Dissertação de Mestradosiaibib01.univali.br/pdf/Daniel Buhatem Koch.pdf · 2015-11-25 · universidade do vale do itajaÍ – univali vice-reitoria de pÓs-graduaÇÃo, pesquisa,

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI

VICE-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA, EXTENSÃO E CULTURA

CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS E JURÍDICAS – CCSJ

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO DE POLÍTICAS

PÚBLICA – PMGPP

ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DE SUICÍDIOS ENTRE 1996 E 2012, NO VALE DO

ITAJAÍ, SANTA CATARINA.

DANIEL BUHATEM KOCH

ITAJAÍ (SC)

2015

i





PÚBLICA – PMGPP



DANIEL BUHATEM KOCH

ITAJAÍ (SC)

2015

ii





PÚBLICA – PMGPP



DANIEL BUHATEM KOCH

Dissertação apresentada à Banca Examinadora

no Mestrado Profissional em Gestão de

Políticas Públicas da Universidade do Vale do

Itajaí – UNIVALI, sob a orientação do Prof.

Dr. Paulo Rogério Melo de Oliveira, como

exigência parcial para obtenção do título de

Mestre em Gestão de Políticas Públicas.

Itajaí (SC), 25 de maio de 2015.

iii

RESUMO

Na presente dissertação, fez-se uma pesquisa sobre as políticas públicas existentes na área de saúde mental e prevenção ao suicídio, e foi realizado um estudo ecológico na Macrorregião do Vale do Itajaí entre 1996 e 2012 para identificar a população vítima de suicídio. Foi desenhado um plano de fundo com o estado da arte sobre o tema, explorando através de discussões as políticas públicas existentes no âmbito internacional, no Brasil e especificamente na região objeto de estudo. RESULTADOS: Através dos dados disponíveis no DATASUS (Ministério da Saúde) e SIM (Secretaria de Estado de Santa Catarina), foram coletadas as informações de mortalidade voluntária no período pesquisado, obtendo os seguintes resultados: ocorreram 1.267 suicídios na região, com média de 8,881 suicídios por 100.000 habitantes (s/h) ao ano, representando a segunda maior média do Estado; Guabiruba foi o município com maior média no período (16,857 s/h) e Blumenau o município com maior número de ocorrências (377); o público masculino teve em média anual de 14,07 s/h e o feminino de 3,73 s/h; o índice de suicídios é maior, quanto maior a faixa etária, tanto em homens quanto mulheres; a maior taxa foi encontrada entre homens entre 70-79 anos, com 46,578 s/h; pessoas casadas se suicidam mais do que solteiras, em proporção muito maior do que as demais regiões do Estado; o principal método do suicídio é o enforcamento, seguido pelo uso de arma de fogo (entre homens) e intoxicação (entre mulheres); no mês de dezembro se concentram o maior número de ocorrências. CONCLUSÃO: Verificou-se que a região não possui políticas específicas para prevenção de suicídios, tampouco foi possível verificar sua existência no nível nacional. Contudo, diversas políticas geram resultados circunstanciais e difusos para os suicídios e o comportamento suicida, como as políticas regulatórias contra armas de fogo e a reforma psiquiátrica. O estudo epidemiológico apenas inicia um processo de conhecimento maior sobre como esse fenômeno afeta região do Vale do Itajaí, sendo necessários diversos aprofundamentos qualitativos que as estatísticas não são capazes de suprir. Nessa visão, relativiza-se a posição durkheimiana do estudo estatístico, sem, no entanto, discordar do fenômeno coletivo representado na prática do suicídio. Palavras-chave: Saúde Pública. Estudo Epidemiológico (1996-2012). Políticas de Saúde Mental. Suicídio. Vale do Itajaí. Estado de Santa Catarina.

iv

ABSTRACT

On the present dissertation, a research has been made over existing public policies regarding mental health and prevention of suicide and an ecologic study on the region of the Vale do Itajaí between 1996 and 2012 to identify the population victim of suicide practice. We have drawn a background with the state of the art around the subject, exploring through discussions the existing public policies in the region, as well as in Brazil and abroad. RESULTS: Through the data available on DATASUS (Ministério da Saúde) and SIM (Secretaria de Estado de Santa Catarina), information was collected about mortality on the researched timeframe, with the following results: there has been 1.267 suicides on the region, with an average 8,881 suicides per 100.000 population (s/h) each year, representing the second highest average rating in the State; Guabiruba was the city with highest average rating (16,857 s/h) and Blumenau the city with highest number of deaths (377); the annual average rating between men was 14,07 s/h, and women 3,73 s/h; the higher the age group, the higher suicide rates, in either men and women groups; the highest rate was found between men in 70-79 age group (46,578 s/h); married people commit more suicides than singles, in much higher proportion than in different regions of the State; hanging was the main method, followed by firearms (between men) and intoxication (between women); December was the month with most cases of suicide. CONCLUSION: The region has no specific public policy for suicide prevention, and so doesn’t the national government. Nonetheless, other non-specific policies come to affect the outcomes of suicide and suicide behavior in circumstantial and diffuse manners, such as firearms control laws and public mental health reforms. The epidemiological study is just the beginning of a major knowledgement process about how this phenomenon affects the region of the Vale do Itajaí, being necessary several further qualitative studies that statistics alone cannot suffice. Over this view, the Durkheimian position must be relativized about statistics, although not disagreeing of the collective phenomenon represented by the practice of suicide. Keywords: Public Health. Epidemiological Study (1996-2012). Mental Health Policy. Suicide. Itajaí Valley. State of Santa Catarina.

v

LISTA DE ABREVIATURAS

CAPS Centro de Atenção Psicossocial;

CFM Conselho Federal de Medicina;

DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde;

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;

IFOTES International Federation of Telephonic Emergency Services;

OMS Organização Mundial de Saúde*;

S/H Suicídios a cada 100.000 (cem mil) habitantes;

SIM Sistema de Informação de Mortalidade;

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificações;

SUS Sistema Único de Saúde;

WHO World Health Organization*.

vi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Classificação das taxas de suicídio por 100.000 habitantes. ..................... 19

Figura 2: Coeficiente proporcional de suicídios na população total por UF em

2012. ......................................................................................................................... 20

vii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Suicídio x tentativa de suicídio. ................................................................. 40

Tabela 2: Prevenção do suicídio. .............................................................................. 47

Tabela 3: Disponibilidade de CAPS na Macrorregião do Vale do Itajaí. .................... 76

Tabela 4: Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por região do Estado. .... 88

Tabela 5: Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por município (mais

alto). .......................................................................................................................... 92

Tabela 6: Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por município (mais

populosos). ................................................................................................................ 93

Tabela 7: População residente em zona rural e urbana em Santa Catarina. ............ 94

Tabela 8: População residente em zona rural e urbana em Guabiruba. ................... 94

Tabela 9: Coeficiente proporcional de mortalidade para faixa etária e gênero. ........ 98

Tabela 10: Coeficiente bruto de mortalidade por mês. ............................................ 101

Tabela 11: Óbitos por suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012. ................................. 103

Tabela 12: Suicídios por afogamentos no Vale do Itajaí x demais regiões. ............ 105

viii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Número de CAPS. .................................................................................... 75

Gráfico 2: Número de mortes por armas de fogo no Brasil com tendência

prevista. ..................................................................................................................... 77

Gráfico 3: Taxa de Homicídios por 100 mil habitantes – Brasil. ................................ 78

Gráfico 4: Óbitos por suicídio com arma de fogo no Brasil. ...................................... 79

Gráfico 5: Óbitos por suicídio com arma de fogo em Santa Catarina. ....................... 79

Gráfico 6: Taxas de suicídios por 100 mil habitantes em Santa Catarina 1996-

2012. ......................................................................................................................... 89

Gráfico 7: Coeficiente bruto de mortalidade por estado civil 1996-2012. .................. 91

Gráfico 8: Coeficiente proporcional de mortalidade – Guabiruba. ............................. 95

Gráfico 9: Coeficiente proporcional de mortalidade – Blumenau. .............................. 96

Gráfico 10: Coeficiente proporcional de mortalidade para gênero. ........................... 97

Gráfico 11: Gráfico do coeficiente bruto de mortalidade por mês. ........................... 102

Gráfico 12: Óbitos de suicídios por enforcamento, estrangulamento ou

sufocação. ............................................................................................................... 104

Gráfico 13: Porcentagem dos meios empregados para o suicídio por gênero. ....... 105

ix

SUMÁRIO

RESUMO ......................................................................................................... III ABSTRACT .................................................................................................... IV LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................................... V LISTA DE FIGURAS ...................................................................................... VI LISTA DE TABELAS..................................................................................... VII LISTA DE GRÁFICOS .................................................................................. VIII

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 11

1.1 PROBLEMA .................................................................................................... 12

1.2 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 13

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 13

1.4 JUSTIFICATIVA .............................................................................................. 14

1.5 METODOLOGIA DO ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO ...................................... 15

1.6 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 16

2 SUICÍDIO: UMA QUESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA ...................................... 24

2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DO SUICÍDIO NO OCIDENTE ............................ 25

2.2 SUICÍDIO E TEORIA SOCIAL ........................................................................ 29

2.3 RELIGIÃO, RELIGIOSIDADE E O ATO SUICIDA .......................................... 32

2.4 IDEAÇÃO E COMPORTAMENTO SUICIDA .................................................. 34

2.5 FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS .............................................................. 38

2.5.1 Tentativas de Suicídio Anteriores ................................................................... 39

2.5.2 Distúrbios Mentais .......................................................................................... 41

2.5.3 Uso Abusivo de Álcool e Outras Substâncias ................................................. 42

2.5.4 Perdas Econômicas ........................................................................................ 43

2.5.5 Doenças Crônicas .......................................................................................... 44

2.5.6 Histórico Familiar, Fatores Genéticos e Biológicos ......................................... 44

2.6 ABORDAGEM MÉDICA EM SITUAÇÕES PRÁTICAS ................................... 45

3 ESTUDO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL E SUICÍDIO ..................... 49

3.1 FATORES DE RISCO COLETIVOS E POLÍTICAS DE PREVENÇÃO ........... 51

3.1.1 Redução de Acesso aos Métodos e Meios de Suicídio .................................. 53

3.1.2 Tratamento de Pessoas com Transtornos Mentais ........................................ 55

3.1.3 Melhorias na Divulgação da Imprensa ............................................................ 57

x

3.1.4 Treinamento das Equipes de Saúde ............................................................... 59

3.1.5 Programas nas Escolas .................................................................................. 61

3.1.6 Disponibilidade de Linhas Diretas e Centros de Auxílio ................................. 62

3.2 POLÍTICAS PÚBLICAS INTERNACIONAIS: DIRETRIZES DA OMS ............. 64

3.3 POLÍTICAS NACIONAIS DE PREVENÇÃO AO SUICÍDIO ............................ 68

3.3.1 Reforma Psiquiátrica em Santa Catarina ........................................................ 71

3.3.2 Efeitos do Estatuto do Desarmamento ........................................................... 76

4 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO ........................................................................ 81

4.1 ASPECTOS CULTURAIS DA PESQUISA ...................................................... 83

4.2 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO ........................................................................ 87

4.2.1 As Macrorregiões de Santa Catarina e o Vale do Itajaí .................................. 88

4.2.2 O Meio Rural e os Coeficientes Municipais de Suicídios ................................ 92

4.2.3 Taxas Elevadas de Suicídios de Homens e Idosos ........................................ 96

4.2.4 A Questão do Clima e a Sazonalidade das Ocorrências ................................ 99

4.2.5 Considerações Sobre os Métodos de Suicídio ............................................. 102

5 SAINDO DO ESCURO: SÍNTESE E APRENDIZADOS ............................... 107

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 111

ANEXOS ....................................................................................................... 118

11

1 INTRODUÇÃO

Estima-se que todos os anos mais de 800 mil pessoas tiram a própria vida

pela prática do suicídio em todo o mundo, o que equivale a uma pessoa morta a

cada 40 segundos, além de inúmeras outras tentativas – registradas ou não. O

suicídio é evidenciado mais fortemente em grupos marginalizados e discriminados

da sociedade, como gays, indígenas e imigrantes. Em países subdesenvolvidos ou

em estágio de desenvolvimento, o problema se evidencia pela falta de atendimento

devido para identificação dos casos, tratamento e apoio necessário, caracterizando

a necessidade de políticas públicas eficientes na área da saúde para prevenção

dessas ocorrências. (WHO, 2014).

O Brasil se encaixa nessa realidade. A falta de efetividade das políticas

públicas é relatada pelos profissionais de saúde como uma das principais causas

para um aumento recente no número de suicídios. Na contramão dos óbitos

crescentes, a Psiquiatria vem perdendo leitos no país, sendo desativados mais de

7.500 entre janeiro de 2010 e julho de 2013 (CFM, 2014). Não sendo tratado como

uma emergência médica e não possuindo políticas públicas claras quanto a sua

prevenção, a prática de suicídio vêm se efetivando, gerando um aumento no número

de casos vislumbrados nas estatísticas. Verificado esse número crescente nos

índices de suicídios, especialmente surtos epidêmicos, deve-se atentar para a

verificação da existência de ações preventivas, do correto levantamento das

circunstâncias e dos registros de ocorrências, para que, através de indicadores,

sejam fomentadas, avaliadas e discutidas políticas públicas que tratarão do tema.

É sobre esse tema que se debruça a presente dissertação. Com vistas a

identificar a população vítima de suicídio na região do Vale do Itajaí, serão

levantados os indicadores de mortalidade no banco de dados da Secretaria de

Estado da Saúde de Santa Catarina entre 1996 e 20121.

1 A escolha desse período se deu pela disponibilidade de dados para pesquisa no sistema

informatizado aberto para acesso online do IBGE/DATASUS e SIM quando da realização do projeto de pesquisa.

12

Num primeiro momento, será discutido o referencial teórico sobre o suicídio,

inclusive sob o aspecto sociológico, criando um plano de fundo para a pesquisa.

Também será abordado as políticas públicas na área, com enfoque geral e

especificamente na região objeto de estudo. Essas duas subdivisões visam

apresentar o estado da arte do tema. Num segundo momento, através do estudo

epidemiológico (desenho ecológico) serão compilados os dados relevantes sobre

suicídios: sexo, faixa etária, cidade do óbito, data do óbito e meio empregado na

prática do suicídio. Essas informações permitirão uma análise com recortes ricos em

detalhes, tanto em combinações entre os dados levantados, quanto em confronto

com outros dados contextualizados com o referencial teórico apresentado. Por fim,

sintetizando essas informações, busca-se estabelecer uma relação entre os

elementos de pesquisa, a fim de dar subsídios para criação de políticas públicas

regionalizadas.

