPelaksana Akreditasi di Indonesia
Lembaga Independen Pelaksana AkreditasiRS di Indonesia terdiri atas :• Komisi Akreditasi RS (KARS)• Joint Commissions International (JCI) yang
merupakan lembaga pelaksana akreditasiyang berasal dari luar negeri
Keputusan Dirjen BUKNo.HK.02.04/I/2790/11 STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL
Permenkes No 56 / 2014Tentang Klasifikasi dan
Perizinan RS
DASAR
HUKUM
VERSI 201261 RS YANG TERDIRI:
46 RS : PARIPURNA 5 RS : UTAMA 6 RS : MADYA 4 RS : DASAR JCI 19 RS
* 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA
VERSI 2007: 1277 RS Renstra 2010-2014 : 92,67% * 932 RS : 5 Yan * 139 RS : 12 Yan * 206 RS : 16 Yan Th. 2014, jml RS 2.379 53,67 (????)
46336,3%
66051,89 %
322,5 %
796,1 %
433,39 %
-
RSUD & vertikalSwastaBUMNTNIPolri
VERSI 201261 RS YANG TERDIRI:
46 RS : PARIPURNA 5 RS : UTAMA 6 RS : MADYA 4 RS : DASAR JCI 19 RS
* 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA
Data RS ONLINE 10 November 2014
2389RS 61RS 2328
Tantangan Besarutk Akreditasi RS
Seluruh Rs Wajib Terakreditasi
(7 Bab)
(Section I: Patient-Centered Standards)
(Section II: Health CareOrganization Managementstandards)
(8 Chapter)
Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)Fokus pada Keselamatan PasienTambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)Dimulai Juni 2012
Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)Fokus pada Keselamatan PasienTambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)Dimulai Juni 2012
Sasaran I:KelompokStandarPelayananberfokus padapasien
Sasaran II :KelompokStandarManajemenRumah Sakit(6 Bab)
(Section II: Health CareOrganization Managementstandards)
(International PatientSafety Goals (IPSG))(Chapter 1Section I)
(6 Chapter)
J.C.I Edisi 5. Thn 2014
Sasaran II :KelompokStandarManajemenRumah Sakit
Sasaran III:SasaranKeselamatanPasien RS
19
1. RSUPN CM*2. RSUP Sanglah*3. RSUP Fatmawati*4. RSPAD Gatot Soebroto*5. RSUP dr Sardjito6. RSUP Dr. Wahidin S.7. RS Siloam Karawaci8. RS Santosa Bandung9. RS Eka Hospital BSD10. RS Eka Hospital P. Baru11. RS Premier Bintaro12. RS Premier Jatinegara13. RS Premier Surabaya14. RS Pdk. Indah – Puri Indah15. RS Awal Bros Bekasi16. RS Awal Bros Tangerang17. RS Awal Bros Pekanbaru18. RS Awal Bros Batam19. RS JEC,Kedoya-Jakarta
NAMA RS PEMERINTAH YANG SUDAH DIAKREDITASIVERSI 2012
NO NAMA RS STATUS KEPEMILIKAN
1 RSCM Paripurna Kemkes
2 RSUP Fatmawati Paripurna Kemkes
3 RSPAD Gatot Soebroto Paripurna TNI AD
4 RSUD Soetomo Paripurna PemProv
5 RS TNI AL Ramelan Paripurna TNI AL
6 RS Cicendo Paripurna Kemkes
1. RSUPN CM*2. RSUP Sanglah*3. RSUP Fatmawati*4. RSPAD Gatot Soebroto*5. RSUP dr Sardjito6. RSUP Dr. Wahidin S.7. RS Siloam Karawaci8. RS Santosa Bandung9. RS Eka Hospital BSD10. RS Eka Hospital P. Baru11. RS Premier Bintaro12. RS Premier Jatinegara13. RS Premier Surabaya14. RS Pdk. Indah – Puri Indah15. RS Awal Bros Bekasi16. RS Awal Bros Tangerang17. RS Awal Bros Pekanbaru18. RS Awal Bros Batam19. RS JEC,Kedoya-Jakarta
6 RS Cicendo Paripurna Kemkes
7 RSUP Kariadi Paripurna Kemkes
8 RSUP Sardjito Paripurna Kemkes
9 RSUD Wangaya Paripurna PemKot
10 RSUP Wahidin Sudirohusodo Paripurna Kemkes
11 RS Orthopaedi,Solo Paripurna Kemenkes
12 RSU Tabanan Madya PemKab
13 RSUP Sanglah Madya Kemenkes
14 RS TNI AL DR. Midiyato S Dasar TNI AL
15 RSU Sinjai Dasar PemKab
UU No: 44 /2009Pasal 6 Ayat I (c)
Pemerintah danPemDa
bertanggung jawabuntuk :
Membina danmengawasi
penyelenggaraan RS
Permenkes No 12 / 2012 ttg. AkreditasiRS
KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMDAPasal 16
1. Pemerintah dan Pemda wajib mendukung,memotivasi, mendorong & memperlancar prosespelaksanaan Akreditasi untuk semua RS.
