D i s f u n c i n d e l e s f n t e r d e O d d iVirginia Pertejo, Julio Ponce*Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia *Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia

ObjetivOs de este captulO Definir el sndrome clnico de la disfuncin

del esfnter de Oddi.

Exponer los mtodos diagnsticos para confirmar la sospecha clnica de disfuncin del esfnter de Oddi.

Conocer las opciones actuales para su tratamiento.

ReFeReNcias clave1. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W,

Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroen-terology 2006;130:1498-1509.

2. Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with objetive biliary fin-dings (types I and II). Gastrointest Endosc 2004;59:525-34.

3. Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction, part 2: Evidence-based review of the presentations, with objective pancreatic findings (types I and II) and of presumptive type III. Gastrointest Endosc 2004;59:670-87.

IntroduccinEl trmino de disfuncin del esfnter de Oddi (EO) engloba a un grupo heterogneo de pacientes con un sndrome clnico caracterizado por dolor abdo-minal, similar al clico biliar o al dolor pancreti-co, atribuido a alteraciones motoras del EO que causaran una obstruccin del flujo de la bilis y del jugo pancretico. Incluye dos entidades: la disci-nesia anomala estrictamente funcional y la estenosis papilar benigna alteracin estructural de naturaleza inflamatoria que pueden afectar slo al segmento biliar del EO (disfuncin biliar), slo al pancretico (disfuncin pancretica) o a ambos.

La disfuncin del EO se manifiesta por, episodios de dolor abdominal intenso, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho en la disfuncin de tipo bi-liar o en la zona media del hemiabdomen superior irradiado a la espalda en la disfuncin de tipo pan-cretico que, de acuerdo con los criterios de Roma III1, tienen una duracin de al menos 30 minutos, con intervalos libres de dolor, con un episodio o ms en los ltimos doce meses y en ausencia de altera-ciones estructurales que puedan explicarlo. Puede acompaarse de nuseas y vmitos y coexistir una elevacin srica moderada y transitoria de bilirru-bina, transaminasas, fosfatasa alcalina o amilasa/lipasa. La presencia de fiebre o escalofros es excep-cional. El dolor no alivia con frmacos especficos para la enfermedad cido-pptica o el sndrome de intestino irritable, y la ingesta y los narcticos pue-den desencadenarlo.

La sospecha clnica se establece por el sndrome cl-nico compatible, en ausencia de patologa biliar or-gnica que lo justifique, as como en pacientes con pancreatitis recurrente de causa desconocida2. Las caractersticas del dolor y las alteraciones analticas, si ocurren, permiten diferenciar clnicamente entre disfuncin de tipo biliar y de tipo pancretico. Clsi-camente se ha distinguido tres tipos de disfuncin,

tanto biliar como pancretica, segn la presencia o ausencia de datos objetivos asociados al dolor: alteraciones analticas o determinados hallazgos objetivables durante la colangiopancreatografa re-trgrada endoscpica (CPRE). Esta clasificacin se ha simplificado en aras de una mejor aplicabilidad clnica, prescindiendo de valorar parmetros obje-tivos mediante CPRE, acorde con la limitacin que

683P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S

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Seccin 5. Pncreas y vas bil iares

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se recomienda en el consenso de Roma III sobre la realizacin de CPRE1,3,4 (tabla 1).

Es mucho ms frecuente en mujeres de mediana edad y colecistectomizadas, aunque tambin pue-de aparecer en hombres y en pacientes con rbol biliar ntegro. Su prevalencia en pacientes con sos-pecha clnica de disfuncin del EO se estima en un 55% para la va biliar y un 66% para la va pan-cretica y se calcula que el 0,5-1% de los pacientes colecistectomizados sufrirn una disfuncin biliar5. La figura 1 muestra un esquema de la anatoma del esfnter de Oddi.

DiagnsticoClnicamente es muy difcil diferenciar la disfun-cin del EO de otras enfermedades biliopancre-ticas, especialmente la litiasis, as como de otros trastornos digestivos funcionales. Las mayores dificultades estriban en la disfuncin tipo III cuya nica manifestacin es el dolor, sin otros datos objetivos que apoyen su origen biliar o pancre-tico (por ejemplo, alteraciones del perfil heptico en las pruebas de laboratorio o dilatacin de la va biliar).

