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DISEÑO DE MANUAL PRÁCTICO DE ACTUALIDAD CIENTÍFICA EN EL MANEJO
NUTRICIONAL DE LA DIABETES MELLITUS DIRIGIDO A PROFESIONALES EN
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO - HUSI
FABER MONTOYA ESTRADA
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar por el título de
Nutricionista Dietista
ADRIANA LORENA GOMEZ VELASQUEZ. Director
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Bogotá, D.C (14/06/2019)
NOTA DE ADVERTENCIA Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en
sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la
moral católica y por qué las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna,
antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
DISEÑO DE MANUAL PRÁCTICO DE ACTUALIDAD CIENTÍFICA EN EL MANEJO
NUTRICIONAL DE LA DIABETES MELLITUS DIRIGIDO A PROFESIONALES EN
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO - HUSI
FABER MONTOYA ESTRADA
APROBADO
__________________________ __________________________
Adriana Lorena Gomez Velasquez Angelica Lucía Veloza Naranjo
Nutricionista Dietista Nutricionista Dietista
Director Jurado
DISEÑO DE MANUAL PRÁCTICO DE ACTUALIDAD CIENTÍFICA EN EL MANEJO
NUTRICIONAL DE LA DIABETES MELLITUS DIRIGIDO A PROFESIONALES EN
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO - HUSI
FABER MONTOYA ESTRADA
APROBADO
__________________________ __________________________
Concepión Judith Puerta Martha Constanza Lievano
Bact. PhD N.D., Msc
Decano Académico Director de Carrera
DEDICATORIA
Quisiera dedicar este trabajo a mis padres, quienes son el motor de mi vida, gracias por
su dedicación y entrega de amor infinita la cual me permitió lograr este objetivo. En
memoria de mi abuela adorada Marina Montoya, por concederme una base sólida sobre
los principios que debe tener un profesional, sin olvidar nunca que primero es un ser
humano.
A la Pontificia Universidad Javeriana por ser mi centro de aprendizaje, a mis compañeras de pasantía quienes hicieron de este semestre un lugar ameno y lleno de energía.
Al Hospital Universitario San Ignacio y al grupo de nutricionistas clínicos por su asistencia
en temas de desempeño personal y laboral.
A la familia Soto Valencia, por haber creído en mí desde un principio y demostrarme un
apoyo incondicional.
A la nutricionista y gran amiga mía Gabriela Ferrando, por concederme años maravillosos
llenos de cariño durante mi camino a ser profesional.
Finalmente, este trabajo es para los futuros colegas en nutrición, que les permita seguir por el hermoso camino de la investigación y la práctica clínica.
vi
AGRADECIMIENTOS
En particular me gustaría dar las gracias a las nutricionistas Adriana Gomez y Dayana
Riscanevo, por su sabiduría y paciencia. Hoy soy una persona cuyo interés por esta
hermosa profesión ha crecido enormemente, por esa razón siempre les estaré agradecido.
vii
TABLA DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 12
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................. 13
2.1 DIABETES MELLITUS .............................................................................................................. 13 2.1.1 Definición ....................................................................................................................... 13 2.1.2 Tipos de diabetes ............................................................................................................ 13 2.1.3 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus (DM) .................................................................. 15 2.1.4 Características y adaptaciones metabólicas de la Diabetes Mellitus (DM) .................... 18 2.1.5 Complicaciones micro y macrovasculares de la Diabetes Mellitus (DM) ....................... 19 2.1.6 Signos y Síntomas ........................................................................................................... 22 2.1.7 Factores ambientales y criterios diagnósticos ................................................................ 23 2.1.8 Susceptibilidad genética ................................................................................................. 23 2.1.9 Criterios diagnósticos ..................................................................................................... 24
2.2 TRATAMIENTO ........................................................................................................................... 24 2.2.1 Terapia médico – nutricional .......................................................................................... 24 2.2.2 Conteo de carbohidratos ................................................................................................ 25 2.2.3 Seguimiento o monitoreo nutricional ............................................................................. 25 2.2.4 Evaluación del control glicémico .................................................................................... 26 2.2.5 Uso de tecnología en el manejo de la Diabetes Mellitus (DM) ....................................... 26
3. PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 28
4. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 29
4.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 29 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................... 29
5. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 30
5.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................... 30 5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................................................................... 30 5.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................................................... 30 5.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSION .......................................................................................................... 30 5.3 VARIABLES DE ESTUDIO ................................................................................................................ 30 5.4 MÉTODOS ................................................................................................................................ 30 5.5 RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ................................................................................................ 32 5.6 ELABORACIÓN DEL MANUAL PRÁCTICO ............................................................................................ 32
6. RESULTADOS ................................................................................................................... 33
viii
6.1 CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN: GÉNERO – CAMPOS EN LOS QUE EJERCEN PROFESIONALES EN NUTRICIÓN
.................................................................................................................................................... 33 6.2 CONOCIMIENTOS SOBRE LA TERAPIA MÉDICO - NUTRICIONAL ............................................................... 34 6.5 ELABORACIÓN DEL MANUAL PRÁCTICO DE MANEJO NUTRICIONAL ......................................................... 35
6.5.1 Contenido del manual práctico de manejo nutricional .................................................. 36
7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ............................................................................................ 37
7.1 LIMITACIONES Y FORTALEZAS ........................................................................................................ 39
9. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 41
10. RECOMENDACIONES .................................................................................................... 42
11. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 43
12. ANEXO 1. ..................................................................................................................... 48
13. ANEXO 2 ...................................................................................................................... 53
14. ANEXO 3 ...................................................................................................................... 54
ix
ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1. PROPIEDADES ETIOLÓGICAS Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA DIABETES
MELLITUS. ................................................................................................................... 18
TABLA 2. ENFERMEDAD MICROVASCULAR Y MACROVASCULAR, COMPLICACIONES FISIOLÓGICAS.
................................................................................................................................... 20
TABLA 3. PREDISPOSICIÓN GENÉTICA EN LA APARACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I ...... 24
TABLA 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS (ADA, OMS). ....................... 24
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. HETEROGENEIDAD CLÍNICA DE LA DIABETES .......................................................... 14
FIGURA 2. REGULACIÓN NEUROENDOCRINA DE LA DIGESTIÓN MECÁNICA Y QUÍMICA DE LOS
ALIMENTOS .................................................................................................................. 16 FIGURA 3. MORFOLOGÍA DEL PANCREAS, HISTOLOGÍA DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS .......... 17
FIGURA 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS Y ETIOLOGÍA DE LA VASCULOPATÍA
DIABÉTICA .................................................................................................................... 21
FIGURA 5. SÍNTOMAS DE LA DIABETES MELLITUS .................................................................. 22
FIGURA 6. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE LA POBLACIÓN ENCUESTADA ................................. 33
FIGURA 7. DISTRIBUCIÓN POR CAMPOS LABORALES EN LOS QUE EJERCEN LOS PROFESIONALES
EN NUTRICIÓN ENCUESTADOS ....................................................................................... 33
FIGURA 8. DISTRIBUCIÓN DE PROFESIONALES EN NUTRICIÓN CON PACIENTES A SU CARGO QUE
PADEZCAN DIABETES MELLITUS .................................................................................... 34
FIGURA 9. DISTRIBUCIÓN DE PROFESIONALES EN NUTRICIÓN CON CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE
LA TERAPIA MÉDICO – NUTRICIONAL ............................................................................... 34
FIGURA 10. DISTRIBUCIÓN POR PERIODOS DE TIEMPO DE LOS PROFESIONALES ENCUESTADOS
EJERCIENDO LA PROFESIÓN DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA .................................................. 35
FIGURA 11. DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCENARIOS DONDE LOS PROFESIONALES EN NUTRICIÓN HAN
RECIBIDO ENTRENAMIENTO EN CONTEO DE CARBOHIDRATOS ........................................... 35
RESUMEN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica la cual ha incrementado su
prevalencia exponencialmente durante las últimas 3 décadas. Por medio del presente
trabajo, se expone el proceso de elaboración de un manual práctico con temas de
actualidad científica para el manejo nutricional del paciente con diabetes, diseñada para
profesionales en nutrición y dietética que esten vinculados, o no, al Hospital Universitario
San Ignacio – HUSI. El objetivo de este trabajo fue diseñar una herramienta práctica, que permita al profesional en nutrición y dietética a tomar decisiones clínicas o ambulatorias
sobre el manejo nutricional que debe recibir una persona con diabetes. Para esto, se
realizó una revisión de literatura desde el año 1993 hasta el 2019 mediante la búsqueda
de diferentes bases de datos indexadas teniendo como variables de estudio: valoración
nutricional del paciente con DM, requerimientos nutricionales, composición de la dieta,
tipos de dietas con mayor impacto en el control metabólico de la enfermedad, conteo de
carbohidratos, índice glicémico, tecnología en diabetes y actividad física. Tambén fue
realizada una encuesta virtual a profesionales en nutrición, donde se indagó por los conocimientos básicos de la terapia médico – nutricional y el conteo de carbohidratos.
Como producto final se obtuvo un panorama general sobre la educación en diabetes que
reciben los profesionales en nutrición y dietética, reflejando la necesidad de actualizar el
manejo dietario que proveen a sus pacientes. Así mismo, se logró la elaboración de un
manual práctico con temas de actualidad científica para el manejo de los pacientes con
diabetes mellitus, siendo una herramienta útil y práctica que permita orientar al personal
en nutrición del Hopital Universitario San Ignacio, por otro lado, el instrumento permite mostrar un estado del arte en el campo de la diabetes, la cual sirve de sustento para futuras
investigaciones.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is a chronic disease which has increased its prevalence
exponentially during the last 3 decades. By means of this work, describes the process of
developing a practical e informative tool with scientific topics for the nutritional
management of the patient with diabetes, designed for professionals in nutrition and
dietetics that are linked, or not, at the San Ignacio University Hospital – HUSI. The aim of
this study was to design a practical tool, that allows the professional in nutrition and dietetics to make clinical decisions or outpatient on the nutritional management. For this, it
was made a review of literature from the year 1993 until 2019 by searching different
databases indexed taking as variables of the study: Assessing nutritional status of the
patient with DM, nutritional requirements, diet composition, types of diets with greater
impact on metabolic control of the disease, carbohydrate counting, glycemic index,
technology in diabetes and physical activity. Also there was a virtual survey to professionals
in nutrition, where they were asked about basic knowledge of medical – nutrition therapy
and carbohydrate counting. As a final product, was obtained an overview of the diabetes education received by professionals in nutrition and dietetics, reflecting the need to update
the dietary management provided to their patients. Likewise, the development of a practical
instrument with scientific topics for the management of patients with diabetes mellitus,
being a useful tool and practice that allows guide staff in nutrition of the HUSI, on the other
hand, the instrument display to the next dieticians a state of the art in the field of diabetes,
which serves as a basis for the future research.
12
1. INTRODUCCIÓN
La terapia nutricional se considera una herramienta clave en el manejo interdisciplinario de la Diabetes Mellitus (DM), donde el éxito del tratamiento por parte de los profesionales
en nutrición y dietética, yace sobre la educación y la consejería alimentaria con un enfoque
individualizado y diferencial. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) es una de las
principales entidades referentes en el manejo dietario de las personas con DM para toda
América, en su publicación más reciente, establece la necesidad de la implementación
conjunta de la terapia medica y nutricional, cuyos objetivos se basan en mantener o
mejorar la calidad de vida, el estado nutricional y de salud a partir del tratamiento oportuno
y prevención de la aparición de comorbilidades y complicaciones asociadas a la diabetes.
En este sentido, como resultado de los avances en la biomedicina, a nivel mundial se
cuenta con una extensa variedad de esquemas de insulina intensivos, una amplia
disponibilidad de monitores continuos de glucosa (MCG) y un incremento en el uso de
dispositivos de infusión continua de insulina, que por su parte, han generado la necesidad
de crear estrategias que permitan a los profesionales en nutrición romper con el esquema
tradicional de manejo de la DM, y en consecuencia, poder ir más allá del automonitoreo
constante de los niveles de glucosa en sangre y de la administración diaria de insulina.
Actualmente está descrito que, cuando existe adherencia al tratamiento dietario, los pacientes tienen mayor capacidad de estimar correctamente la cantidad de carbohidratos
de los alimentos o de realizar un adecuado conteo de los mismos, permitiendo de esta
forma calcular las dosis ideales de insulina, logrando así, un mejor control metabólico,
favoreciendo calidad de vida y disminuyendo el riesgo de aparición de comorbilidades.
Con base a lo anterior, se resalta el rol del (la) nutricionista durante la valoración,
tratamiento dietético y seguimiento nutricional como parte del manejo integral de la DM,
en busca de una mayor apropiación de la enfermedad por parte del paciente desde el comienzo o debut de la misma, esto a partir de una adecuada educación alimentaria la
cual se caracterice, por un lado, por ser completa ya que incluye los nuevos paradigmas
de manejo anteriormente descritos, y por el otro, pertinente ante las condiciones y
requerimientos individuales de cada paciente.
13
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DIABETES MELLITUS
2.1.1 Definición
El término “Diabetes” proviene del significado griego de “sifón” ó “pasar a través”, como
referencia al elevado volumen urinario que se manifiesta al inicio de la enfermedad. Por
otro lado, la palabra del latín “Mellitus” significa “enmelado” o “dulce”, término añadido por
los médicos contemporáneos, basados en el sabor dulce que tenía la orina de sus
pacientes. En efecto, la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta complejidad, la cual se caracteriza por ser un desorden endocrino el cual produce hiperglicemias
constantes, su duración es crónica y de manejo interdisciplinario, con el objetivo de
prevenir complicaciones a largo plazo. Esta enfermedad es desencadenada cuando el
páncreas es incapaz de producir insulina suficiente (hormona que permite regular los
niveles de glucosa o azúcar en sangre), o bien cuando el organismo se encuentra
inhabilitado para utilizarla (OMS, 2016). En la actualidad, todas las áreas de la salud
cuentan con evidencia científica que permite a los profesionales hacer uso de diferentes
estrategias medico – nutricionales para medrar la progresión de la misma (ADA, 2019).
2.1.2 Tipos de diabetes
En la actualidad existen cuatro tipos de diabetes. Tipo 1 (DM1), causada por la destrucción
absoluta de las células Beta pancreáticas en los islotes de Langerhans, se estima que ocupa un total del 5 al 10% del total de casos de diabetes. Fue hasta el descubrimiento de
la insulina donde se permitió a las personas ampliar su expectativa de vida, debido a que
antes enfrentaban la muerte dentro del primer año de diagnóstico. En el tipo 2 (DM2) la
hiperinsulinemia determina su presentación, este desorden endocrino se atribuye a una
respuesta deficiente por las células blanco en cuanto la utilización o respuesta de esta
hormona, fenomeno llamado “resistencia a la insulina”. Existe un componente genético
que condiciona la aparición de la enfermedad, sin embargo la aparición de la DM2 se atribuye a la obesidad y a la falta de actividad física de la población, con un aumento
reciente en la población infantil. El tercer tipo es la diabetes gestacional (DMG), ocurre en
mujeres que no padecían DM antes de su embarazo, se caracteriza por un aumento en
los niveles séricos de glucosa diagnosticándose en el segundo o tercer trimestre de
gestación (Klandorf et al,. 2019). Finalmente el cuarto tipo son diabetes producidas por
otras causas tales como síndromes monogénicos, enfermedades del páncreas exocrino,
toxicidad por fármacos y rechazo a trasplantes de órganos vitales (Ladd, Altshuler, &
Medical Library Association, 2013), dentro de estos tipos de diabetes se encuentran:
Diabetes Tipo (MODY): Su sigla recibe el nombre de la frase en inglés “Maturity Onset
Diabetes of the Young” y traduce (diabetes de la edad madura que se presenta en el
14
joven), como su nombre lo indica se trata de un tipo de diabetes que se manifiesta antes
de los 25 años, en principio tiene mayor similitud a la patogenia de la DM2, no obstante
cabe destacar que no es el mismo tipo de presentación de la DM2 en la edad infantil,
ocasionada por la obesidad, sedentarismo e inadecuada alimentación de “los niños (as)
de occidente”. La diabetes MODY es menos frecuente que la DM2, representando apenas
el 2-5% de los casos (Calle, 2012)
Diabetes tipo (LADA): Su sigla en inglés recibe el nombre de “Latent Autoinmune Diabetes in Adults”, es una enfermedad heterogénea caracterizada por un proceso
autoinmune, el cual tiene un fenotipo clínico menos agresivo que el encontrado en las
personas con DM1. Este tipo de diabetes comparte características fenotípicas similares a
las encontradas en los dos tipos más frecuentes de DM, el tipo 1 y tipo 2 (Ver figura 1),
inicialmente estas personas son insulino – dependientes, sin embargo en los últimos años
se ha sugerido la adopción de la sigla (SPIDDM) “Slowly progressive insulin-dependent
type 1 diabetes”, ya que a pesar de requerir insulina estos pacientes no cursan con
cetoacidosis al momento de su debut con la enfermedad (Pieralice & Pozzilli, 2018).
Figura 1. Heterogeneidad clínica de la Diabetes. Tomado de: (Pieralice & Pozzilli, 2018). “Latent
autoimmune diabetes in adults: A review on clinical implications and management” [Figura]. Diabetes
Metab J. 2018 Dec;42(6):451-464). (LADA) Diabetes Latente Autoinmune en adultos. (T2DM)
Diabetes Mellitus Tipo II, (T1DM) Diabetes Mellitus Tipo I, (GADA) ó (ANTIGAD) Anticuerpos
antiglutamato descarboxilasa, (HLA) Antigenos Leucocitarios Humanos.
15
2.1.3 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus (DM)
Uno de los órganos digestivos secundarios con mayor implicación sobre las funciones principales de digestión y absorción de nutrientes es el páncreas, el cual actúa de manera
conjunta con el intestino delgado y el sistema nervioso autónomo en actividades
esenciales del tracto gastrointestinal (GI), principalmente en la descomposición química
de los alimentos “digestión química”. Este proceso es considerado como la fragmentación
de moléculas grandes de alimentos que se encuentran en el quimo (masa homógenea y
ácida), la cual es el resultado de la descomposición mecánica “digestión mecánica” por
órganos secundarios como los dientes y el estómago (Ver figura 2). Es importante recordar
que los únicos hidratos de carbono que puede digerir nuestro sistema digestivo en azúcares simples o monosacáridos para su posterior absorción en el intestino delgado
son: la sacarosa (azúcar de mesa), la lactosa (azúcar de la leche), la maltosa (azúcar de
la malta) y el almidón (Ver figura 2.a). Cada uno de los principales grupos de alimentos
contienen bloques de formación (o unidades) muy distintos entre sí, en el caso de los
hidratos de carbono solo tres de estos son comunes en nuestra dieta: “glucosa”, “fructosa”
y “galactosa”. La glucosa por su parte, es la más importante en este trabajo, ya que cuando
se habla de niveles elevados de azúcar en sangre “hiperglicemias”, la glucosa es sobre la
que estamos haciendo referencia (Ver figura 2.b). La fructosa y la galactosa son los azúcares más abundantes de las frutas y los lácteos respectivamente (Marieb, 2008).
Con respecto a la morfología del páncreas, es un órgano que está ubicado cerca del
estómago en la cavidad abdominal, se extiende desde el bazo hasta el duodeno en la
parte posterior del peritoneo parietal (de ahí que su ubicación se denomine
retroperitoneal). Es considerado una glándula triangular mixta, constituida por al menos un
millon de islotes pancreáticos (también llamados islotes de Langerhans) separados por
células exocrinas; cada islote de células actúa como un sensor de combustible, segregando insulina y glucagón de forma apropiada durante los periodos de ayuno,
preprandiales y postprandiales (Ver figura 2.c).
En condiciones normales, las hormonas nombradas con anterioridad son liberadas al
torrente sanguíneo dependiendo de los niveles de glucosa en sangre, las células beta por
su parte, sintetizan la insulina que ayuda a las células corporales a captar la glucosa en
sangre, la cual una vez introducida a las células, se oxida para obtener energía, o se
almacena como glucógeno y grasa a manera de reserva energética. Al resultar una menor
cantidad de glucosa en sangre, la función de la insulina es considerada hipoglicemiante (Klandorf et al,. 2019). Por otro lado, cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen
(<70mg/100 ml sangre) se suspende el estímulo de liberación de insulina y las células alfa
producen glucagón, hormona que estimula los hepatocitos para que liberen glucosa al
torrente sanguíneo tratándose de otro clásico sistema de control negativo de
retroalimentación (Marieb, 2008).
16
Con respecto a la otra función exocrina del páncreas, se trata de una secreción enzimática
e hidroelectrolítica (jugo pancreático) la cual contribuye a la hidrólisis de sustancias, así
como también en la provisión de un medio neutro para el quimo. Esta secreción ocurre
cuando el quimo pasa el esfinter inferior del estómago (píloro), estimulando al intestino
delgado a liberar dos hormonas (secretina y colecistoquinina), las cuales envían una señal
al páncreas para liberar el jugo pancreático en el interior del lumen del duodeno (segundo
segmento del duodeno) y así promover la absorción de nutrientes (Ver figura 2.b).
Figura 2. Regulación neuroendocrina de la digestión mecánica y química de los alimentos. Adaptado de: (Marieb,
E.N, 2008). “Anatomìa y Fisiología Humana” [Figura]. a) Morfología y ubicación retroperitoneal del páncreas,
fisiología gastrointestinal de la digestión “mecánica y química de los alimentos”, b) Proceso de digestión química
del quimo alimentario c) Histología de un Islote de Langerhans.
Tradicionalmente la diabetes se ha considerado como un estado de inanición, donde a pesar de los elevados niveles de glucosa en sangre, la inadecuada secreción y/o
utilización de insulina hace imposible para las células utilizar este sustrato como fuente de
17
energía. En este sentido, las personas que padecen DM son privadas del aporte de
glucosa, situación que puede ser explicada por la ausencia de insulina tal como ocurre en
el caso de la (DM1), donde los niveles sanguíneos de glucosa (que normalmente fluctúan
entre 80 y 120 mg/100 ml de sangre) tienen una importante elevación (en algunos casos
con valores mayores a 600 mg/100 ml de sangre), resultando en la evacuación de glucosa
por la orina. Esto sucede debido a que altas concentraciones sanguíneas de glucosa, no
pueden ser reabsorbidas por las células tubulares del riñón en su totalidad, lo cual lleva al cuerpo a un estado de deshidratación debido a que cuando la glucosa sale del cuerpo, el
agua le sigue (Marieb, 2008).
Relacionado a lo anterior, la (DM1) representa una de aproximadamente ochenta
enfermedades de etiología autoinmune, la enfermedad es desencadenada como
consecuencia de la destrucción de células beta del páncreas en los islotes de Langerhans,
una vez destruidas estas células se inicia una etapa aguda de la enfermedad caracterizada
por la aparición de cetoacidosis (cetonas en sangre >0,6 mmol/L de sangre) e hipoglicemia
severa (<54mg/100 ml de sangre) seguida de un daño en la infraestructura renal, ceguera y enfermedad cardiovascular (Maahs & Rewers, 2006). Los estudios en roedores han
demostrado que esta enfermedad ocurre por un defecto de la regulación inmune, lo cual
resulta en el incremento de células T citotóxicas (CD4 y CD8), producción de auto-
anticuerpos por los linfocitos B y por ende la activación del sistema inmune que contribuye
a la autodestrucción de las beta del páncreas (Ver figura 3) (Bluestone, Herold, &
Eisenbarth, 2010).
