Discopatie lombară

Evaluarea clinică şi funcţională a coloanei dorso-lombare.

Ce este discopatia lombară?

Stadiul cronicizat de boală discală la nivelul coloanei

vertebrale lombare este cunoscut sub denumirea se discopatie

lombară. Acesta se instalează în general ca urmare a herniei

de disc operate sau

neoperate, sau ca urmare a afecţiunilordegenerative vertebrale

zonale.

Discopatoa lombară defineşte o condiţie de suferinţă

moderată aproape constantă, cu perioade alternante de

acalmie şi puseu dureros accentat însoţită de diminuări

funcţionle (limitări ale gradelor de mişcare la nivelul afectat).

Cum se produce discopatia :

Solicitările maxime ale coloanei lombare prin ridicarea

greutăţilor în poziţii incorecte (cu spatele flectat sau

hiperextensie) solicită la maximum inelul fibros care se poate

fisura. Bolnavul simte o durere violentă care-l imobilizează,

nemaipermitându-i redresarea coloanei sau mişcări de flexiune,

rotaţie sau extensie. În acest moment nucleul pulpos, aflat în

stare de tensiune, migrează pe fisurile inelului fibros,

1

provocând iritarea filetelor nervoase marginale, care provoacă

durerea

violentă. Acesta este primul simptom al deteriorării discului.

Dacă după acest moment acut se continuă activitatea, atunci

nucleul pulpos măreşte dimensiunile fisurilor inelului fibros,

putând aluneca mai departe, iritând rădăcinile nervilor care ies

din măduva spinării.

Anatomia funcţională şi biomecanica coloanei vertebrale :

Coloane vertebrală este cel mai important segment al

aparetului locomtor deoarece de ea sunt legate toate celelalte

segmente ale trunchiuli : capul, toracele, centurile (scapulară şi

pelviană) iar prin intermediul lor, membrele superioare şi

inferioare.

Coloana vertebrală asigură mobilitatea întregului trunchi

prin mişcările sale de flexie-extensie, îndoire laterală stânga-

dreapta, răsucire stânga-dreapta.

Sub raportul kineticii întregului corp trunchiul joacă un rol

mult mai important decât al propriei capacităţi de mişare.

Mobilitatea controlată a membrelor ar fi imposibilă fără

participarea trunchiului superior la mişcările membrelor

superioare şi a trunchiului inferior la mişcările membrelor

inferioare precum şi acţiunea lor coordonată în timpul mersului

sau în alte mişcări.

Principalul rol al trunchiului este însă acela de a asigura

posturile de bază ale întregului corp : decubit,poziţia pe

2

genunchi, şezândul, poziţia atârnat, ortostatismul, precum şi

derivatele acestora.

Trunchiul asigură aşadar atât statica (stabilirea corpului)

cât şi dinamica, (mobilitatea) lui.

Aceste funcţii sunt asigurate de coloana vertebrală (prin

suprapunerea vertebrelor şi muşchii paravertebrali + disc +

ligamente) precum şi de masele musculare prorii trunciului.

Coloana vertebrală este formată din 33-34 segmente

osoase având 344 suprafeţe articulare, 24 discuri

intervertebrale, 365 de ligamente şi 739 puncte de origine

şi/sau inserţie.

Asupra coloanei vertebrale acţionează nu mai puţin de 730

muşchi cu acţiune directă.

Regiunile coloanei vertebrale sunt :

Regiunea cervicală - 7 vertebre

Regiunea toracică – 12 vertebre

Regiunea lombară – 5 vertebre

Regiunea sacrococcigiană – 9 -10 vertebre unite între ele.

Numai primele 3 regiuni sunt mobile, vertebrele

manifestând o oarecare mobilitate una faţă de alta(mobilitatea

coloanei într-o regiune obţinânduse prin însumarea mobilităţii

dintre 2 vertebre pe întreaga regiune) şi apoi pe întreaga

coloană vertebrală (însumraea mobilităţii tuturori regiunilor).

Regiunea sacrococcigiană este rigidă, fără vreun grad de

mobilitate.

Din punct de vedere anatomofiziologic şi boiomecanic

fiecare segment al coloanei vertebrale este distinct, determinat

de rolul pe care îl are la nivelui respectiv, dar ele în totalitatea

3

lor asigură pe de o parte susţinerea greutăîii corpului

(stabilitate), pe de altă pare miscare (mobilitate).

