Dirsek Anatomisi ve Biyomekaniği Fizik Muayene Görüntüleme Dirsek çıkığı

Dr. Alper DEVECİ

1

Sunum Akışı ve Öğrenim Hedefleri

• Anatomi

• Biyomekanik

• Fizik muayene

• Görüntüleme

• Dirsek çıkığı

2

• Radiohumeral

• Ulnohumeral

• Proksimal radioulnar

3

• Kondiller,

• uzun aksa göre 30 fleksiyonda

• 6-8 derece valgus tilt

• Epikondiler çizgiye göre 5 derece internal rotasyonda

4

• Troklear notch- ulna şaft

• 30 derece

• 4 derece valgus (ulnar şaft)

5

• Radius başı-radial şaft 15 derece

• Radius başı-kapitelum

• Ekstansiyonda temas yok dirsek valgusta

• Supinasyonda azalır.

• Fleksiyonda ve pronasyonda temas artar.

6

• Eklem kapsülü ve ligamanlar

• 3 eklem - tek kapsül

• 23 cc.

• 80 derece fleksiyonda en gevşektir.

• Eklemde sıkışmasını önlemek ve gerimini devam ettirmek için arkada triceps, önde brakialis kası ile ilişki içerisindedir.

7

• Kollateral ligamanlar (kapsüler kalınlaşma)

• Medial

• Anterior (L: 27.1, W: 4.7)

• Ekstansiyonda valgus strese direnç

• Posterior (24.2 mm., W: 5.3)

• Fleksiyonda valgus strese direnç

• Transvers (Cooper)

8

• Lateral kollateral ligaman kompleksi

• Lateral ulnar kollateral ligaman

• Varus stres altında ve aşırı fleksiyonda gergin

• Radial kollateral ligaman

• Anterior kısmı ekstansiyonda, posterior badı fleksiyonda gergin

• Annular ligaman

9

• Kaslar

• Fleksörler

• Brakialis (posterior subluksasyonu önler)

• Biceps braki (güçlü supinatör, güçlü fleksör)

• Brakioradialis

• Ekstansörler

• Triceps brakialis- en önemii ekstansör

• Ankoneus

• El bilek extansör ve fleksörleri

10

• Damar ve sinirler

• Sinirler

• Median

• Ulnar

• Radial

• Vasküler

• Brakial

• Radial

• Ulnar

11

Biyomekanik

12

Biyomekanik

❖ Fleksiyon-ekstansiyonon

❖ 0-142

❖ Carrying angle (E:11, K:14)

❖ Humeroulnar carring angle 6 derece ext, 0 derece flex.

❖ Ekstansiyondan fleksiyona azalır.

❖ Supinasyon-pronasyon (90-80)

❖ S: Biceps ve supinatör

❖ P: Pronator teres ve quadratus

13

• Pronasyon: 80, supinasyon: 90 derece

• Fonksiyonel rotasyon +30 fazla

• Aks ulnadır

• Anatomik rotasyon aksı kapitellum, radius başı, ulna distali ve 5. Metakarp

14

• Ekstansiyonda yumuşak doku geriminin 70% anterior kapsül,

fleksiyonda ise MCL oluşturur.

• Ekstansiyonda varus direnci temel olarak eklem uyumu ile, fleksiyonda

ise eklem uyumu stabilitenin 75% inden sorumludur.

• Ekstansiyonda valgus stres eklem uyumu, anterior kapsül ve MCL

arasında eşit olarak dağılır. Fleksiyonda ise 74% MCL tarafından

karşılanır.

15

• Dirsek ekstansiyonda iken; 40% ulnohumeral, 60% radiohumeral

eklemden geçer.