Figura 3. Morfología del pancreas, histología de los islotes de langerhans. Fuente: Tomado de: (Scobie, I.N., &
Samaras,K, 2009). Diabetes Mellitus [Figura]. Recuperado de http://ezproxy.javeriana.edu.co:2048/login?url=
https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=e000 ww&AN=412348&lang=es&site=ehost-live.
Por otro lado, en la DM2 el páncreas sigue produciendo insulina, se trata de un desorden
metabólico de múltiples etiologías, se caracteriza por un disturbio en el metabolismo de
18
carbohidratos, lípidos y proteínas lo cual resulta en la secreción de insulina defectuosa.
Algunos estudios experimentales han reportado que la resistencia a la insulina en los
tejidos metabólicos tales como el adiposo, el hepático y muscular constituyen los pilares
de la disfunción metabólica inducida principalmente por la obesidad (Gutiérrez-Rodelo,
Roura-Guiberna, & Olivares-Reyes, 2017).
2.1.4 Características y adaptaciones metabólicas de la Diabetes
Mellitus (DM)
En relación a la patogenia de la DM, privadas de glucosa, las células inician un estado de
inanición, donde la respuesta fisiológica con mayor implicación sobre el estado nutricional
de las personas con DM, es la degradación de las reservas corporales (reservas magras
y grasas). Esta glucosa que no pudo ser metabolizada se acumula en el torrente
sanguíneo, dando inicio a un tipo específico de diabetes, de manera que, indistintamente
del tipo de diabetes que presente una persona, las características etiológicas varían (Ver Tabla 1).
PROPIEDAD DIABETES MELLITUS TIPO
1 (DM1) DIABETES MELLITUS
TIPO 2 (DM2) DIABETES
GESTACIONAL (DMG)
Comienzo Espontáneo Gradual Espontáneo
Edad / periodo
de comienzo o
debut)
Infancia y Adolescencia (en su
mayoría)
Mayores de 45 años (en su
mayoría)
2do o 3er trimestre de
gestación
Composición
corporal Delgadez o normal
Sobrepeso – obesidad (en su
mayoría) -
Cetoacidosis Frecuente Eventual Eventual
Anticuerpos Usualmente presentes Ausentes -
Correlación en
gemelos
auténticos
50% 90% -
Anatomía
patológica de
los islotes de
Langerhans
Insulitis, pérdida selectiva de la
mayor parte de las células beta
Islotes más pequeños de
aspecto normal; frecuente
depósito amiloide (amilina)
Islotes en normalidad,
resistencia periférica a la
insulina
Incidencia
/Prevalencia
Más de 60 casos anuales por
100 mil habitantes menores de
15 años
Del 24 al 62% de las personas Del 10 al 25% de las
mujeres gestantes
Tabla 1. Propiedades etiológicas y características generales de la Diabetes Mellitus. Fuente: (Ladd et al., 2013).
Basic resources for getting Started (Cap 1); (Hussain Yaser, 2016); (Brutsaert, 2017); (WHO, 2011).
19
Por lo que se refiere a las fuentes de combustible del organismo, existen tres grupos de
moléculas que son la unidad principal de las estructuras corporales y que son utilizadas
por el organismo como fuentes de “energía”: hidratos de carbono (glucosa y otros
azúcares); proteínas (compuestas por amino ácidos); y lípidos (constituídos por ácidos
grasos). El proceso que permite al organismo almacenar estas moléculas es conocido
como anabolismo, por el contrario cuando el cuerpo no recibe energía a partir de
alimentos, estas reservas son destruidas catabolismo, estas dos conocidas como “vías metabólicas” (Ward, 2016).
Ante un déficit en la producción y/o utilización de insulina, se genera una disminución de
la concentración de glucosa a nivel intracelular y con ello se inicia el catabolismo de
glucosa (glucolisis y glucogenolisis), proteínas (proteolisis y oxidación de amino ácidos) y
lípidos (lipolisis y oxidación de ácidos grasos), dando como resultado a una cetoacidosis
diabética (cetonas en sangre >0,6 mmol/L de sangre). Desde que esta producción de
cetonas sobrepase el umbral renal de reabsorción, pronto serán encontradas en la orina
(cetonuria) (Klandorf PhD & Stark RN, APRN, DNSc, 2019).
En consecuencia, sostener las actividades fisiológicas requiere de la generación de
energía a partir de diferentes sustratos, los cuales mediante diferentes vías metabólicas
(anabólicas o catabólicas) en conjunto con la presencia de oxígeno, terminan siendo
oxidados hasta la formación de dióxido de carbono y agua, generando Adenosín Trifosfato
(ATP) (Kovacs & Ojeda, 2012). Es por esto que el organismo no tiene un sustrato
energético de preferencia, la fuente energética del cuerpo varía dramáticamente durante
un día, obedeciendo al momento en el que se encuentre, bien sea cuando se alimenta o en periodos de ayuno, en otras palabras, alternando entre los periodos “anabólicos” y
“catabólicos”. La utilización de reservas corporales como fuente de energía en la diabetes,
se asimila al gasto metabólico en ejercicio: aeróbico, cualquier actividad que utilice
grandes musculos corporales (glucosa y lípidos como fuente de energía), anaeróbico,
utiliza fibras contráctiles (glucógeno muscular, ATP como fuente de energía) (Lopes Souto
& Paes de Miranda, 2011).
2.1.5 Complicaciones micro y macrovasculares de la Diabetes
Mellitus (DM)
Tras varios años de hiperglucemias mal controladas aparecen múltiples complicaciones,
sobre todo vasculares, donde se ven afectados los vasos más pequeños (microvasculares)
así como también los vasos más grandes (macrovasculares). La primera causa de
morbimortalidad en la DM son las complicaciones vasculares, siendo la disfunción
endotelial el primer paso del eslabón donde los procesos fisiopatológicos toman lugar. Las
personas con diabetes, especialmente las mujeres, tienen un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria así como tambien por la disfunción periférica vascular, alrededor
20
del 50% de las amputaciones realizadas en miembros inferiores se relacionan con
personas que padecen la enfermedad (Scobie & Samaras, 2009). La enfermedad
microvascular puede afectar en tal grado la cicatrización de heridas, que incluso el más
pequeño defecto de integralidad, podría conducir a la aparición y desarrollo de úlceras
profundas que se infectan con facilidad, en particular en los miembros inferiores. Otra
complicación importante de esta enfermedad es la disfunción inmunitaria (Brutsaert,
2016). Por otro lado, la enfermedad macrovascular implica aterosclerosis de grandes vasos producida por la hiperglucemia constante, las dislipidemias y la hiperinsulinemia lo
cual produce otras comorbilidades (Ver tabla 2).
Enfermedad Manifestaciones Complicaciones
Enfermedad Microvascular (3 manifestaciones frecuentes)
Retinopatía Retinopatía Diabética
Nefropatía Enfermedad Renal Crónica
Neuropatía • Polineuropatía Simétrica • Neuropatía autónoma • Radiculopatías • Neuropatías craneales • Mononeuropatías
Enfermedad Macrovascular
Angina de pecho Infarto al miocardio
Ataques isquémicos transitorios
Accidente cerebrovascular
Enfermedad arterial periférica Infecciones de dificil manejo
Tabla 2. Enfermedad microvascular y macrovascular, complicaciones fisiológicas. Fuente: Adaptado de
(Brutsaert, 2016).
Según Sánchez CF, et al (2004) la propia hiperglicemia puede aumentar los valores de las especies reactivas de oxígeno produciendo alteraciones en la función endotelial tales
como: reducción de las respuestas vasodilatadoras dependientes de la integridad del
endotelio, con o sin aumento de respuestas vasoconstrictoras). En este sentido, las
alteraciones vasculares han sido clasificadas habitualmente como microangiopatías
(afectaciones en la microcirculación en la retina y pequeños vasos renales), así como
también macroangiopatías (aterosclerosis y la calcificación de la media arterial). Sin
embargo, son cada vez más las publicaciones científicas las cuales confirman que ambos
cuadros no son más que resultado de un mismo proceso, donde las funciones estructurales y funcionales están estrictamente relacionadas con la hiperglicemia o a
fenómenos relacionados con la misma (Hussain Yaser, 2016).
Con relación a lo anteriormente mencionado, el proceso fiosiopatológico de la diabetes
integra vías metabólicas – catalíticas, donde la hiperglicemia, a pesar de tener un papel
primordial en la disfunción vascular, parece solo desencadenar una serie de reacciones
21
bioquímicas las cuales tienen una implicación directa sobre la estructura y funcionalidad
del endotelio (Ver figura 4).
Figura 4. Fisiopatología de la Diabetes Mellitus y etiología de la vasculopatía diabética. Fuente: Adaptado de
(Sánchez, Peiró, & Rodriguez, 2004). MEDIATORS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN DIABETES, 51(9),
497–505; (Scobie & Samaras, 2009). Diabetes Mellitus (Vol. 3rd ed. Ia).
Uno de mecanismos con mayor implicacion sobre la exacerbación de las complicaciones
de la DM, es la llamada “vía de los polioles”, la cual tiene como efecto fundamental la
elevación de la concentración plasmática e intracelular de sorbitol. Los principales efectos
de este mecanismo son el aumento del estrés oxidativo (perturbación del balance
antioxidante del organismo), así como también la reducción de la disponibilidad de óxido
nitrico y NADPH. El NADPH por su parte, es usado como cofactor intracelular por las enzimas “aldosa – reductasa” y la “oxido - nítrico sintasa”, produciendo en esta situación
una disminución en la síntesis de glutation, lo cual disminuye significativamente la
protección celular contra el estrés oxidativo debido a que la producción de la enzima
glutation peroxidasa está interrumpida (Toth et al., 2007). Otra de las vías enzimáticas
activadas por el aumento de especies reactivas de oxígeno ROS, comprende la síntesis
de la polimerasa poli(ADP-RIBOSA) (PARP), enzima que desempeña un importante papel
en la defensa contra agresiones al ADN producidas por ROS, transfiriendo unidades de
ADP-ribosa al núcleo celular, proceso que consume bastante energía, dando como resultado la depleción de NAD+ a nivel intracelular y Adenosin Trifosfato (ATP), lo cual por
su parte, reduce la tasa de glicólisis y respiración mitocondrial, alterando por otra vía la
función celular (Sánchez et al., 2004).
22
Otro de los mecanismos más estudiados en la fisiopatología de la DM es la glucosilación
no enzimática de proteínas, proceso que inicia con la condensación entre un hidrato de
carbono y radicales amino terminales de las proteínas séricas, situación que aparece con
el envejecimiento y en personas con hiperglicemias constantes (Ansari & Dash, 2013). El
conjunto de estas reacciones se ha conocido tradicionalmente como “reacciones de
maillard” donde el compuesto final que se produce es conocido como “productos de
amadori”. Algunos de los ejemplos de producto de amadori son la hemoglobina glicosilada, la albúmina glicosilada y las lipoproteínas glicosiladas (Di Mario & Pugliese, 2001). No
obastante la glucosilación no enzimática de las proteínas, no se detiene en la formación
de los productos de amadori, este proceso conlleva a la formación de productos finales de
glucosilación avanzada (AGE), los cuales aparecen con el transcurrir del tiempo y se
caracterizan por ser irreversibles . Con relación a lo anterior, los AGE son catalizados por
el oxígeno y metales de transición, específicamente con el hierro y cobre los cuales se
encuentran con abundancia en el torrente sanguíneo, favoreciendo la autoxidación de las
proteínas (Sánchez CF, et al., 2004).
2.1.6 Signos y Síntomas
Los síntomas más frecuentes de la DM están relacionados con la hiperglicemia, glucosuria
y cetoacidosis (Ver figura 5) su riesgo de aparición depende de dos factores básicos los cuales son, el tipo de Diabetes que presente la persona, así como el tiempo de evolución
de la patología. Siendo así, las personas con DM1 tienden a desarrollar síntomas
espontáneos tales como micción frecuente (poliuria), polidipsia (necesidad exagerada de
beber líquidos), pérdida o ganancia de peso, dificultad en cicatrización de heridas,
infecciones frecuentes, fatiga extrema (disnea) e irritabilidad. Por otro lado, algunas
personas con DM2 suelen presentar cuadros silenciosos de la enfermedad sin la aparición
de estos signos (Ladd et al., 2013)
Figura 5. Síntomas de la Diabetes Mellitus. Fuente: Tomado de (Häggström, Mikael 2014). “Medical gallery of
Mikael Häggström 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Public
Domain. (Esquema de los principales síntomas de la DM)
23
2.1.7 Factores ambientales y criterios diagnósticos
Se conoce que los factores ambientales y la susceptibilidad genética desencadenan el comienzo de la DM, hasta el momento en el caso de la DM1, no se conoce el antígeno
que pone en marcha la respuesta autoinmune y desarrolla la destrucción de las células
beta. Las personas que desarrollan DM2 en su edad adulta, también cuentan con un
componente genético, sin embargo son los hábitos alimentarios y de vida de una persona
los que permiten dar inicio a esta enfermedad (FISTERRA, 2018). A continuación, se
describen los principales factores ambientales que están relacionados con el desarrollo de
la DM
• Antecedentes obstétricos: Edad materna >25 años, pre eclampsia, enfermedad neonatal respiratoria, el bajo peso al nacer (solo en niños con peso al nacer menor
a 2,5 kg) suelen debutar a los dos años de edad (García Cuartero et al., 2009)
• Virosis: los virus causan han causado diabetes en algunos modelos animales, se
consideran factores desencadenantes las infecciones enterovirales.
• Dieta: Exposición a la albúmina de vaca desde edades tempranas, gluten del trigo, deficiencia de vitamina D, ingesta insuficiente de ácidos grasos omega – 3,
inadecuados hábitos alimentarios, bajo consumo de frutas y verduras, consumo
elevado de alimentos con elevado contenido de grasas saturadas
• Factor socioeconómico: Existe una mayor incidencia en relación a un mayor nivel debido al sedentarismo que presenta la población occidental
2.1.8 Susceptibilidad genética
La DM tipo 1 y tipo 2 son enfermedades de alta complejidad, determinadas por el por el
polimorfismo de múltiples genes, cuyos determinantes más importantes se encuentran
localizados en el complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6p (Pieralice &
Pozzilli, 2018a). Actualmente es aceptado que la enfermedad posee un origen multifactorial o poligénico, esto quiere decir que, su aparición es condicionada por la
expresión de varios genes, donde también factores ambientales como (virus, fármacos /
tóxicos, patrón alimentario, estilos de vida) influyen en la manifestación de la enfermedad
(ADM, 2017). Por su parte, el riesgo de desarrollar DM1 está aumentado en personas con
historial familiar (Ver tabla 3).
ANTECEDENTE RIESGO DE APARICIÓN
Sin historia familiar previa 0,5%
Hijo de madre diabética tipo 1 0,9 – 4%
Hijo de padre diabético tipo 1 3 – 8 %
Hijo de ambos padres diabéticos tipo 1 32%
24
ANTECEDENTE RIESGO DE APARICIÓN
Hermano diabético tipo 1 (no gemelo) 3 – 6 %
Gemelo dicigoto de diabético tipo 1 8%
Gemelo monocigoto diabético tipo 1 30% a los 10 años del diagnóstico del primer gemelo, 65% a la edad de 60 años
Tabla 3. Predisposición genética en la aparación de la Diabetes Mellitus Tipo I Fuente: (FISTERRA, 2018).
Suceptibilidad genética: Riesgo de desarrollar diabetes en familiares de personas afectas (Tabla). Recuperado
de https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-1/
2.1.9 Criterios diagnósticos
• Condición Glicemia post –
prandial (2H después) Glucosa en ayunas
Hemoglobina Glicosilada %
Unidades (mg/dl) (mg/dl) DCCT %
Normalidad <126 <110 <6.0
Valores alterados en
glicemia basal <140
≥110 y <126
6-0 6.4
Valores de intolerancia
a la glucosa ≥140 <126 6.0 – 6.4
Diabetes Mellitus (DM) ≥200 ≥126 ≥6.5
Tabla 4. Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus (ADA, OMS). Fuente: Adaptado de: (ADA,2019). Standars
of medical care in Diabetes – 2019 (Tabla). Recuperado de care.diabetesjournals.org/
content/42/Supplement_1/S1; (WHO, 2011) HbA1c in the diagnosis of type 2 diabetes: a systematic review, 2016
(Report).
2.2 Tratamiento
2.2.1 Terapia médico – nutricional
El término “terapia médica – nutricional” fue introducido por primera vez en el año 1994
por la Asociación Americana de Diabetes, desde entonces ha sido considerado como un
componente fundamental del manejo integral de la diabetes y el automonitoreo. El objetivo
es articular el tratamiento dietario al trabajo interdisciplinario dentro de la atención que recibe una persona con DM. Esta terapia está compuesta por dos fases: 1) valoración del
estado nutricional del paciente 2) tratamiento, el cual incluye planeación de la dieta,
consejería alimentaria y el uso de suplementos nutricionales (ADA, 1994). Esta terapia
involucra todo un proceso que, cuando se desarrolla de forma adecuada, debería incluir:
1) una valoración global del estado nutricional del paciente así como las técnicas y
habilidades que implemente en su automonitoreo; 2) identificación y negociación gradual
25
de objetivos nutricionales planteados por el profesional en colaboración con el paciente;
3) una adecuada intervención nutricional, que involucre por un lado, la elaboración de un
plan de alimentación, así como también el uso de material educativo según las
necesidades y/o contexto del paciente; 4) finalmente el seguimiento y evaluación de los
objetivos planteados desde el inicio (Pastors JG, et al. 2002)
2.2.2 Conteo de carbohidratos
Desde la realización de uno de los estudios experimentales más grande de la historia
científica llamado “El Ensayo acerca del Efecto del Control de la Diabetes sobre sus
Complicaciones” (DCCT,1993) por sus siglas en inglés, el conteo de carbohidratos ha
ganado popularidad por sus beneficios en la planeación alimentaria de personas que padecen DM y se encuentran con un esquema flexible de insulina o con dispositivos de
infusión continua de insulina, conocidos como “bombas de infusión de insulina” (Warshaw
& Bolderman, 2008). Esta herramienta, proporciona una disminución crítica de los valores
plasmáticos de glucosa postprandiales, así como también una mejoría en el control
metabólico de los pacientes (Spiegel et al., 2012).
Su principio yace sobre el hecho de que los carbohidratos ingeridos en un tiempo de
comida predicen considerablemente la respuesta glicémica de una persona con DM, en
este sentido la estimación de los gramos de carbohidratos que aporta una comida puede realizarse mediante “intercambios” o “porciones” en gramos netos del alimento, o bien
mediante el “conteo de carbohidratos”, permitiendo una adecuada dosificación de las dosis
de insulina de rápida acción (Bowen et al., 2016).
En conclusión, el conteo de carbohidratos es una herramienta que permite al profesional
en nutrición y dietética abarcar el manejo nutricional de una persona con DM de una forma
más flexible, sin embargo es importante que el profesional en nutrición pueda distinguir
dos métodos de enseñanza: 1) el conteo básico de carbohidratos, un acercamiento sencillo a los alimentos que tienen un impacto directo sobre los niveles de glucosa en
sangre; 2) el conteo de carbohidratos avanzado, evolución de habilidades que implican
una mayor adherencia al tratamiento dietario por parte del paciente, así como un
incremento del tiempo invertido en la educación por parte del profesional en nutrición.
Independientemente del método que el profesional aplique, desde que el paciente con DM
esté en capacidad de aplicar lo aprendido, será posible avanzar en la educación de conteo
de carbohidratos (Warshaw et al,. 2008)
2.2.3 Seguimiento o monitoreo nutricional
Todas las personas con DM deben recibir educación y soporte sobre el automonitoreo de
la diabetes, con el objetivo de desarrollar habilidades y destrezas que les permita a los
pacientes vivir una vida plena. Existen cuatro momentos críticos para evaluar los pilares
26
del automonitoreo: al momento del diagnóstico, anualmente, cuando surge alguna
complicación de la enfermedad y al surgir alguna transición con la condición (ADA, 2019).
Una revisión sistemática llevada a cabo en el año 2016, encontró que los principales
aspectos que hacen de una educación nutricional eficiente son, la duración de la
intervención, formulación de pocos objetivos o metas nutricionales alcanzables a corto
plazo, el uso apropiado de las teorías del cambio comportamental, conquista de la fidelidad
de los pacientes (Murimi et al., 2017).
Esto quiere decir que se deben generar programas de atención periódica en las
instituciones públicas y privadas, donde los pilares de manejo estipulados por la ADA sean
cumplidos a cabalidad, con relación a lo anterior, en el año 2012 los resultados de un meta
– análisis de estudios clínicos controlados confirmó que, aquellas intervenciones o
programas de seguimiento que duran más de 5 meses tienden a ser más efectivos
(Broekhuizen et al., 2012)
2.2.4 Evaluación del control glicémico
El control glicémico de un paciente ha sido evidenciado mediante un test de hemoglobina
glicosilada (HbA1C) tradicionalmente, medida que han utilizado los estudios clínicos
controlados como variable de estudio en el control glicémico de los pacientes (ADA, 2019).
Este examen se practica de 2 a 3 veces por año, permitiendo la planificación de metas a corto plazo que se articulen con la educación alimentaria y nutricional de un paciente, lo
cual en conjunto con la toma de glucometrías diarias y/o el uso de monitores continuos de
glucosa (MCG), se consideran el criterio de referencia “gold standard” en el manejo de la
DM. Sin embargo, como lo afirma Wright L., et al (2017) los estudios de nuevas tecnologías
para la evaluación de la glicemia han reportado una gran relación entre la hipoglicemia
frecuente y valores disminuidos de la HbA1C, surgiendo la necesidad de incorporar nuevas
métricas que permitan un adecuado seguimiento de los niveles glicémicos en los pacientes con DM que no incluyan variables de confusión, como en este caso lo es la hipoglicemia.
2.2.5 Uso de tecnología en el manejo de la Diabetes Mellitus (DM)
El término “tecnología en diabetes” fue designado para clasificar el conjunto de elementos físicos de dispositivos informáticos o electrónicos que estén asociados al control
metabólico de la DM. A lo largo de la historia, la tecnología en diabetes ha sido clasificada
en dos tipos: 1) infusión de insulina mediante jeringas, esferos de insulina o bombas de
infusión de insulina, 2) monitoreo de glucosa sanguíneo. Recientemente ha aparecido un
tercer tipo de tecnología híbrida, la cual se caracteriza por suministrar la insulina de forma
continua mediante una bomba de infusión de insulina, así como también permite el
automonitoreo de glucosa en sangre mediante un sensor y un transmisor, permitiendo a
la persona que padece DM un mayor control sobre sus niveles glicémicos (ADA, 2019). Con relación a lo anteriormente descrito, cabe mencionar que la gran mayoría de personas
27
con DM insulino – requirientes, aún utilizan la jeringas y esferos para administrar la
insulina. Las personas que son candidatas a iniciar la terapia con una bomba de infusión
de insulina son; todos los niños menores de 7 años, todos los niños (as) y adolescentes
entre los 7 – 17 años que están actualmente con esquemas de insulina y la mayoría de
adultos que tengan esquemas de insulina móvil (Evert & Boucher, 2014).
• Evaluación frecuente y precisa de los niveles glicémicos: Solo con el valor de la A1C no es posible capturar las hiperglicemias o hipoglicemias que presenta una
persona con diabetes. En la actualidad los nuevos sistemas de medición de
glucosa continua (MCG) incorporados a las bombas de infusión de insulina,
ofrecen otro tipo métodos de evaluación glicémica (métricas), que pueden ser
usadas como marcadores de seguimiento en el control glicémico de las personas.