2. Pemerintah dan Pemda dapat memberikanbantuan pembiayaan kepada RS untuk prosesakreditasi.
3. Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atausumber lain yang sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.
PEMBINAAN DAN PENGAWASANPasal 17
1. Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalampenyelenggaraan Akreditasi
2. Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan mengikutsertakan Pemda,BPRS dan Asosiasi Perumahsakitan.
UU No: 44 /2009Pasal 6 Ayat I (c)
Pemerintah danPemDa
bertanggung jawabuntuk :
Membina danmengawasi
penyelenggaraan RS
Permenkes No 12 / 2012 ttg. AkreditasiRS
KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMDAPasal 16
1. Pemerintah dan Pemda wajib mendukung,memotivasi, mendorong & memperlancar prosespelaksanaan Akreditasi untuk semua RS.
2. Pemerintah dan Pemda dapat memberikanbantuan pembiayaan kepada RS untuk prosesakreditasi.
3. Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atausumber lain yang sah sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.
PEMBINAAN DAN PENGAWASANPasal 17
1. Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalampenyelenggaraan Akreditasi
2. Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan mengikutsertakan Pemda,BPRS dan Asosiasi Perumahsakitan.
RS Kab/kota RS Rujukan Regional RS Rujukan Nasional
Fasyankes Primer
RUJUK BALIK
Pusat Rujukan kabupaten /kota
Pusat RujukanPuskesmas
Puskesmas PuskesmasPuskesmas
RS di Kabupaten/kota, balai
RujukanRujukanNasionalNasional
RujukanRegional1RujukanRegional2
RujukanRegional
5
KONSEP REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
Output : Penetapan RS PusatRujukan Regional dalam PERGUB
Pusat Rujukan kabupaten /kota
RS di Kabupaten/kota, balai
Puskesmas DPMKlinik
BPM
RujukanRujukanNasionalNasional
RujukanRegional4
RujukanRegional2RujukanRegional3
Primer (GK)
Rujukan Sekunder
Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah dengan kondisi tertentu)
Keterangan:
RegionalisasiSistem
Rujukan
1.Mapping 2.
