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Dispepsia: realtà o fantasia?Roberta Barbera
S.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva(Dr: Dott. Felice Cosentino)
Ospedale San Giuseppe - Milano
Il 25% della popolazione generale riferisce sintomi dispeptici
-à 40% con GERD
Epidemiologia
La richiesta d'intervento medico è per:
• Severità dei sintomi• Paura della neoplasia gastrica• Età• Classe sociale• Familiarità per cancro• Fattori psicologici
Epidemiologia
Cause di dispepsiaPrevalenza (%)
M F
dispepsia funzionale 57 75
malattia ulcerosa 23 12litiasi 4 7esofagite 7 5abuso alcolico 3 2cancro gastrico 2 1
FANS e dispepsia
• Circa 30 milioni di persone usano giornalmente FANS.
• 10–20% con più di 65 anni utilizzano FANS
Griffin 1998; Singh et al 1996
The rate of NSAID prescription increases with age
Hawkey et al 2000
100Prescriptions/100 patients/month Practice
75+18–24 25–44 45–64 65–74
80
60
40
20
0
5
6
12
3+4
Age (years)
FANS e dispepsiaFANS e dispepsiaFANS e dispepsiaFANS e dispepsia
• I FANS causano circa il 20–25% di tutti gli eventi avversi da farmaco
• 15–40% dei pazienti che assumono FANS hanno sintomi GE.
• La maggior parte dei pazienti ha erosioni gastriche dopo ogni dose di FANS e 10–25% dei pazienti in terapia cronica manifesta una malattia peptica.
Hazleman 1989;
Brown & Yeomans 1999;
Silverstein et al 2000;
FANS e dispepsia
NSAID damage to the gastric mucosa.Scanning electron micrographs of normal gastric mucosa (left) andmucosal surface (right) 16 minutes after administration of aspirin.
Baskin et al 1976
Cheatum et al 1999Patients with peptic ulcers (%)500 10 30 4020
FenoprofenDiclofenacNaproxenSulindac
IbuprofenIndomethacin
PiroxicamFlurbiprofen
EtodolacKetoprofen
Aspirin>1 NSAID
Other NSAIDs
FANS e dispepsia
Fattori di rischio per complicanze GE con FANS
Patient-related factors• Age >60 years• History of ulcer
disease/upperGI complications
Drug-related factors• Use of relatively toxic
NSAID• High dose of NSAID (or two
NSAIDs used concurrently) • Concurrent use of
anticoagulant• Concurrent use of
corticosteroid
Uncertain or possible risk factors• Duration of NSAID treatment• Female• Underlying rheumatic disease• Cardiovascular disease• H. pylori infection• Smoking• Alcohol consumption• Dyspepsia*
Hawkey & Lanas 2001; Adapted from Seager & Hawkey 2001
H. pylori infection and NSAID use synergistically increase the risk of peptic ulcer disease and ulcer bleeding
(n=127) (n=149)H. pylori- H. pylori-positive negative
Huang et al 2002
Proportion with peptic ulcer (%)100
80
40
20
0
60
(n=180) (n=205)H. pylori- H. pylori-positive negative
NSAID takers
controls
Dispepsia funzionale
Dolore o fastidio persistente o ricorrentelocalizzato ai quadranti addominali superiori,durato almeno 12 settimane/anno, in assenza diuna patologia organica o di sintomi suggestiviper IBS
Criteri di Roma II
Dispepsia funzionale
• Diagnosi di esclusione
• Disturbo con eziopatogenesi non nota
Dispepsia: management guidelinesDispepsia: management guidelines
? EGDS? Test and treat for HP? PPI
Talley et al. GUT 2006
Dispepsia Dispepsia
EGDS è l’ approccio migliore alla diagnosi• Raccomandata: pz con sintomi d’allarme
pz > 45 aa e sintomi recentipz in terapia con FANS
• Da prescrivere: paziente sintomaticostop PPI da almeno 30 giorni
Talley et al. GUT 2006
EGDS: linee guida alle indicazioni
• Sintomi a carico dell’addome superiore che persistono nonostante un tentativo terapeutico appropriato in pz < 45 aa
• Sintomi a carico dell’addome associati con sintomi di allarme (anoressia, calo ponderale etc.) o in pazienti di età > 45 aa
• Disfagia o odinofagia• Sintomi da reflusso G-E persistenti o recidivanti
nonostante adeguata terapia• Vomito persistente di origine non nota• Poliposi familiare
EGDS non indicataEGDS non indicata
• Sintomi considerati funzionali in origine, a meno che non sia eseguita, una sola volta, per escludere patologie organiche
• Carcinoma metastatico a primitivo ignoto se la identificazione del primitivo non modifica la gestione del paziente
• Rilievo radiologico di:Ernia jatale asintomaticaUlcera duodenale non complicataDeformazione bulbare, se paziente
asintomatico o con risposta alla terapia
EGDS periodica: indicazioniEGDS periodica: indicazioni
• Sorveglianza in pazienti con esofago di Barrett o altre condizioni pre-neoplastiche (poliposi familiare)
• Follow-up dopo sclerosi o legatura di varici esofagee
• Controllo di ulcere esofagee o gastriche o stomali per verificarne la guarigione e la benignità
Dispepsia: management guidelinesDispepsia: management guidelines
H pylori test and treat
oppure
EGDS se HP+
Talley et al. Gut 2006
Dispepsia: management guidelinesDispepsia: management guidelines
Trattamento con PPI per almeno 30 giorni se:pz HP negativipz con sintomi simil-ulcerosi
Trattamento on demand
Talley et al. Gut 2006
Trattamento della dispepsia funzionale
Non ben definito, con 30-60% risposta al placebo
Dispepsia
•Valutazione clinica:•Farmaci•Cardiopatia•Patologie con gastroparesi•Malattie epatobiliari•Malattie sistemicheSe < il pz ha
•> 45 aa•Sintomi d’allarme•Cambio dei sintomi cronici•Paura di neoplasia
EGDS
Patologia funzionale
Patologia organica
GERD PPIIBS terapia specifica
Rassicurare il pz
Sintomi persistono:•PPI•Procinetici*•Eradicazione HP•Antidepressivi a basse dosi•Psicologo
Se il pz ha•< 45 aa•Sintomi lievi e cronici•Già valutato
•PPI•Procinetici*•Eradicazione HP•Antidepressivi a basse dosi•Psicologo
GERD PPIIBS terapia specifica
Itopride e dispepsia
• Itopride, antagonista dopamina D2 + inibitore acetilcolinesterasi
• Miglioramento dei sintomi dopo 8 settimane vs placebo (57-64% vs 41) in oltre 500 pz
• 100-200 mg x 3 /die• Effetto procinetico, sull’accomodazione gastrica e
sull’ipersensibilità
Talley et al. NEJM 2006