1.1 PROBLEMA

Em 2012, o número de suicídios devidamente registrados no mundo

apresentou uma taxa de 15 mortes a cada 100 mil homens e 8 mortes a cada 100

mil mulheres, sendo a segunda maior causa de morte na população jovem (entre 15

e 29 anos). Apesar do aumento populacional, mundialmente o número de suicídios

caiu cerca de 9% na última década. Contudo, essa análise mascara o estudo

regional, pois os padrões são bem diferenciados, sendo verificado em determinados

países a diminuição de 69% dos índices, e em outros aumentos de até 270% nas

taxas de mortalidade por suicídios. (WHO, 2014).

Nas décadas recentes no Brasil, os números de suicídios cresceram a níveis

alarmantes. Segundo os últimos estudos publicados, de 1980 até 2012, os índices

cresceram 62,5%, com forte aumento após a virada do século. Conforme os dados

coletados, o índice nacional em 2012 é de 5,3 suicídios a cada 100 mil habitantes, e

nos últimos 10 anos foi a causa externa de morte que mais cresceu, à frente dos

homicídios (2,1%) e dos acidentes de trânsito (24,5%). Dentre os Estados federados,

Santa Catarina se apresenta na segunda pior posição em comparação com os

13

demais, com o índice de 8,6 s/h, à frente apenas do Rio Grande do Sul (com índice

de 10,9 s/h). (WAISELFISZ, 2014; MELLO-SANTOS et al., 2005).

Estudos preliminares apontam que a região do Vale do Itajaí, em Santa

Catarina, apresenta grande número de ocorrências, sendo que o suicídio é a

segunda principal causa de mortes externas2. Nessa região as mortes por suicídios

superam as mortes por homicídio, o que leva à necessidade de estudar como o

poder público local vem tratando a questão, justamente por a região apresentar

características próprias e peculiares, que diferem do padrão nacional, onde os óbitos

por homicídio superam, em muito, as ocorrências de suicídio. (WAISELFISZ, 2014).

Nessa seara, o problema de pesquisa foi formulado em torno das seguintes

perguntas:

a) Em que grupos etários, cidades, sexo e, em que épocas, ocorrem a

maior mortalidade pelo suicídio no Vale do Itajaí?

b) Quais as políticas públicas existentes para prevenção do suicídio no

Vale do Itajaí e seu alcance?

1.2 OBJETIVO GERAL

Descobrir indicadores sobre a mortalidade por suicídio na região do Vale do

Itajaí de 1996 a 2012, visando à identificação da população vítima de suicídio, a fim

de criar subsídios para criação de políticas públicas regionalizadas.

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Os objetivos específicos são traduzidos nas seguintes questões:

1. Apresentar o referencial teórico do suicídio;

2. Revisar a literatura atual sobre pesquisas de ocorrências de suicídio;

2 Segundo a Secretaria de Estado de Saúde, via Sistema Informações sobre Mortalidade (SIM)

14

3. Estudar as políticas públicas existentes na região, no Brasil e no

mundo, referentes à prevenção do suicídio;

4. Realizar o estudo do perfil epidemiológico de suicídios na região do

Vale do Itajaí entre 1996 e 2012, para formação de banco de dados

contendo: sexo, faixa etária, cidade do óbito, data do óbito e meio

empregado na prática do suicídio.

1.4 JUSTIFICATIVA

As informações fornecidas através de pesquisa na base de dados referente

às características da população vítima de uma determinada patologia, agravo, ou

ocorrência adversa, suas determinantes, demandas e padrões de uso dos serviços

de saúde são fundamentais para orientar políticas de saúde voltadas ao respectivo

tema e área de atuação. (LIMA-COSTA & BARRETO, 2003).

Estudos epidemiológicos na base populacional podem ser encontrados em

diversas regiões do Brasil, porém não existe na literatura um completo diagnóstico

na região do Vale do Itajaí, apesar de estudos preliminares já apontarem essa como

uma região que apresenta taxas de mortalidade por suicídio maior que a média do

Estado de Santa Catarina nas décadas recentes.

Porém, ainda que tratado timidamente no ambiente acadêmico, verifica-se

que o tema da prevenção das ocorrências de suicídio no Brasil anda na sombra de

dois gigantescos índices de óbitos por causas externas, que são os homicídios e os

acidentes de trânsito, e por isso não lhe é dado a merecida atenção. (WAISELFISZ,

2014). Com o crescente número de suicídios entre a população brasileira, aumenta-

se a importância de estudos do fenômeno.

Notadamente na região do Vale do Itajaí, buscam-se subsídios para

formulação de novas estratégias no tratamento da população vítima de suicídio e

tentativas de suicídio, a fim de efetivamente prevenir a prática, reduzindo as taxas de

mortalidade e valorizando a vida.

15

1.5 METODOLOGIA DO ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

Quando se trata de estudos epidemiológicos, cabe esclarecer o tipo de

trabalho que está se realizando para fins metodológicos. Na presente dissertação, a

pesquisa foi realizada elegendo a Macrorregião do Vale do Itajaí3, constituída por 42

municípios do Estado de Santa Catarina, como unidade de análise sob o desenho

de estudo ecológico.

Os estudos ecológicos procuram avaliar como os contextos social e ambiental podem afetar a saúde de grupos populacionais. Neste caso, as medidas coletadas no nível individual são incapazes de refletir adequadamente os processos que ocorrem no nível coletivo. Por exemplo, o nível de desorganização social de uma determinada sociedade pode contribuir para que uma determinada epidemia ocorra de maneira mais intensa. (MEDRONHO, 2002).

Como população-alvo, foram considerados os residentes nesses municípios,

conforme dados divulgados pelo IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística na internet, seguindo os Censos de 2000 e 2010, bem como as

estimativas anuais oficiais publicadas no Diário Oficial da União de 1996 a 2012.

O período de estudos é iniciado em 1996, quando foi adotada a nova

Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e disponível no SIM (Sistema de

Informação de Mortalidade) da Secretaria Estadual de Saúde, até 2012, ano que se

tem a disponibilidade de acesso nos bancos de dados do IBGE até o momento da

realização do projeto de pesquisa.

Foram trabalhados os dados divididos em períodos anuais, cumprindo a

divisão pela população municipal e/ou regional, para formação dos seguintes

indicadores:

a. Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por região do Estado;

b. Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por município;

c. Coeficiente proporcional de mortalidade para gênero;

3 A Macrorregião do Vale do Itajaí está definida conforme a divisão das macrorregiões de saúde da

Secretaria Estadual de Saúde, devidamente descriminada pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

16

d. Coeficiente proporcional de mortalidade para faixa etária e gênero;

e. Coeficiente bruto de mortalidade por mês;

f. Porcentagem dos meios empregados para o suicídio por gênero.

Também foram calculados os coeficientes de mortalidade por suicídio nas

demais macrorregiões do Estado para fins de comparação com as taxas da região

objeto de estudos, conforme o caso.

Os dados foram copiados para o software Microsoft Office Excel 2007,

confeccionando manualmente as planilhas e tabulações.

1.6 REVISÃO DE LITERATURA

Esse trabalho se fundamenta inicialmente em uma referência clássica do

tema da morte voluntária, a obra de Durkheim (1897), “O Suicídio”. Émile Durkheim,

sociólogo francês do final do século XIX, é considerado o fundador da sociologia e

nessa publicação demonstra que o suicídio é um fenômeno coletivo, vez que

depende necessariamente de causas sociais. Para o autor, para cada grupo social

existe uma tendência específica para o suicídio, que não dependem da constituição

psíquica nem orgânica dos indivíduos. Assim, não sendo o suicídio uma patologia do

indivíduo, mas sim dependente da condição social, o estudo de uma determinada

sociedade por um período de tempo apresentaria poucas variações, pois as

mudanças sociais ocorrem mais vagarosamente.

Com efeito, se em vez de enxergá-los apenas como acontecimentos particulares, isolados uns dos outros e necessitados, cada um por si, de um exame particular, considerarmos o conjunto de suicídios cometidos em uma determinada sociedade durante uma dada unidade de tempo, constataremos que o total assim obtido não será uma simples soma de unidades independentes, sui generis, que possui a sua unidade e a sua individualidade, por conseguinte a sua natureza própria e que, além disso, tal natureza é eminentemente social. De fato, para uma mesma sociedade, e desde que a observação não se estenda por um período demasiado longo, esse número é pouco variável (...). É que, de um ano para o outro, as circunstâncias em meio às quais a vida dos povos se desenvolve permanecem sensivelmente as mesmas. (DURKHEIM, 1897, p. 17).

17

Ainda nessa mesma linha de pensamento, argumenta que eventuais

mudanças nos índices de suicídio, quando estudados períodos de tempo maiores,

não são gradativas, mas sim bruscas e progressivas, atribuindo a elas profundas

transformações nas características constitucionais daquela sociedade.

Como exemplo, cita as guerras europeias daquele século confrontando com

os índices dos períodos. Através da comparação de variações da taxa de

mortalidade por suicídio e taxa de mortalidade geral, Durkheim (1897) demonstra

que os índices gerais apresentam variações muito superiores as variações dos

índices de suicídios num determinado período, ou seja, as causas mortalidades são

individuais e os fundamentos dos suicídios são sociais. Importante ressaltar que

naquela época o autor já se utilizava das taxas medidas em ocorrências de suicídios

por 100 mil habitantes, índice utilizado até hoje, inclusive nesse trabalho.

A obra de Durkheim (1897) realiza um estudo etiológico para classificar os

suicídios pelas suas causas como “egoísta”, “anômalo” e “altruísta” as quais servem

de divisão para pesquisar o aumento ou diminuição da taxa de uma determinada

população através do conjunto de elementos sociais que a influenciam. Essa

classificação será importante na discussão de resultados, especialmente nas

influências sob cada população estudada. Posteriormente, no decorrer deste

trabalho, será relatado maiores aprofundamentos sobre essa obra.

Quanto aos estudos epidemiológicos no Brasil, serve como pedra

fundamental a esse trabalho o Mapa da Violência 2014: Jovens do Brasil, onde são

trazidos os estudos de Julio Jacobo Waiselfisz, notadamente voltados para a

alarmante taxa de crescimento que o suicídio vem ocorrendo entre a população

adulta no Brasil na década recente. Foi observado o aumento desses índices na

população adulta jovem na última década, sendo que os índices de ocorrências na

população idosa permanecem estáveis e na população jovem ainda são

considerados baixos. (WAISELFISZ, 2014). Segundo o autor, esse aumento passa

ainda sem a merecida repercussão, devido: a) as mortes no trânsito e homicídios

serem 4 e 6 vezes maiores, respectivamente; b) o Brasil não ter “cultura suicida”

como europeus e asiáticos; c) a mídia não tratar do tema; e d) a baixa produção

acadêmica sobre a matéria. Nesse último ponto, sem pretensão de esgotar o tema,

cumpre uma revisão da literatura realizada através da busca de publicações

18

recentes sobre a problemática apresentada e o que vem sido pesquisado acerca do

perfil epidemiológico do suicida no Brasil e no estado de Santa Catarina.

A pesquisa mais relevante é a já citada obra de Waiselfisz (2014), por ser

contemporânea a essa dissertação de Mestrado e pela amplitude do tema

trabalhado no cenário nacional, bem como nos Estados e nas Capitais, trazendo

recortes de faixa etária e gênero no período entre 2008 e 2012. Também são

levantados dados importantes sobre os elevados números de suicídios entre a

população indígena, além de relacionados os municípios com maiores taxas de

homicídios por habitantes no ano de 2012.

Nessa mesma linha, também se encontram os trabalhos de Lovosi et al.

(2009) e Mello-Santos et al. (2005), os quais realizam pesquisas epidemiológicas

com objetivos de descrever as taxas de suicídios, buscando identificar tendências de

baixa ou crescimento nos índices e fazendo recortes de idade e sexo. Ambos os

trabalhos apresentam relevância para a presente pesquisa, pois buscam dados de

um período maior do que o Mapa da Violência 2014.

É importante observar que o Brasil não apresenta altas taxas de suicídios,

se apontar para o coeficiente proporcional nacional. Seguindo a diagramação da

OMS (Organização Mundial de Saúde), classifica-se os índices de número de

suicídios totais por 100 mil habitantes na seguinte escala:

Baixo: índice menor a 5,0;

Médio: índice de 5,0 até 9,9;

Alto: índice de 10,0 até 14,9;

Altíssimo: índice igual ou acima de 15,0.

O Brasil se enquadra em um nível “médio”. Conforme ilustra a figura a

seguir, com as taxas de suicídio no mundo.

19

Figura 1: Classificação das taxas de suicídio por 100.000 habitantes.

Fonte: WHO (2014).

Conforme essa classificação, o índice nacional apresentado em 2012 de 5,3

s/h4, próximo a uma classificação “baixa”, bem diferente do que se observa nos

demais países sul-americanos como Argentina, Uruguai, Bolívia e Chile, que já

representam taxas “altas” de mortalidade por suicídio.

Contudo, ao se trabalhar com médias globais, são ignoradas as epidemias

regionalizadas. O que pode ser facilmente verificado pelos estudos epidemiológicos

citados acima é a demonstração da grande heterogeneidade das taxas nacionais,

observadas as diversidades de culturas e etnias nas regiões brasileiras. Como

exemplo dessas tragédias locais, pode-se facilmente citar o caso da população

indígena, com nível absurdamente alto de suicídios entre seus membros.

Mato Grosso do Sul e Amazonas concentravam 81% do total nacional de suicídios indígenas. Segundo dados da Funai, o Amazonas contava com 83.966 indígenas, pelo que sua taxa de suicídios específica para essa população seria de 32,2 em 100 mil. Já para o Mato Grosso do Sul, que contava com 32.519 indígenas, a taxa de suicídios seria de 166,1 a cada 100 mil indígenas. (WAISELFISZ, 2014. p.179)

Verificadas as taxas estaduais, podem também ser observadas as grandes

diferenças entre os Estados da federação. O Rio de Janeiro é o Estado com menor

4 Criou-se a sigla “S/H” para a expressão de “suicídios para cada 100.000 (cem mil) habitantes”.

20

índice, em 2012 apresentando 2,9 s/h; enquanto o Rio Grande do Sul, o Estado com

maior índice, apresenta 10,9 s/h. Nesse contexto nacional, o Estado de Santa

Catarina, que é objeto de estudo da presente pesquisa, ocupa a 2ª pior posição no

ranking dos Estados, com 8,6 s/h.

Figura 2: Coeficiente proporcional de suicídios na população total por UF em 2012.

Fonte: Waiselfisz (2014).

