Embed Size (px)
Citation preview
KETERANGAN UMUM
Nama : By. Yl
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Cimahi, 13 Mei 2008, pk 09.30wib
Umur : 2 hari
Anak Ke : 4
Partus Jenis : Sectio caecaria a/i Pre-Eklamsi Berat
BB dan PB Lahir : 1800 gr dan 47 cm
Tanggal Dirawat : 13 Mei 2008
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2008
Nama Ayah : Tn. Tl
Umur : 45th
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Penghasilan : Rp.3.000.000,-/bulan
Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi
Nama ibu : Ny. YS
Umur : 40 tahun
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi
ANAMNESIS
1
(Alloanamnesis, tanggal 14 Mei 2008 pk 09.00wib)
KELUHAN UTAMA : Bayi berat badan lahir rendah
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasen lahir satu hari yang lalu secara sectio caesaria atas indikasi ibu
dengan pre eklamsi berat dengan pertolongan dokter spesialis
kandungan. Berat badan pada waktu lahir 1800 gram, panjang badan
47cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 30cm, letak kepala. Pasen tidak
langsung menangis, dengan nilai APGAR 3-5 pada 1 menit dan 5 menit
pertama. Tali.pusat langsung dipotong. Air ketuban terlihat jernih
ANAMNESIS TAMBAHAN MENGENAI RIWAYAT KEHAMILAN :
Pasien lahir dari seorang ibu dengan G4P3A0 dengan HPHT 9 september
2007. Berat badan ibu pasien sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan
150 cm. Kenaikan berat badan selama hamil sebesar 8 kg.
Selama awal kehamilan, ibu pasien tidak kontrol, karena ibu pasen tidak
menyadari dirinya hamil sampai dengan usia kehamilannya 4 bulan.
Setelah tau dirinya hamil ibu pasen kontrol ke dokter spesialis kandungan
rutin, total kontrol selama hamil sebanyak 4 kali. Pada kontrol kedua (usia
kehamilan 6 bulan) ibu pasen mengetahui dirinya mempunyai hipertensi
dalam kehamilannya dengan tensi 160/110 mmHg. Sehingga dokter
spesialisnya menyarankan agar ibu pasen melahirkan dengan cara sectio
sebelum kehamilannya mencapai 38 minggu.
Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa obat anti hipertensi yang
diminum 1 kali sehari dan vitamin yang diminum 3 kali sehari, zat besi dan
penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari.
Selain itu ibu pasen juga tidak mendapatkan vaksinasi Tetanus toksoid
selama kehamilan.
Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi 3x sehari, berupa nasi
dan lauk pauk yang cukup.Selain itu ibu pasien juga mengkonsmsi buah-
buahan dan susu.
2
Riwayat melahirkan prematur dengan berat bayi lahir rendah sebelumnya
tidak ada.
Riwayat ibu hipertensi, kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada.
Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.
Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak
ada.
Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan
hingga persalinan tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh
dokter dan jamu-jamuan tidak ada.
Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O, adanya
Rhesus tidak diketahui.
Aktivitas selama kehamilan cukup ringan karena ibu pasien melakukan
cuti dari pekerjaannya dan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya
ada yang membantu.
ANAMNESIS MAKANAN
Pasien mendapatkan ASI sejak hari pertama kelahirannya dengan cara
diperas dan diberikan dengan sendok, kira-kira 6 kali 10ml setiap harinya,
karena ibunya masih lemah setelah operasi.