PenetapanRS
Regional
3.Pembagian Peran
9.Memban
gunsistem
InformasiRujukan
10.MOnev
10 Langkah Regionalisasi
LANGKAH PEMBENTUKAN REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
RegionalisasiSistem
Rujukan 4.Penguata
nFasyank
es5.Penyusuna
nPedoman
PelayananKedoktera
n (PPK)
6.Penyusu
nanClinical
Pathway
7.Melakuk
an ujicoba
8.Mengada
kanPembinaa
n
9.Memban
gunsistem
InformasiRujukan
Output : PERGUB RSRujukan Regional
NO KRITERIA RS NASIONAL RS REGIONAL / PROP RS KAB / KOTA
1 Penetapanperaturan Menteri Kesehatan Gubernur Bupati / walikota
2 Akses rujukanRujukan lintas provinsi/mengampu sekurangnya 4provinsi
Rujukan lintas kabupaten/mengampu sekurangnya 4kabupaten/ kota
Rujukan lintaskecamatan
3 Kelas RS A & RS Pendidikan B & RS Pendidikan C dan D
4 Akreditasi Paripurna, JCI / Kelas dunia Minimal Utama Madya/Dasar
5 Transportasi Memiliki akses darat, udaradan air min. dari 4 Provinsi
Memiliki akses darat, udara danair min. dari 4 kabupaten
Akses darikecamatan
6 Sistem Remunerasi + +/- +/-
7 Sister HospitalDengan RS bersertifikasiakreditasi nasdan/intenasional LN
Dengan RS Nasional/RS Tersierlainnya yg berstatus akreditasiNas/Internasional dalam negeri
Sister Hospital dg RSregional
8 Unggulan Min. 2 layanan subspesialis spesialistik Sesuaikan denganPermenkes 56/2014
9 Anggaran Pusat dan Pemda terpilih Pusat dan Pemda Pemda
10 Jumlah Penduduk Provinsi dengan kategoripenduduk padat Menyesuaikan -
11 Evaluasi Setiap 5 th Setiap 5 th Sesuai Pemda
RS RUJUKAN NASIONAL Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagai
pengampu rujukan medik dari rumah sakitregional sesuai ketentuan yang berlaku;
melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;
mengembangkan layanan unggulansubspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumahsakit;
menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan dari rumah sakitregional jejaringnya;
menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan,fasilitasdansisteminformasiyang mendukungpelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasionalsesuai standar;
mengembangkan Health TechnologyAssesment/HTA khususnyapenapisanteknologitepatgunasecaraaktif diwilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukdalamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasispelayanan;
penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturaninternal rumahsakit yangmenjadilandasantransparansi, akuntabilitas,etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;
RS RUJUKAN REGIONAL Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagai
pengampu rujukan medik dari rumah sakitkabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku;
Melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;
Mengembangkan layanan unggulan spesialistiksesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
Menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan yang merupakankolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanankesehatan di kabupaten/kota;
Menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sisteminformasi yang mendukung pelayanan sebagairumah sakit rujukan regional sesuai standar;
Merupakan jejaring penerapan Health TechnologyAssesment/HTA khususnya penapisan teknologitepat guna secara aktif di wilayah sekitarnyadengan mengutamakan produk dalam negeritermasuk menggunakan riset berbasis pelayanan;
Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturaninternal rumah sakit yang menjadi landasantransparansi, akuntabilitas, etika dan hukumkesehatan di rumah sakit;
Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagaipengampu rujukan medik dari rumah sakitregional sesuai ketentuan yang berlaku;
melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;
mengembangkan layanan unggulansubspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumahsakit;
menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan dari rumah sakitregional jejaringnya;
menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan,fasilitasdansisteminformasiyang mendukungpelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasionalsesuai standar;
mengembangkan Health TechnologyAssesment/HTA khususnyapenapisanteknologitepatgunasecaraaktif diwilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukdalamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasispelayanan;
penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturaninternal rumahsakit yangmenjadilandasantransparansi, akuntabilitas,etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;
Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagaipengampu rujukan medik dari rumah sakitkabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku;