Em estudo epidemiológico do suicídio entre os anos 1996 e 2010, as autoras

Minguetti e Kanan (2011) buscam dados do SIM (Sistema de Informação de

Mortalidade), especificamente no Estado de Santa Catarina, realizando recortes de

escolaridade, faixa etária, etnia (raça/cor), estado civil, existência ou não de

21

assistência médica, local da ocorrência (domicílio, via pública etc.) e divisão de

ocorrências por mês. São também apontadas as cidades com os maiores números

de ocorrência, que não são necessariamente relacionadas às cidades com maior

número de habitantes. Ao final, as autoras trazem aspectos do comportamento

suicida, a fim de identificar e avaliar as tentativas e potenciais vítimas. Este artigo é

de extrema relevância para qualquer trabalho que trate do tema no Estado de Santa

Catarina, tendo em vista que a cada recorte são feitas observações acerca dos

resultados apresentados, permitindo uma discussão a partir dos mesmos. Por

exemplo, a obra expõe o posicionamento de Shikida et al. (2006, p. 13), que relatam:

as taxas de suicídio no Brasil são diferenciadas, e podem estar relacionadas à distribuição geográfica: “Na região sul, por exemplo, dois de seus três estados apresentam taxas muito elevadas em relação à média nacional”. Estes índices podem estar relacionados à região Sul por ser a mais fria do país.

A discussão dos resultados é interessante para a pesquisa e dissertação,

pois apresenta oportunidades de maior aprofundamento nos recortes realizados. A

busca por explicações e conclusões das pesquisas eleva a necessidade de

questionamentos e geração de conhecimento sobre o tema.

Trabalhos mais específicos e recentes, que muito se assemelham ao que

propõe essa dissertação, também estão disponíveis na literatura, como é o caso dos

estudos epidemiológicos de Schmitt et al. (2008), no extremo oeste do Estado; e

Portella et al. (2013), na região carbonífera, ao sul. Essa dissertação visa realizar o

estudo especificamente no Vale do Itajaí, onde não foram verificadas publicações

existentes e estudos dessa natureza.

A pesquisa de Schmitt et al. (2008), utiliza os dados coletados do SIM

(Sistema de Informação em Mortalidade) e dados populacionais do IBGE (Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística), entre os anos 1980 e 2005, utilizando a

Classificação Internacional de Doenças, CID-9 e CID-10, para agrupamento de

meios de suicídio: enforcamento, arma de fogo, envenenamento e outras. Nos

resultados, o trabalho observa o coeficiente médio de 7 s/h no período para o Estado

de Santa Catarina, e especificamente na região pesquisada do extremo oeste o

22

índice de 10 s/h, concluindo ser o maior do Estado, sendo que no mesmo período, o

índice nacional foi menor do que 4 s/h.

Outras informações relevantes apontadas são: a apresentação do Vale do

Itajaí como região com maior número de suicídios; o sexo masculino como maioria

em 78% das vítimas de suicídios no período na região pesquisada; coeficiente do

sexo feminino em crescimento, apresentando média superior a nacional.

O estado de SC, apesar de possuir um território relativamente pequeno, se caracteriza por uma ampla variação étnica e cultural entre suas regiões. [...] No que se refere ao suicídio, o extremo oeste detém taxas duas vezes maiores que as regiões de Florianópolis e Sul. (SCHIMITT et al, 2008, p. 120-121).

Não se olvida a grande heterogeneidade do Estado catarinense em seus

indicadores. Os estudos já citados de Waiselfisz (2014), corroboram demonstrando

baixos índices de suicídios na capital catarinense, apesar de uma grande alta nos

últimos anos. Porém a pesquisa de Portella et al. (2013), estabelece um contraponto

a conclusão de Schmitt et al. (2008) quanto a região Sul, especificamente na região

carbonífera. Nessas pesquisas realizadas no sul do Estado, o índice se apresenta

um pouco superior ao coeficiente no extremo oeste, com 10,83 s/h, inclusive com

algumas cidades pesquisadas, como Nova Veneza e Urussanga, apresentando

índices com coeficiente superior a 15 s/h, considerado uma taxa altíssima, segundo

a classificação proposta no diagrama da OMS (Organização Mundial de Saúde).

Ambos os trabalhos são muito semelhantes quanto à metodologia e o

período pesquisado. Portella et al. (2013) trabalha os números de 1980 a 2007,

apresentando recortes também semelhantes, como sexo, faixa etária e meio

empregado no ato suicida. As conclusões corroboram para o mesmo perfil

epidemiológico predominantemente do sexo masculino, apresentando índices

maiores conforme maior a faixa etária, além do crescimento da taxa na população

feminina. Além disso, também observa a frequência do suicídio entre trabalhadores

da indústria e mineração carbonífera, além do estado civil das vítimas.

Cumpre observar que o coeficiente entre os gêneros se apresentou muito

superior na região sul do que no extremo oeste. A região carbonífera apresenta uma

proporção de 6:1, enquanto o extremo oeste de 3:1.

23

As taxas de óbitos por suicídio entre homens cresceram de 6,4 em 1980 para 13,6 por 100,000 habitantes em 2007, um crescimento de 112,5%; entre mulheres, a taxa de óbitos cresceu de 1.8 para 2.1 por 100.000 habitantes nos mesmos anos, num aumento de 11.66%. A comparação das taxas observadas nos dois sexos sugerem uma razão de 4:1 em 1980 e 6:1 em 2007. (PORTELLA et al., 2013, p. 131, tradução livre

5).

Observa-se na literatura uma lacuna a ser explorada, que é justamente a

realização desse estudo na região do Vale do Itajaí, onde a pesquisa de indicadores

com mesmo enfoque as pesquisas realizadas no Sul e no Oeste devem verificar a

existência do mesmo padrão de perfil epidemiológico do suicídio nas regiões do

interior do Estado de Santa Catarina, com taxas e índices muito superiores aos

apresentados no cenário nacional.

Também não foi verificado nas obras epidemiológicas sobre o assunto, o

debate acerca das políticas públicas que envolvem o tema – notadamente da

prevenção de suicídios –, principalmente quanto à existência, abrangência e

eficácia, pelo que se entende ser mais construtiva a criação de um plano de fundo

abordando o tema sob essa ótica.

Por fim, a coleta de informações e a compilação de dados devem trazer

subsídios técnicos para formulação de políticas públicas regionalizadas sobre o

tema, tanto na prevenção de suicídios quanto no tratamento de vítimas, famílias etc.,

de modo que o resultado da pesquisa se traduz nos próprios indicadores sociais.

5 “Mean suicide death rate among males increased from 6.4 in 1980 to 13.6 per 100,000 inhabitants in

2007, adding it up to a 112.5% increase; among females, mean death rate increased from 1.8 to 2.1 per 100,000 inhabitants in the same years, at an increase of 11.66%. Comparison of the rates observed for the two sexes suggests a male to female ratio of 4:1 in 1980 and of 6:1 in 2007”.

24

2 SUICÍDIO: UMA QUESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA

De um modo geral, a literatura aponta a característica voluntária do ato para

determinar a essência do suicídio. Durkheim (1897, p. 15), define o suicídio como

“todo o caso de morte que resulta direta ou indiretamente de um ato positivo ou

negativo praticado pela própria vítima, ato que a vítima sabia dever produzir esse

resultado”.

A conceituação mais aceita atualmente é a de Rosenberg et al. (1988), que

caracteriza o suicídio como a morte causada por lesão, envenenamento ou

sufocação, com evidência explícita ou implícita de que tenha sido auto-infligida e de

que havia intenção de morrer. Para fins forenses essa obra foi muito importante, pois

conceitua o suicídio de forma a padronizar estatísticas e indicadores, além de dotar

de maior caráter científico as investigações das mortes, tanto policiais quanto

epidemiológicas. (MELEIRO; BAHLS, 2004). Os autores explicam essa

padronização para fins de combate à subnotificação:

O grau em que os suicídios podem ser subnotificados ou classificados erroneamente é desconhecido. Isso torna impossível a estimar corretamente dos números de óbitos por suicídio, identificar fatores de risco, ou planejar e avaliar intervenções preventivas. Para remediar esse problema, um grupo de trabalho representando médicos legistas, examinadores, estaticistas e agências de saúde pública desenvolveu critérios operacionais para auxiliar na determinação do suicídio. Esses critérios são baseados na definição de suicídio como “óbito ocasionado por ação auto-infligida com a intenção de se matar”. O propósito desses critérios é melhorar a validação e confiabilidade das estatísticas de suicídios: (1) promovendo classificações consistentes e uniformes, (2) estabelecendo critérios para tomada de decisão no atestado de óbito, (3) aumentando o montante de informações usado na tomada de decisão, (4) auxiliando certificadores exercendo sua discricionariedade profissional, e (5) estabelecendo padrões para determinação de suicídio. (ROSENBERG et al, 1988, tradução livre

6).

6 The degree to which suicides may be underreported or misclassified is unknown. This makes it

impossible to estimate accurately the number of deaths by suicide, to identify risk factors, or to plan and evaluate preventive interventions. To remedy these problems, a working group representing coroners, medical examiners, statisticians, and public health agencies developed operational criteria to assist in the determination of suicide. These criteria are based on a definition of suicide as "death arising from an act inflicted upon oneself with the intent to kill oneself”. The purpose of these criteria is to improve the validity and reliability of suicide statistics by: (1) promoting consistent and uniform classifications; (2) making the criteria for decision making in death certification explicit; (3) increasing the amount of information used in decision making; (4) aiding certifiers in exercising their professional judgment; and (5) establishing common standards of practice for the determination of suicide.

25

Durkheim (1987) defende que o suicídio é um fenômeno coletivo, vez que

depende necessariamente de causas sociais. Para a autora, em “cada grupo social

existe uma tendência específica para o suicídio, que não dependem da constituição

psíquica nem orgânica dos indivíduos”. (DURKHEIM, 1987, p. 141). Sob esse

prisma, o presente trabalho inicia sua fundamentação, não considerando o suicídio

uma patologia do indivíduo, mas sim dependente da condição social e por isso

estuda os indicadores disponíveis referente a esse fenômeno.

No presente capítulo deste trabalho, cumpre a realização de um estudo

teórico sobre o tema do suicídio, abordando primeiramente seus aspectos

fundamentais, como sua história, sua importância social e a maneira que ele se

apresenta no ser humano, posteriormente tratando o tema voltando seus olhos para

a área da saúde. Em uma abordagem inicial, procurou-se trazer alguns fundamentos

sobre o estudo do tema, visando o enriquecimento do trabalho com a teoria

encontrada na literatura, ainda que resumidamente.

2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DO SUICÍDIO NO OCIDENTE7

As primeiras reflexões sobre o suicídio podem ser encontradas no

pensamento grego. A história grega é rica em suicídios em seus relatos. Enquanto

cirenaicos, cínicos, epicuristas e estoicos reconheciam como valor de liberdade, a

visão platônica e a aristotélica exerciam uma corrente contrária, que faz referência

às obrigações sociais do homem (zoon politikon) perante a sociedade em que vive.

(KURCGANT; WANG, 2004).

Com o povo romano, o tema também não encontrou unanimidade. Houve

épocas de proibição e outras de admiração pela liberdade do indivíduo. Na Roma

Antiga, soldados e escravos eram proibidos de cometer suicídios, por evidentes

razões econômicas e patrióticas, e a partir do século III d. C., o suicídio se consolida

como interdição e passa a integrar a estrutura do cristianismo. (KURCGANT; WANG,

2004).

7 Esclarece-se que esta abordagem não visa os estudos dos suicídios no mundo oriental. Uma vez

estabelecido que o suicídio se trata de aspecto coletivo e social, a variação nos fundamentos culturais existentes no oriente e ocidente, apesar de ser tema rico para pesquisas futuras, não visa a construção do objetivo deste trabalho.

26

Já na Idade Média, o suicídio passa a ter uma conotação de tentação

diabólica, com vínculos fortemente enraizados pela cultura católica da época, mas

também na manutenção da condição econômica dos senhores feudais perante seus

servos. As sanções contra o cadáver do suicida tinham rituais supersticiosos, como

enterrer o corpo em uma encruzilhada, cremação, mutilação etc. além de

penalidades econômicas como o confisco e a distribuição dos bens. Por outro lado,

classes sociais superiores como clérigos e cavaleiros, tinham no suicídio uma morte

honrosa diante de uma iminente derrota, escapando assim da humilhação e

frustrando seus inimigos. (KURCGANT; WANG, 2004). Vê-se que as razões do

suicídio são diretamente ligadas a posição social do indivíduo.

Nessa época, a Igreja desenvolve uma literatura poderosa em torno dos

sermões e da piedade, a fim de impedir o cristão de se entregar à morte, tendo no

perdão dos pecados e na reconciliação com Deus o remédio para vida. Essa

influência da Igreja Católica será trazida à baila mais à frente, no título próprio sobre

religião e o ato suicida.

No Renascimento foi marcado pela vasta abertura cultural das obras

literárias disponíveis para a classe burguesa, sendo que no século XIV diversas

foram as peças teatrais que abordavam a morte voluntária como resultado de

práticas errôneas em vida levada ao desespero. Porém, diferentemente da era

medieval, o julgamento moral destas peças era amplo e variado.

Porém, apesar da evolução do pensamento e das mudanças ocorridas na

Igreja à época, não foi atenuada a condenação do suicídio. Tanto para os católicos,

quanto luteranos, calvinistas e anglicanos, o suicídio era uma prática a ser reprimida

e considerado como um ato diabólico. No entanto, foi na mesma época que a cultura

passa a migrar para um maior senso de liberdade do indivíduo, através da ascensão

capitalista e da burguesia, devendo ser preservada a honra conquistada, o sucesso

e a confiança. Mesmo ainda do ponto de vista religioso, o protestantismo estimula a

interpretação pessoal dos dogmas contidos nas escrituras sagradas, por vezes

colocando em xeque antigos dogmas eclesiásticos.

Vê-se também na época renascentista, a partir do século XVI, uma maior

preocupação no que diz respeito às práticas forenses e de investigação. Estabelece-

27

se que é preciso proceder a um relatório do local do encontro do cadáver, devendo-

se informar os hábitos da vítima e das razões do ato suicida.

Uma preocupação do pensamento europeu no início do século XVII era a

banalização do suicídio, retratada em diversas obras literárias e abordada por

filósofos, ensaístas, moralistas e laicos, com o surgimento de diversos estudos a fim

de compreender o fato. Em Hamlet, obra literária inglesa de William Shakespeare

datada de 1600, vê-se no questionamento “ser ou não ser, eis a questão” se os

constrangimentos e limites da condição humana justificam a sua própria existência.