Regiunea lombară

Are cele mai voluminoase vertebre, au corpul uşor lăţit

transversal, apofizele spinoase sunt dispuse orizontal iar cele

transverse sunt mai mici. Corpul vertebral privit din profil mai

înalt în partea sa anterioară, cea ce explică cubarea lor

lordotică (fiziologică) normală aceste a acestei regiuni.

Poziţia normală a coloanei vertebrale :

Componenta centrală a aparatului locomotor al omului

care s-a adaptat relativ recent la ortostatism (poziţia verticală)

este coloana vertebrală. Ridicarae corpului la verticală şi mersul

biped au determinat o seamă de curburi la nivelul segmentelor

cervicale, toracale şi lombare ale coloanei vertebrale, zone de

maximă solicitare a discurilor intevertebrale şi a ligamentelor.

Un rol importamt pentru reducerea solicitărilor mecanice ale

acestor segmente revine muşchilor paravertebrali.

Configuraţia statică a spatelui (şi deci a coloanei

vertebrale ) poate fi considerată normală dacă ea se menţine

un anumit timp fără efort, nefiind obositoare, fără a produce

dureri, conferind în acelaş timp individului o înfăţişare estetică

agreabilă. În acest caz vorbim despre o „postură bună”.

„Postura bună” a coloanei nu provoacă dureri sau alte

senzaţii de discinfort, oferind în acelaş timp înfăţisarea

caracteristică fiecărui individ în parte. Poziţia corului este

influenţată de o seamă de factori din care reţinem : factori

psihologici, educaţional şi ereditari. Fără exagerare se poate

4

spune că poziţia corpului este caracteristică fiecărui individ,

fiind expresia sentimentelor şi stării sale psihice. Deprimaţii şi

melancolicii privesc în jos, capul este aplcat înainte, iar coloana

dorsală capătă o corbură accentuată, încât înfăţişarea

aminteşte pe indivizii care transportă poveri mari în spare.

Pesoanele hiperreactive şi hiperkinetice au mersul ţanţoş

cu capul ridicat semeţ, mişcările sunt sacadate şi apăsate, iar

atunci cănd întid măna cunoscuţilor o străng cu putere.

Această poziţia agresivă se repercutează asupra musculaturii

paravertebrale, care îşi măreşte tonusul. Creşterea tonusului

muscular va putea produce cu timpul oboseala sistemului

ligamentar, repercutănduse asupra scheletului şi discurilor

intervertebrale, favorizănd dezvoltarea reumatismerol

degenerative ale coloanei.

Evaluarea clinică a discopatiei :

Anamneza va furniza date despre : data apariţieai

suferinţelor, perioadele de agravare, factorii favorizanţi,

tratamente urmate.

Inspecţia şi în cazul acestui segment inpecţia se va face

din ortostatism şi poziţii derivate, din faţă, lateral şi spate

(aplecat înainte, îndoit lateral etc.). Se apreciează paralelismul

liniilor biclaviculare şi bispinoase (spinele iliace

anteroposterioare) rectitudinea posterioară- cu ajutorul firului

cu plumb menţionăndu-se normalitatea şi/sau anormalitatea

curburilor dorsale şi lombare, perpendicularitatea coloanei

5

vertebrale dorso-lombare pe bazin, simetria rombului Michaels

şi tipul de ţinută (spate rotund, plat, concav, rotund concav).

Palparea

Poziţia pacientului – în ortostatism. Se palpează

urmatoarele repere:

Reperele osoase ale coloanei vertebrale respectiv

spinele şi vârfurile omoplaţilor, apofizele spinoase,

crestele iliace, fosele sacrate;

Punctele dureroase;

Tonusul musculaturii paravertebrelor(contractură,

hipotemie);

Punctele Valleix care corespund zonelor unde se

desprind ramurile superficiale din nervul

sciatic(paravertebral, în unghiul sacro-vertebral

fesier);

Prezenţa nodurilor de miogeloză(nodulii Copermann)

şi a punctelor Trigger, mai ales în regiunea lombară;

Topografia durerii(topografia zonelor dureroase şi

iradierea acestora). Palpând coloana vertebrală C-D-L

se poate totodată şi percuţia apofiyelor spinoase care

sunt dureroase în anumite situaţii patologice(fracturi,

osteoporoză, tumori etc.), precum şi a zonelor

paravertebrale L4-L5()dacă se declanşează durere pe

membrul inferior, manevra este denumită „semnul

soneriei”, pozitivă în patologia vertebro-discală.