Los métodos son clasificados como “retrospectivos”, “de tiempo real” ó “sistemas
de monitoreo flash” (Wright & Hirsch, 2017) • Métricas que incorporan los monitores continuos de glucosa (MCG): Desde
el año 2013 se adoptó una nomenclatura que permitiera estandarizar los reportes
de análisis de los MCG, para así crear una plantilla universal que presenta de
forma adecuada las mediciones estadísticas de los valores de glucosa en sangre
suministradas por los dispositivos. El desarrollo del “Perfil Ambulatorio de glucosa”
(AGP) por sus siglas en inglés, ha permitido al personal del equipo interdisciplinario realizar ajustes en los dispositivo de forma más sucinta y
pertinente (Bergenstal et al., 2013), dentro de las principales métricas que el panel
de expertos especialistas en diabetes declaró se encuentran: o “Time in Range” – Tiempo en rango: El rango de glicemia propuesto es
de 70 – 180 mg/dL, si el 50% de las mediciones de glucosa en sangre se
encuentran dentro de este rango, se considera que el valor de A1C es de
7%. o “Glucose exposure” – Exposición a la glucosa: Se refiere a la media
estadística de los valores de glicemia en sangre (glicemia en ayuno, en la
madrugada y 2 – 4 horas postprandiales). o “Glycemic Variability” – Variabilidad glicémica: Excursiones
glicémicas agudas alrededor de un valor en promedio (fluctuaciones que
permiten evaluar el valor promedio de hipo e hiperglicemias). o “Hypoglycemia” – Hipoglicemia: Niveles de glicemia menor o igual a
70mg/dL (baja), menor o igual a 60mg/dL (muy baja), menor o igual a
50mg/dL (peligrosamente baja). o “Hyperglycemia” – Hiperglicemia: Niveles de glicemia mayor o igual a
180mg/dl (alta), mayor o igual a 250mg/dl (muy alta), mayor o igual a
400mg/dL (peligrosamente alta).
28
3. PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
Como resultado de la transición epidemiológica (Frenk et al,. 1991), en el año 2017 fueron 425 millones de personas con DM en el mundo (IDF, 2017), las estimaciones de personas
con DM no se detienen, para el año 2045 son de 629 millones (IDF, 2017). De acuerdo
con la Federación Internacional de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud,
Colombia tiene una prevalencia de personas con DM del 7,1% y 8.5% respectivamente,
siendo esta prevalencia mayor en el área rural según lo indicado por el Observatorio de
Diabetes de Colombia en el año 2014 (ODS, 2014).
Por otro lado, los costos económicos asociados con el manejo de la DM para el año 2015
en América Latina y el Caribe fue estimado entre $103 – $125 billones de dólares americanos, esta carga estuvo atribuida a pérdidas en la productividad, así como también
en el aumento de la mortalidad y la discapacidad física. En Colombia, los gastos
económicos en el manejo de la patología en el año 2015 fueron de 5.7 billones de pesos
colombianos ($2.7 millones de dólares americanos) (Barcelo et., 2017).
Con relación a lo anterior, Colombia presenta falencias en la promoción y atención de la
salud, lo cual se puede ver reflejado en las recaídas o complicaciones que presentan los
pacientes con la enfermedad (Gómez et al., 2019), situación evidenciada durante la
pasantía en la Unidad Renal y Diabetes del HUSI, donde la demanda de interconsultas por nutrición en diabetes por día fue alarmante. Como consecuencia de esta situación, en
el año 2016 se obtuvo un total de 5270 muertes atribuibles a la hiperglicemia en la
población entre 30 a 69 años con DM, además de otros 7320 hombres y mujeres mayores
de 70 años (OMS, 2016).
En este sentido, para el año 2018 el grupo de investigadores que participaron en “El
Ensayo acerca del Efecto del Control de la Diabetes sobre sus Complicaciones” del año
1993 (DCCT), evaluó la eficacia en términos económicos de la terapia nutricional intensiva, reflejando la necesidad de implementar técnicas de manejo nutricional que permitan la
adherencia a los nuevos esquemas de manejo médico (bombas de infusión de insulina y
monitores continuos de glucosa) (Herman et al., 2018). De forma similar, para el año 2012
un estudio clínico aleatorizado avalado por la Academia de Nutrición y Dietética, resaltó la
importancia de los reentrenamientos en conteo de carbohidratos que deben recibir los
pacientes, debido a la falta de consensos sobre métodos de enseñanza para esta
herramienta nutricional (Spiegel et al., 2012).
En síntesis, se considera de gran importancia para los profesionales en nutrición y dietética vinculados al Hospital Universitario San Ignacio - HUSI, la creación de un manual que
recopile información científica actualizada y recomendaciones basadas en la evidencia
para el manejo nutricional y dietario, con la finalidad de renovar la atención nutricional que
se da a los pacientes con DM.
29
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General
Diseñar un manual práctico de actualidad científica en el manejo nutricional y
dietario de pacientes con diabetes mellitus dirigido a profesionales en nutrición y dietética.
4.2 Objetivos Específicos
• Indagar por los conocimientos básicos de la terapia médico - nutricional del
paciente con diabetes mellitus que tienen profesionales en nutrición y dietética
vinculados o no al Hospital Universitario San Ignacio – HUSI.
• Identificar en la literatura la evidencia científica de mayor impacto relacionada con
el manejo nutricional del paciente con diabetes mellitus insulino – requiriente.
• Establecer recomendaciones nutricionales a partir de una revisión de literatura con
énfasis en el manejo flexible de la alimentación, uso de tecnología para la diabetes
y conteo de carbohidratos.
• Proveer a los profesionales en nutrición y dietética vinculados al Hospital
Universitario San Ignacio una herramienta actualizada sobre los temas
relacionados con el manejo nutricional y dietario de la diabetes mellitus.
30
5. MATERIALES Y MÉTODOS
5.1 Diseño de investigación
A. Según análisis y resultados esperados: Estudio descriptivo, encuesta
B. De acuerdo con el periodo de estudio: Tipo transversal
5.2 Población de estudio
• Profesionales en nutrición y dietética vinculados al Hospital Universitario San
Ignacio – HUSI y a otras instituciones prestadoras de salud.
• Estudios científicos, guías de manejo internacional y protocolos en idioma español e inglés desde el año 1993 hasta la actualidad.
5.2.1 Criterios de inclusión
• Idiomas: Selección de literatura publicada en idioma español e inglés
• Población: Profesionales en nutrición y dietética pertenecientes o no al Hospital Universitario San Ignacio HUSI
• Fecha: Documentos técnicos, tesis de maestría y doctorado, guías de manejo y
protocolos, estudios científicos entre los años 1993 y 2019
• Bases de Datos: MEDLINE, SCOPUS,EBSCO,COCHRANE LIBRARY
5.2.2 Criterios de exclusion
No fueron tomados en cuenta estudiantes de la carrera de nutrición y dietética por falta de
experiencia en el ámbito clínico. En cuanto la evidencia científica, no fueron tomados en
cuenta estudios que reportaran conflictos de interés y aportaran información inconclusa sobre el manejo nutricional del paciente con diabetes mellitus insulino – requiriente.
5.3 Variables de estudio
• Valoración nutricional del paciente con diabetes mellitus
• Requerimientos nutricionales
• Composición de la dieta
• Tipos de dietas con mayor impacto en la enfermedad
• Conteo de carbohidratos
• Índice glicémico
• Tecnología en diabetes
• Actividad física
5.4 Métodos
Durante la creación del manual se realizaron los siguientes pasos:
31
1. Se investigó sobre la terapia médico – nutricional ofrecida a los pacientes con
diabetes mellitus en el Hospital Universitario San Ignacio – HUSI enfocándose en
el manejo interdisciplinario que reciben los pacientes.
2. Se realizó una primera búsqueda de literatura concerniente a la valoración global
del paciente con diabetes mellitus para formular las preguntas a los profesionales
en nutrición y dietética.
3. Se obtuvo el contacto electrónico de profesionales en nutrición y dietética mediante la contribución de la directora del trabajo de grado y su experiencia en
el ámbito laboral.
4. Se elaboró un cuestionario virtual el cual indagó sobre el campo de trabajo de los
(as) nutricionistas, así como también en aspectos básicos de la terapia médico –
nutricional:
a. Área de trabajo en el que actualmente se desempeña.
b. Tiempo que lleva en el ámbito laboral de la nutrición y dietética.
c. Que tuviera pacientes con diabetes mellitus a su cargo. d. Conocimiento sobre estrategias de administración de insulina (esquemas
móviles de insulina o regímenes intensos de insulina).
e. Entrenamiento en conteo de carbohidratos y el lugar donde recibió dicha
educación.
5. Se definieron los temas específicos de mayor interés por la población estudiada
para incluirlos en el manual con temas de actualidad científica para el manejo
nutricional del paciente con diabetes mellitus. 6. Se formularon preguntas científicas para delimitar el ámbito de investigación y
continuar con el proceso de búsqueda científica del manual, las cuales fueron:
a. ¿Cuál es la posición de las instituciones internacionales ante el manejo
interdisciplinario de la diabetes mellitus?
b. ¿Cuál es la terapia médica con mayor impacto en el manejo glucémico de
los pacientes con diabetes mellitus?
c. ¿Qué impacto tiene la terapia nutricional en la vida de las personas que
padecen diabetes mellitus? d. ¿Cuáles son los principales factores que pueden obstaculizar la
adherencia al tratamiento dietario y al conteo de carbohidratos?
7. Se procedió a realizar la búsqueda de literatura científica en las bases de datos
anteriormente mencionadas, estableciendo criterios de búsqueda mediante
términos “MeSH” según el tema de interés (Ver anexo 1).
8. Se sintetizó la información obtenida en una base de datos de Microsoft Excel 2018
ordenada por temas de investigación, se resumió la información general de la
literatura; Revista científica, factor de impacto de la revista científica, año de
32
publicación, tipo de estudio, objetivo, metodología, resultados, conclusiones y
conflictos de interés.
9. Se estructuró la evidencia recolectada mediante la clasificación jerárquica en
miras de clasificar la literatura científica según su nivel de evidencia. Para esto se
evaluaron los grados de evidencia y grados de recomendación científica de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) en el año 2015 (Ver Anexo 2). El
tratamiento de estos datos fue realizado mediante proceso bibliométrico en las bases de datos SCOPUS y LENS.ORG, donde se tuvo en cuenta las citaciones
por revista científica, el índice H de los investigadores, para así indentificar el
impacto a nivel científico de las publicaciones.
10. Se redactó el manual con temas de actualidad científica para el manejo nutricional
del paciente con diabetes mellitus dirigido a los profesionales en nutrición y
dietética del Hospital Universitario San Ignacio.
5.5 Recolección de la información
La elaboración de la encuesta virtual se realizó mediante un formato de GOOGLE para la
creación de cuestionarios virtuales. La encuesta fue enviada mediante la misma
plataforma a profesionales en nutrición y dietética pertenecientes al Hospital Universitario
San Ignacio – HUSI, así como a otras instituciones prestadoras de salud en la ciudad de
Bogotá D.C. Para la búsqueda de literatura científica se utilizaron las bases de datos
MEDLINE, SCOPUS, EBSCO, COCHRANE LIBRARY con las respectivas palabras clave sobre los temas de interés (Ver anexo 1). Finalmente, para la síntesis de la literatura
consultada se utilizó el programa Microsoft Excel 2018 con el fin de recolectar la
información de los estudios.
5.6 Elaboración del manual práctico
El desarrollo físico del manual tuvo lugar mediante la plataforma virtual CANVA (2012),
esta herramienta permitió utilizar en conjunto sus funciones gráficas, para así realizar un manual práctico de manejo nutricional en forma de libro electrónico (e-book).
33
6. RESULTADOS
Se envió un formulario virtual a 40 profesionales en nutrición y dietética que estuvieran vinculados o no al Hospital Universitario San Ignacio - HUSI, de los cuales solo el 87,5%
(35 profesionales) enviaron sus respuestas. Las preguntas de la encuesta estuvieron
dirigidas a examinar aspectos profesionales, sobre el desempeño como nutricionista en el
manejo dietario que proporcionan a los pacientes con diabetes mellitus. El objetivo de
estas fue indagar por el área de trabajo en el que estuvieran desempeñándose como
profesionales, el tiempo que llevan ejerciendo su profesión, si tuviesen en ese momento a
su cargo el manejo nutricional de pacientes con diabetes mellitus, y por último, los
conocimientos sobre las estrategias actuales en términos de administración de insulina bien sea mediante esquemas móviles tipo basal – bolo, o por el contrario, mediante el uso
de tecnología biomédica con el uso de “bombas de infusión de insulina”.
6.1 Caracterización de la población: Género – campos en los que ejercen
profesionales en nutrición
Figura 6. Distribución por género de la población encuestada. Fuente: Propia
Figura 7. Distribución por campos laborales en los que ejercen los profesionales en nutrición encuestados. Fuente: Propia
34
Figura 8. Distribución de profesionales en nutrición con pacientes a su cargo que padezcan Diabetes Mellitus.
Fuente: Propia
El reporte de estos datos surgieren que la población femenina predomina en el campo laboral con una proporción de 4:1 (Ver figura 6). Por otra parte más de la mitad de los
profesionales encuestados ejercen en el ámbito clínico de la nutrición del paciente adulto
55%, donde la mayoría de ellos tiene a su cargo el manejo nutricional de una persona con
diabetes mellitus insulino – requiriente con una prevalencia en la consulta nutricional del
63,6% (Ver figura 7 – 8).
6.2 Conocimientos sobre la terapia médico - nutricional
Respecto al tipo de tratamiento que reciben los pacientes con diabetes mellitus, los
resultados de la encuesta indican que no toda la población estudiada tiene conocimientos
básicos sobre el tratamiento médico con insulinas, bien sea mediante un esquema móvil
de insulina (tipo basal – bolo) o una bomba de infusión de insulina. Los resultados de la
encuesta demuestran que el 72,7% de los profesionales en nutrición conocen los aspectos
básicos de la terapia médica con insulinas del paciente con diabetes mellitus insulino-
requiriente, sin embargo, el 27,3% de los profesionales no tienen conocimientos sobre la misma, esto quiere decir que de cada cinco profesionales, al menos dos no tienen
conocimientos sobre la terapia médica formulada 5:2 (Ver figura 9).
Figura 9. Distribución de profesionales en nutrición con conocimientos básicos de la terapia médico -
nutricional. Fuente: Propia (IT) Insulino – Terapia, (CCH) conteo de carbohidratos.
35
Con respecto a la educación en conteo de carbohidratos, el 45,5% de los profesionales
que respondieron la encuesta virtual son egresados con menos de un año de experiencia
en el campo laboral (Ver figura 10), donde cada uno de ellos recibió entrenamiento en
conteo de carbohidratos al menos una vez en su vida. En relación al lugar donde recibieron
esta educación, la asistencia a los cursos o talleres, así como también la academia
formativa, fueron los escenarios donde la mayoría de profesionales en nutrición fueron
entrenados en conteo de carbohidratos por un profesional en el manejo de la diabetes (Ver figura 11).
Figura 10. Distribución por periodos de tiempo de los profesionales encuestados ejerciendo la profesión de
nutrición y dietética. Fuente: Propia
Figura 11. Distribución de los escenarios donde los profesionales en nutrición han recibido entrenamiento en
conteo de carbohidratos. Fuente: Propia.
6.5 Elaboración del manual práctico de manejo nutricional
Como resultado de la revisión de literatura, se utilizaron 50 artículos científicos que
cumplieran con los criterios de inclusión para el manual práctico de manejo de la diabetes
mellitus con información científica actualizada. La búsqueda de los temas de mayor interés
se realizó con base en los resultados de la encuesta aplicada a los profesionales en
nutrición y dietética. Así mismo, fue llevada a cabo una busqueda mediante los
“Descriptores en Ciencias de la Salud” (DeCS) o términos (MeSH) por sus siglas en inglés
mediante diferentes bases de datos; MEDLINE, SCOPUS,EBSCO,COCHRANE LIBRARY
36
las cuales permitieron arrojar métricas sobre la cantidad de publicaciones desde el año de
1993 hasta la actualidad (Ver anexo 1).
6.5.1 Contenido del manual práctico de manejo nutricional
El manual fue dividido en cinco capítulos donde se abordan aspectos básicos de: niveles
de evidencia científica: formulación de la terapia médico – nutricional, componentes de
una adecuada valoración nutricional objetiva, evaluación y/o consideración de las
comorbilidades asociadas al mal control metabólico de la enfermedad, efectividad de la
terapia nutricional, requerimientos nutricionales del paciente con diabetes mellitus,
distribución calórica de los macronutrientes en el plan alimentario, composición corporal
del paciente con diabetes mellitus, factores que afectan el automonitoreo de glucosa en sangre y la adherencia al tratamiento dietario, el conteo de carbohidratos en la edad
pediátrica, el tipo de conteo que debería ser utilizado dependiendo del tipo de diabetes
que presente una persona.
37
7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El Hospital Universitario San Ignacio - HUSI es uno de los referentes nacionales en el manejo de enfermedades crónicas, siendo un hospital de cuarto nivel, cuenta con su
propia unidad de manejo nutricional para pacientes con enfermedad renal y diabetes.
Conforme a lo estipulado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en el año de
1993, esta unidad cuenta con un equipo de nutricionistas que se ha especializado en el
tratamiento nutricional y dietario frente a todo tipo de enfermedades, permitiendo cumplir
con los dos aspectos básicos de la terapia médico – nutricional; a) una adecuada
valoración nutricional global, b) planear un tratamiento ideal para la situación del paciente.
De esta forma, en la unidad Renal y Diabetes del HUSI se fomenta constantemente el trabajo interdisciplinario, situación que es indispensable para conseguir un adecuado
control metabólico en los pacientes con diabetes (Sheard & Clark, 2003).
Con relación a los resultados generales de la encuesta virtual, fue posible evidenciar que
las instituciones académicas que ilustran sobre el manejo nutricional de la DM, no forjaron
en la mayoría de profesionales en nutrición y dietética competencias innovadoras, que les
permitiera combinar la terapia nutricional con el uso de tecnología biomédica, del cual
gozan muchas personas con diabetes en la actualidad. De manera semejante, en el año
2017 una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados avalada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), resaltó con un considerable nivel de evidencia científica
(Grado B), la importancia que tiene la valoración nutricional en la mejoría de la calidad de
vida de una persona con diabetes la cual: mejora el control glicémico post-prandial,
fomenta la adquisición de un peso saludable a partir de una pérdida o ganancia de peso
segura, y finalmente logra cambios en los patrones alimentarios de los pacientes (Mitchell,
Ball, Ross, Barnes, & Williams, 2017). No obstante aún radican inconsistencias en la
comunicación interdisciplinaria dentro del equipo de manejo, donde aún no existen consensos que permitan articular el criterio de manejo médico en conjunto con el
nutricional (Mitchell et al., 2017).
Por otro lado, en lo relacionado a la experiencia en el ámbito clínico durante el trabajo
como pasante en nutrición clínica, que tuvo lugar durante el primer semestre del presente
año 2019 en la Unidad Renal y Diabetes del Hospital Universitario San Ignacio – HUSI,
cabe resaltar mediante el presente trabajo que, aún se conserva el manejo dietario
tradicional de esta patología durante la práctica clínica, el cual incluye: la creación de
planes alimentarios con una cantidad fija de carbohidratos, recomendaciones nutricionales generales que carecen de individualización, adaptación a las múltiples inyecciones como
única opción de manejo médico – nutricional. Por su parte, esta situación refleja en los
profesionales de nutrición y dietética el déficit en el empoderamiento del tratamiento que
suministran a los pacientes con DM. Esto se relaciona con los resultados obtenidos de la
38
encuesta, donde a pesar de que la mayoría de nutricionistas tenían a su cargo el manejo
nutricional de un paciente con diabetes, una parte considerable de los mismos, no tenían
conocimiento sobre los fundamentos del conteo de carbohidratos. Un estudio avalado por
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Sociedad Canadiense de la Diabetes
desde el año 2002, puso de manifiesto desde entonces la necesidad de ajustar los
objetivos del control metabólico con base a las necesidades más urgentes para el paciente
en ese momento, siendo una de ellas la integración de un plan de alimentación flexible con conteo de carbohidratos y ajustado a la vida cotidiana de las personas con diabetes
(Dafne Study Group, 2002), por lo que, seguir con un tratamiento dietario restrictivo, muy
exigente y con falta de creatividad, solo va a resultar en la deserción al tratamiento por
parte del paciente (Murimi et al., 2017).
Casi un siglo después desde la exitosa introducción de la insulina en el año 1921 para
tratar la diabetes en un hospital público de Canadá, hoy contamos con dispositivos
electrónicos sofisticados para el manejo de la diabetes, permitiendo a los profesionales en
nutrición y dietética trabajar en conjunto con otras ramas de la medicina, y así, poder llevar a cabo diferentes estrategias de manejo nutricional, que sean renovadas con frecuencia y
que tengan en cuenta el nivel de motivación en cada paciente (Fry, 2012). Una de ellas es
el conteo de carbohidratos, donde la evidencia científica ha demostrado desde hace más
de una década, la disminución significativa en los valores plasmáticos de glucosa
postprandiales, así como también una mejoría en el control metabólico de los pacientes
(Spiegel et al., 2012). Para dimensionar la magnitud del conteo de carbohidratos, en el
año 2018 un meta - análisis llevado a cabo en sur américa, demostró la favorabilidad de usar el conteo de carbohidratos como una herramienta segura del plan alimentario en las
personas con DM1, encontrándose una disminución significativa de los niveles de
hemoglobina glicosilada (Vaz, Porfírio, Nunes, & Nunes-Nogueira, 2018). No obstante, en
la literatura científica se encuentran reportados un considerable número de factores que
pueden afectar el conteo preciso de carbohidratos, tal como las prácticas culturales del
paciente, los métodos de cocción de los alimentos y las creencias populares (Takamura
et al., 2015). Dicho lo anterior, los resultados de la encuesta indican que no todos los
profesionales que tienen a su cargo pacientes con DM, saben de la terapia nutricional con conteo de carbohidratos, esto puede deberse a que en la práctica clínica no es usual
instruir a los pacientes en conteo de carbohidratos, debido a que el objetivo principal es
conseguir la estabilidad hemodinámica del paciente hospitalizado y salir del periodo agudo
en una descompensación de la enfermedad (Mitchell et al., 2017). Sin embargo, un
importante grupo de nutricionistas encuestados ejerce la profesión de nutrición en otros
campos de trabajo, donde es vital la actualización en temas de manejo nutricional con
evidencia científica suficiente que les permita hacer decisiones más elaboradas.
39
Este tipo de impedimentos o factores que obstaculicen el manejo nutricional, son de vital
importancia para el profesional en nutrición y dietética tenerlos en cuenta, debido a que en
el caso de la práctica clínica, son escasos los seguimientos nutricionales que se realizan
en cada paciente, mientras que en la consulta ambulatoria, se puede percibir con mayor
intensidad cualquier tipo de cambio comportamental en los pacientes (Ranasinghe et al.,
2018). Por ende, no solo es realizar un tamizaje en la persona con DM, sino también
realizar una evaluación a nivel familiar de los factores que podrían estar afectando la adherencia a la terapia nutricional, bien sea con el paciente que se encuentra
hospitalizado, por otro lado, durante la consulta ambulatoria. Relacionado con lo
anteriormente descrito, una revisión sistemática llevada a cabo en el 2018, reportó que
aspectos como el apoyo y supervisión parental, la motivación familiar por cambiar hábitos
de alimentación, la abrumadora vigilancia en adolescentes, los comportamientos
compensatorios (premios) en la diabetes, el soporte económico de la familia y la falta de
sinceridad entre los integrantes de la familia, pueden desencadenar obstáculos para lograr
las metas en el manejo de la diabetes mellitus (Martinez et al., 2018). Dado que este trabajo es una herramienta para los profesionales en nutrición y dietética que se
encuentren en el ámbito clínico o no, se incluyó este tipo de aspectos en el manual práctico
de manejo nutricional, con la finalidad de que el profesional cuente con un sustento
científico y actualizado de lo que está a punto de evaluar y hacer en una persona con DM,
independientemente del contexto en el que se encuentre.
