Revascularització coronària en la

SCASEST:A qui? Quan? Com?

José A. BarrabésUnitat Coronària Servei CardiologíaHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

ACMCBBarcelona, 02.05.2011

Revascularització coronària en la SCASEST

• A qui?

• Quan?

• Com?

Ensayos clínicos estrategia invasiva vs. conservadora en SCASEST

TIMI IIIB

1995 2000 2005 2010

MATE

VANQWISH

TRUCS

TACTICS

VINO

RITA-3

Eisenberg

FRISC-II

ICTUS

Invasive!Conservative!

Eterno debate en la pasada década

Indicación emergente: IAM posterolateral

Dx. de SCASEST

PosibleSCASESTcon criterios de riesgo

Fox, KAA et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45

Cumulative Risk of CV Death or MI

Routine invasive vs. selective invasive strategy: metanalysis of 3 trials with 5-year follow-up

FRISC-II + RITA-3 + ICTUS

475/2746 (17.9%)389/2721 (14.7%)

HR 0.81 (0.71-0.93)P=0.002

Resultados de los 3 estudios: mortalidad

1 año 5 años

3,9 3,92,5

10,1

14,4

9,9

2,2

4,6

2,5

9,711,4 11,1

0

5

10

15

20

FRISC-II RITA-3 ICTUS FRISC-II RITA-3 ICTUS

Conservador Invasivo

P=0.016P=0.5

P=0.97

P=0.69

P=0.054

P=0.49

Wallentin L Lancet 2000;356:9-16Fox KA Lancet 2002;360:743-51De Winter RJ NEJM 2005;1095-104

Lagerqvist B Lancet 2006;368:998-1004Fox KA Lancet 2005;366:914-20Damman P JACC 2010;55:858-64

%

Resultados de los 3 estudios: reinfarto

1 año 5 años

11,6

4,8

10

17,7

8,7

11,7

8,6

3,8

15

12,9

7,2

13,9

0

5

10

15

20

FRISC-II RITA-3 ICTUS FRISC-II RITA-3 ICTUS

Conservador Invasivo

P=0.015

P=0.29

P=0.005

P=0.002

P=0.21

P=0.2

Wallentin L Lancet 2000;356:9-16Fox KA Lancet 2002;360:743-51De Winter RJ NEJM 2005;1095-104

Lagerqvist B Lancet 2006;368:998-1004Fox KA Lancet 2005;366:914-20Damman P JACC 2010;55:858-64

%

Posibles razones de esta heterogeneidad: criterios de coronariografía en el grupo conservador

FRISC-II RITA-3 ICTUS• Angina recurrente• PE con DST >3 mm• PE con EST• PE+ a baja carga

• Angina recurrente en reposo o mínimo esfuerzo

• Angina recurrente• PE+

Coronariografía10%

Coronariografía16%

Coronariografía53%

Posibles razones de esta heterogeneidad: frecuencia de revascularización en el ingreso

9 11

40

71

45

76

0

20

40

60

80

FRISC-II RITA-3 ICTUS

Conservador Invasivo

%

¿Son estos estudios representativos de los pacientes con SCASEST en la vida real?

FRISC-II RITA-3 ICTUS• Edad >75• CABG• Comorbilidades• Dificultad tratamiento

• CKmb x 2• Tto médico no ético

• Edad >80• ICC• HTA mal controlada

Criterios de exclusión

Pacientes con SCASEST no incluidos en ensayos clínicos:

• > edad• > comorbilidades• < tratamientos • > complicaciones

Hutchinson-Jaffe AB, Am J Cardiol 2010;106:1389-96

Resultados de los 3 estudios: mortalidad

1 año 6 meses

3,9 3,92,5

12,7

2,2

4,6

2,5

9,4

0

5

10

15

20

FRISC-II RITA-3 ICTUS MASCARA

Conservador Invasivo

P=0.016P=0.5

P=0.97

P=0.02

Wallentin L Lancet 2000;356:9-16Fox KA Lancet 2002;360:743-51De Winter RJ NEJM 2005;1095-104

Ferreira-González I Rev Esp Cardiol 2009;62:1012-21

%

Heterogeneidad anatomía coronaria y riesgo en el SCASEST

CASE 1 CASE 2 CASE 3

Efecto de la estrategia invasiva a los 5 años en función del riesgo basal

Fox, KAA et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:2435-45

Score riesgo:

• Edad (0-5)• diabetes (0-4)• HTA (0-1)• depresión ST (0-2)• IMC (0-2)