Anamnesis Keadaan Keluarga
No Stat
Us
Umur L / P Keterangan
1 Ayah 45 tahun L Sehat
2 Ibu 40 tahun P Sehat
3 Anak 1 17 tahun L Sehat
4 Anak 2 12 tahun P Sehat
5 Anak 3 9 tahun P Sehat
3
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Alert, menangis kuat, gerak aktif
Kesan sakit : Sakit sedang
Sesak : PCH (-), Retraksi (-)
Sianosis : Sentral maupun perifer (-)
Ikterus : (-)
Edema : Pitting edema (-), Anasarka (-)
Anemi : (-)
Kejang : Lokal/ Umum (-), Tonik/ Klonik (-)
Tanda Vital
Heart rate : 148 x/menit
Respirasi : 38 x/menit, tipe abdominothorakal
Suhu : 37,2 oC
Pengukuran
Umur : 2 hari
Berat badan : 1750 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 27 cm
Kepala
Bentuk : Simetris Normocephal, Cephal Hematom (-), Caput
Succedaneum (-), Ubun-ubun besar belum
menutup
Mata : Sklera : Ikterik -/-
Conjungtiva : Anemis -/-
Telinga : Bentuk sempurna, lunak, mudah membalik (Ballard
score = 2)
4
Hidung : PCH (-), Rhin (-)
Mulut : Sianosis (-), Lidah basah bersih, Langit-langit intak
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks
Payudara : aerola seperti titik, tonjolan 1-2 mm (Ballard score =
2)
Paru:
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
retraksi (-)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : BVS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : BJ I - BJ II murni reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar, tali pusat terawat, segar, tidak berbau
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lembut, Hepar & Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ektremitas : Akral hangat
Sianosis : (-)
Lipatan plantar : 2/3 anterior ( Ballard Score = 3 )
Edema ; (-)
Anus
5
Atresia ani : (-)
Genitalia
Jenis kelamin : perempuan
Klitoris dan labia mayora sama-sama menonjol ( Ballad Score =2 )
Kulit
Warna : Daerah pucat retak-retak,vena jarang (Ballard
score=2)
Lanugo : banyak (Ballard score=1)
Ikterik : ikterik (-)
Neurologi
Refleks moro : (+)
Refleks hisap : (+) cukup kuat
Refleks rooting : (+)
Refleks genggam : (+) kuat
Neuromuscular Maturity (Ballard) :
1. Sikap : Ballard score=2
2. Sudut pergelangan
tangan : 45o (Ballard score = 2)
3. Arm Recoil : 90-100o (Ballard score = 3)
4. Popliteal angle : 110o (Ballard score = 3)
5. Scarf sign : Ballard score = 2
6. Heel to ear : Ballard score = 2
Total Ballard score = Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity
= 12 + 14
= 26
Umur kehamilan : 34 minggu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan
6
Feces : Tidak dilakukan pemeriksaan
RESUME
Dari keterangan umum didapatkan :
Bayi perempuan, kurang bulan, usia 2 hari, BBL 1800 gram, panjang
badan 47 cm. Ayah pasien 45 tahun, seorang karyawan, Ibu pasien, 40
tahun, seorang ibu rumah tangga.
Berdasarkan Anamnesa :
Bayi lahir secara SC a/i pre eklamsi berat ditolong oleh dokter
Sp.OG
BBL pasien 1800 gram, PB 47 cm, LK 32 cm, LD 27 cm, APGAR
score 3-5
Bayi lahir dari seorang ibu G4P3A0 dengan HPHT 9
september 2007 TP 16 juni 2008 dan dirawat pada tanggal
13 mei 2008.
Selama kehamilan berat badan ibu naik 8 kg, berat badan ibu
sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan 150 cm.
Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilannya pada
dokter Sp.OG. Dan mengetahui dirinya mengalami preeklamsi
berat pada bulan ke6 kehamilannya.
Ibu mendapatkan obat anti hipertensi, vitamin dan Obat penambah
darah yang dimakan 1x sehari, Ibu pernah mendapatkan suntikan
Vaksinasi Tetanus Toksoid sebanyak 1x selama kehamilan.
Riwayat makanan ibu selama hamil makan dengan kualitas dan
kuantitas baik.
Riwayat kehamilan prematur dan BBLR tidak ada.
Riwayat ibu menderita Riwayat ibu menderita kencing manis atau
pun kelainan darah tidak ada.
Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.
Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan
unggas tidak ada.
7
Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama
kehamilan hingga persalinan tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang
diberikan oleh dokter dan jamu-jamuan tidak ada.
Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O,
adanya Rhesus tidak diketahui.
Aktivitas selama kehamilan cukup ringan
Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan :
Keadaan Umum :
Kesadaran : Alert, Menangis kuat, Gerak aktif
Tanda Vital
Heart rate : 115 x/menit
Respirasi : 45 x/menit, tipe abdominothorakal
Suhu : 36,5 oC
Pengukuran
Umur : 2 hari
Berat badan : 1750 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 27 cm
Pemeriksaan Fisik lainnya dalam batas normal
Total Ballard score = Kematangan fisis + Neuromuscular Maturity
= 12 + 14
= 26
Umur kehamilan : 34 minggu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan
Feces : Tidak dilakukan pemeriksaan
8
DIAGNOSIS BANDING
BBLR + NKB+ KMK+ SC a/i PEB + perempuan
DIAGNOSIS KERJA
BBLR + NKB+ KMK+ SC a/i PEB + perempuan
PENATALAKSANAAN
Pertahankan suhu tubuh (36,5 – 37,5)
Bersihkan dan hangatkan
Rawat tali pusat
Vitamin K 0,1 ml
Chloramfenicol 1 tetes/mata
ASI on demand
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Diskusi
1. Bagaimana klasifikasi pembagian bayi berat lahir rendah?
BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) : <2500 g
9
BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah) :<1500 g
BBLASR (Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah) :<1000 g
2. Kapan penimbangan berat lahhir bayi?
0-24 jam setelah lahir
3. Apakah BBLR hanya terjadi pada bayi yang kurang bulan?
Tidak, BBLR dapat terjadi pada bayi yang cukup bulan, ini beberaapa
kelompok BBLR::
BBLR, BCB, SMK
BBLR, BKB, KMK
BBLR, BKB, BMK
BBLR, BCB, KMK
BBLR, BLB, KMK
Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan usia gestasi adalah :
Pre-term/Kurang Bulan/BKB : < 37 minggu
Term/Cukup Bulan/BCB : 37 – 41 minggu
Post-term/Lebih Bulan/BLB : > 42 minggu
4. Apa saja yang menyebabkan terjadinya BBLR?
Penyebab kelahiran bayi kurang bulan sebagian besar belum diketahui. BKB
dan banyak kasus BBLR lahir berhubungan dengan kondisi sebagai berikut :
Status ekonomi yang rendah
Ras (angka kelahiran prematur pada kulit hitam 2 kali lipat daripada kulit
putih.)
Ibu usia dibawah 16 tahun atau lebih diatas 35 tahun, lebih banyak
melahirkan BBLR. Faktor usia lebih bermakna daripada faktor ras.
Aktifitas ibu. Adanya stres fisik yang laama mungkin berhubungan dengan
gangguan pertumbuhan intrautern dan prematuritas, teteapi kondisi ini tidak
10
bermakna pada ibu-ibu dari kelompok sosial ekonomi lebih tinggi dimana
perawatan kesehatannya, termasuk PNC baik.
Ibu menderita penyakit akut/kronis (DM, thyroid, ginjal, jantung, paru-
paru, PEB/E,otoimun, trombositopenia, akan melahirkan lebih dini.
Kehamilan multipel
Kehamilan sebelumnya jelek.
Faktor-faktor kebidan seperti malformasi uterus, trauma uterus, plasenta
previa, solutio plasenta, servix inkompetene, terpapar diethylstilbestrol,
ketuban pecah sebelum waktu/dini dan amnionitis.
Faktor janin seperti erythroblastosis fetalis, gawat janin taupun IUGR
Kelahiran dini oleh sebab lain.
