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Displasia Broncopulmonar


Definicin y grados de severidadFactores de riesgo:Antes de nacer:Despus de nacerFisiopatologaFenotiposTratamientoEvolucin a largo plazo


Definicin: Es una enfermedad multifactorial, que se produce comoconsecuencia de la exposicin del pulmn inmaduro del prematuro(probablemente predispuesto genticamente) a noxas ambientales(oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma), que se caracteriza por unadependencia prolongada de oxgeno, junto con cambios clnicos,gasomtricos y radiolgicos, que reflejan una afeccin pulmonar crnica.Bancalari, Rev Chil Ped 2009


Definicin: requerimiento de O2 por ms de 28 das o a las 36 semanas de edad.

Grados de severidad:Leve: FiO2 0,21Moderada: FiO2 < 0,3 (1/2 l)Severa: FiO2 > 0.3 (1/2 l) , o CIPAP/VM

Inconveniente de la definicin, es su base en otra definicinno muy bien establecida: requerimiento de O2. (Inclusopuede ser por otra causa).2000, National Institute of child Health and Human Developemend workshop


Qu pasa con el mayor de 32 semanas al nacer:

DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das o al alta. DBP moderada: < l O2 a los 56 das o al alta. DBP severa: > l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 das o al alta.

Jobe, Bancalari , Am J Resp. Critic Care Med 2001


El diagnostico basado en requerimiento de O2 es muy variable segn la definicin que se utiliceBancalari, Semin Perinat 2006


DBP clsica: secuela MH, en un prematuro + VM y O2Northway (1967). Inflamacin, atelectasias, enfisema, fibrosis.

DBP nueva : prematuro que nace en perodo canalicular y desarrolla su pulmn fuera del tero.Freno en alveolizacin y angiognesis

Corticoide maternoSurfactanteVentilacin ms gentilAvances tecnolgicosPed Aller Inmunol and pulmonol, 2011


Epidemiologa:Es la enfermedad pulmonar crnica que con ms frecuencia afecta al recin nacido de muy bajo peso. de los RN < 1500 g presentan DBPDisminucin de DBP del 4,3% por ao desde 1993 al 2006, pero los costos y estada hospitalaria aumentaron.

Stroutup, Pediatrics 2010


EpidemiologaLa incidencia de DBP es variable entre los distintos centros neonatolgicos del pas. Flucta entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g alcanzando un 60% en los menores de 1000g


9500 lactantes con DBP categorizados en grados de severidad segn NIH.El grupo de mayor riesgo es el menor de 25 sem.

Jobe, Curr Opin Ped, 2011


Pediatrics 20101300 RN de 23 a 27 sem a los 14 das de vida (reg nac US 2002-2004)Si bien el mayor predictor de DBP es la EG y VM al da 7

Laughon, Pediatrics 2009


Antes de nacer:Factores in teroSusceptibilidad genticaDespus de nacerOxigenoVMSobrecarga de lquidos (ductus)InfeccionesEpigentica

Que hace que un prematuro desarrolle DBP?


Antes de nacer:Factores in teroPreclampsia: OR 18,7 para DBPCoriammionitis: menor rta a surfactante, ms VM y DBP.

Colonizacin con ureaplasma (tto con azitro a la mam no dio resultado)Tabaquismo materno

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011Been J Ped 2010


Antes de nacerSusceptibilidad gentica

Polimorfismos de genes modificadores: Relacionados con el asmaCodificacin de factores de crecimiento y citoquinas inflamatoriosProtenas del surfactante (ABCA3, y la B)

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011


Despus de nacer:

Hiperoxia: a nivel pulmonar

Formacin de radicales libres: oxidacinDesencadena respuesta inflamatoriaMecanismo epigentico


Despus de nacer:Hiperoxia:Reanimar saturando ms 90% O2 lleva > VM y DBP. Se sugiere reanimar con 30 a 50% Fio2, con el objetivo de alcanzar saturaciones de 75% 1ros 5 min y 85% a los 10 min.