16

Fizik muayene

17

• Öykü

• Inspeksiyon

• Palpasyon

• Pasif ROM

• Aktif ROM

• Dirence karşı aktif hareket

• Nörolojik muayene

• Lidokain testi

• Tanı 90%. Sporcularda

18

• Öykü

• Komorbidite

• Etyoloji

• Akut

• Progresif

• Semptom

• Ağrı (en sık)

• Sertlik

• Kilitlenme

• Parestezi

19

• Inspeksiyon

• İstirahat pozisyonu

• Lokalize şişlik

• Taşıma açısı

• Anatomik alanlar

• Genel inspeksdiyon

20

• Palpasyon (4 anatomik bölge)

• Lateral (epikondil, radius başı, ECRB origosu, lateral

reses)

• Medial (medial epikondil, MCL, ulnar sinir)

• Kubital tünel (tinel sign)

• Posterior (olekranon fossa, proksimal ulna, triceps)

• Anterior (brakioradialis, ECRL, ECRB, pronator teres,

biseps

21

• Pasif hareket

• Fleksiyon- ekstansiyon

• Supinasyon-pronasyon

• Stabilite

• Valgus

• Valgus stres

• Hareketli Valgus stres

• Milking manevrası

• Varus

• Varus stres

• Posterolateral

• Lateral pivot sift

• Posteromedial

• Medial pivot şift

22

• Valgus stres

• <20 kemik

• >20 üzeri mal

• Ekstansiyonda ve 30 derece fleksiyonda

23

• Posterolateral instabilite

• Lateral pivot shift

24

• Dirence karşı aktif hareket

• Hook testi

• Chair testi

• Biceps

• Brakialis

25

• Nörolojik muayene

• Duyu muayenesi

• Motor muayene

26

Görüntüleme

• Konvansiyonel radyografi

• USG

• BT - BTA

• MRI-MRA

27

• X-ray

• İlk seçenek

• AP ve lateral

28

• USG (ucuz, noninvazif,

dinamik)

• Kişi bağımlı

• Deneyim gerektirir

29

• BT, BT-A

• Okkült kırıklar

• Eklem faresi

• Ameliyat öncesi planlama

30

• MR, MR-A

31

Dirsek çıkıkları

• Basit

• Kompleks (kırıklı çıkık)

32

• Basit ? (kırık eşlik etmez)

• %50-60

• Genelde konservatif

• Kapalı redüksiyon (öncesi

nörovasküler muayene)

• Redislokasyona yatkınlık

değerlendirilir

• Radyografi

33

• Kırıklı çıkık

• Radius başı, radius boynu, koronoid kırkları

• Proksimal ulnar-radial kompleks posteriora kayar.

• Adölesan ve sporcularda özellikle valgus yönelimli stres ile posterolateral çıkıklar

• Medial epikondil avülsiyonu

• MCL hasarı

• LCL kompleks hasarı

değişmez komponentleridir.

34

• Kırıklı-çıkık

• Hemen hepsi anstabildir.

• Tedavisi cerrahidir.

35

• Tedavi yaklaşımı

• Mümkün olduğu kadar kısa sürede redüksiyon sağlanmalı

• Redüksiyon sonrası son 30 derecede subluksasyon -

instabilite işaretidir.

• Kemik yaralanmayı daha iyi değerlendirmek için redüksiyon

sonrası radyografi

• 3BT gerekebilir

36

“TERRIBLE TRIAD”

Hotchkiss

DÇ+radius başı

kırığı+koronoid kırığı

Kötü sonuç

Asıl problem ;

Lateral kollateral ligamanın

yırtılıp mediale doğrı

progresyonudur.

37

• Terrible triad tedavi prensipleri

• Koronoid stabilizasyonunu sağla

• Kırık fiksasyonu veya anterior kapsül onarımı

• Radius başı stabilizasyonu

• Kırık fiksasyonu ya da protez ile

• Rezidüel posterior instabilitesi olanlarda medial kollateral ligaman

tamiri

• Erken harekete izin verilecek konvansiyonel onarım sağlanamıyor ise

menteşeli eksternal fiksatör uygula

38

• Hangi cerrahi yaklaşım?

• Kırık tipi

• Cerrahın tecrübesi

• İnstabilite tipi

• Yumuşak doku yaralanması

39

• Genelde derinden yüzeyele

doğru

• Koronoid

• Anterior kapsül

• Radius başı

• LCL

• Ekstansör orjin

40

• Komplikasyonlar

• Enfeksiyon

• Sinositoz

• Artrofibrozis

• Semptomatik hardware

• Rezidüel instabilite

• Ektopik kalsifikasyon

• Heterotopik ossifikasyon

41