La estrategia diagnstica se debe iniciar con un estudio analtico que incluya la determinacin de bilirrubina y enzimas hepticos, as como de ami-lasa/lipasa, tanto en situacin basal como en las crisis dolorosas. Igualmente debe realizarse una ecografa transabdominal. Es imprescindible de-mostrar la ausencia de litiasis biliar y de lesiones orgnicas biliopancreticas y de la papila de Vater. Para ello se aconsejan exploraciones de imagen con una sensibilidad diagnstica superior o igual a la CPRE, pero menos invasivas6, como la colan-giopancreatografa (CP) obtenida por resonancia magntica (CPRM) (figura 2) o la ultrasonografa endoscpica (USE), y en su defecto la CP por to-mografa helicoidal o la tomografa axial computa-rizada. En ciertos casos ser necesario descartar la existencia de una microlitiasis, mediante estudio microscpico de la bilis o por USE. En pacientes con pancreatitis recurrente es obligado adems excluir otras causas de pancreatitis: pancreatitis crnica subclnica por abuso de alcohol, metab-licas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo), farmacolgicas, anomalas anatmicas (pncreas divisum), neoplsicas u otras ms infrecuentes (fi-brosis qustica, pancreatitis hereditaria).

Tipo disfuncin Definicin

Biliar tipo I Clsica Dolor + elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>12 mm)** + retraso del drenaje (>45 minutos)** Roma III3 Dolor + elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>8 mm) en USBiliar tipo II Clsica Dolor + 1 o 2 de: elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>12 mm)** + retraso drenaje (>45 minutos)** Roma III3 Dolor + elevacin enzimas hepticos* o VB dilatada (>8 mm) en USBiliar tipo III Dolor biliar sloPancretico tipo I Clsica Dolor + elevacin enzimas pancreticos* + VP dilatada (> 6 mm en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje (>8 minutos)** Roma III3 Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticos + VP dilatadaPancretico tipo II Clsica Dolor + 1 o 2 de: elevacin enzimas pancreticos* + VP dilatada (>6 mm en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje (>8 minutos)** Roma III3 Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticos o VP dilatadaPancretico tipo III Dolor pancretico slo

EO: esfnter de Oddi VB: va biliar VP: va pancretica* Elevacin de enzimas 2 veces el lmite superior de la normalidad, al menos en 2 episodios de dolor.** Dilatacin de la VB o VP y retraso del contraste del conducto biliar o pancretico en la CPRE.

TABLA 1 . Tipos de disfuncin del esfnter de Oddi .

46. Disfuncin del esfnter de Oddi

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Excluida la presencia de patologa orgnica bilio-pancretica y dems causas citadas se reafirma la sospecha diagnstica de disfuncin del EO, siendo la manometra del EO la tcnica de eleccin para confirmarla y guiar el tratamiento. Es el nico m-todo actual que permite estudiar directamente la actividad motora del EO y detectar sus alteracio-nes7. Aunque se pueden registrar diferentes alte-raciones motoras, el criterio unnimemente acep-tado para el diagnstico de disfuncin del EO es el hallazgo de una presin basal anormalmente alta (mayor de 40 mm Hg) (tabla 2). La manometra del EO est gravada por un elevado riesgo de complica-ciones (25%), en especial pancreatitis aguda en los pacientes con disfuncin de EO 8,9. Se ha probado que la insercin de una prtesis pancretica reduce significativamente el riesgo de pancreatitis y su gra-vedad10,11. Por este riesgo, la indicacin de mano-metra se debe limitar a los pacientes con sospecha formal de disfuncin, valorando individualmente la relacin riesgo-beneficio, y siempre que exista in-tencin teraputica sustentada en la demostracin objetiva de dismotilidad del EO.

Se han buscado mtodos diagnsticos no invasivos alternativos basados en tcnicas de imagen radio-lgicas (ultrasonografa abdominal, CPRM, USE) e isotpicas (escintigrafa hepatobiliar) en asociacin

con la administracin de estmulos de la secrecin biliar y pancretica, con resultados controvertidos.

