Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de

DislipidemiaDislipidemia

Dra. Michelle González RojasEscuela de Medicina

Universidad de Costa Rica

Dra. Michelle González RojasEscuela de Medicina

Universidad de Costa Rica

FisiologíaFisiología

Lípidos

moléculas hidrofóbicas

Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares

Lípidos

moléculas hidrofóbicas

Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares

FisiologíaFisiología

Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS

Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS

Tipos de lípidosTipos de lípidos

Ácidos grasos

• En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina

Ácidos grasos

• En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina


Ácidos grasosÁcidos grasos

Ac grasos saturados

•aceite de coco•mantequilla•queso•carne•chocolate

Ac grasos monoinsaturados

•aceite de oliva•aceite de canola

Ac grasos poliinsaturados

•Omega 6: aceite de soya, maíz, girasol

•Omega 3: salmon, bacalao, atún


Colesterol

Función:

membranas celulares

precursor de esteroidogénesis

precursor de ac. biliares

Colesterol

Función:

membranas celulares

precursor de esteroidogénesis

precursor de ac. biliares


Triglicéridos

3 molec de ac grasos esterificadas

Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía

Triglicéridos

3 molec de ac grasos esterificadas

Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía


Fosfolípidos

son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato

Fosfolípidos

son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato

Biosíntesis de ácidos grasos

Biosíntesis de ácidos grasos

Metabolismo de triglicéridos

Metabolismo de triglicéridos

Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal

TG Lipasa pancreática Ac Grasos

Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático

Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal

TG Lipasa pancreática Ac Grasos

Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático

Lipólisis en adipocitoLipólisis en adipocito

Síntesis de triglicéridosSíntesis de triglicéridos

La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerolLa mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerol

Lipoprotein lipasaLipoprotein lipasa

La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL

hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos

Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA

Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación

La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL

hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos

Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA

Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación

Ejercicio Insulina

Biosíntesis de colesterolBiosíntesis de colesterol

Fuentes de colesterol:

alimentos fuente animal

Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1

interviene en la absorción de colesterol

Fuentes de colesterol:

alimentos fuente animal

Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1

interviene en la absorción de colesterol

Biosíntesis de colesterolBiosíntesis de colesterol

Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino

Síntesis de colesterol

Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino

Síntesis de colesterol

LipoproteínasLipoproteínas

QuilomicronesQuilomicrones

se originan en el intestino

aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno

Se caracterizan ApoB48 (intestino)

se originan en el intestino

aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno

Se caracterizan ApoB48 (intestino)

VLDLVLDL

origen hepático

Se caracterizan por ApoB100 (hepático)

Pasan a ser IDL y estos a LDL

origen hepático

Se caracterizan por ApoB100 (hepático)

Pasan a ser IDL y estos a LDL

LDLLDL

Se caracterizan por tener ApoB100

principal molécula aterogénica

Se caracterizan por tener ApoB100

principal molécula aterogénica

ApolipoproteínasApolipoproteínas

Receptores en el metabolismo de lípidos

Receptores en el metabolismo de lípidos

Familia del receptor de LDL

10 miembros

más importantes:

receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE

LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones)

amerita cofactor ApoCII

Familia del receptor de LDL

10 miembros

más importantes:

receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE

LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones)

amerita cofactor ApoCII

Metabolismo de lipoproteínas


Lipasa hepática

encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico

pasa de IDL a LDL

pasa de HDL2 a HDL3

Lipasa hepática

encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico

pasa de IDL a LDL

pasa de HDL2 a HDL3



CETP

colesterol ester transfer protein

CETP

colesterol ester transfer protein

IDLIDLVLDLVLDL

remanentes de remanentes de quilomicronesquilomicrones

HDLHDL

ésteres de colesterolésteres de colesterol

triglicéridostriglicéridos



LCAT

lecithin colesterol acyltransferase

se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL

produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas

rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?

LCAT

lecithin colesterol acyltransferase

se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL

produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas

rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?