Por esta razón, se acentúa la necesidad de individualizar la atención nutricional y el tipo
de terapia nutricional que se proporciona a un paciente con diabetes mellitus. Aunque el presente trabajo no incluye un protocolo de manejo institucional, se basó en la revisión de
la evidencia científica más relevante y actualizada para formular las recomendaciones
nutricionales, manifestar los principales obstáculos que impiden una inadecuada
estimación de carbohidratos por parte del paciente, así como también evaluar el tipo de
conocimientos que tenga sobre el conteo de carbohidratos, con la finalidad de mejorar el
control glicémico y la calidad de vida de una persona que padezca DM.
7.1 Limitaciones y fortalezas
Dentro de las principales limitaciones de este trabajo, cabe resaltar el uso de tecnología
en la aplicación de encuestas informáticas, debido a que no se realizó una caracterización
de una población específica de profesionales en nutrición y dietética, solo se llegó a un
subgrupo que tiene a su cargo el manejo nutricional de pacientes con diabetes mellitus.
Otro punto es la alta complejidad en recibir respuestas completas de las encuestas
enviadas, creando subjetividad en los resultados expuestos ya que al ser de carácter anónimo, no se lleva un trazado de las personas que tuvieron mayor acercamiento con la
investigación. Sumado a lo anterior, el tipo de análisis cualitativo llevado a cabo fue simple,
40
lo cual no permite crear asociaciones entre las variables estudiadas en las preguntas de
la encuesta.
Por otro lado, la literatura reporta inconsistencias en la implementacion de estrategias
modernas de manejo nutricional, las cuales han sido incluídas en las principales guías de
práctica clínica alrededor del mundo desde el año 2003 (Evert et al., 2014), esto quiere
decir que a pesar de los avances en la terapia médico – nutricional, aún quedan vacíos
intelectuales que la literatura publicada aún no ha podido cubrir.
Una de las fortalezas del estudio son las recomendaciones nutricionales que toman en
cuenta el uso de tecnoloíga biomédica como parte del manejo integral de la DM, teniendo
en cuenta que no se cuenta con suficiente evidencia científica actual que justifique el
conteo de carbohidratos como una práctica sencilla y confiable de implementar entre los
pacientes con diabetes insulinorequirientes (Fortin et al., 2017). Para clasificar las
recomendaciones según el grado de evidencia, se hizo una combinación entre el grado
de evidencia “A” (estudios clínicos aleatorizados) con el grado “B” (estudios observacinales
prospectivos), para obtener así recomendaciones de “alto nivel de evidencia”, mientras que para las recomendaciones con un ”bajo nivel de evidencia”, se combinaron los
estudios grado “C” (serie de casos ó experimientales no validados) junto al grado “E”
(consenso de expertos y/o experiencia clínica), proceso que se encuentra en
concomitancia con lo estipulado por Grant (2015) en la guía “Standars of medical care in
Diabetes – 2019” de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), ya que los resultados
obtenidos de este estudio reflejan que ensayos clínicos aleatorizados no existen para cada
decisión nutricional durante la práctica clínica, y por otro lado, los niveles de evidencia “C – E” pueden contribuir al descubrimiento de nuevas áreas de exploración en el manejo
nutricional y dietario de futuras investigaciones.
41
9. CONCLUSIONES
à En conclusión, se obtuvo un manual práctico con temas de actualidad científica sobre el manejo nutricional de los pacientes con diabetes mellitus, la cual servirá a los
nutricionistas vinculados al Hospital Universitario San Ignacio – HUSI y en general a
todos los profesionales en nutrición y dietética a formular de forma individual y con
mayor rigurosidad la terapia nutricional que debería recibir un paciente con diabetes,
con aplicaciones en la práctica clínica y/o ambulatoria.
à Se encontró que no todos los profesionales en nutrición y dietética tienen conocimientos sobre las terapias más actualizadas con insulinas de rápida acción,
así como el uso de la herramienta del conteo de carbohidratos en la planeación
alimentaria. Situación que es alarmante debido a que la mayoría de nutricionistas
encuestados tiene a su cargo el manejo nutricional de una persona con diabetes.
à Se identificaron los principales aspectos de la terapia médica – nutricional, valoración nutricional, control de la glicemia, automonitoreo, seguimiento nutricional y conteo de
carbohidratos, mediante la revisión de literatura a partir de diferentes fuentes de
información tales como, bases de datos científicas, guías y protocolos
internacionales, libros, artículos científicos, consensos de expertos. También páginas
web de asociaciones de salud nacionales e internacionales como ADA, FAO, OMS,
ENSIN 2015, EDS.
à Durante el trabajo práctico como pasante de nutrición y dietética en la Unidad Renal y Diabetes del HUSI, se evidenció que la valoración nutricional es tenida en cuenta
por el grupo interdisciplinario, sin embargo, se deja a los profesionales un manual
práctico con información actualizada en el manejo nutricional para enriquecer el
manejo que se da actualmente a los pacientes con DM.
à Las recomendaciones nutricionales elaboradas surigeron a partir de los temas de
mayor interés identificados en los profesionales encuestados, así como también durante el trabajo práctico (pasantía) en la unidad renal y diabetes del Hospital
Universitario San Ignacio – HUSI.
à Es apropiado ajustar la educación alimentaria y nutricional en diabetes por parte del
profesional en nutrición y dietética, para ofrecer un tratamiento más actualizado en el
ámbito clínico y/o ambulatorio principalmente. Así mismo, se considera que el conteo
de carbohidratos es la estrategia nutricional que permite mayor adherencia al tratamiento dietario y mejorar el control metabólico de los pacientes a corto plazo con
una disminución significativa en los valores de hemoglobina glicosilada.
à Actualmente se considera necesario el reentrenamiento de los profesionales en
nutrición y dietética en el conteo de carbohidratos, ya que de el consumo de las
cantidades (porciones) adecuadas de alimentos con un impacto significativo en la
glicemia, depende el control sobre los niveles de glucosa en sangre.
42
10. RECOMENDACIONES
à Se recomienda al personal profesional en nutrición y dietetica vinculado al Hospital Universitario San Ignacio – HUSI y en general a los próximos colegas, realizar
estudios científicos relacionados al tratamiento médico - nutricional del paciente con
diabetes mellitus, utilizando como base de actualidad científica el presente manual
de manejo nutricional.
à En correspondencia a la inmensa cantidad de literatura científica que es públicada en diabetes, se recomienda mantener actualizado y válido el manual práctico con
temas de actualidad científica sobre el manejo nutricional para el paciente con
diabetes mellitus.
à Es fundamental hacer la caracterización de la población con diabetes mellitus que
asiste al HUSI, en miras de engrandecer las intervenciones médico – nutricionales
existentes hasta la fecha, y mejorar así, la atención primaria que reciben los pacientes con la enfermedad.
43
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Technology & Therapeutics, 19(S2), S-16-S-26.
https://doi.org/10.1089/dia.2017.0029
48
12. ANEXO 1.
Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) utilizado para la búsqueda de información en las bases de datos. Herramienta desarrollada a por “National
Library of Medicine” (NLM) a partir de los términos (MeSH) – “Medical Subject Headings”
Para cada tema que fue incluido en el manual práctico se realizó una búsqueda específica
a partir de la terminología apropiada. Para la obtención de los términos MeSH fue utilizada
la base de datos Cochrane Library ya que así fue posible condicionar las formulaciones de
búsqueda filtrando la información obtenida.
Tema Palabras clave – Terminos “Mesh”
1. Diabetes Diabetes mellitus
1.1 Diabetes tipo 1
• Type 1 Diabetes Mellitus
• Diabetes Mellitus, Type I
• Type 1 Diabetes
• Diabetes, Autoimmune
• Diabetes Mellitus, Insulin-Dependent
• Diabetes Mellitus, Juvenile-Onset
• Diabetes Mellitus, Ketosis-Prone
1.2 Diabetes tipo 2
• Diabetes Mellitus, Noninsulin-Dependent
• Diabetes Mellitus, Ketosis-Resistant
• Diabetes Mellitus, Slow-Onset
• Type 2 Diabetes Mellitus
• Diabetes Mellitus, Adult-Onset
• Maturity Onset Diabetes
1.3 Diabetes Tipo (MODY):
• MODY2
• MODY, Glucokinase-Related
• Diabetes Mellitus, Type II, Autosomal Dominant
49
• MODY, Type 2
1.4 Diabetes tipo (LADA):
• Type 1.5 Diabetes
• LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults
• Latent Autoimmune Diabetes of Adults
• Diabetes Mellitus Type 1.5
2. Complicaciones de la diabetes • Diabetes Complication
• Diabetes-Related Complications
2.1 Hipoglicemia
• Postprandial Hypoglycemia
• Hypoglycemia, Postprandial
• Hypoglycemia, Fasting
2.2 Hiperglicemia
• Hyperglycemias
• Hyperglycemia, Postprandial
• impaired glucose tolerance
2.3 Neuropatía
• Diabetic Neuropathy
• Neuropathies, Diabetic
• Painful Diabetic Neuropathies
• Mononeuropathy, Diabetic
• Polyneuropathy, Diabetic
2.4 Cetoacidosis diabética
• Diabetic Acidosis
• Ketoacidosis, Diabetic
• Ketoses, Diabetic
2.5 Coma hyperosmolar no cetósico
• Nonketotic Hyperosmolar Coma
• Coma, Nonketotic Hyperosmolar
• Hyperosmolar Hyperglycemic States
3. Terapia médica • Treatment
• disease management
50
3.1 Infusion de insulina
• Infusion System, Insulin
• Insulin Infusion System
• System, Insulin Infusion
• Insulin Pump, Programmable Implantable
• Artificial Endocrine Pancreas
3.2 Insulina
• Insulin, Regular
• Insulin A Chain
• Insulin B Chain
• Novolin
3.3 Agentes Hipoglicemiantes
• Agents, Hypoglycemic
• Drugs, Hypoglycemic
• Antidiabetics
• Antidiabetic Drugs
4. Terapia nutricional • Therapy, Nutrition
• Medical Nutrition Therapy
4.1 Educación nutricional
• Diabetes knowledge
• Structured education
• Education Diabetes
• Treatment Technology
• Self-care
• Self-care technologies
• Self-management
4.2 Comportamiento alimentario
• Behavior
• Behavior, Sedentary
• Sedentary Behaviors
• Sedentary Lifestyle
• Nutrition behavior
• Dietary pattern
51
4.3 Intervenciones nutricionales
• Intervention
• Intervention Families
• Behavior change techniques
• text messaging
• mobile applications
• quality intervention
4.4 Valoración global subjetiva
• Assessments, Nutrition
• Nutrition Assessments
• Nutritional Index
• Qualitative methods
• Parent influences
4.5 Conocimientos Alimentarios
• nutrition knowledge
• outcome expectations
• autonomous motivation
5. Terapia dietaria • Diet therapy
• Dietary Modification
5.1 Conteo de carbohidratos
• Carbohydrate counting
• Diet, Carbohydrate Restricted
• Diet, Low Carbohydrate
• visual estimation
• dietary carbohydrates
• Diet composition
5.2 Fibra dietaria
• Dietary Fibers
• Wheat Bran
• Bran, Wheat
• Roughage
• cereal dietary fiber
52
• glucose response
• gut health
• Microbiota
• Viscosity
• Polysaccharide
• Resistant oligomers and resistant starch
• Non- starch polysaccharide
5.3 Proteína
• Diet, Protein Restricted
• Diet, High Protein Low Carbohydrate
• Low-Carbohydrate Diet, High-Protein
• Diet, High Protein
5.4 Grasas
• Diet, Fat Restricted
• Diet, Low-Fat
• Diet, Fat-Free
5.5 Edulcorantes
• Polyol
• Sucrose replacer
• Polyol
• Erythritol
• Xylitol
• Sorbitol
• Mannitol
• Maltitol
• Isomalt
• Lactitol
53
13. ANEXO 2
Grados de recomendación y niveles de evidencia científica según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), utilizados para la jerarquización y clasificación de estudios científicos
incluidos en el manual práctico de manejo nutricional del paciente con diabetes mellitus.
Nivel de evidencia Descripción
A
Estudios multicéntricos, ensayos clínicos
aleatorizados controlados, metanálisis con
análisis estadístico de calidad o replicable
B
Estudios observacionales prospectivos
bien diseñados, no experimentales,
metanálisis de estudios observacionales,
estudios o de correlación caso - control
C
Ensayos aleatorizados controlados sin validación de resultados, estudios
observacionales con datos de gran peso
(serie de casos con controles históricos)
E Consensos de expertos y/o experiencias
clínicas.
Adaptado: (American Diabetes Association, 2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019 (Tabla).
Recuperado de care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S1
54
14. ANEXO 3
MANUAL PRÁCTICO DE ACTUAIDAD CIENTÍFICA EN EL MANEJO NUTRICIONAL
DE LA DIABETES MELLITUS DIRIGIDO A PROFESIONALES EN NUTRICIÓN Y
DIETÉTICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO – HUSI
PONTIFICIA UNIVERSIDAD
JAVERIANA
JUNIO 2019
M A N U A L P R Á C T I C O D E
A C T U A L I D A D C I E N T Í F I C A
E N E L M A N E J O
N U T R I C I O N A L D E L A
D I A B E T E S M E L L I T U S
D I R I G I D O A
P R O F E S I O N A L E S E N
N U T R I C I Ó N Y D I E T É T I C A
D E L H O S P I T A L
U N I V E R S I T A R I O S A N
I G N A C I O – H U S I
POR FABER MONTOYA ESTRADA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO (HUSI)
INTRODUCCIÓN
MANUAL PRÁCTICO DE ACTUALIDAD CIENTÍFICA EN EL MANEJO NUTRICIONAL DE LA
DIABETES MELLITUS DIRIGIDO A PROFESIONALES EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO – HUSI
CONTEXTO
Institución : Pontificia Universidad Javeriana
Pasantía: (HUSI) - Unidad Renal y Diabetes
Trabajo presentado como requisito
parcial para obtar por el título de
Nutricionista Dietista
MENSAJE DEL MANUAL
Las personas con Diabetes Mellitus (DM) deben
recibir consejería nutricional por un profesional en
Nutrición y Dietética como parte del tratamiento
interdisciplinario a cargo de la entidad prestadora
de salud que tenga un paciente. Es necesario
recalcar el papel que cumple la educación
alimentaria de un paciente con DM en el control
metabólico de su enfermedad, disminuyendo
entre 1% y 2% la hemoglobina glicosilada
(HbA1C). Con del incremento en el uso de
tecnología como dispositivos de infusión o
monitoreo de glucosa continua (MCG) ahora es
posible ajustar las dosis correctas de insulina
cuando el paciente se adhiere al tratamiento
nutricional. Como resultado, este manual
pretende generar un reflexión desde el punto de
vista de la terapia médica - nutricional, haciendo
incapié en la importancia de generar la cultura del
autocuidado o automonitoreo en los pacientes
con DM con el objetivo de disminuir el riesgo de
comorbilidades y mayor impacto en el sistema de
salud del estado Colombiano.
La información que fué recolectada para la
elaboración esta herramienta proviene de
guías de manejo internacionales, protocolos y
estudios científicos en idioma español e
inglés. Los criterios de inclusión abarcan
documentos técnicos o públicos del estado
colombiano que aborden el manejo nutricional
y médico de las personas con DM, artículos
científicos, guías y protocolos de manejo
nutricional desde el año 1993 hasta el 2019.
Proveer a los profesionales en nutrición y
dietética una herramienta práctica que
recopile temas de actualidad científica en el
manejo nutricional de la Diabetes Mellitus,,
que sirva también como sustento de próximas
investigaciones considerada como estado del
arte.
POBLACIÓN DE ESTUDIO Y
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
OBJETIVO DEL MANUAL
PÁG I NA 1 .
Capí tu lo I .______________
Capí tu lo IV .______________
Capí tu lo I I .______________
CONTENIDO
1 . Grados de Ev idencia c ient í f ica
2 . Guías y protocolos de manejo
nutr ic ional , estudios c ient í f icos
ut i l i zados - e laboración del manual .
3 .D iabetes mel l i tus , t ipos de
diabetes .
4 . F is iopatología - adaptaciones
metaból icas - compl icaciones
microvasculares y macrovasculares .
13 . Composic ión corporal del
paciente con DM2
14 . Intervenciones nutr ic ionales
con mayor impacto sobre e l
contro metaból ico de la DM
15 . Seguimiento nutr ic ional
16 . Factores que afectan e l
automonitoreo de glucosa y la
adherencia a l t ratamiento
dietar io .
5 . Terapia médica - nutr ic ional
6 . Formulación de la terapia
nutr ic ional
7 . Componentes de la valoración
nutr ic ional
8 . Evaluación de comorbi l idades
asociadas a la d iabetes Mel l i tus
(DM)
Capí tu lo V .______________
Capí tu lo I I I .______________
9 . Efecto de la terapia nutr ic ional
sobre e l contro l metaból ico de la
diabetes mel l i tus (DM)
10 . Objet ivos y metas de la terapia
nutr ic ional
1 1 . Requer imientos nutr ic ionales
12 . D istr ibución de macronutr ientes
en e l p lan a l imentar io
17 . Conteo de carbohidratos -
bás ico
18 . Factores que inf luencian la
ef icacia del conteo
19 . Conteo de carbohidratos
avanzado
20 . P laneación del p lato de
comida
Bib l iograf ía______________
PÁG I NA 2 .
21 . L i teratura c ient í f ica ut i l i zada
para la e laboración del manual
práct ico
Capítulo I.1. Grados de evidencia
científica.
2. Guías y protocolos de
manejo nutricional, estudios
científicos utilizados -
elaboración del manual.
3. Diabetes mellitus, tipos de
diabetes.
4. Fisiopatología -
adaptaciones metabólicas -
complicaciones
microvasculares y
macrovasculares.
Niveles de evidencia dela l iteratura científica
El presente manual util izó la clasificación por grados de evidencia
anunciada por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), debido al tipo
de evolución que ha tenido la misma. Desde el año 2002 la ADA desarrolló
un sistema de clasificación del grado de evidencia científica que
implementa en sus publicaciones. Casi 15 años después, se realizó un
análisis de la evidencia citada en las guías de manejo previas, donde se
concluyó que esta metodología permitía clasificar con mayor facilidad los
estudios científicos manteniendo la calidad de las recomendaciones
Adaptado de: (American Diabetes Association, 2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019(Tabla). Recuperado de care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S1
"La evidencia científica es sólo un componente
de la decisión clínica final"
G R A D O S D E E V I D E N C I A C I E N T Í F I C A - A D A
AEstudios multicéntricos, ensayos
clínicos aleatorizados controlados,
metanálisis con análisis estadístico
de calidad o replicable
B
Estudios observacionales
prospectivos bien diseñados, no
experimentales, metanálisis de
estudios observacionales, estudios o
de correlación caso - control
C
Ensayos aleatorizados
controlados sin validación de
resultados, estudios
observacionales con datos de
gran peso (serie de casos con
controles históricos)
E Consensos de expertos y/o
experiencias clínicas.
Alto nivelde
evidencia
Bajo nivelde
evidencia
L a s r e c o m e n d a c i o n e s
n u t r i c i o n a l e s q u e
e n c o n t r a r á e n l a p r e s e n t e
g u í a , s e e n c u e n t r a n
s e ñ a l a d a s a l f i n a l d e l o s
p á r r a f o s s e ñ a l a d a s c o n
c o l o r r o j o A , B , C , D s e g ú n
c o r r e s p o n d a e l g r a d o d e
e v i d e n c i a c i e n t í f i c a ( 1 ) .
F u e r o n a g r u p a d o s l o s
n i v e l e s d e e v i d e n c i a e n 2
c l a s i f i c a c i o n e s : " A l t o n i v e l
d e e v i d e n c i a " , l i t e r a t u r a
c i e n t í f i c a c o n e v i d e n c i a
" A - B " , o " B a j o n i v e l d e
e v i d e n c i a " , l i t e r a t u r a
c i e n t í f i c a c o n e v i d e n c i a
" C - E " ( 2 )
R E C O M E N D A C I O N E S N U T R I C I O N A L E S Y G R A D O S D EE V I D E N C I A
PÁG I NA 3 .
E L A B O R A C I Ó N D E L M A N U A L
Guías y protocolos demanejo nutricional
Elaboración del manual práctico
El presente manual recopila información postulada por diferentes instituciones internacionales
tales como la Asociación Americana de Diabetes (ADA), Organización de las Naciones Unidas para
la Alimentación y la Agricultura (ONUAA) más conocida como (FAO), Organización Mundial de la
Salud (OMS). Los documentos utilizados recopilan información científica mediante guías prácticas
de manejo o informes de resultados . Así mismo , se realizó una revisión de literatura científica en
bases las bases de datos : MEDLINE , SCOPUS , EBSCO , COCHRANE LIBRARY . Uno de los criterios de
búsqueda fue la inclusión de la literatura científica publicada entre los años de 1993 y 2019 , se
eligió este periodo de tiempo debido a que la primera vez que se postuló la terapia médica -
nutricional como un eslabón fundamental en el manejo interdisciplinario de la DM , fue en el año
1993 . Por su parte , la selección del artículos científicos se realizó mediante el impacto científico de
las revistas en que fueron publicados , se tuvo en cuenta el Factor de Impacto (FI) y el SCImago
Journal and Country Rank (SJR).
Fiuente: Propia
PÁG I NA 4 .
D I A B E T E S M E L L I T U S
La Diabetes Mellius (DM) es una enfermedad de alta complejidad , caracterizándose por ser
un desorden endocrino que altera el equilibrio de los niveles de azúcar en sangre (glicemia),
resultando en una hiperglicemia constante . Su duración es crónica (para toda la vida) y las
personas que la padecen suelen tener todo un equipo multidisciplinario que realiza
seguimiento de la enfermedad desde diversos campos de la salud . Esta enfermedad es
desencadenada cuando el pancreas es incapaz de producir insulina suficiente (hormona
anabólica que permite regular la glicemia), o bien cuando el organismo se encuentra
inhabilitado para utilizarla (3)
DIABETES
MELLITUS
Diabetes es una palabra griega cuyo
significado en español es "sifón" ó "pasar
a través" como referencia al elevado
volumen urinario que se manifiesta con el
inicio de la enfermedad (4).
Mellitus por su parte, significa
"enmelado" o "dulce", término añadido
por los médicos contemporáneos,
basados en el sabor dulce que tenía la
orina de sus pacientes
P r e v a l e n c i a 2 0 1 7 -E s t i m a c i o n e s 2 0 4 5 d e
D M e n e l m u n d o
Adaptado de. ( IDF. 2017). IDF DIABETES ATLAS. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium:International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org(8a ed.). https://doi.org/http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(16)31679-8.
PÁG I NA 5 .
