disordini non neoplastici dei globuli bianchi disturbi quantitativi disturbi qualitativi

• linfoadenopatie • disordini linfoproliferativi

mielopoiesi

staminaletotipotente

staminalecommitted

mieloblastopromielocitamielocitametamielocitaband cellGN

14 giorni

GN(pool marginale & circolante)

6-8 ore 2 giorni

GN

proliferazione& maturazione

funzionale(50%)

riserva(50%)

riservaprogenitori

midollo sangue periferico

7 giorni 7 giorni 6-8 ore

iporigenerativa

ridotta sopravvivenza

leucopenia(confermata)

aumentato consumo (sepsi grave)

aumentata distruzione

immuno-mediatafarmaciipersplenismoleucaferesiPNH

aumento pools di riserva e marginale

emodialisiviremiaipersensibilita’emolisiidiopatica

base metabolicaindotta da farmaci base citotossica

base idiosincrasicaaplasia, ipoplasia midollare congenita

acquisitafibrosi midollare, tumori metastatici, infezioni ematopoiesi inefficace

proliferazione& maturazione

funzionale(25%)

riserva(75%)

riservaprogenitori

midollo sangue periferico

pseudoleucopenia

proliferazione& maturazione

funzionale(90%)

riserva(10%)

riservaprogenitori

midollosangue periferico

Leucopenia iporigenerativa

Leucopenia:

riduzione dei globuli bianchi al di sotto dei valori normali

granulocitopenia (riduzione dei GN, GE, GB)

neutropenia (GN < 1.500 /l)neutropenia di grado lieve GN 1.000-1.500 /l neutropenia di grado moderato GN 500 - 1.000 /l neutropenia grave GN < 500 /l agranulocitosi GN assenti

eosinofilopenia (< 40 /l) stress acuto (steroidi/adrenalina)infiammazione acuta (IL-5)sindrome di Cushingsomministrazione di steroidi

basofilopenia ( < 10 /l) stress acuto (steroidi/adrenalina)infiammazione acuta (IL-5)ipertiroidismo

monocitopenia (< 200 /l)

Neutropenia: sintomi clinici:

riduzione risposte infiammatoriefebbredolorerubortumor

infezioni ricorrenticute (stafilococco aureo)intestinali (gram neg)genitourinarie (gran neg)afte mucosa orofaringeasepsi

Cause piu’ frequenti di neutropenia acquisita(danno midollare)

infezioni viralimononucleosi infettiva (EBV, CMV)HBVHIVHSVVZVparotiterosoliainfluenzaRSVmorbilloparvovirus

infezioni battericheTBCbrucellositifo

funghiistoplasmosi

farmacichemioterapici antibiotici neuropsicotropicicardiovascolarianalgesicianti-istaminici

Leucocitosi > 11.000 WBC/mmc

Neutrofilia GN > 7.500/mmc aumento fisiologico (demargination) farmaci

stress adrenalinaattivita’ fisica cortisone convulsioni beta-agonistiansia

infezioni batteriche acute

danno tessutale ed infiammazioneinfartoustionimalattie del collagenereazioni di ipersensibilita’

stati dismetaboliciinsufficienza renale acutaeclampsiaketoacidosi

splenectomia

shift maturativo a sinistra

shift maturativo a destra

shift maturativo a sinistraforte shift maturativo a sinistra

ipersegmentazione: 3/100 con piu’ di 5 lobi1/100 con 6 lobicarenza di ferrocarenza di vitB12

disturbi qualitativi dei globuli bianchi (I)

granulazioni tossicheinfezioniinfiammazioni

anomalia di Pelger-Huet autosomico dominante(1:6000)benigno

sindrome di Chediak-Higashiautosomica recessivararagrave

disturbi qualitativi dei globuli bianchi (II)

deficit di MPO monociti e GNautosomico recessivo(1:2000)benigno

Anomalia di May-Hegglinautosomico dominanteraro

numero assoluto linfociti 800-2600/mmcnumero assoluto linfociti T 800-2200/mmc numero assoluto CD4+ >400/mmc numero assoluto CD8+ 250-750/mmc rapporto CD4/CD8 >0.9