Transporte de lípidos exógenos y endógenosTransporte de lípidos

exógenos y endógenos


AterosclerosisAterosclerosis



HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

1. Hiperquilomicronemia

‣ ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL

‣ son hipertrigliceridemias más severas

‣ Causas:

‣ Hipertrigliceridemia familiar

‣ Hiperlipemia familiar combinada

‣ DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL)

‣ alcohol, dieta rica en azúcares simples

1. Déficit LPL

1. Hiperquilomicronemia

‣ ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL

‣ son hipertrigliceridemias más severas

‣ Causas:

‣ Hipertrigliceridemia familiar

‣ Hiperlipemia familiar combinada

‣ DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL)

‣ alcohol, dieta rica en azúcares simples

1. Déficit LPL


‣ Riesgo de pancreatitis

‣ Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl

‣ Fisiopatología: no clara

‣ plasma rico Tg produce isquemia pancreática

‣ leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis

‣ Riesgo de pancreatitis

‣ Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl

‣ Fisiopatología: no clara

‣ plasma rico Tg produce isquemia pancreática

‣ leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis





Déficit LPL

ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria

sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM

Déficit LPL

ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria

sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM


2.Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL

‣ Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG

‣ Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)

2.Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL

‣ Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG

‣ Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)

Hipertrigliceridemia secundariaHipertrigliceridemia secundaria

DM tipo 2

Hipertrigliceridemia y HDL bajo

HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas

CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas

DM tipo 2

Hipertrigliceridemia y HDL bajo

HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas

CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas


Insuficiencia Renal

aumenta TG y reduce HDL

Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG

Insuficiencia Renal

aumenta TG y reduce HDL

Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG


Fármacos

Estrógenos

tiazidas

β bloqueadores

Inhibidores de proteasa

glucocorticoides

resinas ligadoras de ac biliares

antipsicóticos atípicos

Fármacos

Estrógenos

tiazidas

β bloqueadores

Inhibidores de proteasa

glucocorticoides

resinas ligadoras de ac biliares

antipsicóticos atípicos

Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia


Hipercolesterolemia familiar

es por mutación del receptor LDL

Homocigotos y heterocigotos

asociado a EAC prematura

Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl

Hipercolesterolemia familiar

es por mutación del receptor LDL

Homocigotos y heterocigotos

asociado a EAC prematura

Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl



Mutacion de ApoB100

indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos

Por aumento de HDL

mutación de CETP

mutación lipasa endotelial

Mutacion de ApoB100

indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos

Por aumento de HDL

mutación de CETP

mutación lipasa endotelial

Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia


Hiperlipemia combinada

Hay aumento de LDL, VLDL, TG

causa: sobreproducción ApoB

poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico

Hiperlipemia combinada

Hay aumento de LDL, VLDL, TG

causa: sobreproducción ApoB

poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico



Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III)

Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol

es poco frecuente

produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderada- severa

Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos

Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III)

Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol

es poco frecuente

produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderada- severa

Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos



Deficiencia de lipasa hepática

Síndome Nefrótico

Inhibidores de proteasa TARV

Deficiencia de lipasa hepática

Síndome Nefrótico

Inhibidores de proteasa TARV

HipocolesterolemiaHipocolesterolemia

Hipobetalipoproteinemia familiar

ApoB y LDL menor a percentilo 5

Mutaciones que aumentan receptor LDL

Abetalipoproteinemia

ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico

Hipoalfalipoproteinemia

mutaciones ApoA1, LCAT

niveles de HDL menor a 10mg/dl

Hipobetalipoproteinemia familiar

ApoB y LDL menor a percentilo 5

Mutaciones que aumentan receptor LDL

Abetalipoproteinemia

ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico

Hipoalfalipoproteinemia

mutaciones ApoA1, LCAT

niveles de HDL menor a 10mg/dl

Clasificación dislipidemiaClasificación dislipidemia

Valores normales Perfil lipídicoValores normales Perfil lipídico

Razones para tratar dislipidemia

Razones para tratar dislipidemia

1.Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL

2.Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG

3.Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia

1.Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL

2.Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG

3.Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia

Abordaje inicial al paciente con dislipidemia

Abordaje inicial al paciente con dislipidemia

1.Historia Clínica

2.Examen físico

3.Determinar factores de riesgo cardiovascular

4.Descartar causas secundarias de dislipidemias

• glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

1.Historia Clínica

2.Examen físico

3.Determinar factores de riesgo cardiovascular

4.Descartar causas secundarias de dislipidemias

• glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III

Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III

EdadHombres ≥ 45 añosMujeres ≥ 55 años

Tabaquismo

AHF de EAC primer grado

IAM o muerte súbita en hombre < 55 años o mujer < 65 años

Presión arterialPA ≥ 140/90 mmHg o en

tratamiento antihipertensivo

HDLhombre < 40 mg/dlmujer < 50 mg/dl

niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR

Factores Menores de riesgo cardiovascular

Factores Menores de riesgo cardiovascular

Obesidad

Sedentarismo

Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo

Apo B elevada

Poliquistosis ovárica

hiperhomocisteinemia

Acido úrico elevado

Obesidad

Sedentarismo

Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo

Apo B elevada

Poliquistosis ovárica

hiperhomocisteinemia

Acido úrico elevado

Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria

Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria

Diabetes Mellitus

Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis

Claudicación intermitente

Infarto cerebral

Aneurisma de Aorta Abdominal

Enf Arterial Periférica

Insuf Renal Crónica

Diabetes Mellitus

Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis

Claudicación intermitente

Infarto cerebral

Aneurisma de Aorta Abdominal

Enf Arterial Periférica

Insuf Renal Crónica

Al tomar Perfil LipídicoAl tomar Perfil Lipídico

Ayuno de 12 h

Se mide Tg, CT y HDL

LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl)

CT - HDL - VLDL (TG / 5)

Medir LDL directamente

Tamizaje a partir 20 años cada 5 años

Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años

Tamizaje mayores 65 años anual

Ayuno de 12 h

Se mide Tg, CT y HDL

LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl)

CT - HDL - VLDL (TG / 5)

Medir LDL directamente

Tamizaje a partir 20 años cada 5 años

Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años

Tamizaje mayores 65 años anual

Determinar riesgo cardiovascular

Determinar riesgo cardiovascular

http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.Asp?



Otros exámenes de laboratorio


Colesterol no HDL:

Util en pacientes de alto riesgo

pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL

Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta

Colesterol no HDL:

Util en pacientes de alto riesgo

pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL

Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta



Apo B

Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular

Metas:

Alto riesgo: menor a 90 mg/dl

Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl

Apo B

Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular

Metas:

Alto riesgo: menor a 90 mg/dl

Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl

Metas de tratamientoMetas de tratamiento

Metas de tratamientoMetas de tratamiento

1.Lograr metas de LDL

2.De no poder evaluar LDL por niveles de TG:

a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta

3.Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis

4.Aumentar HDL

1.Lograr metas de LDL

2.De no poder evaluar LDL por niveles de TG:

a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta

3.Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis

4.Aumentar HDL

Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular

Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular

TratamientoTratamiento

Cambios en estilo de vida

Alimentación

Cambios en estilo de vida

Alimentación


Ejercicio

150 minutos por semana ejercicio moderado

200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min

No tabaquismo, no consumo excesivo de licor

Ejercicio

150 minutos por semana ejercicio moderado

200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min

No tabaquismo, no consumo excesivo de licor


TratamientoEstatinas




EstatinaEstatina DosisDosis Ventajas / desventajasVentajas / desventajas

lovastatina 20-80mg↑ absorción con alimentos,

cruza BHE

pravastatina 10-40mg menor unión prot

fluvastatina 20-80mg

simvastatina 5-80mg cruza BHE

atorvastatina 10-80mg menor aclar renal

rosuvastatina 5-40mgmás potente, menor metab

hepático





Efectos adversos

Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea

Miopatía

dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA

Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona)

Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

Efectos adversos

Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea

Miopatía

dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA

Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona)

Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

TratamientoFibratos

TratamientoFibratos

TratamientoFibratos

TratamientoFibratos

FarmacoFarmaco DosisDosis

Gemfibrozilo 600-1200 mg/d

Fenofibrato 250 mg/d

Ciprofibrato 100 mg/d

TratamientoSecuestradores ácidos biliares y

ácido nicotínico


ácido nicotínico


ácido nicotínico


ácido nicotínico


Ezetimibe

interacciona con transportador NPC1L1

reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal

reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL

Reduce LDL 14-25%

en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más

Ezetimibe

interacciona con transportador NPC1L1

reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal

reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL

Reduce LDL 14-25%

en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más


Omega 3

reduce triglicéridos hasta 50%

Dosis 3-4 g / día

mecanismo de acción no claro

Omega 3

reduce triglicéridos hasta 50%

Dosis 3-4 g / día

mecanismo de acción no claro

PreguntasPreguntas

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