Enquanto após a Idade Média o Renascimento tratava o tema da “loucura”

como parte interessante para autores e artistas, apesar da cultura fortemente

firmada das festas de loucos e carnavais populares, no decorrer do século XVII os

médicos e intelectuais iniciaram através dos termos “melancolia” e “mania”, a tratar

do suicídio como resultado de patologias do indivíduo, afastando-o pela primeira faz

da esfera moral e religiosa para a área da saúde, despenalizando e dessacralizando

a prática da morte voluntária.

Afrontadas as leis e a divindade, a questão levantada provoca reações das

autoridades eclesiásticas, bem como os teólogos, tanto católicos quanto

protestantes, enrijecendo ainda mais os discursos contra o suicídio. Porém a

influência do direito romano flexibiliza os suicídios em “culpáveis” e “desculpáveis”,

estes últimos fundamentados em evidências patológicas e estudos médicos.

Ao final do século XVII e no decorrer no século XVIII, principalmente na

Inglaterra, vê-se um aumento caloroso nos tratados e discussões acerca da

mortalidade voluntária, motivados principalmente pela crescente estatística inglesa

de suicídios, atribuída a expressão célebre The English Malady (o “mal inglês”)8.

Muitas são as possíveis explicações para esse aumento nos casos de

suicídios na Inglaterra, dentre elas se pode destacar as mudanças na aristocracia e

na Igreja e suas implicações socioculturais, o clima desfavorável, a publicação da

imprensa e o surgimento do alcoolismo. (DAPIEVE, 2007). Contudo, vê-se que o

movimento não é exclusivamente inglês, mas recorrente em outros países da

8 A expressão originalmente surge em 1734 no título da obra de George Cheyne (1671–1743) “The

English Malady or, a Treatise of Nervous Diseases of all Kinds; as Spleen, Vapours, Lowness of Spirits, Hypochondriacal, and Hysterical Distempers, Etc.”, sobre as “doenças de nervos” que assolam a população inglesa.

28

Europa. Na realidade, a causa principal pode ser atribuída ao enriquecimento do

sistema de estatísticas e a publicidade dos dados para a população geral, gerando

clamor e interesse no tema para o debate público, imprensa e obras literárias. Esse

fato foi comprovado posteriormente quando do enriquecimento das ciências sociais e

estatísticas nas demais regiões da Europa, demonstrando que as taxas inglesas

eram menores que a média europeia.

Após a Revolução Francesa vislumbra-se que, mesmo diante do grande

momento libertário, hostiliza-se a prática do suicídio. Apesar disso, gradualmente

durante o século XIX os países europeus passam a despenalizar a morte voluntária,

até que em 1961 o suicídio deixa de ser considerado crime. Porém, a emancipação

do indivíduo, posteriormente reforçada após a Revolução Industrial com a flutuação

econômica e o isolamento, demonstra forte aumento nas taxas de suicídio em toda a

Europa.

O advento da Revolução Industrial trouxe a desagregação dos laços de pertencimento, pois o individualismo e o isolamento crescente permitiu um distanciamento cada vez mais crescente das ligações tradicionais sociais e da religião, proporcionando assim um aumento das taxas de suicídio. (ARAGÃO, 2014, online).

No início do século XX, a Igreja volta a atacar fortemente a prática da morte

voluntária. Em 1917, Código de Direito Canônico declara que a sepultura

eclesiástica deve ser recusada ao suicida e em 1980, a Sagrada Declaração

expressa que o suicídio é tão inaceitável quanto o homicídio, condenando também a

eutanásia. Permanecem ainda discussões literárias sobre o assunto, principalmente

quanto ao fator individual ou social do fato, essa última corrente protagonizada por

Émile Durkheim.

Observa-se que, enquanto nos séculos XIX e XX existiram avanços

inquestionáveis nos estudos epidemiológicos sobre o suicídio, na Idade Média,

principalmente na sua libertação com o Renascimento, as discussões acerca da sua

filosofia e existencialismo humano são muito ricas e aprofundadas.

29

2.2 SUICÍDIO E TEORIA SOCIAL

Sob a ótica de Durkheim, que se fundamenta o presente trabalho, cumpre,

então na presente seção, um aprofundamento da teoria social envolvendo o tema

suicídio, especificamente trazendo à baila a compreensão de conceitos e teses

apresentadas pelo autor. Conforme visto acima, ao final do século XIX o tema do

suicídio era eminentemente tratado como uma questão moral. Com o advento da

sociologia, os estudos da morte voluntária passam a ser tratados como objeto de

concepção coletiva, não mais individualizados. Em especial os estudos de Durkheim,

sob a premissa teórica inicial da coesão social, similitude e comunhão de valores

morais dentro da mesma sociedade. (BEATO, 2004).

Cumpre ressaltar que a Europa objeto de estudo de Durkheim apresentava o

advento do individualismo burguês, inflamado pela Revolução Francesa e Revolução

Industrial, e ainda após as grandes Reformas que pulverizaram as religiões

protestantes pelo velho continente.

Durkheim sustenta que essa sociedade, relativamente homogênea, exerce

uma pressão moral sobre o sujeito quanto aos seus valores cultivados. Um processo

rápido de desenvolvimento, geraria uma carência de regulamentação moral desses

valores, acarretando na ocorrência do que chama de “suicídios anômicos”.

Mas uma vez que nada há no indivíduo que lhes possa fixar um limite, para que este exista deve vir necessariamente de alguma força externa do indivíduo. [...] Tem que ser portanto uma autoridade que respeitam, e diante da qual se curvem espontaneamente, a impor-lhes essa lei. Só a sociedade pode desempenhar esse papel moderador, quer direta, e globalmente, quer por intermédio de um de seus órgãos; com efeito é a única autoridade moral superior ao indivíduo e cuja superioridade ele aceita. (DURKHEIM, 1897, p. 268).

E ainda:

Simplesmente quando a sociedade está perturbada, ou por uma crise dolorosa ou por transformações felizes, mas demasiado súbitas, é provisoriamente incapaz de exercer essa ação; e eis de onde provêm essas ascensões bruscas da curva dos suicídios, cuja existência estabelecemos acima. (DURKHEIM, 1897, p. 272).

30

Nesse sentido, o autor sustenta que as sociedades modernas, por ocasião

do processo de industrialização e comercialização, viram-se enfrentando crises

econômicas, o que as deixa instáveis. Com o enfraquecimento da Igreja para

regulação moral, esse Estado desregulado passa a exercer a autoridade sobre o

indivíduo, o que acarreta nos altos índices de suicídios à época. (DURKHEIM, 1897).

Outra forma de exercício do poder social sobre o indivíduo que leva a prática

da morte voluntária é o que se caracteriza como “suicídio egoísta”. Segundo o autor,

ambos derivam do fato da sociedade não estar suficientemente presente no espírito

dos indivíduos, porém enquanto o suicídio anômico diz respeito às paixões

individuais incapazes de ser controladas pela desregulamentação social, no suicídio

egoísta a sociedade está ausente em relação à atividade propriamente coletiva,

deixando-a desse modo sem objetivo nem significado. (DURKHEIM, 1897). Nesse

contexto, citam-se os exemplos da família (sociedade doméstica), da religião

(sociedade religiosa) e do Estado (sociedade política).

Durkheim (1897), demonstra estatisticamente, que o índice de suicídios é

menor, em razão da maior integração das sociedades. Sendo a força coletiva

(autoridade) a maior força que pode frear o movimento suicida, quando ela

enfraquece, ele naturalmente se desenvolve. Em síntese, sobre o suicídio egoísta e

seu indivíduo, o autor explana:

Uma vez que se admite que são os donos de seus destinos, pertence-lhes marcar o seu final. Quanto a eles, falta-lhes uma razão para suportar com paciência as misérias da existência. Com efeito, quando se sentem responsáveis para com um grupo que amam, por respeitarem interesses que se sobrepõe aos próprios, vivem com mais obstinação. O vínculo que os liga à causa comum liga-os também à vida, e, aliás, o objetivo elevado que têm em vista impede-os de sentirem tão violentamente as contrariedades particulares. Enfim, em uma sociedade coerente e ativa, há um intercâmbio contínuo de idéias e de sentimentos de todos para cada um, e de cada um para todos, e como que uma assistência moral mútua que faz com que o indivíduo, em vez de estar reduzindo às suas únicas forças, participe da energia coletiva e nela venha se recompor quando a sua energia chega ao fim. (DURKHEIM, 1897, p. 221).

Ainda nesse tema, o autor cita muito a reforma protestante na Europa,

dedicando um capítulo inteiro de sua obra para isso, criticando o fato das religiões

protestantes serem menos integradas que a Igreja Católica, daí uma ocorrência

31

maior de suicídios entre seus membros. Maiores aprofundamentos sobre esse tema

serão tratados em seguida, no título específico.

Há então dois elementos chaves que definem a teoria de Durkheim sobre

causas determinantes do suicídio como fenômeno coletivo: a integração social e a

regulação moral. A primeira, oferecendo razão inversamente proporcional aos

suicídios egoístas; e a segunda, por sua vez, aos suicídios anômicos.

Outra faceta oposta ao suicídio egoísta é o que o autor nomeia “suicídio

altruísta”, que se caracteriza pela excessiva integração do indivíduo a sociedade.

Explica-se:

A sociedade, portanto, exerce pressão sobre ele no sentido de levá-lo à sua própria destruição. É fato que ela intervém também no suicídio egoísta; mas essa intervenção não se processa segundo o mesmo molde nos dois casos. Em um caso, limita-se a utilizar para com o homem uma linguagem que o desliga da existência; no outro, ordena-lhe formalmente que deixe de existir. [...] Assim, é com vistas a fins sociais que a sociedade impõe esse sacrifício. (DURKHEIM, 1897, p. 232).

Assim é de se dizer dos subalternos que tiram a própria vida junto com a de

seu superior, como os servos e escravos egípcios na morte do faraó, para servi-lo na

morte; como da viúva após o falecimento do marido; como do idoso que não tem

mais condições do seu próprio sustento; das religiões e culturas que acreditam em

fartura após a morte glorificada dos suicidas, e também no sentido contrário àqueles

que morrem na velhice de causas naturais.

Esses suicídios, conforme explicação do autor, podem ser “obrigatórios”

como é o caso dos servos e soldados, por exemplo; ou “facultativos”, como é o caso

da viúva. Neste último, a opinião pública não lhe obriga ao ato, mas oferece-lhe o

apoio. Esses tipos suicídios em determinadas sociedades são próprios da

classificação altruísta, decorrente da excessiva pressão moral sobre o indivíduo,

prestando-lhe as condições ou obrigando-lhe ao ato de tirar a própria vida sem

considerações sobre a personalidade individual.

Especificamente no próximo título, o presente trabalho se aprofunda nesses

entendimentos sobre a influência religiosa e culturas sobre os índices e

acometimentos de mortalidade voluntária.

32

2.3 RELIGIÃO, RELIGIOSIDADE E O ATO SUICIDA

Mesmo antes de Durkheim, os estudos epidemiológicos sobre a população

suicida já abordavam o tema da religiosidade como objeto de estudo determinante

em maior ou menor incidência da morte voluntária9, de modo que uma infinidade de

autores já se debruçou sobre o tema desde o século retrasado.

Autores da sociologia clássica como Durkheim trabalhavam fortemente o

tema de religiosidade para explicar e formular seus pensamentos sobre a natureza

social. As mudanças ocorridas na Europa que moldaram a sociedade moderna em

sua época foram determinadas – ainda que em certa parte – pelas religiões e a

religiosidade de seus indivíduos, de modo que os pensadores as viam como ponto

chave para explicar o comportamento, motivações e bem-estar dos membros da

sociedade. (IDLER; GEORGE, 1998).

Conforme já exposto, Durkheim conclui sua pesquisa pela maior incidência

da mortalidade voluntária entre protestantes, do que entre católicos e judeus, os

quais gozariam de maior “imunidade” contra o ato suicida. Porém atualmente os

resultados obtidos por Durkheim são relativizados, principalmente pela existência de

diversas críticas a sua metodologia epidemiológica, a qual apresentava confusão

entre outros elementos que não a religiosidade, como o desemprego e o

desenvolvimento sócio econômico10. Ainda quanto à religiosidade, as críticas podem

ser resumidas da seguinte forma (STACK apud ALMEIDA; ALMEIDA NETO, 2004):

1. Três regiões geográficas onde a taxa de suicídio entre católicos era

maior que a dos protestantes não foram avaliadas;

2. Não foi utilizado controle para desenvolvimento econômico, apesar de

as regiões católicas serem menos desenvolvidas que as protestantes;

9 No capítulo II do Livro Segundo, em “O Suicídio”, o autor evoca as pesquisas de outros

observadores europeus quanto às taxas de suicídio e suas relações com as religiões protestantes, os católicos e o judaísmo. 10

Em sentido contrário: Douglas, 1967; Kramer et al., 1972; Koenig, 2000 (apud ALMEIDA; ALMEIDA NETO, 2004).

33

3. Pequena porcentagem da população é membro da Igreja Anglicana,

não podendo ser esta a responsável pela alta taxa de suicídios na

Inglaterra (Stack et al., 1983);

4. Quando se controla a modernização e a taxa de divórcio, as diferenças

entre as nações desaparecem;

5. Alguns trabalhos norte-americanos, comparando católicos e

protestantes, também não mostram o catolicismo protegendo contra

suicídio (Stack, 1992);

6. Entre protestantes, há diferenças na taxa de suicídio, com os luteranos,

metodistas e batistas do sul apresentando taxa menor.

Apesar disso, estudos mais recentes corroboram para os fundamentos

apresentados pelo autor clássico, referente à maior integração social do indivíduo

através da religiosidade com menores índices de suicídio.

Estudos empíricos recentes corroboram com essa teoria: indivíduos religiosos, especialmente aqueles que acreditavam em um Deus “benevolente” (em oposição ao “irado”) estavam menos sujeitos ao isolamento (Schwab & Petersen, 1990). Em um estudo na Carolina do Norte, frequentadores assíduos de eventos religiosos tinham redes sociais maiores, mais contatos com elas e maior suporte social do que os menos assíduos ou não frequentadores (Ellison & George, 1994); essas descobertas foram replicadas com uma amostra nacional nos EUA (Bradley, 1995). (IDLER; GEORGE, 1998, p. 53, tradução livre

11).