5. Apa saja kommplikasi yang dapat di timbulkan dari BBLR?
Pada bayi kurang bulan, sistem fungsi dan struktur organ tubuh masih
sangat muda sehingga belum berfungsi optimal, sehingga muncul komplikasi
sebagai berikut :
Asfiksia perinatal
Aspirasi pneumonia
Perdarahan germinal matriks/periventrikuler dan perdarahan
intraventrikuler
Leukomalsia periventrikuler
Penyakit membran Hyalin
Apnea rekuren
Sindrom kebocoran udara
Bronchopulmonary dysplasia
Hipo/hipertermia
Patent Ductus Arteriosus
Enterokolitis Nekrotikans
Ikterus neonatorum
Anemia prematuritas
Koagulasi intravaskuler
11
Mudah mengalami infeksi, asidosis metabolik
Retinopathy of prematurity
BBLR dengan KMK (kurang untuk masa kehamilan) mengalami gangguan
pertumbuhan intrauterin dapat berhubungan dengan adanya kelainan
kongenital, selama intrauterin tidak tumbuh optimal dan lahir BBLR.
Komplikasi yang terjadi:
Depresi perinatal
Aspirasi mekonium
Perdarahan paru
Hipertensi paru-paru persisten
Hipoksemis
Hipoglikemis
Hipokalsemia
Hiponatremia
Polisitemia
6. BBLR sering berhubungan dengan BBKB, bagaimana menegakkan diagnosa
BKB?
Perhitungan HPHT (hari pertama haid terakhir)
Rumus HPHT, contoh : 1 – 1 - 1999
+7 - 3 + 1
HPL: 8-10-1999
Maturitas fisik dan neurologis bayi paska natal dengan skor Dubowitz,
Ballard maupun simplified Dubowitz.
7. Bagaimana penatalaksanaan BBLR?
Pengelolaan BBLR meliputi 3 tahapan yaitu:
a. Pengelolaan ante/intrapartum
12
Setiap kehamilan dipertahankan sampai aterm. Apabila ada gawat janin,
kehamilan ditunggu paling tidak sampai maturitas janin optimal setelah
usia kehamilan lewat 35 minggu, dimana organ-organ tubuh berfungsi
optimal.
Bila terjadi gawat janin yang diketahui dari monitor BJA (O2) maka
dilakukan resusitasi intrauterin dengan pemberian tokolitik dan
mencegah infeksi dengan antibiotik.
Kehamilan < 35 minggu dan tidak dapat dipertahankan, maka untuk
mempercepat kematangan paru diberikan kortikosteroid dosis tunggal.
Beberapa jam sebelum persalinan dimulai, bagian UPF Anak diberi
informasi.
b. Pengelolan di kamar bersalin
Sebelum bayi lahir yang harus dilakukan adalah;
Menyiapkan alat-alat resusitasi seperti KIT, ambu, ETT, obat-obatan,
dll.
Meja resusitasi, lampu penghangat dan penerang
Penghisap lendir disposabel dan suction pump bayi.
Ambulans inkubator.
O2 dengan flowmeter
Status, tanda identitas bayi-ibu
Informasikan ke perawatan intermediat / intensif.
Tentukan skor APGAR 1 dan 5 menit, untuk menentukan diagnosa dan
prognosis bayi.
Paska resusitasi, dilakukan;
- Pemeriksaan fisik secara sistimatis dan lengkap.
- Tentukan masa gestasi berdasarkan skor Dubowitz atau
modifikasinya
- Tentukan pentubuhan janin berdasarkan kurva Lubchenco
(SMK/AGA, KMK/SGA, BMK/LGA)
- Tentukan diagnosis kerja
- Perawatan tali pusat dengan antibiotik / antiseptik
- Tetes mata
13
- Vitamin K ½- 1 mg atau 1-2 mg / peroral
- Beri identitas
Indikasi perawatan BKB, BBLR sesuai masa gestasi, berat lahir dan
klinis kondisi BKB/BBLR, bayi dirawat dalam 3 tempat perawatan.
- Perawatan I/rawat gabung/rooming in
BBLR sampai 2250 gram, sehat tanpa komplikasi dilakukan rawat
gabung.
- Perawatan II/perawatan khusus/intermediate care/high care/special
care
BBLR-BBLSR memerlukan perawatan khusus untuk onservasi.