D I A B E T E S M E L L I T U S
T i p o s d e D i a b e t e s
Diabetes Mellitus Tipo I (DM1)
Diabetes Mellitus Tipo II (DM2)
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Islote normal
Otros tipos de Diabetes
S e c a r a c t e r i z a p o r l a d e s t r u c c i ó n a u t o i n m u n e
d e l a s c é l u l a s B e t a p r a n c r e á t i c a s e n l o s
i s l o t e s d e L a n g e r h a n s . C u a n d o l o s n i ñ o s ( a s )
d e b u t a n c o n l a e n f e r m e d a d , s í n t o m a s c o m o
p o l i d p s i a / p o l i u r i a s o n m á s a c e n t u a d o s q u e
e n u n a p e r s o n a a d u l t a q u e s e a
d i a g n o s t i c a d a . E s t o q u i e r e d e c i r q u e l a D M I
e n l a a c t u a l i d a d , n o e s ú n i c a m e n t e
c o n s i d e r a d a c o m o l a " d i a b e t e s d e l a e t a p a
j u v e n i l " . L a p r o g r e s i ó n d e e s t a e n f e r m e d a d
d e p e n d e d e v a r i o s f a c t o r e s : e d a d e n l a q u e
s e d e s c r u b r i e r o n a n t i c u e r p o s , n ú m e r o d e
a n t i c u e r p o s , e s p e c i f i c i d a d d e l o s a n t i c u e r p o s
( 5 )
O c u r r e e n m u j e r e s q u e n o p a d e c í a n c o n
a n t e r i o r i d a d D M . S e c a r a c t e r i z a p o r u n a u m e n t o
d e l o s n i v e l e s s é r i c o s d e g l u c o s a d u r a n t e e l
s e g u n d o y t e r c e r t r i m e s t r e d e g e s t a c i ó n ( 7 ) . L o
s i n t o m a s d e u n a r e s i s t e n c i a p e r i f é r i c a a l a
i n s u l i n a s o n m á s m a r c a d o s e n e s t e t i p o d e
d i a b e t e s :
A c a n t o s i s n i g r i c a n s ( p i g m e n t a r i a )
H i p e r t e n s i ó n A r t e r i a l
D i s l i p i d e m i a
A l g u n a s m u j e r e s d e s a r r o l l a n s í n d r o m e d e o v a r i o s
p o l i q u í s t i c o s y t i e n e n b e b é s m a c r o s í m i c o s .
S o n o t r o s t i p o d e d i a b e t e s , p r o d u c t o d e
a l t e r a c i o n e s g e n é t i c a s e i n m u n i t a r i o s .
T a m b i é n p o r f a r m a c o t o x i c i d a d , d e n t r o d e
l o s p r i n c i p a l e s t i p o s s e e n c u e n t r a n ( 7 ) :
D i a b e t e s T i p o M O D Y " M a t u r i t y
O n s e t D i a b e t e s o f t h e Y o u n g "
D i a b e t e s T i p o L A D A " L a t e n t
A u t o i n m u n e D i a b e t e s i n A d u l t s "
F i b r o s i s q u í s t i c a ( e n f e r m e d a d e
p á n c r e a s e x o c r i n o )
U s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s ( a f e c t a n
m e t a b o l i s m o d e l o s c a r b o h i d r a t o s )
Islote en DM1
E n l a D M I I l a h i p e r i n s u l i n e m i a
c a r a c t e r i z a s u p r e s e n t a c i ó n , e s t e
d e s o r d e n e n d o c r i n o s e a t r i b u y e a u n a
r e s p u e s t a d e f i c i e n t e p o r l a s c é l u l a s
b l a n c o e n c u a n t o l a u t i l i z a c i ó n o
r e s p u e s t a d e e s t a h o r m o n a ,
" r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a " ( 5 ) . E x i s t e
u n c o m p o n e n t e g e n é t i c o q u e
c o n d i c i o n a l a a p a r i c i ó n d e e s t a
e n f e r m e d a d , s i n e m b a r g o s o n l a
o b e s i d a d y l a i n a c t i v i d a d f í s i c a l o s
p r i n c i p a l e s f a c t o r e s q u e p e r m i e t e n q u e
s e m a n i f i e s t e ( 6 ) . .
Adaptado de. (Häggström, Mikael 2014). “Medicalgallery of Mikael Häggström 2014”. WikiJournal ofMedicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008.
Tomado de:(Scobie, I.N., & Samaras,K, 2009). Diabetes Mellitus [Figura]. Recuperadode http://ezproxy.javeriana.edu.co:2048/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=e000ww&AN=412348&lang=es&site=ehost-live
PÁG I NA 6 .
D I A B E T E S M E L L I T U S
F I S I O P A T O L O G Í A G A S T R O I N T E S T I N A L
P a r a e n t e n d e r l a f i s i o p a t o g e n i a d e l a D i a b e t e s M e l l i t u s ( D M ) s e d e b e n r e c o r d a r d o s
f a s e s d e l p r o c e s o a l i m e n t a r i o b á s i c a s : 1 ) d i g e s t i ó n m e c á n i c a , f r a g m e n t a c i ó n d e g r a n d r e
p a r t í c u l a s d e a l i m e n t o s , 2 ) d i g e s t i ó n q u í m i c a , p r o c e s o q u e t i e n e l u g a r g r a c i a s a l t r a b a j o
c o n j u n t o d e v a r i o s ó r g a n o s y v í a s m e t a b ó l i c a s
F u n c i o n e s d e l t u b o d i g e s t i v o
M o t i l i d a d
S e c r e c i ó n d e g l á n d u l a s ( s a l i v a ,
p a n c r e á s , h í g a d o )
D i g e s t i ó n d e a l i m e n t o s h a s t a
s e r c o n v e r t i d o s e n m o l e c u l a s
a b s o r b i b l e s
A b s o r c i ó n d e n u t r i e n t e s ,
e l e c t r o l i t o s y a g u a
1 .
a .
b .
c .
d .
2 . F a s e s d e l a s e c r e c i ó n g á s t r i c a
a . F a s e C e f á l i c a : T i e n e l u g a r a n t e s d e l a
i n g e s t i ó n d e a l i m e n t o s , s e d e b e a l o s ó r g a n o s
s e n s o r i a l e s ( o l o r , v i s i ó n , t a c t o y g u s t o )
b . F a s e G á s t r i c a : C u a n d o l o s a l i m e n t o s
e n t r a n a l e s t ó m a g o s e i n i c i a : l o s r e f l e j o s
v a g a l e s , r e f l e j o s e n é t i c o s l o c a l e s , s e c r e c i ó n
d e g a s t r i n a . E n c o n j u n t o e s t o s m e c a n i s m o s
e s t i m u l a n l a s e c r e c i ó n d e j u g o p a n c r á t i c o .
c . F a s e I n t e s t i n a l : L a p r e s e n c i a d e a l i m e n t o s
a n i v e l d u o d e n a l i n d u c e l a l i b e r a c i ó n d e 2
h o r m o n a s ( V e r g r á f i c o X ) l a s c u a l e s e n v í a n
u n a s a ñ a l a l p á n c r e a s p a r a l i b e r a r j u g o
p a n c r e á t i c o a l l u m e n i n t e s t i n a l . .
L o s ú n i c o s c a r b o h i d r a t o s
q u e p u e d e d i g e r i r n u e s t r o
s i s t e m a d i g e s t i v o e n
m o n o s a c á r i d o s s o n :
s a c a r o s a , l a c t o s a ,
m a l t o s a , a l m i d ó n
C u a n d o s e h a b l a d e
h i p e r g l i c e m i a s , e s l a
G l u c o s a a l a q u e
e s t a m o s h a c i e n d o
r e f e r e n c i a
Adaptado de:(Marieb, E.N, 2008). “Anatomìa y Fisiología Humana” [Figura]. a) Morfología y ubicaciónretroperitoneal del páncreas, fisiología gastrointestinal de la digestión “mecánica y química de los alimentos”, b)Proceso de digestión química del quimo alimentario c) Histología de un Islote de Langerhans.
PÁG I NA 7 .
D I A B E T E S M E L L I T U S
F I S I O P A T O L O G Í A -C O M P L I C A C I O N E S M E T A B Ó L I C A S
A n t e u n d é f i c i t e n l a p r o d u c c i ó n y / o u t i l i z a c i ó n d e i n s u l i n a , l a s c é l u l a s c o r p o r a l e s
s e v e n p r i v a d a s d e l a p o r t e d e g l u c o s a y c o m e n z a r á e l c a t a b o l i s m o d e d i f e r e n t e s
r e s e r v a s e n e r g é t i c a s : g l u c o s a ( g l u c o g e n o l i s i s , g l u c ó l i s i s ) , p r o t e í n a s ( p r o t e ó l i s i s ,
o x i d a c i ó n d e a m i n o á c i d o s ) , l í p i d o s ( l i p ó l i s i s , o x i d a c i ó n d e á c i d o s g r a s o s ) . S i n o s e
c o n t r o l a l a h i p e r g l i c e m i a , e l c u e r p o e n t r a r á e n c e t o a c i d o s i s d i a b é t i c a ( c e t o n a s e n
s a n g r e > 0 , 6 m m o l / L d e s a n g r e ) , d e s p u é s d e q u e s e s o b r e p a s e e l u m b r a l r e n a l
a p a r e c e r á l a c e t o n u r i a ( 8 ) .
H I P E R G L I C E M I A
T r a s v a r i o s a ñ o s d e h i p e r g l i c e m i a s m a l c o n t r o l a d a s a p a r e c e n m ú l t i p l e s
c o m p l i c a c i o n e s , s o b r e t o d o v a s c u l a r e s
M i c r o v a s c u l a r e s
M a c r o v a s c u l a r e s
L a p r o p i a H i p e r g l i c e m i a p u e d e a u m e n t a r l o s v a l o r e s d e e s p e c i e s r e a c t i v a s d e o x í g e n o
R O S , p o r l o q u e e n l a f i s i o p a t o g e n i a d e l a D M s e i n t e g r a n v í a s c a t a l í t i c a s -
m e t a b ó l i c a s , d o n d e l a p r o p i a h i p e r g l i c e m i a , p a r e c e s o l o d e s e n c a d e n a r u n a s e r i e d e
r e a c c i o n e s b i o q u í m i c a s l a s c u a l e s t i e n e n u n a i m p l i c a c i ó n d i r e c t a s o b r e l a e s t r u c t u r a y
f u n c i o n a l i d a d d e l e n d o t e l i o ( 9 ) .
Adaptado de: (Sánchez, Peiró, & Rodriguez, 2004). MEDIATORS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN DIABETES, 51(9), 497–505; (Scobie& Samaras, 2009). Diabetes Mellitus (Vol. 3rd ed. Ia).
PÁG I NA 8 .
B i b l i o g r a f í a s
American Diabetes Association. (2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019. The journal of
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Grant RW, Kirkman MS. Trends in the evidence level for the American Diabetes Association’s
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Scobie, I. N., & Samaras, K. (2009). Diabetes Mellitus(Vol. 3rd ed. Ia). Abingdon, Oxford, UK: Health
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in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S29–S33
American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care
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Sánchez, C., Peiró, C., & Rodriguez, L. (2004). Los Productos De Amadori Como Mediadores De
Disfunción Endotelial En La Diabetes Mellitus Mediators Of Endothelial Dysfunction In Diabetes, 51(9),
497–505.
Brutsaert, E. F. (2017). Diabetes Mellitus (DM).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PÁG I NA 9 .
Capítulo II.5. Terapia médica nutricional
6. Formulación de la Terapia
nutricional
7. Componentes de la
valoración nutricional
8. Evaluación de
comorbilidades asociadas a la
diabetes mellitus (DM)
P U N T O D E P A R T I D A D E L A T E R A P I A N U T R I C I O N A L
¿ D O N D E E M P E Z A M O S ?
L a G u í a A l i m e n t a r i a d e l g o b i e r n o C a n a d i e n s e q u e l l e v a p o r n o m b r e " L a
A l i m e n t a c i ó n S a l u d a b l e " , e s e l p u n t o d e p a r t i d a p a r a l a p l a n e a c i ó n d e l a t e r a p i a
n u t r i c i o n a l e n e l p r e s e n t e m a n u a l . S e d e c i d i ó u t i l i z a r e s t e d o c u m e n t o d e b i d o a l
t r a b a j o q u e s e l l e v ó a c a b o p o r e l d e p a r t a m e n t o d e s a l u d d e e s t e g o b i e r n o . E s t e
c o n s i s t i ó e n l a a c t u a l i z a c i ó n d e l a s g u í a s d e m a n e j o b a s a d a s e n l a l i t e r a t u r a
c i e n t í f i c a d e m a y o r i m p a c t o e n l a c o m u n i d a d c i e n t í f i c a , o b t e n i e n d o c o m o r e s u l t a d o
u n a a m p l i a v a r i e d a d d e g u í a s y r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s p r o m o v i e n d o e l
m a n e j o i n t e r d i s c i p l i n a r i o d e l a d i a b e t e s m e l l i t u s . E s t e p r o y e c t o s u r g i ó c o m o u n a
h e r r a m i e n t a d e s a l u d p ú b l i c a , c u y o o b j e t i v o p r e t e n d e m i t i g a r l a i n c i d e n c i a d e
e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s d e m a y o r m o r t a l i d a d e n l a p o b l a c i ó n c a n a d i e n s e , d e n t r o d e
l a s c u a l e s c a b e m e n c i o n a r l a D i a b e t e s M e l l i t u s t i p o I I , e n f e r m e d a d e s
c a r d i o a v a s c u l a r e s , o b e s i d a d , o s t e o p o r o s i s y a l g u n o s t i p o s d e c a n c e r ( 1 0 ) .
E s q u e m a c a n a d i e n s e s o b r e l a f o r m u l a c i ó n d eg u í a s p r á c t i c a s d e m a n e j o n u t r i c i o n a l
Adaptado de: (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee).Nutrition Therapy. Clinical Practice Guidelines Nutrition - 2018(Esquema). Recuperado de doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.009
PÁG I NA 1 0 .
F O R M U L A C I Ó N D E L A T E R A P I A N U T R I C I O N A L
¿ P o r q u é u t i l i z a r e l e s q u e m a c a n a d i e n s e d e a t e n c i ó n e ns a l u d p a r a d e s a r r o l l a r l a t e r p a i a n u t r i c i o n a l ?
E l ú n i c o p a í s e n e l h e m i s f e r i o
o c c i d e n t a l q u e a r r o j a u n
e s q u e m a b a s a d o e n s u s
p o l í t i c a s g u b e r n a m e n t a l e s , q u e
p e r m i t a a d a p t a r l a e d u c a c i ó n
a l i m e n t a r i a y n u t r i c i o n a l q u e
r e c i b e n l a s p e r s o n a s c o n
d i a b e t e s h a s i d o C a n a d á ( 1 1 ) ,
p o r e l l o e n e s t e l i b r o s e
c o n s i d e r a l a p o s i c i ó n
c a n a d i e n s e c o m o e l p i l a r s o b r e
e l q u e e l a b o r a r e m o s l a t e r a p i a
n u t r i c i o n a l d e l a s p e r s o n a s c o n
l a e n f e r m e d a d e n e l c o n t e x t o
d e n u e s t r o p a í s .
C o m o p r o f e s i o n a l e s e n
n u t r i c i ó n y d i e t é t i c a n o
d e b e m o s d e s c o n o c e r l a
s o m b r i l l a q u e n o s c o b i j a e n
e l á m b i t o n o r m a t i v o , e l
g o b i e r n o d e n u e s t r o p a í s
t i e n e u n a a m p l i a v a r i e d a d d e
p r o g r a m a s d e a t e n c i ó n , l e y e s
e n s a l u d y u n s i s t e m a g e n e r a l
d e s a l u d m e d i a n t e e l c u a l
p l a n p o d e m o s g a r a n t i z a r u n a
a t e n c i ó n p r i m a r i a a l a s
p e r s o n a s c o n D M
¿ C ó m o f o r m u l a r u n a i n t e r v e n c i ó n n u t r i c i o n a l ?
Adaptado de: (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee).Nutrition Therapy. Clinical Practice Guidelines Nutrition - 2018(Esquema). Recuperado de doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.009
PÁG I NA 1 1 .
C O M P O N E N T E S D E L A V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L
E l s e g u i m i e n t o d e u n p a c i e n t e c o n D M i n v o l u c r a v a r i o s a s p e c t o s d e l t r a t a m i e n t o
m é d i c o y n u t r i c i o n a l , e n e l c u a l s e d e b e i n d a g a r d e s d e l a s c a r a c t e r í s t i c a s d e l a
e n f e r m e d a d a l m o m e n t o d e l d i a g n ó s t i c o , l a a d h e r e n c i a a l m a n e j o m é d i c o y d i e t a r i o ,
l a " c u l t u r a " d e a u t o m o n i t o r e o y e l t r a t a m i e n t o d e c o m o r b i l i d a d e s ( 1 2 ) . C o n b a s e a
l o r e c o m e n d a d o p o r l a A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a d e D i a b e t e s ( A D A ) e n s u s ú l t i m a s
g u í a s d e p r á c t i c a c l í n i c a , a c o n t i n u a c i ó n s e p r e s e n t a n 3 c u a d r o s q u e r e s u m e n l o s
a s p e c t o s m á s r e l e v a n t e s d e r e v i s i ó n e n l o s p a c i e n t e s c o n D M a l m o m e n t o d e l a
v a l o r a c i ó n i n i c i a l , e n c a d a c o n t r o l ó s e g u i m i e n t o y e n l a v i s i t a a n u a l ( 1 3 ) .
E n l a p r á c t i c a
c l í n i c a e l
p r o f e s i o n a l e n
n u t r i c i ó n y d i e t é t i c a
d e b e r á p r i o r i z a r l o s
c o m p o n e n t e s d e l a
v a l o r a c i ó n c o n b a s e
a l t i e m p o y r e c u r s o s
d i s p o n i b l e s .
T A B L A 1 . V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L - A N T E C E D E N T E S H I S T Ó R I C O S Y F A M I L I A R E S ," C U L T U R A D E A U T O M O N I T O R E O "
L a e v a l u a c i ó n y s e g u i m i e n t o n u t r i c i o n a l f r e c u e n t e n o sp e r m i t e p l a n i f i c a r u n t r a t a m i e n t o i n t e r d i s c i p l i n a r i o ( m é d i c o- n u t r i c i o n a l ) a d e c u a d o p a r a u n p a c i e n t e .
U n o d e l o s
p r i n c i p a l e o b j e t i v o s
d e e s t e e s q u e m a d e
v a l o r a c i ó n e s
p r o v e e r i n f o r m a c i ó n
v a l i o s a a l e q u i p o
m u l t i d i s c i p l i n a r i o
t r a t a n t e
R e c u e r d e q u e e l
e s t i l o d e v i d a y e l
a m b i e n t e
p s i c o s o c i a l d e l
p a c i e n t e c o n D M
s o n l o s p u n t o s
c l a v e s a t e n e r e n
c u e n t a d u r a n t e l a
v a l o r a c i ó n .
Adaptado de: (American Diabetes Association, 2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019 (Tabla).Recuperado de care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S1
PÁG I NA 1 2 .
C O M P O N E N T E S D E L A V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L
L a d u r a c i ó n y c a l i d a d d e l s u e ñ o d e u n p a c i e n t e c o n D M e s t á
r e l a c i o n a d a c o n l o s n i v e l e s p l a s m á t i c o s d e H e m o g l o b i n a
g l i c o s i l a d a ( H B A 1 C ) ; u n r e c i e n t e m e t a a n á l i s i s e n c o n t r ó u n a c l a r a
a s o c i a c i ó n d e l o s m i s m o s ( 1 4 ) , c o n c l u y e n d o q u e a u n i n a d e c u a d o
t i e m p o d e d e s c a n s o n o c t u r n o u n p e o r p r o n ó s t i c o m e t a b ó l i c o B .
L a i n f o r m a c i ó n
s o b r e e l u s o d e
t e c n o l o g í a p a r a e l
m a n e j o d e l a D M
d e b e s e r
a p r o v i s i o n a d a p o r
t o d o e l e q u i p o
m u l t i d i s c i p l i n a r i o
t r a t a n t e .
Fuente: (American Diabetes Association, 2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019 (Tabla). Adaptado decare.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S1
T A B L A 2 . V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L - E X A M E N F Í S I C O / P R U E B A S D E A P O Y OD I A G N Ó S T I C O / E S T I L O S D E V I D A S A L U D A B L E
T A B L A 3 . V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L - E X A M E N F Í S I C O / P R U E B A S D E A P O Y OD I A G N Ó S T I C O / E S T I L O S D E V I D A S A L U D A B L E
Fuente: (American Diabetes Association, 2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019 (Tabla). Adaptado decare.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S1
A d u l t o s y n i ñ o s
d e b e n r e c i b i r
i n m u n i z a c i ó n
c o n b a s e a s u
e d a d .
I n f l u e n z a , H e p t i t i s
B s o n l a s d e m a y o r
i m p o r t a n c i a e n e l
c a r n é t d e v a c u n a s .
I n d i s p e n s a b l e l a
v a l o r a c i ó n d e l
r i e s g o d e n e u m o n í a
n o s o c o m i a l .
PÁG I NA 1 3 .
M E D I C I N A C O M P R E N S I V A E I N T E G R A L
E V A L U A C I Ó N D E C O M O R B I L I D A D E S
Cuidado multidisciplinario centrado al paciente con DM
Tomado de: (American Diabetes Association, 2019). Standars of medical care in Diabetes - 2019 (Figura). Recuperado decare.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S1
- El éxito de la terapia médica -
nutricional depende de la
interacción del paciente con el
equipo de salud, el esquema que
propone la ADA para prevenir la
aparición de comorbil idades
puede ser aplicado en la
valoración nutricional, partiendo
por la identif icación de hábitos
alimentarios y esti los de vida del
paciente con DM y finalizando
con la planeación de metas y
objetivos en los siguientes
controles (15).
La persona encargada de
la divulgación de la
información sobre la
diabetes, debe dejar un
mensaje claro al paciente y
la famil ia sobre todos los
posibles factores que
pueden impactar los niveles
glicémicos en sangre
Uti l ice un lenguaje neutral,
sin enjuiciamiento, basado
en hechos y f is iología de la
DM, l ibre de estigmas, con
base en el respeto e
inclusivo entre los géneros
y culturas E
- Las personas con diabetes deben recibir atención de un equipo multidiscipl inario; médico
endocrino, nutricionista, enfermería, especialista en ejercicio, farmaceuta, profesionales en
salud mental E
PÁG I NA 14 .
B i b l i o g r a f í a s
10.Robinson, D. J., Coons, M., Haensel, H., Vallis, M., & Yale, J.-F. (2018). Diabetes Canada 2018
Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada: Diabetes and
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14. Lee, S. W. H., Ng, K. Y., & Chin, W. K. (2017). The impact of sleep amount and sleep quality on
glycemic control in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews,
31(2017), 91–101. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2016.02.001
15. American Diabetes Association. 4. Comprehensive medical evaluation and assessment of
comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S34–S45
PÁG I NA 15 .