Diversos autores têm apontado que a religião é, de fato, um importante fator

protetor contra o comportamento suicida. Em resposta às dificuldades encontradas

na teoria de Durkheim (1897), pesquisadores desenvolveram a perspectiva do

comprometimento com a religiosidade, de modo que apenas o compromisso com

algumas crenças principais dentro de uma determinada religião seriam suficientes

11

Recent empirical studies have demonstrated support to these theories: Religious individuals in one study, especially those who believed in a “helpful” (as opposed to “wrathful”) God, were less likely to be lonely (Schwab & Petersen, 1990). In a study from North Carolina, frequent attenders at religious services had larger social networks, more contact with them, and more social support from them than infrequent attenders or nonattenders (Ellison & George, 1994); these findings were subsequently replicated with a U.S. national sample (Bradley, 1995). (IDLER; GEORGE, 1998, p. 53).

34

para dar o caráter protetivo ao indivíduo contra o suicídio, não necessariamente

vinculada a uma religião ou outra. (STACK; LESTER, 1991).

Koenig e Cols (2001) resumiram os principais achados sobre este assunto. Um século de pesquisas sobre o tema não conseguiu encontrar associações robustas mostrando que pessoas com determinadas filiações religiosas teriam um risco maior ou menor de suicídio. [...] Por outro lado, um achado consistentemente replicado é o de que o envolvimento religioso (avaliado através da freqüência a atividades religiosas, freqüência de reza ou oração, importância da religião na vida da pessoa) está associado negativamente com suicídio, comportamento suicida, ideação suicida e atitude mais tolerante ao suicídio. (ALMEIDA; ALMEIDA NETO, 2004).

Essa construção nos faz compreender que somente a religião professada

como uma denominação religiosa não irá criar a imunidade contra o suicídio. Faz-se

necessária a crença efetiva em seus valores a integração do indivíduo com a

sociedade que a religião representa.

2.4 IDEAÇÃO E COMPORTAMENTO SUICIDA

Todos os seres humanos possuem dentro de si os instintos de vida e de

morte. Esse primeiro leva ao crescimento, evolução, união; enquanto o segundo, luta

para voltar o organismo ao estado de inércia. Eventualmente o instinto da morte

prevalece, pois, todos os seres vivos terminam por morrer. (CASSORLA, 1986).

O ato suicida não pode ser visto de forma unilateral. A complexidade desse

fenômeno pode ser abordada sob diversos prismas, desde o filosófico ao

neurobiológico, porém não é senão através da conjuntura e interligação de todos

que o ato pode ser compreendido, ainda sob o risco de tentar explicar o inexplicável.

Por essa razão, o presente trabalho focou no aspecto social do suicídio, sob

uma visão durkheimiana, estudando-o sob seu aspecto coletivo através de dados

puramente estatísticos. Porém, a dissertação não deixará de abordar fatores

determinantes do comportamento suicida e do seu risco, a fim de construir melhores

discussões dos resultados da pesquisa.

Assim sendo, o tema será visto com mais profundidade partindo da própria

conceituação durkheimiana do suicídio já citada: “todo o caso de morte que resulta

direta ou indiretamente de um ato positivo ou negativo praticado pela própria vítima,

35

ato que a vítima sabia dever produzir esse resultado”. (DURKHEIM, 1897). Esse

conceito traz os seguintes fatores determinantes: (a) morte da vítima; (b) ato próprio

da vítima; e (c) conhecimento do potencial lesivo do ato.

Para Schneidman (apud MELEIRO; BAHLS, 2004), o suicídio possui seis

dimensões de significado: (a) iniciação do ato que levou à morte; (b) ato que levou à

morte; (c) desejo ou intenção de autodestruição; (d) perda da vontade de viver; (e)

motivação para estar morto; (f) conhecimento do potencial lesivo do ato.

Na conceituação clássica de Durkheim faltaria a intenção de se matar (c),

perda da vontade de viver (d) e a motivação de estar morto (e). Nesse caso, a visão

durkheimiana não prevê, por exemplo, a ocorrência de uma intoxicação exógena por

medicação onde a vítima não havia intencionalidade de tirar a própria vida. Esse

caso seria uma classificação de suicídio (ou ainda, tentativa de suicídio), apesar de

mesmo conhecendo do potencial lesivo da medicação, não havia motivação e perda

da vontade de viver (MELEIRO; BAHLS, 2004). No presente trabalho, corrobora-se

com essa posição dos pesquisadores, de modo que se acredita que o suicídio deve

estar munido das seis dimensões apontadas por Schneidman.

Mas de onde vêm esses elementos apontados pelo autor é o que realmente

se pretende aprofundar nessa seção do trabalho, com objetivo de compreender um

pouco mais sobre esses instintos de morte do ser humano, sua perda de vontade de

viver e motivação por estar morto, o que se pode nomear de ideação e

comportamento suicida.

Embora se encontre divergências na literatura sobre a ideação suicida poder

ou não ser caracterizado por si só como partes de um comportamento suicida, não

há dúvida que ela é o princípio desse fenômeno, podendo variar desde o

pensamento abstrato até os planos concretos do ato12. (WHO, 2014).

A noção de que a ideação suicida varia dentro de um continuum, ocorrendo desde idéias não especificas como “a vida não vale a pena” ou “eu queria estar morto”, para idéias específicas que se acompanham de intenção de morrer e/ou de um plano de suicídio (BAHLS apud MELEIRO; BAHLS, 2004).

12

Nesse sentido: Dyck, 1991; Ayd, 1995; Goldneys et al., 1989; Labelle; Lachance, 2003; Bahls, 2003 (apud MELEIRO; BAHLS, 2004).

36

Importante também nesse contexto ressaltar que a ideação do suicídio é

diretamente relacionada com a ideação que se faz da morte. O significado da morte

é diferente para cada indivíduo: para o crente ou o cético; para a criança e o idoso;

para o oriental ou o ocidental. (CASSORLA, 1986). Daí porque a cultura e

religiosidade de cada indivíduo ou população irá influenciar nas ocorrências de

suicídios, conforme se trabalhou no decorrer desta pesquisa acadêmica com maior

aprofundamento ao se tratar do processo saúde-doença no Capítulo sobre

epidemiologia.

Assim, diante de um suicídio, chega-se à inevitável pergunta: “porque ele(a)

se suicidou?” O que poderia levar o indivíduo ao ato final de tirar sua própria vida

não necessariamente está vinculado a um fato específico, como o divórcio, ou

problemas financeiros, mas esses são elementos que podem ser chamados de “gota

d’água” sobre lutas diárias, sejam elas internas ou externas ao indivíduo. (MELEIRO;

BAHLS, 2004).

Não existe causa para o suicídio. Trata-se de um evento que ocorre como culminância de uma série de fatores que vão se acumulando na biografia do indivíduo, em que entram em jogo desde fatores constitucionais até fatores ambientais, culturais, biológicos, psicológicos etc. O que se chama “causa” é, geralmente, o elo final dessa cadeia. (CASSORLA, 1991).

Nesse sentido, em um exemplo fictício sobre “Nair”, que comete o suicídio

após terminar um relacionamento amoroso, Cassorla (1991, p. 45) traz que:

[...] o suicida não está necessariamente escolhendo a morte, mas uma outra maneira de viver. Mesmo numa análise sumária, verificamos que Nair fantasia uma vida melhor. A visualização da morte, em si, é precária. Mas, num estudo psicanalítico, veremos que fantasias pós-morte de Nair são mais complexas. Existe uma fantasia de re-encontro com sua avó, que morreu quando ela tinha 4 anos, [...]. Mas, num nível ainda mais profundo, Nair via a morte como uma volta ao seio, ao útero materno, a um mundo paradisíaco, em que todas as necessidades estariam supridas, ou melhor ainda, em que não existiriam necessidades, e em que não haveria diferenciação entre ela e a mãe, ambas se constituindo numa unidade. A morte seria como que um parto ao contrário.

Sem pretensões de maiores aprofundamentos na psicanálise, adverte-se

que essa posição do autor possui fundamentos em uma visão freudiana do suicídio,

porém evidencia o caráter multifacetado desse fenômeno complexo e delicado de

37

abordar. (COELHO et al., 2004). Freud, na obra “Além do Princípio do Prazer” de

1920, explica o conflito entre o Ego e o Thanatos, elementos humanos que

respectivamente correspondem à pulsão pela vida e a morte. Apenas o equilíbrio

entre as duas pulsões evita o suicídio, não ocorrendo a prevalência do último.

(SILVA, 2008). Para psicanálise, o suicídio somente é possível quando o indivíduo

está fora de si, daí podendo “atacar a si mesmo” dada a redução da capacidade

autodefensiva do ego. Existiria um verdadeiro conflito interno incapaz de ser contido,

expressando seus conteúdos psíquicos em atos. (DIAS, 1991).

Voltando à Durkheim (1897), em “O Suicídio”, observa-se que

preliminarmente o autor explora o tema sob os aspectos personalíssimos e

patológicos do indivíduo, como a loucura; sob os aspectos genéticos e hereditários;

e sob os as influências climáticas. Isso para afastar esses elementos e fundamentar

sua tese de que o suicídio deve ser de fato estudado sob o enfoque social,

puramente através de ocorrências estatísticas, constituindo o mesmo como um

fenômeno coletivo.

Tendo rejeitado os argumentos extra-sociais que teriam alguma influência sobre o suicídio, as disposições orgânico-psíquicas, internas aos indivíduos, tanto normais, como anormais, as características do ambiente físico, e o processo de imitação, Durkheim, por meio da combinação da prova estatística e argumento dialético, vai procurar comprovar as suas hipóteses. Lukes (1977:205) assinala que a explicação de Durkheim foi "realmente uma tentativa de responder a questão: que relações explicativas existem entre as formas de vida social e os atos individuais de abandoná-la?". No

comentário deste autor, embora a tentativa não tenha sido coroada de completo êxito, a teoria de Durkheim tem tido uma imensa influência no que se refere à teoria sociológica específica sobre o suicídio. Ao citar Giddens (1981), cujas críticas ao trabalho de Durkheim, na década de 60, são bastante contundentes, lembra que pouco se avançou na teoria sobre o suicídio após O Suicídio, mesmo porque as explicações dadas, posteriormente, são formuladas de maneira menos precisa, não oferecendo maior contribuição à sua teoria. (NUNES, 1998).

Compreende-se assim, que não existe uma única causa para dar início à

ideação e ao comportamento suicida, sendo esse um fenômeno complexo e

multifacetado, com características sociais que transcendem o próprio indivíduo. Em

contraponto, porém, para a OMS (Organização Mundial de Saúde) o risco de

38

suicídio pode ser influenciado pela vulnerabilidade e poder de recuperação13 do

indivíduo. Fatores individuais tem relação direta com a probabilidade de a pessoa

desenvolver comportamentos suicidas. Ainda, o órgão considera os riscos coletivos,

isto é, elementos difusos que podem acarretar em um maior ou menor índice dessa

violência, como a existência de políticas públicas de prevenção, atendimento da

rede de saúde etc. (WHO, 2014)

Nas seções seguintes, serão tratados esses fatores de risco individuais e

coletivos trazidos pela a OMS, como forma de ilustrar essas diretrizes apresentadas.

Nesse viés, é importante salientar no âmbito deste trabalho acadêmico, que o

conceito de “risco”, especialmente no que tange o suicídio, por suas íntimas relações

culturais, depende em certa medida dos grupos sociais que circundam esse

indivíduo. (HELMAN, 2009).

2.5 FATORES DE RISCO INDIVIDUAIS

Dentro do contexto desse trabalho, onde se busca discutir o tema e dar

subsídios para criação de políticas públicas para prevenção do suicídio, torna-se

muito importante o estudo dos fatores de risco que podem influenciar as ocorrências

da mortalidade voluntária, principalmente quando avaliadas de forma individual e

coletiva. Nessa seção serão explanados os fatores de risco individuais para

posteriormente serem explanados os coletivos em conjunto com as políticas públicas

estudadas e pertinentes a cada caso.

Conforme tratado acima, sobre a ideação e o comportamento suicida, para a

OMS (Organização Mundial de Saúde), o risco do suicídio é diretamente ligado aos

fatores de risco individuais que podem desenvolver um comportamento suicida.

Esses fatores são tratados de forma pontual pela OMS e relatados abaixo como

forma de explicar e aprofundar as informações trazidas, enriquecendo

posteriormente a análise, discussão e síntese da pesquisa.

Um fator de risco, basicamente um conceito estatístico, é definido como a associação entre alguma característica ou atributo do indivíduo, grupo ou

13

Resiliência, no original.

39

ambiente, que aumenta a chance de se desenvolver um resultado adverso e mensurável, que precede o resultado, isto é, a probabilidade de ocorrência de uma condição particular relacionada ou não à doença (Fletcher e cols., 1996). Um fator de risco define sempre um risco relativo aumentado em relação a um parâmetro. (MELEIRO; TENG, 2004).

É importante ressaltar que não se tem a pretensão de exaurir todos os

fatores de risco neste trabalho. A apresentação de cada um deles serve para

aprofundamento no tema do suicídio, a fim de melhor compreender as políticas

públicas que podem ser geradas a partir desses riscos.

Suicídio é considerado o desfecho de um fenômeno complexo e multidimensional, e decorrente da interação de diversos fatores. É consensual entre os pesquisadores em suicidologia a noção de que não há um fator único capaz de responder pela tentativa ou pelo suicídio propriamente dito. Contrariamente, os fatores que concorrem para este fenômeno ocorrem em conjunto. Entre os fatores de risco extensamente estudados na literatura internacional destacam-se tentativas prévias de suicídio, fatores genéticos, suporte social e familiar e psicopatologia. (CHACHAMOVICH et al., 2009).

Muitos outros fatores podem ser apresentados em casos concretos como

elementos de risco para o suicídio ou o comportamento suicida, principalmente

quando combinados entre eles e potencializando seus efeitos, porém assimilando o

conteúdo apresentado nesta seção e na seguinte, cria-se o plano de fundo para

discussão e compreensão das políticas públicas ligadas ao tema da mortalidade

voluntária.

2.5.1 Tentativas de Suicídio Anteriores

Tentativas de suicídio são os maiores indicadores de risco individual.

Estima-se que para cada suicídio, existam 40 tentativas, sendo 10 de gravidade

suficiente para exigir atendimentos médicos pertinentes. Além disso, estima-se

também que existem 4 tentativas não registradas para cada 1 documentada.

(MELLO-SANTOS et al., 2004). Esse é um fator importante, o qual é de difícil

40

controle epidemiológico e ainda necessita maiores investimentos de recursos,

principalmente na notificação compulsória desses casos14.

O risco de suicídio aumenta de acordo com o número de tentativas e também está associado a intervalos de tempo menores entre essas tentativas. Dentre os pacientes atendidos em setores de emergência por tentativa de autoexterminio, estima-se que de 30% a 60% tiveram tentativas prévias e que de 10% a 25% tentarão novamente no prazo de um ano. As taxas de prevalência de tentativas de suicídio ao longo da vida variam de 0,4% a 4,2%. (VIDAL et al., 2013).