Melakukan rujuk balik sesuai indikasi danketentuan yang berlaku;
Mengembangkan layanan unggulan spesialistiksesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit;
Menyusun standar prosedur operasional rumahsakit dengan sistem rujukan yang merupakankolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanankesehatan di kabupaten/kota;
Menyiapkan sumber daya manusia, sarana,prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sisteminformasi yang mendukung pelayanan sebagairumah sakit rujukan regional sesuai standar;
Merupakan jejaring penerapan Health TechnologyAssesment/HTA khususnya penapisan teknologitepat guna secara aktif di wilayah sekitarnyadengan mengutamakan produk dalam negeritermasuk menggunakan riset berbasis pelayanan;
Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturaninternal rumah sakit yang menjadi landasantransparansi, akuntabilitas, etika dan hukumkesehatan di rumah sakit;
PENETAPAN RS RUJUKAN NASIONAL(Kepmen No. HK.02.02/Menkes/390/2014)
No Nama RS Provinsi RSRujukanNasional
1 RSUP HAM SumateraUtara
2 RSUP M.Djamil
Sumatera Barat
3 RSUP M.Hoesin
SumateraSelatan
4 RSUPN CM DKI Jakarta
5 RSUP HS Jawa Barat
6 RSUPKariadi
Jawa Tengah
7 RSUPSardjito
DI Yogyakarta
8 RSUDSoetomo
Jawa Timur8 RSUDSoetomo
Jawa Timur
9 RSUPSanglah
Bali
10 RSUDSoedarso
KalimantanBarat
11 RSUD W.Syahranie
KalimantanTimur
12 RSUP WH SulawesiSelatan
13 RSUPKandou
Sulawesi Utara
14 RSUD Dok II Papua
2 Regional : 2RS
6 Regional : 10RS
3Regional
2Regional
5 Regional : 5RS 4 Regional
2 Regional : 3RS
2 Regional : 2RS
3Regional
2Regional
5 Regional : 5 RS
6 Regional
5 Regional : 7 RS
5 Regional : 4 RS
4 Regional : 6 RS
5 Regional : 9 RS
2 Regional : 3RS
6 Regional : 6 RS
1 RS
9 Regional : 15 RS
4 Regional : 5RS
6 Regional : 6 RS
7 Regional : 13 RS
IV. FRAUD DALAMPELAYANAN KESEHATAN
IV. FRAUD DALAMPELAYANAN KESEHATAN
Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran
bagi RS menjadi claim INA-CBG Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih Dalam sistem yang menggunakan mekanisme
klaim, selalu ada potensi fraud.
FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan
merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggihdan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatanpublik & swasta
Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktordominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di AS
27
Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran
bagi RS menjadi claim INA-CBG Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih Dalam sistem yang menggunakan mekanisme
klaim, selalu ada potensi fraud.
FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan
merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggihdan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatanpublik & swasta
Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktordominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di AS
Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
28
Potensi kerugian fraud dengan angka di ASHitungan 5% = 1.25 THitungan 10% = 2.5 T
FAKTA-FAKTA YANG ADA:Sudah terjadi Potensi FraudDiskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada
berbagai hal yang diduga sudah terjadi 15 jenis fraud dan ada 3 jenis fraud ygspesifik terjadi Indonesia
Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalamdaftar NHCAA namun terjadi di Indonesia:
Tindakan Definisi Operasional
Waktu Penggunaan Ventilator -14% Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam,padahal waktu penggunaannya lebih singkat.
Phantom Visit 14% Tagihan visit dokter yang tidak diberikan
Phantom Procedurs 14% Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan
PelayananKesehatan. RS,pelayanan
primer, industrifarmasi
BPJS: UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/DinasKesehatanPropinsi danKabupaten
Penegak Hukum.Kejaksaan, Polisi,
KPK
PelayananKesehatan. RS,pelayanan
primer, industrifarmasi
BPJS: UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/DinasKesehatanPropinsi danKabupaten
Penegak Hukum.Kejaksaan, Polisi,
KPK
• Kementerian Kesehatan sebagai:Regulator Kemenkes, DinKesProv. dan atau Kab. sebagailembaga Penindakan Adminstratif
• Unit Pencegahan dan Anti Fraud diRS sebagai: Pencegahan dan DeteksiInternal
• Unit Pencegahan dan Anti Fraud diBPJS dan di Asuransi KesehatanSwasta sebagai: Pencegahan danDeteksi Eksternal
• KPK, Kejaksaan dan Bareskrimsebagai: Penegak Hukum(Penindakan Perdata dan Pindana)
1. Menetapkan Pengorganisasian UnitPencegahan dan Deteksi Fraud Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan
bekerja mandiri. Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun
bekerja sama dengan SPI dan juga denganKomite Medik serta Komite Keperawatan.
Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalamSatuan Pengawas Intern (SPI).
1. Menetapkan Pengorganisasian UnitPencegahan dan Deteksi Fraud Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan
bekerja mandiri. Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun
bekerja sama dengan SPI dan juga denganKomite Medik serta Komite Keperawatan.
Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalamSatuan Pengawas Intern (SPI).
2. Melakukan Pencegahan Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis
tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan diRS
Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalampelayanan kesehatan
Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi
para staf RS Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan
detailer
2. Melakukan Pencegahan Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis
tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan diRS
Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalampelayanan kesehatan
Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi
para staf RS Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan
detailer
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITE MEDIK
MASYARAKAT
StakeHolder
Kemen Kes
Dinkes Prov
BPRS Pusat
BPRSProv
Dinkes kab/kota
PENGAWASAN non TEKNIS
PERSI / AS.RS
Pem/pemdaPemilik
RS
UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGANKONSUMENUU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERANUU NO 40 TH 2004 TTG SJSNUU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAANINTERNATIONAL COVENANT ONECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTSUU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASIDAN TRANSAKSI ELEKTRONIKUU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAANINFORMASI PUBLIKUU TENAGA KERJA, UU IMIGRASIUU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIKUU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATANUU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPANUU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJSUU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
PENGAWASAN TEKNIS
Membangun sistem pengawasan sistem rujukan eksternal dan internal melaluiBPRS – Dewas RS – Komite Medis
MUTU MEDIS
KESELAMATANPASIEN RS
MUTU MANAJEMENASES PASIEN – BIAYARS(KEUANGAN)
DEWANPENGAWAS
(PENENTUAN ARAHKEBIJAKAN RS )
DIREKSI
MASYARAKAT
PASIEN - KELUARGA ( BPJS )Masyarakat
PERSI / AS.RS
PERHIMPUNANPROFESI
RS
MASYARAKAT
UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGANKONSUMENUU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERANUU NO 40 TH 2004 TTG SJSNUU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAANINTERNATIONAL COVENANT ONECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTSUU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASIDAN TRANSAKSI ELEKTRONIKUU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAANINFORMASI PUBLIKUU TENAGA KERJA, UU IMIGRASIUU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIKUU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATANUU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPANUU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJSUU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
AKREDITASIKARSJCI-ISO
KNKP-RSTIM KPRS KOMITE MEDISETIKA / UU
SPI
DOKTER
TATA KELOLA KLINIS
KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)
RUMAH SAKIT
STR
Praktikdr. /dr. Sp
SIP
KOMITE MEDIKSUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM
MUTU
SUB KOM ETIK- DISIPLIN
REK CLIN PRIVILAGEDELINIATION KE DIR
CLIN APPOINT(DELINIATION )
DIREKTUR
AUDIT MEDIK /KLINIK
KOMPETENSIKNOWLEDGE
SKILL
DISIPLINETIK
ETIKA
PELAYANAN MEDIK
COORPORATEGOVERNANCE
CLINICALGOVERNANCE(TATA KELOLA
KLINIS)
HBLCBL-MSBL
DPJP/ CLINICALLEADERSHIP
EBM / INA CBG
Clinical- Leader- Manager- Practioner
entering to the professionmaintaining professionalism
expelling from the profession
Praktikdr. /dr. Sp
PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT
PROFESIONALDEVELOPMENT AND CREDENTIALING
CLINICAL RISK MANAGEMENT
CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION
EBM / INA CBG
PATIENTSAFETY
Infection control
Profesionalisme stafmedis
Billing for services not renderedUpcoding of servicesUpcoding of itemsUnbundlingDuplicate claims
Excessive servicesUnnecessary servicesKickbacks"Reflex testing“"Defective Testing"
PENCEGAHANMEDICAL
FRAUD