Capítulo III.9. Efecto de la terapia
nutricional sobre el control
metabólico de la diabetes
mellitus (DM)
10. Objetivos y metas de la
terapia nutricional
11. Requerimientos
nutricionales
12. Distribución de
macronutrientes en el plan
alimentario
E F E C T O S D E L A T E R A P I A N U T R I C I O N A L
E F E C T I V I D A D D E L A T E R A P I AN U T R I C I O N A L
E l t r a t a m i e n t o n u t r i c i o n a l i n d i v i d u a l i z a d o s e r e c o m i e n d a p a r a t o d o s l o s p a c i e n t e s
q u e p r e s e n t e n c u a l q u i e r t i p o d e D i a b e t e s M e l l i t u s , p a r a a q u e l l o s q u e p a d e c e n
D M 2 l a p l a n e a c i ó n d e m e t a s g l i c é m i c a s y m a n t e n i m i e n t o d e u n p e s o s a l u d a b l e s o n
l o s f a c t o r e s p r i n c i p a l e s e n e l t r a t a m i e n t o d i e t a r i o y a q u e l a m a y o r í a d e l o s
m i s m o s n o s o n i n s u l i n o - r e q u i r i e n t e s ( 1 6 ) . P o r o t r a p a r t e , e l m a n e j o d e l o s
p a c i e n t e s c o n D M 1 q u i e n e s u t i l i z a n i n s u l i n a p a r a p o d e r c u b r i r l o s h i d r a t o s d e
c a r b o n o c o n s u m i d o s e n l a d i e t a , r e q u i e r e n r e f u e r z o e n l a e d u c a c i ó n n u t r i c i o n a l
b r i n d a d a d e f o r m a f r e c u e n t e , c o n e l o b j e t i v o d e a j u s t a r d e f o r m a a d e c u a d a l a s
d o s i s d e i n s u l i n a q u e r e q u i e r e n .
L a t e r a p i a n u t r i c i o n a l e n p a c i e n t e s c o n D M p e r m i t e d i s m i n u i r c o s t o s e c o n ó m i c o s
( 1 7 ) a n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o o i n s t i t u c i o n a l B , m e j o r a r e l c o n t r o l m e t a b ó l i c o a
l a r g o p l a z o ( 1 8 ) ( d i s m i n u y e n d o l a H e m o g l o b i n a G l i c o s i l a d a A 1 C ) A
R I E S G O D E M A L N U T R I C I Ó N - P A C I E N T E S C O N
D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O I ( D M 1 )
L a p o b l a c i ó n i n f a n t i l y a d u l t o s j ó v e n e s q u e p a d e c e n D M 1 , c a d a v e z e s t á n
u s a n d o m á s e q u e m a s f l e x i b l e s d e i n s u l i n a . D e s d e h a c e m á s d e u n a d é c a d a
u n e s t u d i o m u l t i c é n t r i c o ( S E A R C H , 2 0 0 6 ) , d e m o s t r ó q u e l a s p e r s o n a s c o n
e s t e t i p o d e t e r a p i a i n s u l í n i c a , t i e n e n u n c o n s u m o m á s d e f i c i e n t e e n g r u p o s
d e a l i m e n t o s q u e e l r e s t o d e l a p o b l a c i ó n ( 1 9 ) .
CONSUMO DE ALIMENTOS POR LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA
Un estudio de experimental
l levado a cabo en el año 2014
en Estados Unidos (20), reportó
que los niños (as) entre los 2 -
12 años con DM1, t ienen serios
déficits nutricionales en su
alimentación. En promedio solo
2 de cada 5 niños cumplen con
la recomendación dietaria de
fruta a diario, y solo 1 de cada
5 la de verduras (resultados
similares al estudio SEARCH
2006)
El déficit en el consumo de granos es
general en todos los niños (as) y
adolescentes, sin embargo cabe
resaltar el exceso de grasas
saturadas que consumen los pacientes
con DM1, el estudio de l levado a
cabo en 2014 (20) declaró un
consumo promedio de 15% del valor
calórico a partir de grasa saturada.
Resultado alarmante, debido a que
presentan un consumo más deficiente
que el resto de la población de su
misma edad.
PÁG I NA 16 .
O B J E T I V O S D E L A T E R A P I A N U T R I C I O N A L
M e t a s p r i m o r d i a l e s q u e l a A D A s u r g i e r e e ne l m a n e j o n u t r i c i o n a l d e l o s p a c i e n t e s
a d u l t o s c o n D M .
1 . P r o m o v e r y e s t i m u l a r e s t i l o s d e a l i m e n t a c i ó n s a l u d a b l e , e n f a t i z a n d o e n l a
i m p o r t a n c i a d e c o n s u m i r a l i m e n t o s c o n a l t a " d e n s i d a d - n u t r i c i o n a l " e n t é r m i n o s
d e p o r c i o n e s p a r a l o g r a r ; o b t e n e r u n p e s o s a l u d a b l e , m e j o r a r e l c o n t r o l
m e t a b ó l i c o d e l o s p a c i e n t e s y p r e v e n i r l a a p a r i c i ó n d e c o m o r b i l i d a d e s
2 . V a l o r a r d e f o r m a i n d i v i d u a l i z a d a l a s n e c e s i d a d e s n u t r i c i o n a l e s y e n e r g é t i c a s
d e l o s p a c i e n t e s b a s a d o s e n l a s p r e f e r e n c i a s c u l t u r a l e s , a c c e s o a l o s
a l i m e n t o s , d i s p o s i c i ó n a l c a m b i o d e c o m p o r t a m i e n t o a l i m e n t a r i o ,
r e q u e r i m i e n t o s p o b l a c i o n a l e s y l a s p o s i b l e s b a r r e r a s s o c i o e c o n ó m i c a s q u e
p a d e c e e l i n d i v i d u o .
3 . P e r s e v e r a r e l p l a c e r d e l a a l i m e n t a c i ó n s u m i n i s t r a n d o m e n s a j e s n o
e n j u i c i a d o r e s s o b r e e l c o n s u m o d e c u a l q u i e r t i p o d e a l i m e n t o , e n s u
d e f e c t o a c o n s e j a r p o r l a m o d e r a c i ó n d e l a r a c i ó n .
4 . P r o v e e r h e r r a m i e n t a s i n d i v i d u a l i z a d a s s e g ú n e l g r a d o d e e n t r e n a m i e n t o
q u e h a y a c o n c e d i d o p r e v i a m e n t e a l p a c i e n t e c o n D M s i n d e s c u i d a r
n i n g u n a d e l a s a n t e r i o r e s m e t a s p r o p u e s t a s .
INDICADORES DE UN PATRÓN INADECUADO DE CONSUMO
C u a n d o e l p r o f e s i o n a l e n n u t r i c i ó n y
d i e t é t i c a f o r m u l e o m o d i f i q u e l a
i n t e r v e n c i ó n n u t r i c i o n a l ( V e r p g . 1 4 )
d e b e r á p r e s t a r a t e n c i ó n a d i f e r e n t e s
p a r á m e t r o s m é d i c o s y a l i m e n t a r i o s
q u e l e i n d i c a r á n s o b r e e l c o n s u m o d e
d i e t a r i o d e l p a c i e n t e e n e s e m o m e n t o
( 2 1 ) :
L a t e r a p i a n u t r i c i o n a l d e b e e n f o c a r s e
s i e m p r e e n f o m e n t a r u n a d i e t a
s a l u d a b l e q u e c u m p l a c o n l a s i t u a c i ó n
f i s i o p a t o l ó g i c a d e l p a c i e n t e ,
m a n t e n e r u n p e s o s a l u d a b l e , r e d u c i r
e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r , l o a n t e r i o r
s e c o n s i g u e c o n t r o l a n d o l o s n i v e l e s
d e g l i c e m i a e n s a n g r e ( 2 2 ) B
F a c t o r e s i n d i v i d u a l e s
D i n e r o i n v e r t i d o e n l a c o m p r a
d e a l i m e n t o s g e n e r a l e s - e n
f r u t a s - v e r d u r a s - g r a n o s
L u g a r d o n d e e l p a c i e n t e
c o n s u m e l o s a l i m e n t o s ( e n
c a s a / f u e r a d e c a s a )
E l t i p o d e a l i m e n t o s q u e
c o n s u m e f u e r a d e c a s a
L a b o r a t o r i o s B i o q u í m i c o s
T r a z a d o d e l o s v a l o r e s d e
h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a ( A 1 C )
d u r a n t e e l ú l t i m o a ñ o
P r u e b a s d e f u n c i ó n r e n a l -
e l e c t r o l i t o s
F u n c i ó n t i r o i d e a
N i v e l e s p l a s m á t i c o s d e l í p i d o s
PÁG I NA 1 7 .
P a t r ó n a l i m e n t a r i o
M e t a s d e l t r a t a m i e n t o
n u t r i c i o n a l
H a b i l i d a d e s , t é c n i c a s y
r e c u r s o s d e l p a c i e n t e e n s u
a u t o m o n i t o r e o
U n o d e l o s p r i n c i p a l e s
r e t o s e n l a a l i m e n t a c i ó n
p a r a u n p a c i e n t e c o n
D M e s l a i n c e r t i d u m b r e
p o r e l t i p o d e a l i m e n t o
a s e l e c c i o n a r ,
c o n s i d e r a n d o q u e d e b a
c u m p l i r c o n l o
e s t i p u l a d o e n e l p l a n
d e a l i m e n t a c i ó n q u e e l
n u t r i c i o n i s t a d i e t i s t a
e l a b o r a p a r a e l ( l a )
p a c i e n t e ( 2 3 ) .
¿CUÁL ES LA DISTRIBUCIÓN IDEAL DE CALORÍAS ?
L a e v i d e n c i a c i e n t í f i c a s u r g i e r e q u e n o
e x i s t e u n a d i s t r i b u c i ó n i d e a l d e
c a l o r í a s a p a r t i r d e l o s l í p i d o s ,
p r o t e í n a y c a r b o h i d r a t o s . L a A D A
m a n t i e n e s u p o s i c i ó n r e c o m e n d a n d o a
l o s p r o f e s i o n a l e s e n s a l u d d i s t r i b u i r l o s
m a c r o n u t r i e n t e s d e l a d i e t a c o n b a s e
e n e l p a t r ó n a l i m e n t a r i o a c t u a l d e l
p a c i e n t e , p r e f e r e n c i a s a l i m e n t a r i a s ,
p r á c t i c a s c u l t u r a l e s y f i n a l m e n t e q u e
p e r m i t a n c u m p l i r c o n l a s m e t a s e n e l
c o n t r o l m e t a b ó l i c o ( 2 3 ) .
¿QUÉ SE DEBE TENER EN CUENTA AL REALIZAR LA DISTRIBUCIÓNDE MACRONUTRIENTES?
R e c o r d a r q u e e l é x i t o d e l a t e r a p i a n u t r i c i o n a l y a c e s o b r e l a
i n d i v i d u a l i z a c i ó n d e l o s p a c i e n t e s a n t e n d i d o s ( 2 4 ) , p o r e n d e l o s
p r i n c i p a l e s f a c t o r e s a t e n e r e n c u e n t a a l m o m e n t o d e r e a l i z a r l a
d i s t r i b u c i ó n c a l o r i c a d e l o s m a c r o n u t r i e n t e s s e g ú n s u s n e c e s i d a d e s
c a l ó r i c a s s o n :
T r a d i c i o n e s c u l t u r a l e s
P e r t e n e n c i a a g r u p o s
é t n i c o s
R e l i g i ó n q u e p r o f e s e
¿TODOS LOS PACIENTES NECESITAN UNA DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS?
La evidencia de algunos estudios
realizados, indican que unos de
los principales desafíos de este
tipo de dietas es el mantenimiento
en el tiempo, los pacientes suelen
abandonar el tratamiento por la
cantidad de restricciones
alimentarias a las que se
somenten (25)
Existen muy pocos
estudios realizados en la
población infantil , que
evalúen la eficacia de
este tipo de dietas en la
prevención de
complicaciones a corto y
mediano plazo (25)
R E Q U E R I M I E N T O S N U T R I C I O N A L E S
PÁG I NA 18 .
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) en el año 2008, postuló que el
porcentaje total de calorías provenientes de los carbohidratos debe
proceder de una mezcla de fuentes de carbohidratos (cereales, frutas,
verduras, granos), por lo que "Una sola combinación de alimentos fuente de
carbohidratos que exista no es óptima para una persona con Diabetes" (16).
D i t r i b u c i ó n d e m a c r o n u t r i e n t e s r e c o m e n d a d a
Los valores de referencia para la ingesta de
macronutrientes indican la cantidad mínima de
carbohidratos (CHOS), proteínas o lípidos que un
adulto requiere para conseguir un adecuado aporte
de glucosa al sistema nervioso central, sin
comprometer las demás reservas energéticas
corporales como el tejido muscular y graso (29).
La cantidad mínima de
CHOS son 130g por día
con el objetivo de no
comprometer el
catabolismo de otras
reservas energéticas.
El aporte de energía a
partir de los CHOS
corresponde al 45 -
65% del Valor calórico
total (VCT).
L a d i s t r i b u c i ó n d e e n e r g í a e n l a p l a n e a c i ó n a l i m e n t a r i a , d e b e i r d e l a m a n o
c o n l a o b t e n c i ó n d e h á b i t o s a l i m e n t a r i o s s a l u d a b l e s , c o n é n f a s i s e n e l
c o n s u m o d e a l i m e n t o s c o n a l t a d e n s i d a d n u t r i c i o n a l ( 2 6 ) . A l g u n o s e s t u d i o s
h a n d e m o s t r a d o q u e p a t r o n e s a l i m e n t a r i o s t a l e s c o m o ; l a " D i e t a
M e d i t e r r á n e a " , " A p r o x i m a c i o n e s d i e t a r i a s p a r a f r e n a r l a h i p e r t e n s i ó n " -
D A S H , c o n f i e r e n e j e m p l o s d e l a d i s t r i b u c i ó n e n e r g é t i c a c o n l a q u e u n
p a c i e n t e c o n D M m e j o r a e l c o n t r o l m e t a b ó l i c o d e l a e n f e r m e d a d ( 2 7 , 2 8 ) .
DIETARY REFERENCE INTAKES (DRIs)
M A C R O N U T R I E N T E S
PÁG I NA 1 9 .
DRIs
Carbohidratos Lípidos ProteínaSe deben escoger grasas
con modificación en la
saturación (mayor
proporción de grasas
insaturadas) con restr icción
de las grasas trans (16)
El aporte de energía a
partir de l ipidos
corresponde al 20 - 35%
del Valor calórico total
(VCT).
Es importante evaluar el
gasto de energía que un
paciente con DM tenga bien
sea por ejercicio o demás
comorbil idades, ya que el
requermiento puede variar
(16).
El aporte de energía a
partir las proteínas
corresponde al 10 - 35% del
Valor calórico total (VCT).
En la DM2 o prediabetes, un plan de
alimentación bajo en CHOS mejora los
valores de glicemia y perfi l l ídico depués
de un año de incorporación A
Una de los principales desafíos para los
nutricionistas es la adherencia por parte
de los pacientes a este tipo de régimen
El profesional deberá supervisar
periódicamente el concepto de los demás
profesionales del equipo de salud (33),
debido a que en algunas ocasiones una
dieta baja en carbohidratos puede
aumentar el r iesgo de cetoacidosis C
C A R B O H I D R A T O S
Los esfuerzos en
modificar patrones
habituales de
alimentación a largo
plazo no dan resultado
la mayoría del tiempo,
las personas con DM
tienen a regresar al
consumo habitual de
CHOS B
Se recomienda la
individualización del
plan de alimentación,
formulando objetivos
nutricionales con base
al patrón alimentario
actual del paciente E
E n l a a c t u a l i d a d n o e x i s t e n e s t u d i o s c i e n t í f i c o s q u e g a r a n t i c e n e l a p o r t e
i d e a l y s e g u r o s o b r e l a i n g e s t a t o t a l d e c a r b o h i d r a t o s ( C H O S ) , c o n l o q u e s e
t r a b a j a a c t u a l m e n t e e s c o n l a m o n i t o r i z a c i ó n d e l a i n g e s t a d e c a r b o h i d r a t o s ,
a s i c o m o t a m b i é n l a m e d i c i ó n d e l a g l i c e m i a p o s t p r a n d i a l ( 3 0 ) .
CANTIDAD DECARBOHIDRATOS
APORTE DECARBOHIDRATOS
Actualmente no existe una
deficinición contundente
para considerar una dieta
"baja" o "alta" en
carbohidratos, sin
embargo basado en una
revisión sistemática (31)
realizada en el año 2012,
se pueden agrupar
mediante rangos C
Dieta muy baja en CHOS: 21
- 70 g/dìa
Dieta moderadamente baja
en CHOS: 30 - 40% de
calorías provenientes de
CHOS
Dieta moderada en CHOS:
40 - 65% de calorías
provenientes de CHOS
Dieta alta en CHOS: >65%
de calorías provenientes de
CHOS
En el ámbito clínico, la
distribución de las
calorías provenientes de
los CHO'S suele ser
basada en el control
metabólico del paciente
con DM (32). A un mal
control (A1C >7%) se piensa
en un menor aporte de
CHOS. Nunca suministrar
<130g de CHO'S al día a
una persona
¿CUAL ES LA UTILIDAD DE UNA DIETABAJA EN CARBOHIDRATOS?
EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
M A C R O N U T R I E N T E S
PÁG I NA 20 .
G L I C E M I A P O S T P R A N D I A L
G r a c i a s a l t r a b a j o d e ( A t k i n s o n e t a l , . 2 0 0 8 ) s e c u e n t a c o n
t a b l a s d e r e f e r e n c i a s o b r e e l ( G I ) d e d i f e r e n t e s a l i m e n t o s , l a s
c u a l e s f u e r o n e l a b o r a d a s s i s t e m á t i c a m e n t e a p a r t i r d e l a
l i t e r a t u r a d i s p o n i b l e . S e c u e n t a c o n a l r e d e d o r d e 2 4 8 0
a l i m e n t o s , s u t r a b a j o h a p e r m i t i d o m e j o r a r l a c a l i d a d y
c a n t i d a d d e l a s i n v e s t i g a c i o n e s e n e s t e c a m p o d e s d e
e n t o n c e s , t a m b i é n p e r m i t i ó a l o s p r o f e s i o n a l e s e n n u t r i c i ó n y
d i e t é t i c a e l a b o r a r l i s t a s q u e s i r v e n c o m o h e r r a m i e n t a e n l a
e d u c a c i ó n n u t r i c i o n a l , i n d i s p e n s a b l e s p a r a i n s t r u i r a l o s
p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s e n l a s e l e c c i ó n d e a l i m e n t o s ( 3 6 )
R A T I O I N S U L I N A -C A R B O H I D R A T O S
C A R G AG L I C É M I C A ( G L )
Í N D I C EG L I C É M I C O ( G I )
La palabra "ratio"
surgiere que una cierta
cantidad de CHOS
requiere una cantidad
exacta de insulina, que
permita metabolizarla sin
generar riesgo de
hipoglicemia.
Se trata de un producto
matemático que combina
tanto la calidad como la
cantidad de CHOS.
Carga glicémica (GL):
GI x CHOS (g) por
porción / 100
Es una escala que
permite predecir en qué
medida los alimentos
que contengan
carbohidratos elevan los
niveles de glicemia
plasmática.
Algunos autores y la
experiencia cl ínica
reportan que, el "ratio
l inear" da resultados
confiables solamente
cuando la persona
consume pequeñas
cantidades de CHOS E
Fomente el consumo de
alimentos de bajo y
mediano índice glicémico
en su paciente E
En caso de una comida con alto
(IG) recomiende a su paciente
consmir el al imento en compañia
de uno con bajo (Gi) para mitigar
el impacto glicémico post-
prandial A
Para que los carbohidratos (CHOS) alcancen el torrente sanguíneo en forma de
monosacáridos, primero deben sufrir un proceso mecánico, el cual les permite convertirse
en glucosa, y así entrar satisfactoriamiente al torrente sanguíneo. Como lo afirmó (Halfon
et al , . 1989) alrededor del 90% de los carbohidratos ingeridos son convertidos en glucosa
1-2 horas después de comer (34).
ACERCAMIENTO
U n a t a j a d a d e p a n t i e n e 1 5 g c a r b o h i d r a t o s , l o m i s m o q u e a p o r t a u n a m a n z a n a
m e d i a n a . S i n e m b a r g o e l ( G I ) d e l p a n e s d e 7 0 , m i e n t r a s q u e e l d e l a m a n z a n a e s d e
4 0 . E s t o q u i e r e d e c i r q u e e l i m p a c t o s o b r e l o s n i v e l e s g l u c é m i c o s d e p e n d e d e l a
c a l i d a d o f u e n t e d e l c a r b o h i d r a t o ( G I ) . P o r s u p a r t e , l a c a r g a g l i c é m i c a ( G L ) c o m b i n a
t a n t o l a c a l i d a d c o m o l a c a n t i d a d d e c a r b o h i d r a t o s . E s t e m é t o d o ( 3 5 ) e s l a m e j o r
f o r m a d e p o d e r e v a l u a r e l i m p a c t o d e l a s p o r c i o n e s d e l o s a l i m e n t o s s o b r e l o s n i v e l e s
g l u c é m i c o s C
M A C R O N U T R I E N T E S
PÁG I NA 2 1 .
P R O T E Í N A
1g/kg peso/día
A p e s a r d e q u e n o e x i s t e u n a p o r t e i d e a l d e p r o t e í n a e n l a d i e t a ,
t r a d i c i o n a l m e n t e l o s p r o f e s i o n a l e s e n n u t r i c i ó n a j u s t a n e l p l a n a l i m e n t a r i o
d e u n p a c i e n t e c o n D M e n t r e 1 - 1 , 5 g / k g d e p e s o c o n p r o t e í n a d e a l t o v a l o r
b i o l ó g i c o . E s t a d i s t r i b u c i ó n e q u i v a l e a u n 1 5 - 2 0 % d e l t o t a l d e c a l o r í a s
a p o r t a n d o b e n e f i c i o s e n s a l u d a l a s p e r s o n a s q u e n o t e n g a n c o m p r o m i s o d e
s u f u n c i ó n r e n a l ( 3 7 )
CANTIDAD DEPROTEÍNA
AUMENTO DE LA CAPTACIÓNDE GLUCOSA
Algunos estudios han encontrado
beneficios para las personas con
DM2 cuando se da un plan de
alimentación con un aporte
superior de proteína,
generalmente entre 20 - 30% de
las calorías provenientes (38).
Estas personas no deben tener
ninguna comorbilidad asociada a
la DM
Mayor captación de glucosa y
sensibi l idad a la insul ina en pacientes con
DM2 que consumen una dieta mayor al
20% de calorías B
No se recomienda un consumo superior a
3 porciones diarias de lácteos y nueces en
personas con sobrepeso y obesidad,
debido a la hiperinsul inemia que
presentan y con el lo el elevado riesgo de
hipoglicemia E
FUNCIÓN RENALNEFROPATÍA DIABÉTICA
Personas con
albuminuria o con
disminución de la
tasa de fi ltración
glomerular, el
nutricionista debe
prolongar la vida úti l
de los r iñones (38)
manteniendo un
aporte dietario que
no sobrepase los
0,8g/ kg de peso con
proteína de alto valor
biológico C
M A C R O N U T R I E N T E S
La enfermedad renal crónica ERC es producto de años
de hiperglicemias mal controladas. La clasif icación de la
enfermedad es con base a la tasa de fl itración
glomerular:.
Estadío 1 (Normal alto): <90 ml/min/1,73ª
Estadío 2 (Levemente disminuido): 60 - 90
ml/min/1,73ª
Estadío 3a (Descenso leve - moderado): 45 - 59
ml/min/1,73ª
Estadío 3b (Descenso moderado - grave: 30 - 44
ml/min/1,73ª
Estadío 4 (Descenso grave): 15-29 ml/min/1,73ª
Estadío 5 (Fallo renal): <15 ml/min/1,73ª
1g/kg peso/día
0,8g/kg peso/día
0,8g/kg peso/día
Hemodiálisis: 1 ,2 g/kg peso/díaDialisis Peritoneal: 1 ,2 - 1 ,3
g/kg peso/día
PÁG I NA 22 .