Sobre as tentativas de suicídio, cumpre ressaltar o caráter diferenciado que

o perfil epidemiológico apresenta dos suicídios consumados. Segundo a literatura, o

perfil tende a ser diverso principalmente quanto ao sexo, faixa etária e método

utilizado.

Até aproximadamente até a década de 1950, a literatura tendia a considerar ambos os fenômenos como um só, ambos tendo a morte como finalidade, que era alcançada em alguns casos e falhava em outros. Durante as últimas décadas, as investigações demonstraram diferenças epidemiológicas entre esses dois grupos. A opinião de Stengel e Cook (1961) de que se tratava de duas populações separadas, embora sobrepostas, foi amplamente aceita. A tentativa de suicídio e o suicídio completado compartilham muitas características, embora sejam também atos bastante diferentes. (MELEIRO; BAHLS, 2004).

As principais diferenças encontram-se resumidas abaixo, conforme a obra já

referenciada acima:

Tabela 1: Suicídio x tentativa de suicídio. SUICÍDIO TENTATIVA DE SUICÍDIO

Homens Mulheres

Adulto Jovens

Enforcamento e arma de fogo Intoxicação e lesões cortantes

Alta letalidade Baixa letalidade

Planejamento cuidadoso Impulsivo

Ambiente privado, isolado Ambiente público, de fácil observação Fonte: Meleiro e Bahls (2004).

Tendo em vista que uma parcela importante das vítimas de tentativas,

efetivamente consumam o ato posteriormente, cerca de 10%, esse risco individual

14

Mais informações sobre a subnotificação na seção sobre Políticas Públicas Internacionais.

41

deve ser olhado com muito rigor, exigindo atenção especial e servindo como alerta

ao médico assistente, psiquiatra ou socorrista.

Assim, observa-se que as políticas públicas, como o tratamento de

emergências psiquiátricas, disponibilidade de leitos para saúde mental, capacitação

de profissionais na área, acompanhamentos com busca ativa15 etc., ligadas

diretamente a esse fator de risco, afetam diretamente as estatísticas de mortalidade

voluntária. Cabem também políticas públicas e ações de gestão administrativa, como

a efetivação de controles e notificações de novos casos, que tem efeito sobre a

própria coleta de informações, indiretamente afetando as estatísticas de mortalidade

através da geração de melhores indicadores, avaliações e políticas públicas.

2.5.2 Distúrbios Mentais

Outro grande fator de risco, frequentemente generalizado ao suicida são os

distúrbios mentais. No entanto, verifica-se que a existência de um transtorno mental

prévio não é condição essencial para incidência do suicídio, apesar de mais de 90%

dos casos de suicídios apresentarem algum transtorno psiquiátrico associado, em

sua grande maioria a depressão e ao alcoolismo. (MELEIRO; TENG, 2004).

Uma extensa meta-análise sobre diagnósticos psiquiátricos e suicídio indicou que 87,3% dos sujeitos apresentavam algum diagnóstico psiquiátrico previamente ao suicídio. Em geral, 43,2% dos casos apresentavam transtornos de humor, 25,7% apresentavam transtornos do uso de substâncias, 16,2% tinham diagnóstico de transtorno de personalidade, e 9,2% apresentavam transtornos psicóticos. (STEFANELLO et al., 2008 apud CHACHAMOVICH et al., 2009).

Pessoas com depressão, drogadição16 e problemas antissociais são muito

comuns, no entanto a maioria de indivíduos nesses grupos não apresentará

comportamentos suicidas. (WHO, 2014). Segundo a OMS, pesquisas mostram que

as patologias por distúrbios mentais demonstram o seguinte índice de incidência em

suicídios.

15

A expressão “busca ativa” tipicamente se refere ao conceito de o serviço estatal ir de encontro ao cidadão, ao contrário do usual, que seria o cidadão buscar a tutela estatal. 16

O termo “drogadição” corresponde a todas as modalidades de vício a uma ou mais drogas (substâncias químicas), causado por fatores biológicos, farmacológicos e/ou sociais.

42

O risco de suicídio é estimado em 4% para pacientes com distúrbios de humor, 7% em pessoas com dependência de álcool, 8% em pessoas com distúrbio bipolar e 5% em pessoas com esquizofrenia. O risco de comportamento suicida aumenta com a comorbidade; indivíduos com mais de um distúrbio mental tem riscos significantemente mais altos. (WHO, 2014, tradução livre

17).

Qualquer pessoa pode apresentar transtornos cerebrais e de

comportamento, de qualquer idade ou cultura. Até mesmo os animais demonstram

respostas à depressão, ansiedade e comportamento antissocial. Nos países

desenvolvidos e em desenvolvimento, os casos de distúrbios graves e moderados

somam cerca de 20% a 24% da população. (JENKINS, 2007).

Esse é um grande alerta sobre o tratamento dessas patologias na rede de

saúde, necessitando maiores aprofundamentos, conforme será tratado na seção

seguinte.

2.5.3 Uso Abusivo de Álcool e Outras Substâncias

O alcoolismo e o vício em outras substâncias entorpecentes são comuns

entre os suicidas, e vice-versa. Isto é, indivíduos com esses tipos de problemas

possuem maior chances de ter comportamentos suicidas. Foram verificados que em

25% a 50% dos casos de suicídio existia a intoxicação com álcool, inclusive no

Brasil, indicado como um fator importante do comportamento suicida. (WHO, 2014;

MELEIRO; TENG, 2004).

Suicídio e homicídio geralmente são mais praticados por alcoólatras do que por pessoas que não têm contato com álcool. Essa substância aumenta a expressão da agressividade, diminui o medo e o controle dos próprios impulsos. O início precoce do abuso de álcool está ligado a distúrbios de personalidades, agressividade e à baixa atividade serotoninérgica (Linnoila, Virkkunen, 1997). (MELEIRO; SCALCO; MELLO-SANTOS, 2004, p.162).

17

The lifetime risk of suicide is estimated to be 4% in patients with mood disorders, 7% in people with alcohol dependence, 8% in people with bipolar disorder, and 5% in people with schizophrenia. Importantly, the risk of suicidal behaviour increases with comorbidity; individuals with more than one mental disorder have significantly higher risks.

(WHO, 2014).

43

O abuso de outras substâncias como drogas sedativas e de abuso, também

deve ser considerado. Embora ainda exista pouca referência literária sobre o tema,

fica evidenciado que é parte importante do risco sobre o comportamento suicida. Em

combinação com outros transtornos psiquiátricos, as drogas se tornam um

potencializador do risco, bem como outros eventos vitais como a perda de um ente

querido, de um emprego ou uma separação amorosa. (MELEIRO; TENG, 2004).

2.5.4 Perdas Econômicas

Nessa seara, cumpre salientar que as influências econômicas, como uma

repentina perda do emprego, a falência empresarial ou mesmo uma crise econômica

traz muita incerteza ao indivíduo quanto ao futuro, o levando para um maior risco de

suicídio, principalmente quando combinado com outras morbidades psiquiátricas

como a própria depressão. Esse fator está muito conectado ao aspecto cognitivo do

desespero, com a incerteza do indivíduo sobre o futuro, a perda da motivação e as

expectativas.

Losing a job, home foreclosure and financial uncertainty lead to an increase in the risk of suicide through comorbidity with other risk factors such as depression, anxiety, violence and the harmful use of alcohol. Consequently economic recessions, as they relate to cases of individual adversity through job or financial loss, can be associated with individual suicide risk. […] The three major aspects of hopelessness relate to a person`s feelings about the future, loss of motivation and expectations. Hopelessness can often be understood by the presence of thoughts such as “things will never get better” and “I do not see things improving”, and in most cases is accompanied by depression. (WHO, 2014).

Estudo recente referente à crise mundial de 2008 corrobora nesse sentido,

avaliando que houve na Europa e nas Américas, respectivamente, 4,2% e 6,4% mais

suicídios em 2009 do que a tendência indicaria, principalmente incidente sobre

homens em idade economicamente ativa em países onde houve maiores taxas de

perda de empregos. (CHANG et al., 2013).

44

2.5.5 Doenças Crônicas

A prevalência de casos de suicídio entre portadores de uma série de

doenças físicas pode ser observada em diversas pesquisas específicas. Verifica-se

que o comportamento suicida é de duas até três vezes mais incidente nesse grupo

populacional do que na população em geral, sendo que todas as doenças que são

associadas com dor, debilidade física, comprometimento do desenvolvimento

neurológico e aflições em geral, são diretamente ligadas ao aumento do risco de

suicídio, notadamente a AIDS e as neoplasias (câncer). (WHO, 2014), Por outro

lado, estudos também observam que a gravidez e o puerpério18 são associados com

menor risco de suicídio que a população em geral. (MELEIRO; TENG, 2004).

Contudo, não pode ser atribuída ainda somente às condições médicas,

isoladamente, essa incidência maior ou menor do risco. “Não há evidências de que

as doenças físicas são fatores de risco independentes para o suicídio, fora do

contexto de uma depressão ou abuso de substâncias”. (MELEIRO; TENG, 2004). Ou

seja, a co-morbidade19 pode ser fator determinante para sua prevalência.

2.5.6 Histórico Familiar, Fatores Genéticos e Biológicos

O suicídio de uma pessoa querida dentro da família ou próxima dentro da

sociedade onde vive pode ter efeitos devastadores no indivíduo. Além do luto, os

sentimentos aflorados de culpa, vergonha, raiva etc. podem gerar a ansiedade,

estresse, aflição e diversas outras condições favoráveis ao desenvolvimento de

fatores de risco para o comportamento suicida. Por esse motivo, um histórico familiar

de suicídio é importante fator de risco a ser considerado quando avaliado a

incidência do comportamento suicida sobre os indivíduos.

O comportamento suicida está associado ao sistema neurobiológico em

inúmeras fases de desenvolvimento e alterações genéticas. Os níveis de serotonina,

por exemplo, estão diretamente relacionados à pacientes com transtornos de humor

18

Fase pós-parto. 19

Duas ou mais patologias relacionadas que podem ser diagnosticadas ou prognosticadas

45

(depressão), esquizofrenia e distúrbios de personalidade. (TENG; DEMETRIO,

2004).

Desde a sua gestação, os bebês estão sujeitos a riscos que podem

ocasionar dano cerebral através de exposições tóxicas e infecciosas (uso de álcool,

drogas, tabaco etc.), o que por sua vez, poderia levar a problemas comportamentais

e uma saúde mental já deficiente. O cuidado, amamentação e a proteção enquanto

bebê e as formas como a criança se relacionará com o mundo irão criar sentimentos

de confiança, amor e esperança; e ao inverso o medo, mágoa, desespero etc.

(JENKINS, 2007).

Geneticamente, pode-se dizer que uma vulnerabilidade pode ser majorada

quando ambos os parceiros possuem uma saúde mental frágil, elevando chances de

depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, abuso de álcool ou mesmo uma

deficiência mental grave. “Os fatores genéticos não são as únicas causas desses

transtornos, contudo; eles simplesmente ‘inclinam a mesa’ para perto ou para longe

desses desfechos de saúde”. (JENKINS, 2007, p. 151).

2.6 ABORDAGEM MÉDICA EM SITUAÇÕES PRÁTICAS

Através de todas as informações levantadas até agora no presente trabalho,

vê-se o forte caráter multifacetado e a complexidade do suicídio. Desta forma, para

prevenir e tratar desse tema, as ações dos atores envolvidos não podem ser outras

senão aquelas também de caráter difuso e interdisciplinar. As áreas médica,

psiquiátrica e psicológica devem estar uníssonas com os aspectos sociais,

econômicos e culturais do paciente, além de intimamente ligadas aos seus aspectos

personalíssimos, como suas vontades, sentimentos e patologias.

Não há dúvidas que as equipes de saúde nas emergências hospitalares

desempenham um papel fundamental na prevenção dos óbitos por suicídio.

Diariamente, milhares de pessoas no mundo todo dão entrada nos serviços de

pronto atendimento com quadros de intoxicação exógena, traumas, cortes e lesões

diversas, rotulados como tentativas de suicídio.

Em um quadro que exige cuidados físicos agudos, o pronto-socorrista se

coloca numa posição chave para que seja evitado o evento fatal. Este primeiro

46

profissional deverá tomar decisões acerca de procedimentos cirúrgicos, endoscopia,

tratamento de queimados etc. Os casos de envenenamento (intoxicação exógena)

são as mais comuns incidências em suicídios não consumados, por sua baixa

letalidade, sendo atribuída uma taxa de 80% de tentativas de suicídios a esse meio

de ação. (MELEIRO; SCALCO; MELLO-SANTOS, 2004).

Quanto à continuidade do atendimento hospitalar, a literatura observa que:

Considera-se grave aquele ato que necessitou uma hospitalização ou suporte clinico-cirúrgico para evitar sequelas. Estima-se que 10% das tentativas precisaram de hospitalização (Elliot e cols. 1996; Pallis e cols. 1997). A gravidade da tentativa é um forte fator de risco para repetição (Elliot e cols. 1996). Todavia, a avaliação da gravidade da lesão deve ser cuidadosa, pois uma lesão pouco grave pode simplesmente traduzir o desconhecimento da letalidade do método utilizado pelo paciente com intenção suicida real. Nesses casos, negligenciar a intenção pode subestimar o risco futuro (Holdsworth e cols., 2001). (MELEIRO; SCALCO; MELLO-SANTOS, 2004, p. 164).

Posteriormente, os encaminhamentos devem ser feitos com máxima atenção

à condição de cada vítima. Nesse momento, cumpre ao profissional de saúde uma

comunicação transparente com o indivíduo, sendo observada a forma de demandá-

lo e quais perguntas fazer e não fazer. O tema do suicídio possui um caráter

especulativo e rodeado de preconceitos, ao qual o hospital não está imune.

Algumas características dos serviços de emergência são vistas como prejudiciais para o atendimento adequado destes casos, tampouco são vistos com bons olhos. Motivada pelo excesso de demanda e pressões do serviço para liberar o paciente, muitas vezes, a equipe de saúde acredita que “a auto-agressão é um ato voluntário”, portanto, é “evitável”. Uma vez que a causa desse comportamento seria de origem psicológica, a ajuda deveria ser buscada fora do pronto-socorro (Holdsworth, 2001). [...] Sob essa crença, muitos pacientes são liberados dos serviços de emergência após uma tentativa de suicídio sem ter uma avaliação psiquiátrica para determinar o risco de suicídios, ou orientação adequada. (MELEIRO; SCALCO; MELLO-SANTOS, 2004, p.158-159).