Saturar entre 85 y 89% hasta las 36 sem implic < ROP y DBP y > mortalidad que saturar 91 a 95%

Sistema de entrega de FIO2 retroalimentado con una saturacin indicada (CLIO)

Vento, Pediatrics 2010Carlo, NEJM, 2010Bancalari, Pediatrics 2011


Carlo, NEJM, 20101300 nios de 24-27 semanas randomizados al nacer, monitorizados hasta las 36 semanas


Despus de nacer:Cunto O2 usar?

BOOST II: Benefits of oxigen saturation target (UK y Australia).Randomizaron prematuros para saturar entre 85 a 89 y 91 a 95. Fue suspendido por aumento de mortalidad en el grupo de menor saturacin

En HTP se aconseja mantener sobre 93%

Probablemente menos O2 a menor edad, pero no menos de 91%

Mayor 36 sem mantener sobre 95%


Despus de nacer:Trauma de VM:En animales la VM irrumpe la septacin alveolar y la angiognesis.CIPAP no disminuye la mortalidad ni DBP, pero mejora la severidad (das de ventilacin)En Colonia, Alemania, colocan el surfactante en trquea por un SNG, tienen < das de ventilacin y DBPVAFO no hay beneficios sobre la VM.

Jobe, Curr Opin Ped, 2011


Despus de nacer:Ductus: No se aconseja el uso profilactico de ibuprofeno, el 58% de los ductus se cierra espontaneamente al 3er da y el ibuprofeno aumenta las complicaciones renales y gastrointestinales.

Es igual la indometacina que el ibuprofeno.

El ibuprofeno no aumenta la DBP

El ductus es un indicador de severidad?

Cochran 2011Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011


EpigenticaEs la influencia del medio ambiente sobre la expresin del material gentico.

Son modificaciones del ADN o protenas asociadas que intervienen modificando el gen.Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011


Lecho vascular hipoplsico e irregularmente distribuidoReduccin en la alveolizacin

HiperoxiaCorioammionitisUreaplasmaDisminucin del VEGFPulmn en fase canalicularVolutraumaAumento citoquinas y factores inflamatoriosDisminucin del Factor de crecimiento fibroblsticoDuctusFaltan antioxidantesFactores genticosTabaquismoPreeclampsia


Fenotipos: generalmente superpuestosObstruccin de va area pequea

Hipertesin pulmonar: el ms severo, 40% mortalidad, el resto mejora en 10 meses en promedio. Tiene un componente fijo y otro con rta a O2.

Hipoplasia pulmonar: disminucin de volmenes pulmonares

La recuperacin va a depender de la posibilidad de catch up alveolar los 2 primeros aos de vidaCurr Op Ped, 2011


TratamientoNo hay ningn tratamiento especialmente efectivo, por lo que se deben focalizar esfuerzos en la prevencin.

Prevenir el parto prematuro

Corticoides maternos: reduce 50% mortalidad RN, pero no la DBP.

Surfactante reduce mortalidad de la DBP, pero no la incidencia de DBP.

VM gentil: con el menor O2 y P posible. Hipercapnia permisivaVM con modalidad volumen garantizado, disminuye la inflamacin.

Curr Op Ped, 2011


Tratamiento

Vit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septacin alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la DBP, sin daos demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo a la madre antes de que nazca el beb.

Xantinas (cafena): apneas del prematuro. Tiene efecto diurtico y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM. Administrada en forma preventiva (RN 500-1500 g) mejor resultados neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reduccin de la incidencia de DBP.

Bancalari, Rev Chil Ped, 2009Cochrane 2008Cochrane 2012Curr Op Ped, 2011


TratamientoCorticoides sistmicos: Grier y Halliday, han calculado que por cada 100 nios que reciben corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10, a expensas de 6 nios con hemorragia gastrointestinal, 12 con parlisis cerebral y 14 con examen neurolgico anormal durante el seguimiento

Corticoides inhalados: no se han demostrado beneficios.

Se pueden utilizar, previo consentimiento informado, por perodos cortos (3 a 7 das) en RN despus de la tercera semana de vida, o en nios con DBPpara facilitar el retiro del ventilador.

La AAP no recomienda su administracin en prematuros con riesgo de DBP

Bancalari, Rev Chil Ped, 2009Cochrane 2008Cochrane 2012Curr Op Ped, 2011


Tratamiento

Oxido Ntrico:

En animales promueva el crecimiento pulmonar y disminuye la inflamacin.