M A C R O N U T R I E N T E S
L Í P I D O S
Promover el consumo de ácidos
grasos poli insaturados (Omega 3-6)
antes de hacer restr icciones en el
consumo de grasa saturada A
Otros estudios surgieren intercambiar
las grasas saturadas con alimentos
fuente de ácidos grasos
monoinsaturados (aceite de ol iva,
nueces, aguacate y semil las) en
conjunto con alimentos de bajo
índice glicémico(40), está asociado
con una disminución en la incidencia
de enfermedad coronaria B
L a c a n t i d a d i d e a l d e l í p i d o s e n l a d i e t a d e u n a p e r s o n a c o n D M e s
c o n t r o v e r s i a l . L a A c a d e m i a N a c i o n a l d e M e d i c i n a e n e l a ñ o 2 0 0 5 e s t a b l e c i ó
u n a d i s t r i b u c i ó n d e l 2 0 - 3 5 % d e c a l o r í a s c o m o u n c o n s u m o s e g u r o d e e s t e
m a c r o n u t r i e n t e ( 3 9 ) . S i n e m b a r g o , e n l a a c t u a l i d a d l o s p r o f e s i o n a l e s e n
n u t r i c i ó n p i e n s a n e n l a f u e n t e d e l í p i d o s a s u m i n i s t r a r d e n t r o d e l p l a n d e
a l i m e n t a c i ó n q u e p r o v e e n .
RIESGO CARDIOVASCULAR DIETA MEDITERRÁNEA
Con el objetivo de disminuir el
r iesgo cardiovascular, que de
base presentan las personas con
DM (40), se aconseja distr ibuir el
aporte de l ípidos según el
programa estadounidense (NCEP)
el cual distr ibuye las
recomendaciones en 2 pasos E
PASO 1: Sin
antecedente de
evento cardiovascular
(≤30% calorías
provenientes de
lípidos, ≤10% grasas
saturadas
Un estudio cl ínico controlado
documentó los potenciales
beneficios de este tipo de
alimentación (41) por sus
principales efectos tales
como la disminución entre el
0,2 - 0,5% de la A1C y
aumento de las HDL - C en un
4% A
El porcentaje total de l ípidos
en este tipo de alimentacion
es del 25 - 35 %, donde el
aporte de grasa saturada no
sobrepasa el 8%
PASO 2: Antecedente
de evento
cardiovascular (≤30%
calorías provenientes
de lípidos, ≤7% grasas
saturadas, colesterol
dietario ≤ 200mg/día
TIPOS DE ÁCIDOS GRASOS
PÁG I NA 23 .
E D U L C O R A N T E S
Un estudio experimental en el año
2014, reportó cambios de la
composición de la f lora bacteriana,
activación de vías metabólicas que
desarrol lan intolerancia a la
glucosa y un incremento en el
r iesgo de padecer obesidad,
debido a la intorencia insul ínica
que presentó la población
estudiada ante el uso de los
edulcorantes (44).
Otro ensayo cl ínico aleatorizado
controlado en el año 2018,
reportó el impacto de los
edulcorantes no calóricos y
edulcorantes calóricos a nivel
neuronal. El consumo de
sucralosa en bebidas, demostró
que las áreas prefrontales del
cerebro sensan la sucralosa
como un mediador en la ingesta
de comida, indicando un
comportamiento compensatorio
(45).
E D U L C O R A N T E S N O C A L Ó R I C O S
E l u s o d e e d u l c o r a n t e s n o c a l ó r i c a s h a s i d o u n a a l t e r n a t i v a d i e t a r i a q u e
u t i l i z a n l o s p r o f e s i o n a l e s e n n u t r i c i ó n p a r a r e d u c i r e l c o n t e n i d o d e
c a l o r í a s y c a r b o h i d r a t o s d e u n a l i m e n t o . S o n r e c o m e n d a d o s e n a q u e l l a s
p e r s o n a s q u e t i e n e n u n e l e v a d o c o n s u m o d e " b e b i d a s s i n a z ú c a r " o
" l i g h t " , d o n d e e l n u t r i c i o n i s t a p r e t e n d e c a m b i a r h á b i t o s a l i m e n t a r i o s
s e g ú n l a t e r a p i a n u t r i c i o n a l f o r m u l a d a ( 2 1 )
L a m a y o r í a d e m e t a - a n á l i s i s ( 4 2 ) y r e v i s i o n e s s i s t e m á t i c a s ( 4 3 ) d e m u e s t r a n e l
c o n s u m o f a v o r a b l e d e e d u l c o r a n t e e n i n t e r v e n c i o n e s n u t r i c i o n a l e s d o n d e s e d e s e a
p e r d e r p e s o c o r p o r a l A . S i n e m b a r g o , d u r a n t e l o s ú l t i m o s a ñ o s l a s i n v e s t i g a c i o n e s
e n e s t e c a m p o h a n a r r o j a d o c o n c l u s i o n e s a l a r m a n t e s p o r s u s i m p l i c a c i o n e s s o b r e
l a f l o r a i n t e s t i n a l y l a a c t i v a c i ó n d e s e ñ a l e s n e r v i o s a s . E s t o s p l a n t e a n h i p ó t e s i s
s o b r e l a p o s t u l a c i ó n d e o t r o s m e c a n i s m o s q u e d e s e n c a d e n e n l a a p a r i c i ó n d e l a
o b e s i d a d .
EFECTOS METABÓLICOS
PÁG I NA 24 .
ABSORCIÓN A NIVEL INTESTINAL
Digestión/absoción
completa
Sin digestión/
absorción
Digestión/ absorción
parcial
Tipo de
CHO
Absorción /
digestión
intestinal
Clafificación
según FDA
Monosacáridos
Glucosa, frutosa,
galactosa
Sorbitol , manitol ,
etc
Azúcares
Polialcoholes
Disacáridos
Sacarosa, maltosa,
lactosa
Azúcares
Lactitol , manitol ,
etcPolialcoholes
Oligosacáridos
Galactósidos,
fructooligosacáridos,
polidextrosa
Otros CHOS
Maltodextrina Otros CHOS
Polisacáridos
Amilosa, amilopectina,
almidón resistente
Otros CHOS
Polisacáridos
Hemicelulosa, celulosa
pectinas, gomas,
polisacáridos de algas (46)
Fibra dietaria
B i b l i o g r a f í a s
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PÁG I NA 2 7 .
Capítulo IV.13. Composición corporal del
paciente con DM
14. Intervenciones
nutricionales con mayor
impacto sobre el contro
metabólico de la DM
15. Seguimiento nutricional
16. Factores que afectan el
automonitoreo de glucosa y
la adherencia al tratamiento
dietario.
C O M P O S I C I Ó N C O R P O R A L
P E S O C O R P O R A L D E L P A C I E N T EC O N D M
BÚSQUEDA DE UN PESO SALUDABLE
L a t e r a p i a n u t r i c i o n a l
b u s c a q u e l a s p e r s o n a s
c o n D M 1 o D M 2 c o n s i g a n
u n p e s o s a l u d a b l e ,
m e j o r a n d o p o r s u p a r t e
l o s i n d i c a d o r e s c l í n i c o s
d e i m p o r t a n c i a c l í n i c a ,
p r i n c i p a l m e n t e l a
H e m o g l o b i n a
G l u c o s i l a d a ( H b A 1 C ) .
Circunferencia de
cintura en mujeres
<80.5 cm
Circunferencia de
cintura en hombre
<94 cm
(47) OBJETIVO
U n a p e r s o n a c o n
s o b r e p e s o u o b e s i d a d
d e b e p e r d e r a l m e n o s e l
5 % d e s u p e s o c o r p o r a l ,
p a r a l o g r a r b e n e f i c i o s
s o b r e e l c o n t r o l
m e t a b ó l i c o d e s u
e n f e r m e d a d ( 4 8 ) B
L a o b e s i d a d y e l s e d e n t a r i s m o s o n f a c t o r e s d e r i e s g o c l a v e p a r a e l
d e s a r r o l l o d e l a D M 2 . L a t o m a d e p l i e g u e s a n t r o p o m é t r i c o s e n p e r s o n a s
c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d n o s o n r e c o m e n d a d o s p o r l a d i f i c u l t a d e n s u
t é c n i c a ( 4 7 ) , p a r a l l e v a r u n s e g u i m i e n t o n u t r i c i o n a l d e l p a c i e n t e q u e
p r e s e n t e m a l n u t r i c i ó n p o r e x c e s o , p r e f i e r a t o m a r c i r c u n f e r e n c i a s ( b r a q u i a l ,
c i n t u r a , p a n t o r r i l l a ) p a r a e v a l u a r l a c o m p o s i c i ó n a n t r o p o m é t r i c a E
L a c o m p o s i c i ó n c o r p o r a l e n l a s p e r s o n a s j ó v e n e s c o n D M 1 e s u n f a c t o r q u e
d e b e s e r t e n i d o e n c u e n t a , y a q u e s e t r a t a d e u n t e m a s o b r e s a t i s f a c c i ó n
c o r p o r a l , e l n u t r i c i o n i s t a q u e t e n g a p a c i e n t e s a d o l e s c e n t e s d e b e r á t e n e r
e n c u e n t a s i p r e s e n t a n a l g ú n t r a s t o r n o a l i m e n t a r i o .
U n e s t u d i o c l í n i c o a l e a t o r i z a d o c o n t r o l a d o m u l t i c é n t r i c o , s u p l e m e n t ó d u r a n t e 2
m e s e s c o n 2 , 7 g / d í a d e E P A + D H A a p e r s o n a s c o n s o b r e p e s o ( 4 9 ) . D e s p u é s d e u n
a ñ o e n c o n t r a r o n q u e l o v a l o r e s p l a s m á t i c o s d e g l u c o s a h a b í a n m e j o r a d o A , p o r o t r o
l a d o u n o t r o e n s a y o c l í n i c o c o n t r o l a d o ( 5 0 ) s u p l e m e n t ó a m u j e r e s m a y o r e s d e 4 0
a ñ o s c o n 1 . 8 g / d í a d e O m e g a - 3 , e n c o n t r á n d o u n a d i s m i n u c i ó n d e l a c a n t i d a d d e
m a s a g r a s a a n i v e l a b d o m i n a l y h o m b r o s A
PÁG I NA 28 .
T I P O S D E I N T E R V E N C I O N E S N U T R I C I O N A L E S
I N T E R V E N C I O N E S N U T R I C I O N A L E S C O NM A Y O R E V I D E N C I A C I E N T Í F I C A E N E L
C O N T R O L M E T A B Ó L I C O D E L A D M
Tomado de: (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee).Nutrition Therapy. Clinical Practice Guidelines Nutrition - 2018(Tabla). Recuperado de doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.009
PÁG I NA 29 .
S E G U I M I E N T O N U T R I C I O N A L
A U T O C U I D A D O
E l p r o f e s i o n a l e n n u t r i c i ó n d e b e r á r e f o r z a r l o s c o n o c i m i e n t o s e n
a u t o c u i d a d o p o r p a r t e d e l p a c i e n t e . D e n t r o d e l a E A N q u e s e
p r o p o r c i o n a , e s i m p o r t a n t e i n c l u i r a s p e c t o s c o m o a b a n d o n a r e l
c o n s u m o d e t a b a c o , e n s e ñ a r c o m p o r t a m i e n t o s a p r o p i a d o s e n c u a n t o
l a t o m a d e g l u c o m e t r í a s ( 2 1 ) y a p l i c a c i ó n d e l a i n s u l i n a s ( 1 1 ) ,
c a m b i o s d e e q u i p o s d e i n f u s i ó n ( c u a n d o e l p a c i e n t e c u e n t a c o n
b o m b a d e i n s u l i n a ) .
L a l i t e r a t u r a c i e n t í f i c a
a c t u a l ( 5 2 ) s o b r e e l
l e n g u a j e q u e d e b e s e r
u s a d o c o n l o s
p a c i e n t e s , h a c e
é n f a s i s e n u t i l i z a r
l e n g u a j e a p r o p i a d o ,
q u e c o l a b o r e e n l a
c o n s t r u c c i ó n d e u n a
r e l a c i ó n t e r a p e u t i c a y
l i b r e d e e s t i g m a s o
j u i c i o s d e v a l o r B
E s t u d i o s o b s e r v a c i o n
a l e s p r o p s p e c t i v o s
( 5 3 ) h a n r e p o r t a d o
q u e l o s
p r o f e s i o n a l e s e n
n u t r i c i ó n q u e
f o m e n t a n e l
a u t o c u i d a d o e n
c a d a c o n s u l t a y / o
v a l o r a c i ó n
n u t r i c i o n a l , l o g r a n
r e d u c i r v a l o r e s d e
A 1 C C
P a r a l o g r a r
m e j o r a r e l
c o n t r o l
m e t a b ó l i c o
m e d i a n t e l a E A N
s u m i n i s t r a d a ,
s o n n e c e s a r i o
m í n i m o 1 0 h d e
s e s i o n e s d e
e d u c a c i ó n ( 5 3 )
c o n l o s
p a c i e n t e s c o n
D M B
F A C T O R E S E M E R G E N T E S Q U E A F E C T A N L A
A D H E R E N C I A A L T R A T A M I E N T O N U T R I C I O N A L
A q u e l l o s n i ñ o s e n e d a d e s c o l a r e i n c l u s o a d u l t o s q u e p r e s e n t e n
c o m p o r t a m i e n t o s c o m p u l s i v o s o " p i c a " , s u e l e n t e n e r u n a p e o r c o n t r o l
m e t a b ó l i c o d e l a d i a b e t e s ( 5 4 ) C
E l u s o d e t e c n o l o g í a m o v i l p e r m i t i r í a a d h e r i r a p a c i e n t e s m e d i a n t e
p l a t a f o r m a s i n t e r a c t i v a s q u e c o n t r i b u y a n a l m a n e j o p r á c t i c o d e l a
d i a b e t e s ( 5 5 ) C . L a i n t e r a c c i ó n v i r t u a l c o n l o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n
D M p u e d e s e r f á c i l y p r o m o v e r c a m b i o s e n l o s e s t i l o s d e v i d a , c o n e l
o b j e t i v o d e m a n t e n e r l o s , s i n e m b a r g o l a ú n i c a a p l i c a c i ó n m ó v i l
v a l i d a d a c l í n i c a m e n t e f u e d e s a r r o l l a d a e n E u r o p a ( 5 6 ) , e s t u d i o s
a s o c i a d o s a l u s o d e l a a p l i c a c i ó n h a n r e p o r t a d o c a m b i o s c r í t i c o s e n
l o s n i v e l e s d e g l i c e m i a p o s t p r a n d i a l e s A
PÁG I NA 30 .
M É T R I C A S Q U E I N C O R P O R A N L O SM O N I T O R E S C O N T I N U O S D E
G L U C O S A ( M C G )
D e s d e e l a ñ o 2 0 1 3 e l
g r u p o d e m é d i c o s
e s p e c i a l i s t a s e n
d i a b e t e s a d o p t ó l a
n o m e n c l a t u r a d e l
P e r f i l A m b u l a t o r i o d e
G l u c o s a ( A G P ) p o r
s u s s i g l a s e n i n g l é s
( 5 7 ) , p a r a c l a s i f i c a r
l a s m é t r i c a s q u e
r e p o r t a n l o s M C G
a c t u a l e s .
L a t o m a d e
g l u c o m e t r í a s p r e y
p o s t p r a n d i a l e s , e n
c o n j u n t o c o n e l
e x a m e n d e A 1 C c a d a
3 m e s e s , s i g u e n
s i e n d o e l " G o l d
S t a n d a r d " p a r a e l
s e g u i m i e n t o d e l a D M
( 5 8 ) , s i n e m b a r g o l a s
m é t r i c a s d e l A G P
s i r v e n p a r a r e a l i z a r
a j u s t e s m á s
a p r o p i a d o s d u r a n t e
l o s c o n t r o l e s m é d i c o
- n u t r i c i o n a l e s A
Métricas adoptadas como posibles valores
de seguimiento metabólico de la DM ,
Tiempo en rango: El rango de glicemia
propuesto es de 70 - 180mg/dL, si el 50% de
las mediciones de glicemia se encuentran en
este rango, se considera un promedio de A1C
de 7%.
Exposición a la glucosa: Se refiere a la
media estadística de los valores de glicemia
en sangre durante un tiempo determinado, se
incluye el pormedio de (gl icemia en ayuno y
glicemias postprandiales 2-4 horas después
de consumir al imentos
Variabilidad Glicémica: Excursiones
glicémicas agudas alrededor de un mismo
valor en promedio durante un tiempo
determinado.
Hipogliecmia: Niveles de glucosa en sangre
<70mg/dL (baja), < o igual a 60 mg/dL (muy
baja), < o igual 50mg/dL (peligrosamente
baja).
Hiperglicemia: Niveles de glucosa en sangre
>180mg/dL (alta), >o igual a 250mg/dL (muy
alta), > o igual a 400mg/dL (peligrosamente
alta)
1 .
2.
3.
4.
5.
S E G U I M I E N T O N U T R I C I O N A L
PÁG I NA 3 1 .
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PÁG I NA 32 .
Capítulo V.17. Conteo de carbohidratos -
básico
18. Factores que influencian
la eficacia del conteo
19. Conteo de carbohidratos
avanzado
20. Planeación del plato de
comida
C O N T E O D E
C A R B O H I D R A T O SI N T R O D U C C I Ó N
E l conteo de carboh id ratos es una
her ramienta que permi te a los
profes iona les en nut r ic ión y d ie té t ica ,
p lan i f ica r con mayor f lex ib i l idad los
p lanes a l imentar ios d i r ig idos a personas
con d iabetes (59 ) . Como su nombre lo
ind ica , se enfoca en e l conten ido de
carboh id ratos que cont ienen los
a l imentos , ya que es tos cumplen un
pape l fundamenta l en la e levac ión de la
g l icemia pos t-p rand ia l . A cont inuac ión ,
encont ra rá un cap í tu lo con in fo rmac ión
c ient í f ica que le permi t i rá fo r ta lecer sus
conoc im ientos sobre es ta her ramienta
lograr me jo res resu l tados con sus
pac ientes .
PÁG I NA 33 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S -P E R S O N A S C O N D M 1 Y D M 2
¿EN QUE PERSONAS SE PUEDE INICIAREDUCACIÓN EN CONTEO DE CARBOHIDRATOS?
CONTROL GLICÉMICO
E l e s t u d i o d e m a y o r d u r a c i ó n y m e j o r e s t a b l e c i m i e n t o s o b r e l a
e s t r u c t u r a c i ó n d e l a e d u c a c i o n n u t r i c i o n a l , f u e l l e v a d o a c a b o e n l a
d é c a d a p a s a d a , s u n o m b r e ( D o s e A d j u s m e n t F o r N o r m a l E a t i n g ) D A F N E
2 0 0 2 , s e t r a t a d e u n e s t u d i o c l í n i c o c o n t r o l a d o a l e a t o r i z a d o , e l c u a l
m e j o r a r ó e l c o n t r o l g l i c é m i c o y l o s v a l o r e s d e l a h e m o g l o b i n a g l i c o s i l a d a
( A 1 C ) e n 3 1 . 0 0 0 p a c i e n t e s d e l R e i n o U n i d o , c o n u n a a d h e r e n c i a d e 4 . 0 0 0 -
5 . 0 0 0 p a c i e n t e s p o r a ñ o . E s t e m é t o d o f u e p o s t e r i o r m e n t e a d a p t a d o p o r
p a í s e s c o m o A u s t r a l i a , N u e v a Z e l a n d a y S i n g a p u r , o b t e n i e n d o l o s m i s m o s
r e s u l t a d o s q u e e n e l p a í s o r i g i n a r i o . D A F N E y p r o g r a m a s s i m i l a r e s d e
a t e n c i ó n , a p r o v i s i o n a r o n d e h a b i l i d a d e s d i e t a r i a s y n u t r i c i o n a l e s t a l e s
c o m o e n c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s , a j u s t e s e n l a d o s i f i c a c i ó n d e i n s u l i n a
e n m o m e n t o s d e a c t i v i d a d f í s i c a , e n f e r m e d a d , e s t r é s , c o n s u m o d e a l c o h o l ,
v i a j e s y c i c l o s s e x u a l e s f e m e n i n o s , p a r a a s í i n d i v i d u a l i z a r e l r a t i o d e
i n s u l i n a e n p a c i e n t e s c o n D M 1 ( 6 0 ) .
CONTEO DECARBOHIDRATOS -
BÁSICO
CONTEO DECARBOHIDRATOS -
AVANZADO
P e r s o n a s q u e p a d e z c a n D M 1 y a q u e l l o s c o n p r e s c r i p c i ó n m é d i c a d e
e s q u e m a s d e i n s u l i n a f l e x i b l e s c o n D M 2 o D M G ( 2 4 ) , s o n c a n d i d a t o s a
i n i c i a r e d u c a c i ó n e n c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s A
Las personas que inician conteo
básico de carbohidratos son
incentivadas a consumir una cantidad
establecida de carbohidratos en
comidas principales y refrigerios en
diferentes momentos del día (61). Es
el método más apropiado en personas
con DM2 insul inorequir ientes C
El conteo de carbohidratos
avanzado involucra el desarrol lo de
habil idades más evolucionadas en
el paciente tal como configurar en
conjunto el ratio insul ina -
carbohidratos (RIC), factor de
corrección (FC) o también
conocido como sensibi l idad
insul ínica, adecuada corrección de
hipoglicemias o hiperglicemias.
PÁG I NA 34 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S
EFECTIVIDAD DEL CONTEO DECARBOHIDRATOS EN LA EDAD PEDIÁTRICA
El estudio multicéntrico
SEARCH demostró que
menos del 50% de
pacientes no cumplen con
las recomendaciones
dietarias para el consumo
de f ibra , grasas , Vitamina E
(66)
E n l a a c t u a l i d a d , l a s d o s i s
d e i n s u l i n a s o n c a l c u l a d a s
c o n b a s e e n e n l o s g r a m o s
d e c a r b o h i d r a t o s i n g e r i d o s
y l o s n i v e l e s p l a s m á t i c o s
d e g l u c o s a d e u n p a c i e n t e
c o n d i a b e t e s ( 6 1 ) .
L o s e s q u e m a s f l e x i b l e s d e
i n s u l i n a r e q u i e r e n t a m b i é n d e
u n a d e c u a d o c o n t e o d e
c a r b o h i d r a t o s y u n a a d e c u a d a
d o s i f i c i a c i ó n d e i n s u l i n a ,
a n t e s d e p e n s a r e n e l i n i c i o
d e u n a i n t e r v e n c i ó n
n u t r i c i o n a l e s t r i c t a .