TratamientoEl objetivo del tratamiento de la disfuncin del EO es vencer la resistencia que ofrece el EO al flujo de la bilis o del jugo pancretico al duodeno. Se ha probado la administracin de frmacos con accin relajante de la musculatura lisa con pobres resultados. Slo se aconseja en pacientes con dis-funciones de tipo II poco sintomticos y de tipo III como primera opcin teraputica antes de aplicar tratamientos invasivos, como es la esfinterotoma, por sus riesgos. La inyeccin de toxina botulnica ha mostrado buenos resultados a corto plazo en el 50-80% de pacientes y sin complicaciones graves, pero su efecto transitorio la excluye como tratamiento definitivo12,13.

La evidencia cientfica disponible sugiere que la esfinterotoma biliar, sola o asociada a la esfintero-toma pancretica, es el tratamiento ms efectivo en pacientes con disfuncin del EO seleccionados

Figura 1. Anatoma de la unin coldoco-duodenal en el hombre.

Va biliar principal

Conducto pancretico

principal

Figura 2. Ante la sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi debe excluirse la presencia de una coledocolitiasis. La figura corresponde a una colangio-RMN que muestra un coldoco permeable en una paciente de 36 aos con crisis recurrentes de dolor abdominal de tipo biliar, sin alteraciones del perfil heptico y sin dilatacin del rbol biliar (tipo III).

Seccin 5. Pncreas y vas bil iares

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(figura 3). Su eficacia en la disfuncin biliar tipo I, que en opinin mayoritaria corresponde a una es-tenosis orgnica, se estima en un 90-95%, aceptn-dose que en este subgrupo la indicacin de esfinte-rotoma es clara. En tales casos, la manometra no parece til o necesaria para la toma de decisiones teraputicas3. En el tipo II, los estudios realizados confirman que la esfinterotoma biliar es un trata-miento eficaz en los pacientes con presin basal del EO elevada (mayor de 40 mm Hg) y no es superior al placebo cuando la presin basal es normal14-16. Por lo tanto, la presin basal elevada tiene, en este grupo, un valor predictivo de buena respuesta a largo plazo a la esfinterotoma, con buenos resul-tados en el 85% de casos. De ah la importancia de realizar la manometra en este grupo de pacientes (tabla 2).

En la disfuncin pancretica la evidencia cientfica es menor. Los datos disponibles sugieren que la es-finterotoma pancretica o biliar puede beneficiar a pacientes con pancreatitis recurrente y disfuncin del EO tipo I y II y que en presencia de un esfnter pancretico hipertensivo la prctica de una doble esfinterotoma, biliar y pancretica, parece ofrecer mejores resultados que la esfinterotoma biliar ais-lada, con una tasa de xitos del 73%17. Resulta con-

trovertido si la doble esfinterotoma debera reali-zarse en todos los pacientes o slo cuando tras la seccin del segmento biliar persisten los sntomas.

El tipo III, biliar y pancretico, es el grupo que ofrece ms dificultades en su diagnstico y en las decisiones teraputicas. En ellos es imposible di-ferenciar clnicamente si la causa de los sntomas es una disfuncin del EO o es la expresin de otros trastornos funcionales. Adems, la manometra en este grupo tiene una menor sensibilidad diagnsti-ca para predecir el xito teraputico de la esfinte-rotoma y la tasa de buena respuesta en pacientes con presin basal elevada es mucho menor que en los tipos I y II4.

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3. Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presen-

Tipo disfuncin I II III

Etiologa probable Orgnica Orgnica/funcional FuncionalP. basal > 40 mm Hg > 70 50-55 10-30Manometra Opcional Necesaria Obligada

TABLA 2. Etiologa ms probable, prevalencia (%) de anomala motora (presin basal del EO > 40 mm Hg) y util idad de la

manometra en los distintos t ipos de disfuncin del EO.

Figura 3. Esfinterotoma endoscpica.

46. Disfuncin del esfnter de Oddi

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tations with objetive biliary findings (types I and II). Gastrointest Endosc 2004;59:525-34.

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