A OMS prevê no documento “Prevenção do Suicídio: um manual para

profissionais da saúde em atenção primária”, esses principais tabus e preconceitos

que podem surgir nesse tipo de situação, podendo também as instituições de saúde

adotarem procedimentos próprios em seus atos normativos internos. (WHO, 2000a).

Também, o Ministério da Saúde do Brasil, dentro da Estratégia Nacional de

47

Prevenção ao Suicídio, lançou em 2006 o documento “Prevenção do Suicídio:

manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental” o qual reproduz

praticamente o documento da OMS em sua integralidade. (BRASIL, 2006). Abaixo,

segue a tabela adaptada do referido documento.

Tabela 2: Prevenção do suicídio. FICÇÃO FATO

1. Pessoas que ficam ameaçando suicídio não se matam.

1. A maioria das pessoas que se matam deram avisos de sua intenção.

2. Quem quer se matar, se mata mesmo.

2. A maioria dos que pensam em se matar, têm sentimentos ambivalentes.

3. Suicídios ocorrem sem avisos. 3. Suicidas frequentemente dão ampla indicação de sua intenção.

4. Melhora após a crise significa que o risco de suicídio acabou.

4. Muitos suicídios ocorrem num período de melhora, quando a pessoa tem a energia e a vontade de transformar pensamentos desesperados em ação auto-destrutiva.

5. Nem todos os suicídios podem ser prevenidos.

5. Verdade, mas a maioria pode-se prevenir.

6. Uma vez suicida, sempre suicida. 6. Pensamentos suicidas podem retornar, mas eles não são permanentes e em algumas pessoas eles podem nunca mais retornar.

Fonte: Brasil (2006). Adaptado pelo Autor (2015).

O quadro reflete o aspecto moralista que permeia o assunto, até mesmo

quando tratado pelos órgãos oficiais. Porém, diante das próprias características do

evento suicida, bem como do complexo quadro apresentado no subtítulo anterior

sobre os fatores de risco, faz-se necessário uma avaliação clínica criteriosa sobre

cada caso concreto, a fim de evitar essa mortalidade voluntária.

Desta forma, o profissional de saúde ao dar o encaminhamento deve

verificar, além das condições físicas e mentais, os recursos sociais que o indivíduo

dispõe em sua comunidade para evitar a consumação do suicídio no futuro e lhe

prestar apoio, como a família, amigos, colegas, clérigos, centros de crise (CVV) ou

mesmo outros profissionais de saúde. (WHO, 2000a).

A grande diversidade de elementos e questões associadas ao tema não

permite tratar os casos de tentativa de suicídio de forma geral, pois nenhuma medida

individualmente seria suficiente para abranger todas as pessoas em risco. O caráter

48

complexo dos suicídios impõe ao profissional de saúde a análise de cada fator de

risco e suas combinações com muita dedicação e cautela.

Outro aspecto clínico a ser lembrado é que uma tentativa de suicídio é o principal fator de risco para uma futura efetivação desse intento. Por isso, essas tentativas devem ser encaradas com seriedade, como um sinal de alerta a indicar a atuação de fenômenos psicossociais complexos. Dar especial atenção a uma pessoa que tentou se suicidar é uma das principais estratégias para se evitar um futuro suicídio. (BOTEGA, 2014).

O profissional de saúde terá uma abordagem diferente da autoridade

responsável por formular as políticas públicas e administrar a saúde geral da

população. Enquanto esse defenderá as triagens populacionais em massa por

fatores de risco e realizará campanhas globais de educação em saúde, aquele

profissional da ponta irá tratar cada caso de risco em sua individualidade.

[...] o discurso epidemiológico é construído não para falar especificamente do caso individual, como o discurso da clínica, e sim para falar da doença como integrante de uma dada estrutura social. Isto quer dizer que, para a epidemiologia, doenças não são eventos que ocorrem ao acaso, mas sim que têm relação com uma rede de outros eventos que podem ser identificados e estudados. Uma das conseqüências importantes desta diferença entre o discurso epidemiológico e o discurso clínico, e à qual, em geral, não se dá muita atenção, é que os resultados dos estudos epidemiológicos podem e devem ser empregados no raciocínio clínico, mas precisam ser sempre mediados pelo discurso da especificidade do caso individual, objeto da clínica. (CARVALHO, 2002).

Nessa dicotomia entre o raciocínio epidemiológico e o clínico, faz-se a ponte

do individual de volta para o coletivo, a fim de tratar das políticas públicas

relacionadas ao suicídio e a epidemiologia desse fenômeno, conforme o escopo

desse trabalho.

49

3 ESTUDO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL E SUICÍDIO

Os obstáculos enfrentados pela sociedade em obter melhores índices de

saúde passam necessariamente pelas expectativas e comportamentos culturais,

sociais e interpessoais. São esses valores que determinam as prioridades dentro

das comunidades, seja de distribuição de água potável ou de melhores práticas para

prevenção de suicídio. Todo comportamento individual ou coletivo pode ser

aprendido, modificado ou substituído, de modo que a integração entre os

profissionais de saúde com suas comunidades é fundamental para introduzir

mudanças éticas e efetivas para mudança de valores que irão trazer resultados na

saúde e bem-estar da população. (JENKINS, 2007).

Diante da complexidade já explorada do fenômeno suicida, vislumbra-se que

a área da saúde pública envolve compreensões originadas pelas mais diversas

disciplinas e profissionais que compõem esse quadro, que se voltam ao estudo da

saúde mental dentro dos seus respectivos campos de atuação.

Inicialmente, pode-se citar a Medicina, que desde sua origem buscou tratar

as enfermidades onde se inseriam as doenças mentais. No século XVIII viu-se a

Psiquiatria, enquanto especialidade médica, e posteriormente a Psicologia, ambas

voltadas para os estudos da Saúde Mental. Outras áreas do conhecimento

relacionadas à saúde também se envolveram profundamente, como a Terapia

Ocupacional, a Enfermagem, a Educação Física e a Fisioterapia, além da Sociologia

e Antropologia. Atualmente, esses profissionais têm suas áreas de atuação

consolidadas e seus papéis bem definidos quanto à participação na recuperação dos

pacientes, pelo menos em tese. (RIBEIRO, 1996).

Nesse campo multidisciplinar, a saúde mental evoluiu para o modelo de

integralidade, com a negação do papel de isolamento do indivíduo em hospícios,

devendo lhe ser prestado o cuidado pela sua individualidade e de seus problemas,

sob um olhar contextualizado, isto é “integral”, da situação. (ALVES, 2001).

Para alcançar a integralidade no cuidado de pessoas, grupos e coletividade é necessário visualizar o paciente como indivíduo histórico, social e político, articulado ao seu contexto familiar, ao meio ambiente e à sociedade no qual

50

se insere, de modo que o atendimento integral extrapole a estrutura organizacional hierarquizada e regionalizada da assistência de saúde, prolongando-se pela qualidade real da atenção individual e coletiva assegurada aos usuários do sistema de saúde e pelo compromisso com o

contínuo aprendizado e com a prática multiprofissional. Nessa abordagem, os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral submetido a diferentes situações de vida e trabalho, que o levam a adoecer e a desejar morrer. (GUTIERREZ, 2014).

Essa visão multidisciplinar permeia toda a rede de saúde pública, como será

visto a seguir, com a criação do SUS – Sistema Único de Saúde no Brasil, após a

promulgação da Constituição de 1988 e a Reforma da Psiquiatria.

Na formulação das políticas públicas na área de saúde, o papel dos

governos se encaminha por duas vertentes. A primeira, diz respeito a alimentação

dos bancos de dados oficiais de agravos e mortalidade, disseminação e

transparência das informações, bem como o financiamento de produções

acadêmicas e pesquisas sobre o tema. A disseminação das informações dá a

munição às comunidades e a sociedade civil organizada para apoiar ou rejeitar as

políticas públicas. (LESTER, 2009).

A segunda corresponde à condução do ciclo das políticas públicas em si,

seja qual for ele seu processo, cabendo-lhe integralmente ou parcialmente a

identificação do problema, a formação da agenda e a formulação de alternativas.

Notadamente, seu papel fundamental se dará na tomada de decisão e na

implementação, e posteriormente na avaliação e extinção da política (conforme o

caso). (SECCHI, 2010).

A fim de ilustrar com um exemplo prático, hipoteticamente, pode-se citar que

certo governo financia uma entidade de pesquisa acadêmica, a qual realiza estudos

sobre índices de violência por armas de fogo. As pesquisas indicam um grande

número de ocorrências e as divulga para a população em geral. Forças humanitárias

pró-desarmamento exercem pressão política para o banimento de armas de fogo,

valorizando a vida e os direitos humanos, enquanto grupos da indústria e comércio

de armamentos exercem uma força contrária, a fim de não sofrer prejuízos no

mercado, preservar empregos e crescimento econômico.

Identificado o problema, caberá ao governo conduzir o processo da política

pública, supõe-se pela decisão em regular de forma mais restritiva o mercado.

51

Outras pesquisas continuam a surgir no decorrer do processo, cabendo ao governo

a avaliação contínua das ações tomadas e seus impactos nos índices de

mortalidade e outros indicadores eleitos, podendo voltar a intervir no mercado ou

não, inclusive com a extinção do ato regulatório, caso não veja resultados positivos

em sua agenda.

Na teoria, essa fundamentação parece funcionar, porém nessa seara

governamental a literatura aponta para a falta de precisão nos programas e políticas

públicas em geral. As avaliações dos resultados face aos objetivos propostos falham

na eleição de indicadores, especialmente quando o produto final não corresponde ao

que era esperado no início dos programas, deixando dúvidas inclusive sobre a

legitimidade das pesquisas acadêmicas que os avaliam. (BERTOLOTE, 2004).

Nesse capítulo será apresentado as políticas públicas relacionadas ao tema

de estudo, confrontando-as com seus respectivos fatores de risco. De maneira

diferente da que foi abordada no capítulo interior, no qual se traçou um plano de

fundo teórico, apresentando brevemente os aspectos individuais do fenômeno

suicida. Ainda, será discorrido sobre o fenômeno na coletividade, de maneira difusa,

sendo observado de que forma as políticas públicas afetam essa área e de que

forma a prevenção vem sendo trabalhada no Brasil e no mundo, criando assim

subsídios para formulação de políticas públicas regionalizadas.

3.1 FATORES DE RISCO COLETIVOS E POLÍTICAS DE PREVENÇÃO

Anteriormente foram apresentados os fatores de risco individuais e dando

continuidade, apresentam-se agora fatores de risco coletivo, mais ligadas à

formulação de políticas públicas difusas e acessíveis à população em geral. Por isso,

decidiu-se tratar as políticas públicas e os riscos coletivos de forma simultânea

nessa seção. Conforme já exposto, não há pretensão de tratar todos os fatores de

risco à exaustão, não sendo este um rol taxativo, porém, tem-se o objetivo de criar o

plano de fundo e a fundamentação para discussão das políticas públicas sobre o

tema, as quais podem surgir das mais variadas formas para prevenção de suicídios,

sejam elas específicas ou não, no nível local ou em estratégias maiores.

52

Várias ações podem ser realizadas no âmbito da saúde pública, entre elas: elaboração de estratégias nacionais e locais de prevenção do suicídio, conscientização e questionamento de tabus na população, detecção e tratamento precoces de transtornos mentais, controle de meios letais (redução de armas de fogos, regulação do comércio de agrotóxicos, arquitetura segura em locais públicos) e treinamento de profissionais de saúde em prevenção de suicídio. (BOTEGA, 2014).

Programas e políticas públicas para prevenção de suicídios existem há cerca

de cem anos no mundo, sendo espalhadas pelos diversos países e produzindo

extenso conteúdo acadêmico. No entanto, os resultados dessas pesquisas são

contraditórios e confusos, provavelmente devido ao controle apenas parcial das

variáveis envolvidas no processo suicida. (BERTOLOTE, 2004).

Certamente, as pesquisas vêm demonstrando grande diversidade em

resultados nas práticas avaliadas. Devido aos múltiplos fatores envolvidos e os

diversos caminhos que podem conduzir o indivíduo ao comportamento suicida, os

esforços para prevenção de suicídios requerem uma abordagem multidisciplinar

direcionada à população e seus grupos de risco, bem como os contextos sociais que

podem se apresentar. (WHO, 2014). Esse fator pode ser um agravo ainda maior

quando se trata de países com disposições continentais como, por exemplo, o Brasil,

onde a extensão territorial e diversidade cultural tornam o fenômeno suicida ainda

mais complexo de ser estudado e avaliado, sobretudo prevenido.

Buscando por artigos e pesquisas acadêmicas sobre o tema, pode-se

encontrar diversas publicações internacionais que tratam do assunto, com

experiências e estudos das mais variadas partes do mundo. No que tange à

prevenção, são encontradas avaliações de políticas e projetos governamentais,

estudos sobre a eficiência de programas específicos e ainda uma grande

diversidade de estudos epidemiológicos que iniciam, complementam e enriquecem

os debates.

No entanto, devem ser pesadas as diferenças culturais e as especificidades

das populações que as políticas querem ver atingidas por suas ações. A

complexidade do fenômeno suicida impõe um tratamento local para formulação de

políticas públicas.

Caso algum desses diversos esforços tivesse demonstrado uma inquestionável e universal superioridade sobre os outros, provavelmente

53

teria sido amplamente adotado. […] um resultado positivo e conclusivo em um lugar, frequentemente falha em ser reproduzido em outro. [...] Já que suicídios são intrinsecamente afetados por fatores socioculturais, não há uma indicação segura que o que deu certo em um lugar dará certo noutro. Foi demonstrado que programas de prevenção de suicídios funcionaram algumas vezes, em algum lugar. No entanto, um “transplante direto” de políticas e programas, sem considerar esses fatores, provavelmente trará resultados frustrantes. (BERTOLOTE, 2004, tradução livre

20).

A fim de estudar essas ações, segue nesse capítulo a classificação que

Bertolote (2004) faz sobre as políticas de prevenção do suicídio, dividindo-as da

seguinte forma: a) redução de acesso aos métodos e meios de suicídio; b)

tratamento de pessoas com transtornos mentais; c) melhorias na divulgação da

imprensa do suicídio; d) treinamento das equipes de saúde; e) programas nas

escolas; f) disponibilidade de linhas diretas e centros de auxílio (crises).

O autor expõe na publicação em referência que os programas universais

possuem maior evidência de eficácia sobre a população do que as ações seletivas,

que serão tratadas de forma individual para maior aprofundamento.