L a e v i d e n c i a c i e n t í f i c a m á s
r e c i e n t e d e m u e s t r a q u e l o s
p a c i e n t e s j ó v e n e s c o n D M 1 n o
c u m p l e n c o n l a s
r e c o m e n d a c i o n e s
n u t r i c i o n a l e s ( 6 3 ) e s t i p u l a d a s
p o r l a s g u í a s d e m a n e j o
i n t e r n a c i o n a l A
L a s e x c u r s i o n e s g l i c é m i c a s
p o s t p r a n d i a l e s d e b e n s e r
c o n s i d e r a d a s c o m o u n o d e l o s
p r i n c i p a l e s m a r c a d o r e s d e l
c o n t r o l g l i c é m i c o e n g e n e r a l
( 6 4 ) B ( l a m a y o r í a d e
p a c i e n t e s c o n D M d e b e n t e n e r
u n a g l i c e m i a < 1 8 0 m g / d l 2
h o r a s d e s p u é s d e u n a c o m i d a )
( 6 5 ) A
Desde el año de 1993 se
ha establecido que,
regímenes intensificados
de manejo dietario
permiten un mayor
control glicémico en
pacientes jóvenes con
DM1 (62), disminuyendo
a largo plazo la
incidencia de
complicaciones
asociadas a un
inadecuado manejo de la
diabetes A
En niños (as) y
adolescentes con un
inadecuado control
metabólico (A1C >9%) el
conteo de carbohidratos
proporciona resultados
más rápidos y eficaces
ante el control
metabólico de estos
pacientes A
PÁG I NA 35 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S
RELACIÓN ENTRE LOS GRAMOS DE CARBOHIDRATOSY LAS DOSIS DE INSULINA POR TIEMPO DE COMIDA
¿ Q u é f a c t o r e si m p i d e n e la d e c u a d oc o n t e o d e
c a r b o h i d r a t o s ?
¿Soloenseñamos a
contar losgramos
carbohidratosque aportan
los a l imentos?
L a p r e m i s a d e l c o n t e o d e
c a r b o h i d r a t o s y a c e s o b r e e l
i m p a c t o d e l o s c a r b o h i d r a t o s
s o b r e l a g l i c e m i a p o s t p r a n d i a l .
L a e d u c a c i ó n e n d i a b e t e s q u e
s u m i n i s t r a n l o s ( a s ) n u t r i c i o n i s t a s
a s u s p a c i e n t e s c o n D M , o c u r r e
d e f o r m a l i n e a r , d o n d e s e t i e n e
e n c u e n t a p r i n c i p a l m e n t e l o s
g r a m o s d e C H O S i n g e r i d o s - y l a s
d o s i s d e i n s u l i n a a p l i c a d a s ( 6 7 ) .
P a r a o b t e n e r u n m e j o r c o n t r o l m e t a b ó l i c o d e l o s p a c i e n t e s c o n D M 1 e n
l a e d a d j u v e n i l , l a e d u c a c i ó n n u t r i c i o n a l d e b e j u n t a r r e c o m e n d a c i o n e s
s o b r e l a m e j o r a d e l o s e s t i l o s d e v i d a a s í c o m o l a c o n s t a n t e r e v i s i ó n
d e l c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s ( 6 7 ) A
D A F N E i n s t r u y ó a l o s
p a c i e n t e s c o n D M 1 e n
c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s
s u m i n i s t r a n d o a l i m e n t o s
q u e a p o r t a r a n 1 0 g d e
C H O S p o r p o r c i ó n ,
d e s p u é s a p l i c a n d o a c a d a
p a c i e n t e d e f o r m a
i n d i v i d u a l i z a d a l a
i n s u l i n a , s e b a s ó e n e l
" r a t i o " i n s u l í n i c o p a r a
c a l c u l a r l a s d o s i s d e
i n s u l i n a p r a n d i a l e s ( 6 8 ) .
DAFNE - CONTEO DE CARBOHIDRATOS
ADAPTADO DE : NEUPANE S ET AL . , 2019 . MODERN STRATEGIES FOR MANAGEMENT OF GLYCAEMIA
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PÁG I NA 36 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S - B Á S I C O
¿ C Ó M O D E B E M O S E M P E Z A R A E D U C A R E N C O N T E OD E C A R B O H I D R A T O S ?
A l e m p e z a r l a e d u c a c i ó n e n c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s d e u n p a c i e n t e c o n
d i a b e t e s , p r o c u r e n o s a t u r a r l o ( a ) d e i n f o r m a c i ó n . P o r e l c o n t r a r i o , d e j e
c l a r o e s t o s m e n s a j e s n u t r i c i o n a l e s d e l a s o c i e d a d c a n a d i e n s e d e d i a b e t e s ,
l o s c u a l e s f o m e n t a n e l a u t o c u i d a d o d e l a e n f e r m e d a d a s i c o m o l a
a d q u i s i c i ó n d e h á b i t o s s a l u d a b l e s d e a l i m e n t a c i ó n ( 6 3 )
ESCOGERALIMENTOS
SALUDABLES 1ENFÓQUESE
ENCARBOHIDRATOS 2
ESTABLEZCA LACANTIDAD
DE CARBOHIDRATOS3
DETERMINE EL CONTENIDO DECARBOHIDRATOS4
MONITOREO DE GLICEMIAS
POST-PRANDIALES5
P e r m i t a a s u p a c i e n t e d i s f r u t a r d e l a a m p l i a v a r i e d a d d e f r u t a s y
v e r d u r a s c o n l a s q u e c o n t a m o s e n n u e s t r o p a í s ( f o m e n t e e l c o n s u m o
/ n o p r o h i b a ) .
P r o m u e v a e l c o n s u m o d e a l i m e n t o s v a r i a d o s , h a c i e n d o é n f a s s i s e n
a q u e l l o s c o n b a j o c o n t e n i d o d e g r a s a s s a t u r a d a s ( a q u í e m p e z a m o s
a c o n s e g u i r u n p e s o s a l u d a b l e ) .
E v a l ú e c o n o c i m i e n t o s s o b r e l o s a l i m e n t o s q u e a l t e r a n l a g l i c e m i a e n
s a n g r e d e s u p a c i e n t e .
I n s t r u y a a l p a c i e n t e s o b r e l o s g r u p o s d e a l i m e n t o s , h a c i e n d o
h i n c a p í e e n e l t i p o d e c a r b o h i d r a t o s q u e c o n t i e n e c a d a u n o
( a l m i d ó n , a z ú c a r e s d e l a f r u t a y l á c t e o s , f i b r a , a z ú c a r r e f i n a d a ) .
F o m e n t e l a s o p c i o n e s p r o t é i c a s y v e g e t a l e s c o n b a j o c o n t e n i d o d e
g r a s a q u e c o n t e n g a n b a j o a p o r t e d e c a r b o h i d r a t o s .
U s t e d c o m o p r o f e s i o n a l e n n u t r i c i ó n y d i e t é t i c a e s e l e n c a r g a d o d e
e s t a b l e c e r l a m e t a d e c a r b o h i d r a t o s p a r a u n p a c i e n t e . A s e g ú r e s e d e
c u m p l i r l a s r e c o m e n d a c i o n e s d e l v a l o r c a l ó r i c a d u r a n t e e l d í a
m e n c i o n a d a s a n t e r i o r m e n t e ( V e r c a p í t u l o 3 )
C a d a p a c i e n t e e s d i s t i n t o e n ( c o s t u m b r e s , c u l t u r a s y c r e e c i a s ) , a s í
m i s m o l o e s e l c o n t r o l m e t a b ó l i c o . P o r l o t a n t o , t e n g a e n c u e n t a e l
v a l o r d e l a A 1 C a l e s t a b l e c e r l a c a n t i d a d d e C H O S q u e d e b e
c o n s u m i r e n u n d i a s u p a c i e n t e .
M e d i a n t e u n c o n t r o l d e i n g e s t a , p i d a a s u p a c i e n t e q u e l o d i l i g e n c i e
d u r a n t e a l m e n o s 5 d í a s ( e n t r e s e m a n a y f i n e s d e s e m a n a )
S u m i n i s t r e u n a l i s t a d e a l i m e n t o s c o n s u r e s p e c t i v o a p o r t e e n
( g r a m o s ) d e c a r b o h i d r a t o s , p a r a q u e e l p a c i e n t e p u e d a g u i a r s e e n l a
e s t i m a c i ó n p r i m a r i a d e c a r b o h i d r a t o s
E n s u p r i m e r a s e s i ó n d e e d u c a c i ó n a s e g ú r e s e d e q u e e l p a c i e n t e
c o n o c e l o s t a m a ñ o s d e p o r c i ó n r e c o m e n d a d o s e n s u p l a n a l i m e n t a r i o
( s o n ú t i l e s l o s m o d e l o s d e a l i m e n t o s )
E n e l s i g u i e n t e c o n t r o l p o r n u t r i c i ó n a s e g ú r e s e d e i d e n t i f i c a r l o s
m o m e n t o s d e m a y o r v a r i a b i l i d a d g l u c é m i c a d u r a n t e u n d i � í a
P r o m u e v a y p a c t e j u n t o a s u p a c i e n t e l o s r e s p e c t i v o s c a m b i o s a
r e a l i z a r , e x p l i c á n d o l e l a s c o m p l i c a c i o n e s e n c a s o d e n o r e a l i z a r
c a m b i o s .
PÁG I NA 3 7 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S - B Á S I C O
E J E M P L O D E U N A L I S T A D E C A R B O H I D R A T O S
C o m o l o p o s t u l a ( D r a g o , 2 0 0 7 ) e n s u " G u í a L a t i n o - C a r i b e ñ a p a r a c o m e r s a n o
c o n d i a b e t e s " p o d e m o s i n d i v i d u a l i z a r l a l i s t a d e c a r b o h i d r a t o s p a r a u n a
p e r s o n a s c o n D M p a r t i e n d o d e s u c o n s u m o a c t u a l . E n e s t e c a s o u s a r e m o s a l
m i s m o p e r s o n a j e i m a g i n a r i o " E l e n a " , c o n e l q u e L o r e n a D r a g o d e m u e s t r a l a
r e a l i z a c i ó n u n p l a n a l i m e n t a r i o i n d i v i d u a l i z a d o p a r a u n a p e r s o n a c o n d i a b e t e s
( 6 9 ) .
Lista de carbohidratos de Elena
Cereal : Pan de tr igo,
arepa de peto, tostada,
gal leta
Protéico : Queso, huevo
¿T iene carbohidratos?
Al imentos consumidosusualmente en
e l desayuno
Lácteos : Bebida con leche
(usa 50% agua y 50% leche)
Fruta : Jugo de naranja , 1
poci l lo de papaya
Grasas : Margar ina,
queso crema
1 . Al mismo tiempo
está fomentando
consumir una dieta
completa en grupos
de alimentos
2 . Desde aquí puede
empezar a evaluar los
conocimientos del
paciente sobre
alimentos que alteren
los niveles de glicemia
Contenido de carbohidratos de losalimentos consumidos
Pan de tr igo (100%
integral t ienen f ibra -
mejor cal idad en CHO)
Al imento Tamaño Porc ión -gramos (g) netos
CHOS engramos
1 ta jada (28 g
netos)15
Fruta (entera t iene f ibra -
mejor cal idad en CHO)
evitar consumo de jugos
1 taza
(115 g
netos)
15
Lácteos enteros / semi -
descremados: Nunca
deslactosados (nuestro
país solo cuenta con
productos h idrol izados)
1 taza
(200 ml)12
Verdura : aguacate,
tomate (aportan
carbohidratos t ipo
f ibra )
1 taza
(100 g) 5
3 . No se trata de
prohibir alimentos ,
por el contrario ,
forje conocimientos
sobre las porciones
recomendadas
4 .Su paciente necesita
una l ista actualizada
sobre el aporte de
carbohidratos de los
alimentos más
consumidos (reportados
en el R24 horas)
5 . El
diligenciamiento
periódico de este
tipo de formatos ,
permite ajustar en
conjunto con el
médico endocrino ,
las dosis de
insulina correctas
para un paciente
PÁG I NA 38 .
M A N E J O D E L A D I A B E T E S E N L A A C T U A L I D A D
¿ Q U E N O S P E R M I T E N L O S I N F U S O R E SC O N T I N U O S D E I N S U L I N A ?
L o s i n f u s o r e s c o n t i n u o s d e i n s u l i n a , t a m b i é n c o n c i d o s c o m o " B o m b a s d e I n f u s i ó n d e
i n s u l i n a " s o n c a d a v e z m á s u t i l i z a d o s e n l a p o b l a c i ó n c o n d i a b e t e s m e l l i t u s ( i n s u l i n o -
r e q u i r i e n t e s ) , a s í m i s m o c a d a v e z e s m á s l a v a r i e d a d d e i n s u l i n a s d e r á p i d a a c c i ó n , p o r
l o q u e s e h a i d o d e s p l a z a n d o e l e s q u e m a t r a d i c i o n a l d e l m a n e j o d e l a e n f e r m e d a d ,
l l e v á n d o e l m a n e j o m é d i c o y n u t r i c i o n a l a n u e v o s p a n o r a m a s ( 7 0 ) . E s t a i n n o v a d o r a
t e r a p i a , p e r m i t e a d m i n i s t r a r v í a s u b c u t á n e a l a i n s u l i n a d e a c c i ó n r á p i d a , b i e n s e a d e
f o r m a b a s a l , a s í c o m o t a m b i é n e n b o l o s q u e a c o m p a ñ a n l a s c o m i d a s . E s t o s e r e a l i z a
m e d i a n t e c á n u l a s q u e s e c a m b i a n c a d a 3 d í a s . P o r s u p a r t e , l o s p a c i e n t e s r e q u i e r e n d e
u n a e d u c a c i ó n m á s e n f á t i c a e n e l a u t o m o n i t o r e o d e l a e n f e r m e d a d , a s í c o m o e n l a
v i g i l a n c i a d e l o s a l i m e n t o s q u e c o n s u m e n , t e n i e n d o e n c u e n t a e l a p o r t e n e t o d e
c a r b o h i d r a t o s , e l í n d i c e g l i c é m i c o ( I G ) , l a s e n s i b i l i d a d a l a i n s u l i n a y c o n c i e n t i z a c i ó n
s o b r e l a p r á c t i c a d e a c t i v i d a d f í s i c a .
ADAPTADO DE : NEUPANE S ET AL . , 2019 . MODERN STRATEGIES FOR MANAGEMENT OF GLYCAEMIA IN TYPE 1 DIABETES
[FIGURA]. RECUPERADO DE MEDICINE (UNITED KINGDOM), 47(1), 28–31 . HTTPS ://DOI .ORG/10 .1016/J .MPMED .2018 .10 .003Programación de entrega de insul ina basal; de
gran uti l idad en pacientes que tengan una
marcada variabilidad en los requerimientos de
insul ina circadianos (72).
Configuración de basales temporales durante
un periodo de tiempo; nos permite enfocar la
educación alimentaria hacia el consumo
flexible de distintos t ipos de comidas, práctica
de actividad física con menor r iesgo de
hipoglicemias
Entrega de dosis pequeñas de insul ina que
algunos pacientes pediátricos y/o adultos
mayores requieren. Imposibles de suministrar
mediante inyecciones convencionales
Opciones de bolos con mayor complejidad,
permitiendo extender los periodos de
suministro de insul ina, usados en comidas que
tienen un proceso digestivo más lento
(elevado contenido de carbohidratos y l ípidos)
E s t o s m e c a n i s m o s p e r m i t e n
a l p e r s o n a l m é d i c o -
n u t r i c i o n a l l o g r a r l a
r e d u c c i ó n d e l a A 1 C ( 7 1 ) ,
d i s m i n u i r l o s e p i d o d i o s d e
h i p l o g l i c e m i a s s e v e r o s y
p r o m o v e r l a r e c u p e r a c i ó n
n e u r o l ó g i c a C
VENTAJAS
PRINCIPALES RETOS
Ofrecer educación continua en conteo de
carbohidratos y quizás en grasa y proteína
Ajustar plan alimentario de acuerdo a metas de
la intervención nutricional (comportamiento del
paciente)
Retroalimentación interdiscipl inara: el profesional
en nutrición y dietética deberá conservar una
comunicación con el médico endocrino tratante.
Dentro de la valoración nutricional, el profesional
en nutricion y dietética deberá identif icar los
principales sesgos en el conteo de carbohidratos
que tenga el paciente, los saltos de comidas
principales, la dif icultad en reconocer / prevenir
/ solucionar una hipoglicemia
PÁG I NA 39 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S - A V A N Z A D O
A l g u n a s d e l a s i n s t i t u c i o n e s m á s i m p o r t a n t e s e n e l m a n e j o d e l a D M t a l e s
c o m o l a A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a d e D i a b e t e s , l a A s o c i a c i ó n C a n a d i e n s e d e
D i a b e t e s , D i a b e t e s U K , y l a O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d , h a n i n c l u i d o
e n s u s g u í a s d e m a n e j o l a i m p l e m e n t a c i ó n d e l " c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s "
c o m o h e r r a m i e n t a d e m a n e j o n u t r i c i o n a l d e l a d i a b e t e s . S i n e m b a r g o , l a
l i t e r a t u r a m á s r e c i e n t e h a e v i d e n c i a d o q u e e l " c o n t e o d e c a r b o h i d r a t o s "
p e r s e , n o r e s u l t a e n u n a d e c u a d o c o n t r o l g l i c é m i c o d e l o s p a c i e n t e s a
p e s a r d e l e s f u e r z o q u e p o n e n e n e l m i s m o ( 7 2 ) . P o r o t r o l a d o , e s t u d i o s h a n
r e p o r t a d o q u e e s t e t i p o d e t e r a p i a d i e t a r i a e s t á r e l a c i o n a d o c o n l a
a d q u i s i c i ó n d e h á b i t o s a l i m e n t a r i o s n o s a l u d a b l e s p r i n c i p a l m e n t e p o r u n
a u m e n t o e n e l c o n s u m o d e p r o t e í n a y g r a s a ( 7 3 ) .
Dicho lo anter ior , ¿hac ia donde deber íaser enfocada la educac ión avanzada de lconteo de carbohidratos?
D u r a n t e l a i n t e r v e n c i ó n n u t r i c i o n a l r e a l i c e
c o n f r e c u e n c i a r e c o r d a t o r i o s 2 4 h o r a s ,
h a c i e n d o p r i n c i p a l é n f a s i s e n e l c o n s u m o d e
p r o t e í n a c o n a l t o c o n t e n i d o g r a s o , a s í c o m o
e n e l c o n s u m o d e a l i m e n t o s f u e n t e d e
g r a s a s s a t u r a d a s E
P u e d e u t i l i z a r e s t i m a c i o n e s d e
c a r b o h i d r a t o s , m e d i a n t e p o r c i o n e s d e
a l i m e n t o q u e e n c a n t i d a d d e l a p o r t e n e n t r e
( 1 0 g a 1 5 g d e c a r b o h i d r a t o s ) m i e n t r a s
a v a n z a c o n l a i n t e r v e n c i ó n n u t r i c i o n a l C
P r o c u r e e s t a b l e c e r o b j e t i v o s d e f á c i l
c u m p l i m i e n t o , m o d i f i c á n d o l o s
p r o g r e s i v a m e n t e , d e b i d o a q u e , e n t r e m á s
c o m p l e j a s e a l a t e r a p i a , m e n o s a d h e r e n c i a
a l c o n t e o e x i s t i r á p o r s u p a c i e n t e C
C O N S I D E R A C I O N E S C O N E L C O N T E O D EC A R B O H I D R A T O S
PÁG I NA 40 .
C O N T E O D E C A R B O H I D R A T O S - A V A N Z A D O
I N F U S O R E S D E I N S U L I N A - C O N T E O D EC A R B O H I D R A T O S
L a a d m i n i s t r a c i ó n d e i n s u l i n a c o n t u n u a m e d i a n t e d i s p o s i t i v o s
d e i n f u s i ó n c o n o c i d o s c o m o " b o m b a s d e i n f u s i ó n " , p r o v e e n
d i f e r e n t e s h e r r a m i e n t a s p a r a c a l c u l a r l o s b o l o s d e i n s u l i n a
n e c e s a r i o s p a r a c u b r i r u n a c o m i d a , s i n e m b a r g o l a
c o o p e r a c i ó n d e l p a c i e n t e e s f u n d a m e n t a l e n l a d o s i f i c a c i ó n
d e l m i s m o ( 7 4 ) .
Nivel de glucosa
plasmática (toma de
glucometría capilar)
Objetivo glucémico
(metas de glicemia post-
prandial)
Ingesta de alimentos
fuente de carbohidratos
(habil idad para el
conteo de
carbohidratos)
Uti l ización del bolo
predeterminado por la
"bomba de infusión", no
usar la opción individual
de dosif icación de
insul ina (75) A.
Las "bombas de insul ina" están
configuradas con parametros de
dosificación individualizados. Uno
de el los es el ratio insul ina -
carbohidrato (ver Pg 18). Con relación
a las unidades de insulina activa
que permanecen en el torrente
saguíneo durante el periodo post -
prandial, la bomba permite la
dosif icación adecuada del bolo,
teniendo en cuenta la sensibi l idad del
paciente hacia la insul ina. De este
trabajo se encarga el médico
endocrino , s in embargo es primordial
que el paciente sepa estimar
adecuadamente los gramos de
carbohidrato que va a comer.
FACTORES QUE DETERMINAN UN BOLO DEINSULINA
PÁG I NA 4 1 .
P L A N E A C I Ó N D E L P L A T O D E C O M I D A
¿ C O M O D E B E R Í A S E R E L P L A T O D EC O M I D A Q U E E N S E Ñ A M O S A L
P A C I E N T E C O N D M ?
E n a l g u n a s o c a s i o n e s , c u a n d o r e a l i z a m o s u n p l a n d e a l i m e n t a c i ó n p a r a
u n a p e r s o n a c o n d i a b e t e s , o l v i d a m o s q u e n o s e n c o n t r a m o s e n e l t r ó p i c o .
S i b i e n t e n e m o s r e f e r e n t e s a m e r i c a n o s y e u r o p e o s s o b r e l o s t i p o s d e
" a l i m e n t a c i ó n s a l u d a b l e " q u e s e p r o m u e v e n e n d i c h o s t e r r i t o r i o s , n o
d e b e m o s o l v i d a r n u e s t r a s r a í c e s . A e s t e r e s p e c t o , ( D r a g o , 2 0 0 7 ) s e ñ a l a
q u e e n n u e s t r o p a í s , " c r e c e m o s e n u n á m b i t o e n e l c u a l l a s m a d r e s
a p l a u d í a n a l o s n i ñ o s q u e l i m p i a b a n s u s p l a t o s p o r q u e e s t a b a n e n c a m i n o
a s e r g o r d o s y s a n o s . A ñ o s d e s p u é s , l a p a l a b r a g o r d o s e r e e m p l a z ó c o n
f u e r t e y s e a l e n t a b a a q u e l o s n i ñ o s c o m i e r a n t o d a l a c o m i d a e n s u s
p l a t o s p a r a c r e c e r f u e r t e s y s a n o s . S i n e m b a r g o , e n a l g ú n l u g a r d e
n u e s t r a s m e n t e s l a t i n a s , n u n c a h e m o s b o r r a d o l o s r o s t r o s r e g o r d e t e s d e
l o s q u e r u b i n e s c o m o e l m o d e l o p a r a l o s n i ñ o s s a n o s " ( p 3 ) .
FUENTE : ADA . (2016). MÉTODO DEL PLATO . RECUPERADO EL 5 DE SEPTIEMBRE DE 2019 , DE HTTP ://WWW .DIABETES .ORG/ES/ALIMENTOS-Y-ACTIVIDAD-
FISICA/ALIMENTOS/PLANIFICACION-DE-LAS-COMIDAS/MTODO-DEL-PLATO .HTML
Vegetales sinalmidón
50%
Proteína
25%
Vegetales conalmidón
25%
Pimientos
Bróco l i
Pep ino
Col
Beren jena
J ícama
Tomates
Remolacha
Zanahor ia
Auyama
Ace lga
Arve ja
Cebo l la
Champiñón
Guascas
Hab ichue la
Lechuga
Rúgu la
Pescado
Po l lo
Carne de res
Huevo
Queso
Cerdo
Vigi lar
porc ión
Cortes
magros
Yuca
Maíz
Ar racacha
Papa
Arroz in tegra l
Qu inua
Plá tano
Bata ta
Vigi lar
porc ión
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