Linfocitopenia:

< 1.500 /l adulti< 3.000 /l bambini

terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia

infezioni virali/battericheHIVTBC

neoplasielinfoma di Hodgkinleucemia acutatumori solidi

malattie cronichesarcoidosilupussclerosi multiplamiastenia gravesindrome di Guillain Barre’

Linfocitosi

assoluta(>4000/mm3)

relativa(<4000/mm3)

neutropenianormale nei bambini sotto i 2 anni infezione virale acuta ipertiroidismo morbo di Addison

influenza pertosse tubercolosi parotite varicella Herpes Simplex Virus rosolia Brucellosi mononucleosi infettiva epatite virale farmaci CLL

LINFOADENOPATIA

definizione:linfonodi di dimensioni anormalilinfonodi di consistenza anormalelinfonodi palpabili in numero aumentato

epidemiologia:eta’ > 40 anni: 4% rischio di tumoreeta’ < 40 anni: 0.4% rischio di tumore

linfoadenopatialocalizzata: 1 sola area interessatageneralizzata: 2 o piu’ aree interessate non contigue

Cause piu’ frequenti di linfoadenopatia

infezioni tumori linfaticiEBV linfoma di HodgkinToxoplasmosi linfoma non-HodgkinCytomegalovirus LLCFebbre da graffio di gatto LLAFaringite LMATubercolosiScarlattina tumori metastaticiVaricella Zoster Virus melanoma

HBV carcinoma mammarioHIV carcinoma polmonare

Rosolia carcinoma gastricoparotite carcinoma prostatico

carcinoma renalemalattie del collagene e vasculiti tumori del collo

RALES

Anamnesi

graffio da gatto (Toxoplasmosi) ingestione di carne cruda (Toxoplasmosi) puntura di zecca (Lyme Disease) esposizione alla TBCtossicodipendenze (IV)trasfusioniviaggi in Africa, Asia, Australia

Leishmaniafebbre tifoide

Diagnosi:

emocromo ed ematochimici completisierologia per HIV, EBV, toxo, CMV, HBV, HCVRx toraceEco addomeBiopsia linfonodale (FNA o biopsia)

linfonodo iperplastico linfoma diffuso a piccole cellule

(^) incremento del 150% dal 1950, con netto incremento per NHL rispetto ad HD(*) notevole variabilità a seconda dell'età: 70 casi/100.000 adulti di oltre 80 anni

PatologiaNo/100.000/

per anno

Linfomi (^) 15-20

Mielomi 3-5

Leucosi Acute 8-10

Leucosi Croniche (*) 5-10

Incidenza delle principali neoplasie ematologiche

Tabella 1. Dati complessivi di incidenza di linfomi in diversi stati Europei nel periodo 1985-1992e negli Stati Uniti d’America nel periodo 1990-1996.

Nazione No. di casi/anno/100.000 abitanti§

Maschi Femmine TotaleDanimarca 19,5 14,5 16,8Finlandia 20,9 15,8 18Francia 16,2 10,7 13,2Gran Bretagna 15,0 9,8 12,2Italia* 17,2 12,6 14,7Olanda 21,8 12,2 16,4Spagna 10,4 8,7 9,5Stati Uniti d’America 19,4 12,1 15,5Media 17,5 12,0 14,5§ i valori sono stati ottenuti dal lavoro citato in referenza 18 e dai dati del SEER Cancer StatisticsReview, 1973-1996, accesso a: http://www-seer.ims.nci.nih.gov*i dati si riferiscono al registro di Firenze, ottenuti su una popolazione di 1,2 milioni

Lymphoid malignancies: the last 50 years

Incidence +150%

Mortality + 90%

Several factors may explain the lower increase in mortality compared to incidence, in particular:

BETTER DIAGNOSIS

MORE EFFECTIVE THERAPY

Fattori associati ad aumentato rischio di insorgenza di linfoma non-Hodgkin (I)

Fattori generali di rischio aumentato

Età avanzata Sesso maschile Razza bianca Stato socioeconomico avanzato

Stato di immunodepressione

Congenita sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS) common variable immunodeficiency (CVID) ataxia teleangectasia (AT) severe combined immunodeficiency (SCID) X-linked lymphoproliferative disorder (XLP)