Mobilitatea(bilanţul articular)

6

Cele 24 vertebre(făra osul sacru) se articulează intre ele

printr-un sistem articulae dublu : articulaţia

discovertebrală(sau articulaţia dintre 2 corpi vertebrali) şi

articulaţia apofizelor posterioare.

Articulţia discovertebrală ste o amfiatroză perfectă cu

5 grade de mobilitate : flexie-extensie, înclinare laterală

(dreapta-stânga), alunecare, torsionare(dreapta-stânga),

îndepărtre-apropiere.

Articulaţiile apofizelor posterioare-acestea sunt

artrozii şi permit doar mişcări de alunecare(limitate) :

alunecări anterioare, posterioare, laterale. Aceste

articulaţii au toate componentele articulare : suprafeţe

articulare, cartilaj, capsulă.

Structura osoasă rigidă dintre cele 2 tipuri de

articulaţii obligă la o participare sincronă a lor în timpul

mişcării, mobilitate care prin însumare de la o vertebră la

alta, dă mobilitatea întregului segment.

Evaluarea amplitudinii de mişcare reprezintă

începutul evaluării funcţionale. Este important să obţinem

date despre aplitudinea de mişcare deoarece informaţiile

sunt edificatoare pentru găsirea şi aprecierea restantului

funcţional, cauzele care generează limitarea mişcării,

evidenţiază eventualele mişcări „trucate” care perturbă

valorile reale ale aplitudinii de mişcare, recomandă

tehnicile şi metodele de recuperare a mobilităţii, oferă

date exacte pentru aprecierea coeficientului funcţionali

generali şi ceea ce este cel mai important, determina

7

gradul de mobilitate, care întotdeauna se compară cu

valorile normale de mobilitate.

Metoda de apreciere este numită GONIOMETRIE şi

pentru măsurare are nevoie de anumite ustensile numite

GONIOMETRE, acestea fiind de mai multe tipuri, adaptate

configuraţiei diferitelor articulaţii.

Eveluarea mobilităţii se poate face şi cu alte ustensile

cum ar fi banda centimetrică sau instrumente sofisticate şi

foarte performante care permit aprecieri cu un mare grad

de exacticitate cum ar fi sistemele fotometrice care

fotografiază(radiografiază) flexia maximă şi extensia

maximă, apoi măsoară şi compară datele obţinute.

Condiţia esenţială este ca fotografierea să se facă din

acelşi loc, cu acelşi aparat şi de acelaşi testator.

Obiectivizarea măsurătorilor se realizează cu mai multă

acurateţe apreciind separat tipul de mişcare(pasivă sau

activă), mişcarea pasivă fiind întotdeauna mai amplă decît

cea activă sau cel puţin egală cu ea.

Testarea funcţională a mobilităţii coloanei dorso-

lombare

Aprecierea exctă a mobilităţii acestor 2 segmente se

face împreună deoarece este foarte dificilă separarea lor

iar lanţul cinematic a lor este practic unul singur.

8

O apreciere exactă, de mare acurateţe a mobilităţii

unuia dintre aceste două segmente s-ar putea face doar

prin radiografie.

Flexia

Flexia normală ajunge până la 80°-90° din care 50°

din coloana dorsală şi 40° din cea lombară.

Pacientul aflându-se în ortostasim cu picioarele

apropiate şi genunchii intinşi, i se cere să îndoaie trunchiul

înainte şi in jos.

Atunci când se măsoară in centimetri se măsoara

distanţa dintre vârful degetului medius unu şi sol. Se

numeşte „testul deget-sol”.

O altă modalitate de măsurare este aceea în care

persoana de testat se află în decubit dorsal cu membrele

superioare lângă corp, iar cele inferioare extinse din

genunchi şi fixate. I se cere pacientului să se ridice în

şezând şi apoi să se aplece înainte(capul între umeri)cu

pieptul pe coapsă. Se măsoara distanţa dintre vârful

degetului medius unu şi haluce.

În ambele tipuri de măsurare nu se poate exclude

aportul şoldurilor.