- Perawatan III/perawatan intebsive neonatus/neonatal intensive care
unit
BKB BBLR dengan komplikasi berat (PMH, MAS, sepsis, meningitis
dll)
c. Pengelolaan di kamar bayi
Mempertahan suhu tubuh optimal 36,5 oC -37,5oC, kelembaban udara
60%.
Memenuhi kebutuhan O2 (PaO2 50-80 Torr).
Memenuhi kebutuhan nutrisi, dengan mempertahankan hidrasi, kadar
gula darah dan elektrolit plasma. Untuk mencegah hipoglikemi pada 2
hari pertama kehidupan diberikan infus glukosa;
- 5-7,5% BBLASR / <28 minggu
- 10% BBLSR / <32 minggu
- 10% BBLR > 1500 gr / 32 minggu
Jika ada hipovolemia atau syok diberikan plasma expander (NaCl
0.9%/RL, albumin 5%, darah segar : 10 cc/kg dalam 10 menit dapat
diulang sampai stabil.
A. Kebutuhan cairan IV
14
Doyle (1997) menganjurkan pada hari I sebanyak 60 cc/kgBB/hari, hari ke
II 90 cc/kgBB/hari, hari ke III 120 cc/kgBB/hari, hari ke IV 150
cc/kgBB/hari, hari ke V dan selanjutnya sebanyak 150 cc/kgBB/hari.
B. Kebutuhan elektrolit
Menurut Townsend (1995) dan Doyle (1997) setelah 12-24 jam atau
beberapa hari pertama kehidupan diberikan kelengkapan elektrolit sebagai
berikut; Natrium dan Kalium masing-masing 2-3 mEq/kg/hari, Cl 2-3
mEq/kg/hari, kalsium 20-30 mEq/kg/hari
C. Pemberian vitamin
Multivitamin MVI-Ped (amaor), Soluvito N i.v melalui infus glukose/N4.
Vitamin lipid i.v via larutan intralipid.
D. Kebutuhan energi
Glukosa : pada hari I 4-6 mg/kg/mnt melalui infus glukosa 10%
60cc/kg/hr = 4,2 mg/kg/mnt
Protein/aminofusin ped : mulai hari ke-3 nutrisi parenteral mulai 0,5
gr/hari dinaikkan bertahap sampai 2-3 gr/kg/hari.
Lemak/intralipid : emulsi lemak 10% atau 20% (1,1 kkal/ml-2
kkal.ml), mulai diberikan pada hari ke-3 nutrisi parenteral.
Nutrisi enteral ; diberikan secepat mungkin setelah diketahui tidak ada
kontraindikasi pemberian peroral dan toleraransi saluran cerna (+),
yaitu peristaltik usus (+), mekonium (+) dan retensi lambung (-). Mulai
diberikan ASI/PASI secara bertahap, 1-2,5 cc.
E. Mencegah dan mengatasi infeksi
F. Mengatasi hiperbilirubinemia, bila klinis timbul ikterus I-II, segera lakukan
fototerapi sampai kondisi aman. Bila ikterus hebat lakukan transfusi ganti.
G. Memenuhi kebutuhan psikologis
H. Mencegah dan mengatasi PDA; O2 adekuat, retriksi pemberian cairan,
intermiten diuresis, pada PDA simtomatik diberikan indometasin atau bila
gagal dilakukan ligasi.
I. Melibatkan perawatan orang tua
J. Program imunisasi; ibu dengan karier hepatitis B, dalam jangka 12 jam
paska natal bayi diberi Ig M hepatitis B dan diberikan vaksin HBV di
15
tempat lain pada waktu bersamaan. Sebelum pulang bayi diberikan vaksin
BCG dan polio-zero.
DAFTAR PUSTAKA
16
1. Sukadi, dkk. Diktat Kuliah Perinatologi. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak
FKUP/RSHS. Bandung : 2002.
2. Behrman, et al. Nelson Textbook of Pediatrics 17th Edition. Saunders.
Pennsylvania : 2004.
3. Sastrawinata, dkk. Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP.
Bandung : 1983.
17