Acquisita trapianto d’organo (fegato, cuore, polmone, rene e midollo emopoietico) terapie con immunosoppressori AIDS

Cronica stimolazione antigenica

Malattie autoimmuni Sindrome di Sjögren Tiroidite di Hashimoto Artrite reumatoide Lupus eritematoso sistemico Morbo celiaco Gastrite da Helicobacter pylori Flogosi croniche intestinali Dermatite erpetiforme

Sostanze tossiche e farmaci

Utilizzate per lo più in ambiente lavorativo Erbicidi Pesticidi Solventi Tinture per capelli Fumo Difenilidantoina

Virus

EBV HTLV-I HTLV-II HHV-8 HHV-6 HIV HCV

Fattori associati ad aumentato rischio di insorgenza di linfoma non-Hodgkin (II)

APPROCCIO DIAGNOSTICO:

biopsia linfonodale

biopsia osteo-midollare

iperplasia linfonodale

Linfoma di Hodgkin

Linfoma follicolare a piccole cellule clivate

Linfoma diffuso a piccoli linfociti

Linfoma diffusoa grandi cellule

PTLD

APPROCCIO DIAGNOSTICO:

biopsia linfonodale

biopsia osteo-midollare

tipizzazione immunofenotipica

tipizzazione citogenetica

tipizzazione molecolare

diagnosis of hematological malignancies:

1950: morfologia

1960: citochimica

1970: citogenetica

1980: mAbs

1990: biologia molecolare

2000: genomics and proteomics

ANALISI AL FACS DI LINFOCITI OTTENUTI DA UN LINFONODO DI LINFOMA FOLLICOLARE

Consequences of chromosomal translocations

regulatory coding

regulatory coding regulatory coding

regulatory coding

regulatory codingregulatory coding

translocation translocation

fusion protein (leukemia) deregulated transcription (lymphoma)

t(8;14)(q24;q32) Burkitt cMYC IgH t(2:8)(q12;q24) Burkitt cMYC Ig-kappa t(8;22)(q32;q11) Burkitt cMYC Iglambda t(1;14)(q21;q32) ALL BCL9 IgH t(14;18)(q32;q21)FCL BCL2 IgH t(11:14)(q13;q32)MCL BCL1 IgH t(14;19)(q32;q13)B-CLL BCL3 IgH t(11;14)(p13;q11)T-ALL TCL2 TCR t(14;16)(q32;q23)MMe c-MAF IgH t(4;14)(p16;q32) MM FGFR3 IgH t(11;14)(q13;q32)MM BCL1?? IgH t(6;14)(p25;q32) MM IRF4 IgH t(9;14)(p13;q32) LPL PAX5 IgH inv(14)(q11;q32) PTCL TCR IgH

Chromosomal translocations in lymphoid malignancies

normal bone marrow and karyotype

Fluorescence In Situ Hybridisation (FISH)

In situ hybridisation is a technique to directly identify a specific region of DNAor RNA in a cell. Complementary probes linked to molecules such as biotin or fluorescein can be used to visualise the target, which can be chromosomes, interphase nuclei or tissue biopsy.

Advantages and Disadvantages of FISH Techniques

Direct in situ technique is relatively rapid and sensitive. No cell culture needed. Result easier to interpret than karyotype. Can combine FISH with immunostaining ie FICTION FISH will only provide information about the probe being tested, other aberrationswill not be detected.

Illustration of FISH technique in metaphase and interphase cells. Normal interphase cells show 2 green spots (BCL-1) and 2 red spots (IgH). Abnormal interphase cells show 3 green spots and 2 red spots, but there must be co-localisation of 1 red and 1 green spot.

FISH

CD5+ B-cell lymphoproliferative disorders

Trisomy 12, t (11;14), deletion 13q14, deletion of 17p(p53), deletion of 11q

Diffuse large B-cell lymphoma

3q27 deletion, t (14;18).

Suspected Burkitt lymphoma

t (8;14)

Suspected follicular lymphoma or CD5- B-cell lymphoproliferative disorder in bone marrow

t (14;18)