Dissecció coronaria espontàniaRevascularització vs. tractament mèdic

Dr. Jaime AboalH. Universitari Josep Trueta (Girona)

DISECCIÓ CORONARIA ESPONTANEA• Definició; dissecció coronària espontània no atribuible a aterosclerosi, trauma o

instrumentació. • Edat mitja 50 anys. Prevalença 1-4% (dones joves 24%, embarassades 43%).• Etiologia desconeguda? factors genètics, hormonals, inflamatoris, malformacions...

Elkayam, U. Circulation 2014, 129, 1695–1702

48.3%

28.1%

Saw et al. JACC 2017 ; 70:1148

Hayes et al. Circulation 2018. Guidelines AHA

Displàsia fibromuscular

Homes+ DCE= 48% DFM.Dones + DCE= 73% DFM. Fahmy et al. JACC; cardiovasc Intervent 2016;9:866

Característiques angiogràfiques de DCE• Registre de Mayo Clinic 1984-2014.• N=189 pacients.• DCE; dissecció intimal+ hematoma intramural (IVUS) i absència complerta d´aterosclerosi.

Tweet M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:777-786

4% 4%

25% 25%

61%

0

10

20

30

40

50

60

Segment

2

17

54

27

OstialProximalMitjaDistal

0

10

20

30

40

50

60

70

Fluxe inicial

32

68

TIMI 0-1TIMI 1-2

Gràfic1

DCEDCEDCEDCEDCE

TC

DA

Bx

Cx

CD

Vas afectat

4

61

4

25

25

Full1

TCDABxCxCD

DCE46142525

Per redimensionar l'interval de dades del gràfic, arrossegueu l'angle inferior dret de l'interval.

DCE embaràs vs resta

Tipus de DCE

Saw J. Catheter Cardiovas Interv 2014; 84: 1115.

Tipus 1 es caracteritza pel patognomònic aspecte angiogràfic: contrast retingut a la paret i múltiples lúmens radiolucents.

El tipus 2 segments estenòtic llarg (> 20mm de longitud) amb severitat que varia entre l'estenosi lleu i l'oclusió completa. Típicament en segments mitjans-distals (extensió de l'hematoma mural). Distalment, poden existir segments arterials normals (tipus 2A) o estendre´s fins al final de l'artèria (tipus 2B)

Tipus 3 DCE es caracteritza per una estenosi tubular focal, que pot ser difícil de distingir d'una malaltia ateroscleròtica per angiografia. Si hi ha una gran sospita de DCE, els operadors han d'utilitzar modalitats d'imatges intracoronàries per confirmar el diagnòstic.

Saw et al. JACC 2017 ; 70:1148

SCAD lesion characteritcs Dissections (387)

Type 1 angiographic SCAD 99 (25.6%)

Type 2 angiographic SCAD 270 (69.8%)

Type 3 angiographic SCAD 18 (4.7%)

Dades que orientan cap a DCE

• NTG intracoronària per fer un diagnòstic diferencial amb vasoespasme. • Absència de malaltia ateroscleròtica en altres arteries coronàries. • Tortuositat coronària; 78% vs 17 % dels s controls (p

Quin tractament és la millor opció?

Tweet M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:777-786

• Arteries petites i lesions llargues. • Paso de la guia per la falsa llum• Perdua del fluxe tras implant de stent.• Alt percentatge d´estenosi residual >30%.

Mal escenari per l´hemodinamista

Arteria closa (41) Arteria oberta (46)

% IPC fallida (inclou estenosi residual >30%) 54% 50%

% ICP fallida amb fluxe final TIMI 0 30% 35%

Dificultat de revascularització percutànea

Saw J et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2014: 84: 1115.

Fragilitat paret arterial• 348 coronariografies realitzades en el escenari de DCE. • 12 extensions de la DC de causa iatrogènica (6 durant el cateterisme

diagnòstic/ 6 durant la revascularització)• DC iatrogènica de 45.6mm ±24.9 mm i necessitat de fins a 3.5 stents.

Extensió de la dissecció coronària (12)

Resta (n=336) p

MACE in hospital 25% 5.5% 0.036

Re IAM hospital 25% 3% 0.014

MACE seguiment(3.1 anys)

41.7% 18.1% 0.045

Prakash et al . 2016 JACC cardiovasc intervention. VOL . 9 , 17 .1851

Conservador respecte invasiuFollow up 5 years Total (189) Revasc (95) Conservat (94) p

Death 2% 1% 4% 0.9

Re IAM 29% 24% 33% 0.42

Recurrent SCAD 27% 23% 31% 0.7

Target vesselrevascularization

25% 30% 19% 0.06

Tweet M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:777-786

Metanàlisi invasiu vs conservador

Martins JL. Acute cardiovascular care 2017.

Recurrència de DCE

Follow up 5 years Total (189)

Revasc(95)

Conservat(94)

p

Recurrent SCAD 27% 23% 31% 0.7

La majoria de les recurrències de dissecció cornària es va presentar en nous territoris; -revasc 15/20 (75%) -conserv 17/19 (90%)

Tweet M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:777-786

Bon pronòstic

272 pacients (83.2%) tractats de manera conservadora. Tan sols 9 pacients (3.3%) van requerir revascularització per extensió de la dissecció sense mortalitat intrahospitalària.

Saw et al. JACC 2017 ; 70:1148

SCAD vs non-SCAD in AMI

NIS databasen=752.352 dones (7.347 SCAD)

OR (95% CI) p

SCAD 2.41 (2.07-2.80)

Resolució espontània

Tweet M et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:777-786

Recuperació espontània en el 73% dels pacients tractats de manera conservadora (media 2.4 anys) .Risc de malposicionament dels stents.

Maneig actual en el “món real”

Rogowski S. Et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Jan;89(1):59-68

87.5%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26708825

Recomanacions durant la ICPIVUS /CTO per guiar el tractament.

En lesions relativament confinades; stent llarg per cobrir inici i final de l´hematomaintramural per prevenir extensió de l´hematoma.

Lesions llargues requereixen múltiples stents; stent a nivel distal i després proximal per evitar propagació dissecció.

Femoral millor que radial?

Stents bioabsorbibles?

Cutting balloon per crear micro comnunicacions i descompressió de l´hematoma per poder tractar posteriorment amb stent. Casos amb lesió a nivell distal i vas petit que sigui dificil l´implant stent.

Hayes et al. Circulation 2018. Guidelines AHA

Alkhouli M. Catheter Cardiov Interv. 2016. 88. E 23

Recomanacions AHA

Hayes et al. Circulation 2018. Guidelines AHA

Active/ ongoingischemia small/distal vessels

Dissecció coronaria espontània�Revascularització vs. tractament mèdic DISECCIÓ CORONARIA ESPONTANEANúmero de diapositiva 3Displàsia fibromuscularCaracterístiques angiogràfiques de DCEDCE embaràs vs restaTipus de DCENúmero de diapositiva 8Número de diapositiva 9Número de diapositiva 10Número de diapositiva 11Dades que orientan cap a DCEQuin tractament és la millor opció?Número de diapositiva 14Dificultat de revascularització percutàneaFragilitat paret arterialConservador respecte invasiuMetanàlisi invasiu vs conservadorRecurrència de DCEBon pronòsticSCAD vs non-SCAD in AMIResolució espontàniaManeig actual en el “món real”Recomanacions durant la ICPNúmero de diapositiva 25Número de diapositiva 26Recomanacions AHA