En humanos: de los 14 estudios randomizados y controlados disponibles hasta el 2011, en menores de 34 sem no se observan beneficios significativos, por lo que no se recomienda su uso rutinario.Hay estudios en curso.

Es bien tolerado y efectivo para la HTP

NIH consensus, Pediatrics, feb 2012


Tratamiento

Diurticos: muy utilizados, poca evidencia efectos beneficiosos y mucha de efectos colaterales

No se aconseja el uso de Furosemida de rutina en prematuros con SDR. Revisin Cochrane de 7 artculos (124 pacientes), que no demuestra ningn cambio significativo relacionado con DBP y se observa una tendencia hacia el aumento de mortalidad (RR 1,35, IC 95% 0,7-2,56).

Furosemida nebulizada mejora transitoriamente la mecnica pulmonar. No se conoce su efecto a largo plazo.

HCT ms espironolactona: mejoran la mecnica pulmonar. Revisin Cochrrane del 2011 concluye que la mayora de los estudios no demuestran una respuesta clnica importante.

Clin in Perinat 2012


Tratamiento

Aporte calrico adecuado: 140 a 180 cal/K, 45% HC, aportar Lpidos en forma de TCM.

Tratamiento del RGE y descartar aspiracinEvitar infecciones 2 1ros aos de vida:Palivizumab: menores de 2 aos con DBP en tto dentro de los 6 meses previos a la estacin de VRS (AAP)Capullo coqueluche e InfluenzaAislamiento y lavado de manosNo sala cunaProhibir tabaquismo y calefaccin contaminanteAtencin expedita y preferencial

Clin in Perinat 2012Minsal 2009

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en nios con EPC y sin riesgo de retinopata del prematuro, permite:

Disminuir el riesgo de muerte. Mayor ganancia de peso. Evita el desarrollo de HTP Disminuye la RVA, aumenta la compliance, y disminuye el w respiratorio (mantener Spo2 entre 94 y 96%)Poets. Pediatr Pulmonol. 1998

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en nios con EPC y sin riesgo de retinopata del prematuro, permite:

Disminuyen los episodios intermitentes de hipoxemia Mejora la arquitectura del sueo Disminuye la readmisin hospitalaria Disminuye el dao neurolgico

Mantener SpO2 en y sobre 95% durante la oxigenoterapia domiciliariaPoets. Pediatr Pulmonol. 1998

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?

En nios con EPC, sin riesgo de ROP, se deben evitar saturaciones < 92%, y debe mantenerse en un rango de al menos 94-96% (rango de seguridad para los momentos del sueo y alimentacin)

Kotecha. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?Todo nio con EPC: persiste requerimientos de O2 a las 36 s

Estable durante 2 s (en cuanto a medicacin, apneas, y requerimientos de O2) y condiciones adecuadas en la casaGeneralmente se resuelve su situacin entre las semanas 34 y 40

Oxgeno para saturar nunca menos de 90%, y al menos 95%HTP ocurre en un umbral de 90% ( Weitzenblum. Eur Respir J 2001)Nios que saturan < 90% reingresan ms frecuentemente por ALTE (Illes, Arch Dis Child 1996)Saturaciones menores de 92% se asocian con menor velocidad de crecimiento (Moyer-Mileur, Pediatrics, 1996)Primhak, Seminars in Neonatology, 2003


Enzimas antioxidantes intratraqueales: disminuyen la inflamacin del O2 y VM y disminuyen los episodios de BO en el 1er ao de vida.

Inyeccin intratraqueal de clulas madres: tiene buenos resultados en animales. No se conoce el efecto a largo plazo.

Curr Op Ped, 2011Tratamientos promisorios


R Acua, SOLANEP 2012129 DBP% Colombia. % de rehospitalizacin los 1ros 2 aos 1er ao 2do ao


R Acua, SOLANEP 2012129 DBP% Colombia. Factores de riesgo para rehospitalizacin los 1ros 2 aos de vida


DBP, rehospitalizaciones 1ros 3 aos en distintas cortesGreenough, FNM 2012Perez, APB 2004Acua, RLNP 2012


Factores de riesgo para sibilar en prematurosBrouhton, Arch Dis Child 2007


EPIcure Arch Dis Child, 2008Estudio EPIcure: seguimiento de una corte de prematuros de 20 a 25 sem en 1995, durante 10 meses en Inglaterra.