Riesgo:

• Bajo 0-4• Intermedio 5-8• Alto ≥9

Indicaciones de estrategia invasiva en el SCASEST en las Guías Europeas sobre revascularización 2010

Wijns W et al, Eur Heart J 2010;31:2501-55

Mortalidad al año en 23.262 pacientes con SCASEST revascularizados o tratados médicamente según la función

renal: SWEDEHEART Study

Szummer K et al. Circulation 2009;120:851-858

Elevación de troponina y utilidad de una estrategia invasiva en el SCASEST: metanálisis de FRISC II, TACTICS-TIMI 18 y RITA-3

Mehta et al, JAMA 2005

N = 5563 N = 2841 N = 2966

9,4

12,2

6,7 7,4

10

14

0

5

10

15

20

All Negative Tn Positive Tn

Invasive ConservativeD

eath

/MI (

%)

P < 0.001

P = NS

P = 0.001

La depresión de ST se asocia con enfermedad coronaria más extensa y con un mayor beneficio de la

revascularización: FRISC II

Diderholm E et al, Eur Heart J 2002;23:41-9

N = 2457

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 TC

%

No cambiosN=218

T negativaN=427

Dep. STN=529

Depresión de ST lateral y elevación en aVR: subgrupo de muy alto riesgo de complicaciones y potencial beneficio de

revascularización (TC/3 vasos)

Barrabés JA et al, JACC 2000;35:1813-9Barrabés JA et al, Circulation 2003;108:814-9

Eve

nt ra

te (%

)

0

10

20

30

40

No ST elevation in lead aVR nor ST depression in other leads (n = 329)No ST elevation in lead aVR but ST depression in other leads (n = 196)ST elevation 0.05 to 0.1 mV in lead aVR (n = 116)ST elevation ≥0.1 mV in lead aVR (n = 134)

Death Reinfarction Angina, STchanges

Heart failure

N = 775

Depresión de ST lateral y elevación en aVR: subgrupo de muy alto riesgo de complicaciones y potencial beneficio de

revascularización (TC/3 vasos)

Revascularització coronària en la SCASEST

• A qui?

• Quan?

• Com?

Argumentos a favor y en contra de una estrategia invasiva urgente en el SCASEST

A favor

• Acelerar el beneficio, prevenir el (re)infarto precoz

En contra

• Posibilidad de optimizar beneficio y reducir riesgos estabilizando la lesión con tratamiento médico

Estudios aleatorizados que han comparado estrategia invasiva precoz y tardía en SCASEST

Estudio N Tiempo hasta KT (horas, mediana)

Objetivo primario

ISAR-COOL(JAMA 2003)

410 2 vs. 86 Muerte o IAM ‘grande’ a 30 d

ELISA(Eur Heart J 2003)

220 6 vs. 50 Liberación CKmb

ABOARD(JAMA 2009)

352 1 vs. 21 Pico troponina I

TIMACS(NEJM 2009)

3.031 14 vs. 50 Muerte, IAM o ictus a 6 meses

TIMACS Study: angiography <24 h vs. > 36 h

Mehta SR et al, NEJM 2009;360:2165-75

11.3%9.6%

HR 0.85 (0.68-1.06)P=0.15

N= 3031

Revascularització coronària en la SCASEST

• A qui?

• Quan?

• Com?

Revascularización de la lesión culpable vs. multivaso en el SCASEST

Shishehbor MH et al, JACC 2007;49:849-54

Death/MI/revasc Death/MI

Death Revascularization

N=1240

Revascularización multivaso guiada por la medición de la RFF: FAME trial

Tonino PA et al, NEJM 2009;360:213-24N=1005

Indicaciones de estrategia invasiva en el SCASEST en las Guías ACC/AHA 2011

I • Angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o eléctrica• Riesgo elevado de complicaciones (angina recurrente, Tn+,

depresión ST, insuficiencia cardiaca, isquemia inducible, revascularización previa, score de riesgo alto, FE deprimida)

IIa • Estrategia invasiva precoz (12-24 h) es razonable en pacientes de alto riesgo

IIb • En pacientes estabilizados es razonable una estrategia inicial conservadora (invasiva selectiva) incluso en pacientes de alto riesgo incluyendo aquellos con Tn+

III • Pacientes con comorbilidades graves• Pacientes con baja probabilidad de SCA• Pacientes que rechazan la revascularización

Wright RS et al, JACC 2011;57:in press

Moltes gràcies