O altă măsurare este eceea în care se măsoară(în

centimetri) distanţa dintre apofiya spinoasă a vertebrei C7

şi a cea a vertebrei S1. Pacientul afându-se în ortostasim

se marchează cu un punct eceste două repere şi se

măsoara distanţa dintre ele. Apoi i se cere pacientului să

execute flexia trunchiului şi se măsoară din nou aceeaşi

distanţă. În mod normal la un adult această distanţă în

9

funcţie de flexibilitatea coloanei vertebrale, trebie să

crească cu pâna la 8-12 centimetri.

Acest test de măsurare se numeşte „testul Schöber”.

Este edificator mai ales în aprecierea mobilităţii colaoanei

vertebrale în spondilita anchilozantă.

Extesnia

Pentru testarea extesiei coloanei vertebrale ,se

porneşte de la poziţia zero şi i se cere persoanei testate să

execute extensia. Este greu de apreciat deorece intră in

acţiune musculatura flexoare care se opune căderii

corpului pe spate. Este important ca genunchi să fie

complet extinşi. Extensia se apreciază a fi de 20°-30°.

Lateralitatea

Pornind de la poziţia zero, lateralitatea are o

amplitudine de 20°-30°. Ea poate fi apreciată şi în

centimetri şi se realizează astfel: persoana testată se află

în ortostatism cu membrele superiaore întinse pe lângă

corp, palmele pe partea laterală a coapselor. Se

marchează pe coapsă locul unde ajunge vârful degetului

medius unu al mâinii de aceeaşi parte. I se cere persoanei

testate să încline corpul lateral şi să atingă cu palma în

continuare coapsa. Se marchează din nou pe coapsă locul

unde ajunge acelaşi deget medius unu. Se măsoară

distanţa dintre cele două puncte pe coapsă.

În timpul măsurării i se cere pacientului să aibă

picoarele uşor despărtate (la lăţimea umerilor) şi genunchii

perfect întinşi. Este foarte important ca mişcarea de

10

lateralitate în timpul măsurării să nu se combine cu o

mişcare de răsucire a trunchiului.

Rotaţia

Mişcarea de rotaţie(sau răsucire) a trunchiului(pe

partea dreaptă sau stângă) se face în mod normal, pornind

din pozţia 0(zero) şi este de 30°-35°.

Pentru testare, cea mai bună poziţie este din şezând,

deoarece se elimină posibilele mişcări din articulaţiile

şoldurilor.

I se cere pacientului să rotească triunchiul spre o

parte şi se apreciază unghiul format între linia umerilor şi

linia bicretă a pelvisului. În poziţia zero, aceste linii sunt

paralele. Pentru apreciere, testatorul trebuie să privească

mişcarea de sus(la fel ca la aprecierea rotaţiei capului).

În ansamblul ei coloana are următoarele valori de

mobilitate :

Flexie - 110°-135°;

Extensie - 50°-75° ;

Lateralitate(dreapta-stânga) - 60°-80°;

Rotaţie(dreapta-stânga) - 75°-105°.

În segmentul dorsolombar mişcările sunt realizate după cum

urmează :

- Flexie : muşchiul drept abdominal şi iliopsoas.

- Extensia : muşchii iliocostali, lungul spinal, interspinalii,

multifizii,intertransversii.

11

- Înclinarea laterală (stânga-dreapta) : muşchii pătratul

lombelor, psoasul, intertransversalii, muşhii din

sistemul transversospinos prin contracţie unilaterală.

- Rotaţia (stânga-dreapta) : muşchii marele şi micul oblic

abdominal şi intercostali, ajutaţi de sistemul muscular

spinotransvers al şanţurilor vertebrale.

Bibliografie :

Kinetoterapie/Physiotherapy, Mirela Dan,Vasile Marcu,

Editura Universităţii din Ordea, 2007.

Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan , Evaluare şi

recuperare kinetică în Reumatologie, Editura

Universităţii din Ordea,2008.

Vasile Marcu, Vasile Pâncotan, Evaluarea bolnavilor în

afecţiunile reumatice degenerative ale coloanei

vertebrale, Editura Universităţii din Ordea, 2005.

N. Elian, C. Veleanu, Prevenirea şi tratarea bolilor

reumatice, Editura Falca, 1975.

Pr. Dr. CFM Daniela Marinescu, Durerea lombară şi

sciatica, Editura Gemma, Bucureşti.

12

13

14

15

16

17