Evolucin a largo plazo


EPIcure Arch Dis Child, 2008Evolucin a largo plazoIgual proporcin de nios con O2 a las 36 sem (DBP) de RN de 23. 24 o 25 sem. A las 40 sem si hay diferencia.Mediana de uso de O2 luego de las 40 sem 2,5 meses.P75 8,5 mesesSolo 2 reciban O2 a los 2,5 aos, parte del da.3 traqueostoma.


EPIcure AJRCCM, 2011

Espirometra pre y post broncodilatador a los 11 aos:

182 nios prematuros extremos y 161 RN trmino pareados(< 25 sem)

71% (108) DBP

Evolucin a largo plazo56% de los PE tenan espirometras anormales27% tenan rta sig al B225% tenan diagnostico de asma (el doble que los RNT)48% (81% DBP) de los asintomticos el ao previo, tenan espirometra alterada


EPIcure AJRCCM, 2011


% de sntomas y tto antiasmtico a los 2 aos de vida

TosSibilanciasB2CorticoidesGeehough 200551422010Ukos 20072720148EPICURE 200857576047Pramana 2011804413NR


CRF en 1ros 2 aos de vida en la nueva DBP Rta a B2 30% (47 nios)Paknoury, Pediatrics 2010May C, Arch Dis Child 2011


ConclusionesLa DBP es la enfermedad pulmonar crnica que afecta ms frecuentemente al RN prematuro.

Definir en base a 28 das o 36 sem de requerimiento de O2 tienen distinta especificidad y sensibilidad. Acompaar con clnica y RX.

La nueva DBP, est dada por el desarrollo de un pulmn en etapa canalicular que debe madurar y crecer fuera del tero.

Hay factores de riesgo ambientales antes y despus de nacer, que actan por un mecanismo epigentico, lo que sumado a factores genticos, hace ms probable el que un prematuro desarrolle DBP.


Conclusiones

La intervencin ms eficaz es la prevencin: corticoide materno, surfactante, ventilacin y oxigenacin gentil.

Una vez establecida, las nica herramientas teraputicas eficaces son el O2, la correcta nutricin y evitar sobreinfecciones.

El 40% se rehospitalizan el 1er ao de vida.

Las consecuencias a largo pazo de la nueva DBP estn demostradas hasta los 11 aos: mayor HRB, Obstruccin con atrapamiento areo, la mayora sin rta B2.

*17% de los que no tenan O2 a los 14 das hacen DBP y 33% de los que estaban con Fio2 de 49% y 87% con VM no hicieron DBP *Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*En general colocar surf con cipap o TET con VM dan igual resulatdo. Surfactante apenas se vea SDR*como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningocele*La va area y lecho vascular se desarrollan como un feed back continuo. Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)*La mayora de las veces son mixtos*La mayora de las veces son mixtos**como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.*como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.*como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.*En el SDR, el aumento de lquido en espacio alveolar e intersticico disminuye el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar.Se necesitan ms estudios que evalen la mortalidad, das de 02 y VM, evolucin a largo plazo y estada hospitalariaCuando la DBP no va bien se puede usar, pero ponerse una meta de evaluacin y vigilar electrolitos y funcin renal.*En el SDR, el aumento de lquido en espacio alveolar e intersticico disnuye el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar.Se necesitan ms estudios que evalen la mortalidad, das de 02 y VM, evolucin a largo plazo y estada hospitalariaCuando la DBP no va bien se puede usar, pero ponerse una meta de evaluacin y vigilar electrolitos y funcin renal.*****como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.***La lactancia materna es protector hasta en un 70% *En Espaa se usa mucho B2 y corticoides*En Espaa se usa mucho B2 y corticoides***como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.**25% de PE diag de asma, todos tratados, a pesar de no todos tener rta B2**CRF est baja al nacer y se recupera pero persiste baja a los 2 aos***

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