3.1.1 Redução de Acesso aos Métodos e Meios de Suicídio

A categoria de política pública preventiva que tem apresentado melhores

resultados, e também a mais polêmica, é a redução de índices de violência através

da restrição de acesso aos meios e métodos da prática violenta. Ações que regulam

a aquisição de armas de fogo, pesticidas, medicamentos e outros produtos

potencialmente nocivos se enquadram nessa categoria, bem como outras ações que

previnem as autolesões das mais variadas formas como pela utilização de gases de

exaustão, pela precipitação de lugares elevados, afogamentos etc. Muitos suicídios

20

Should any one of these several efforts have demonstrated an unquestionable and universal superiority over others, in all probability it would have already been widely adopted. [...] a positive and conclusive outcome observed somewhere quite frequently fails to be reproduced elsewhere [...] Since suicide is intrinsically affected by sociocultural factors, there is no safe indication that what has worked somewhere will work elsewhere. It has been demonstrated that suicide prevention programmes have worked some times, somewhere. However, a “direct transplantation” of policies and programmes, without consideration of those factors, will probably yield frustrating results. (BERTOLOTE, 2004).

54

podem ser evitados através do monitoramento de pessoas com comportamento

suicida frente ao acesso aos meios para cometer o ato.

Tanto as políticas públicas mais abrangentes, como a regulação para

aquisição de pesticidas, quanto ações pontuais, como construção de cercas mais

altas em pontes e passarelas, se encaixam nessa categoria. Estudos demonstram

que essas são as políticas de prevenção mais eficientes, com maior impacto sobre a

população.

Uma revisão das evidencias indica que a redução de acesso aos métodos (ex: medicações, pesticidas, escapamento de veículos, armas de fogo) é talvez a intervenção com maior impacto no nível populacional. (BERTOLOTE, 2004, tradução livre

21).

E, ainda:

É evidente que atacando a disponibilidade de métodos específicos para cometer suicídio em determinados países deve ser um elemento importante nas estratégias nacionais de prevenção ao suicídio. Embora não direcionada às causas do suicídio, é uma política que pode ter impacto significativo nos suicídios em geral. (HAWTON, 2005, tradução livre

22).

Circunstancialmente, cita-se também o controle sobre a venda de álcool e

outras substâncias entorpecentes, observado seu caráter de potencializar co-

morbidades do comportamento suicida e o próprio suicídio, conforme já tratado

anteriormente. O controle desse fator de risco também é multifacetado, desde as

campanhas educativas até o efetivo cumprimento da lei restritiva (administrativa, civil

ou criminalmente) dos transgressores. No entanto, dado seu caráter complexo, as

políticas públicas nessa área tornam-se difíceis de serem avaliadas de forma

objetiva.

Cumpre salientar que esse tipo de política pública possui discussões

acaloradas, motivadas principalmente pelos fatores econômicos que envolvem a

21

An overview of the evidence indicates that reduction of access to methods (e.g. medication, pesticides, car exhausts, firearms) is perhaps the intervention with the strongest impact at the population level. (BERTOLOTE, 2004). 22

It is quite clear that tackling availability of specific methods of suicide in individual countries must be an important element in national suicide prevention strategies. While not addressing the underlying causes of suicide, it is a policy which may have significant impact on overall suicide rates. (HAWTON, 2005).

55

comercialização desses produtos, mais notadamente nas indústrias farmacêuticas e

de armas de fogo, porém as pesquisas vêm demonstrando relação entre essas

restrições e a queda no número de suicídios em diversos países.

Legislações restringindo a posse de armas de fogo tem sido associadas com a redução de taxas de suicídios em muitos países, incluindo Austrália, Canadá, Nova Zelândia, Noruega e Reino Unido. Ações regulatórias possíveis para redução de suicídios relacionados com arma de fogo incluem: enrijecer as normas para disponibilidade de armas de fogo em residências particulares e os procedimentos para obtenção de licenças e registro; limitação do porte pessoal apenas para armas curtas; aumentar o tempo de espera para aquisição; exigência de cofres para guarda; estabelecimento de idade mínima para aquisição; implementar avaliação clinica e verificação de antecedentes criminais. Educação nas comunidades sobre a regulamentação também é crucial em países em que a arma de fogo é um elemento comum na sociedade. (WHO, 2014, p. 34, tradução livre

23).

Embora o controle de armas de fogo venha sido comprovado como eficiente

para a redução não apenas dos suicídios, mas também dos homicídios cometidos

por esse meio, a literatura ainda enfrenta dificuldades em comprovar se nessas

localidades pesquisadas houve ou não uma mudança dos meios, isto é, se diante da

ausência da arma de fogo, a vítima se utilizou de outro método para cometer o ato

suicida (enforcamento, precipitação, intoxicação etc.), o que fragiliza os discursos

em prol do desarmamento. (JAMIDSON, 2002; LESTER, 2009).

3.1.2 Tratamento de Pessoas com Transtornos Mentais

Não apenas no Brasil, mas em muitos países, o acesso aos serviços de

saúde mental apresenta barreiras difíceis de transpor como a sua própria

complexidade estrutural e a limitação de recursos apresentando dificuldades do

23

Legislation restricting firearm ownership has been associated with a reduction in firearm suicide rates in many countries, including Australia, Canada, New Zealand, Norway and the United Kingdom. Possible legislative and regulatory action to reduce firearm-related suicide includes tightening of rules on availability of firearms in private households and of procedures for obtaining licenses and registration; limiting personal gun ownership to hand guns; extending the waiting period for purchases; enforcing safe storage requirements; decreeing a minimum age for firearm purchase; and implementing criminal and psychiatric background checks for firearm purchases. Community education on regulations is also imperative in countries where guns are a familiar element in society. (WHO, 2014, p. 34).

56

profissional de saúde chegar até indivíduo ou vice-versa. O acesso da população em

geral aos serviços de saúde pode ser uma grande barreira na prevenção de

suicídios, baseado no risco individual (apresentado acima) e a combinação entre

seus mais complexos fatores, especialmente na co-morbidade com transtornos e

distúrbios mentais, como depressão, bipolaridade, alcoolismo etc.

A importância da comorbidade na elevação do risco de suicídio também está bem estabelecida. Um estudo finlandês de autópsia psicológica, numa amostra aleatória de 229 suicídios, revelou que 93% tinham um diagnóstico psiquiátrico de Eixo I. Apenas 12% dos casos recebeu tão somente um diagnóstico de Eixo I, sem outra doença coexistente. Quase metade dos casos (44%) tinha dois ou mais diagnósticos de Eixo I. Os transtornos mais prevalentes foram depressão (59%) e dependência ou abuso de álcool (43%). Um diagnóstico de transtorno de personalidade (Eixo II) foi aventado para 31%, e um diagnóstico de doença não psiquiátrica (Eixo III) para 46% dos casos de suicídio

24.

Dentre os deprimidos, dependência química, ansiedade grave, crises de pânico, agitação e insônia aumentam a chance de morte por suicídio. Dentre os mais velhos, é comum a coexistência de doenças não psiquiátricas; dentre os mais novos, transtornos de personalidade. No caso de transtorno bipolar, os estados mistos, os delírios na fase maníaca e a falta de adesão ao tratamento aumentam o risco. (CHACHAMOVICH et al., 2009).

Esses transtornos e condições clínicas apresentadas são de fundamental

importância. Ressalta-se que o cuidado com a saúde mental se reflete na prevenção

de cerca de 90% dos casos de suicídio, quase a sua totalidade, portanto podemos

seguramente afirmar que o trabalho sobre esses transtornos, com íntimas ligações

principalmente à depressão maior, se traduz no maior benefício da população vítima

de suicídio evitando novas ocorrências.

A associação entre o quadro clínico de depressão maior e comportamento suicida tem sido largamente descrita. Tais achados parecem ser confirmados em diferentes desenhos metodológicos e em distintas populações. Por exemplo, investigações de base populacional nos Estados

Unidos (National Comorbidity Survey e Epidemiologic Catchment Area), Canadá

e áreas urbanas da China

indicam que depressão é a principal

entidade nosológica associada a tentativas de suicídio, à ideação suicida e a planos suicidas. Lee et al. reportaram que, comparado aos transtornos de ansiedade, o diagnóstico de depressão maior esteve associado a uma

24

Os diagnósticos realizados através de eixos (Diagnóstico Multiaxial) correspondem a uma classificação de pacientes em 5 categorias, as quais simplificadamente se traduz em: o Eixo I, transtornos clínicos; o Eixo II, transtornos de personalidade; o Eixo III, condições clínicas gerais; o Eixo IV, fatores ambientais e; o Eixo V, a uma escala para jovens com menos de 18 anos.

57

razão de chances cerca de dez vezes maior. (CHACHAMOVICH et al., 2009).

A depressão para a medicina ocidental tem como sua característica principal

a “alteração de humor”, porém pode também ser verificada em efeitos somáticos

capazes de serem detectados clinicamente, como a fraqueza, cansaço, dores no

corpo, palpitações e distúrbios no sono; e sintomas psicológicos, também de modo

relativamente fácil descobertos em um interrogatório ao paciente, como a perda de

interesse pelas atividades diárias ou sociais, baixa concentração, ansiedade

excessiva e notadamente os pensamentos suicidas. (HELMAN, 2009).

Atualmente apenas cerca de 25% a 35% das pessoas deprimidas em

nações industrializadas buscam auxílio diretamente para esse problema, sendo que

esses números são muito menores em áreas rurais, pobres ou em desenvolvimento.

Com o tratamento adequado, cerca de 80% dos pacientes tem uma melhoria

substancial, através de medicação, terapias, exercícios físicos ou mais comumente,

uma combinação entre esses meios de tratamento. (JENKINS, 2007).

Por essa razão, torna-se indispensável a existência de recursos e opções,

tanto para pacientes quanto para os profissionais de saúde poderem trilhar os

caminhos mais adequados de acordo com cada individualidade. Destaca-se aqui o

importante papel da reforma psiquiátrica e dos serviços substitutivos de instituições

asilares25, que serão tratadas adiante, a fim de evitar a co-morbidade de pacientes

cumprindo um conceito de saúde integral e universal com cuidado e cidadania.

3.1.3 Melhorias na Divulgação da Imprensa

Um grande componente de risco pode ser observado na maneira como o

tema do suicídio é retratado nas mais diversas mídias. Seja na imprensa, na

indústria do entretenimento ou nas redes sociais via internet, a maneira que os

suicídios são tratados é fundamental para estimular novos casos ou educar

positivamente determinadas populações.

25

Comumente chamadas de hospícios ou manicômios.

58

As práticas suicidas, quando relatadas de forma inapropriada podem causar

um efeito sensacionalista, como, por exemplo, nos suicídios de artistas famosos,

gerando efeitos de imitadores. O uso do tema é considerado inadequado quando a

exposição do fato é explorada demasiadamente de maneira gratuita (como no caso

das celebridades), nos relatos de casos não usuais de meios de suicídio, na

demonstração da forma de suicídio através de imagens ou informações detalhadas

ou simplesmente banalizam o suicídio como algo aceitável em uma resposta a uma

adversidade. (WHO, 2014).

Da mesma forma que a OMS tratou o tema em um manual específico para

profissionais de atenção primária, também o fez para profissionais da mídia, através

do documento “Prevenção do suicídio: um manual para profissionais da mídia”.

(WHO, 2000b). Neste documento, relata-se que:

De acordo com Philips e cols., o grau de publicidade dado a uma história de suicídio correlaciona-se diretamente com o número de suicídios subseqüentes. Casos de suicídio envolvendo celebridades têm tido impacto particularmente forte. A televisão também influencia o comportamento suicida. Philips demonstrou um aumento nos suicídios até 10 dias após a TV noticiar algum caso de suicídio. Assim como na mídia impressa, histórias altamente veiculadas, que aparecem em múltiplos programas e em múltiplos canais, parecem ser as de maior impacto – maior ainda se elas envolvem celebridades. (WHO, 2000b, p. 4).

O fenômeno dessa imitação suicida e outros comportamentos é conhecido

como “efeito Werther”, derivado do livro “Os sofrimentos de jovem Werther”, de

Johann Wolfgang von Goethe (1774), onde o protagonista que dá nome ao livro se

suicida por uma mulher. O autor veio a público se defender, quando centenas de

suicídios de jovens foram atribuídos à influência de sua obra, sendo encontrados

usando as roupas do personagem, utilizando-se dos mesmos meios para cometer o

ato e na posse do famigerado livro (ABP, 2009).

Mais objetivamente, a Associação Brasileira de Psiquiatria no documento

“Comportamento suicida: conhecer para prevenir, dirigido para profissionais de

imprensa”, de 2009, traz recomendações, dicas, sugestões e até exemplos.

Quando o suicídio for notícia (e esse critério varia entre os órgãos de imprensa) sugere-se reportagem discreta, cuidadosa com parentes e

59

amigos enlutados, sem detalhismo exagerado do método suicida, notadamente quando o falecido era celebridade, ou pessoa muito estimada localmente. Acredita-se que carregar a reportagem de tensão, por meio de descrições e imagens de amigos e de familiares impactados, acabe por encorajar algumas pessoas mais vulneráveis a tomarem o suicídio como forma de chamar a atenção ou de retaliação contra outros. (ABP, 2009).

Outro fator relativamente novo, mas digno de observação é o tráfego e

disponibilidade de informações na internet, o que vem também alertando

pesquisadores sobre sua influência no comportamento suicida.

There are increasing concerns about the supplementary role that the Internet and social media are playing in suicide communications. The Internet is now a leading source of information about suicide and contains readily accessible sites that can be inappropriate in their portrayal of suicide. Internet sites and social media have been implicated in both inciting and facilitating suicidal behaviour. Private individuals can also readily broadcast uncensored suicidal acts and information which can be easily accessed through both media. (WHO, 2014).

No entanto, verifica-se que no Brasil essa tendência não se confirma. Apesar

de o termo “suicídio” ser mais procurado aqui do que nos demais países da América

Latina, os resultados em ferramentas de busca não apresentam sites que incentivam

ou facilitam a prática, ao contrário, trazem uma quantidade considerável de links de

cunho religioso ou profissional (GOMES et al, 2014), o que em tese, levaria a uma

melhor informação e prevenção do suicídio. No entanto, estudos mais recentes

poderiam focar na divulgação por vias privadas de relacionamento com mensagens

instantâneas, com compartilhamento direto entre pessoas ou em grupos em redes

sociais (ex: Facebook, WhatsApp, Skype, etc.).

3.1.4 Treinamento das Equipes de Saúde

As políticas públicas para prevenção de suicídios através de treinamento

adequado das equipes de “porta de entrada”26, responsáveis muitas vezes pela

primeira resposta ao indivíduo vítima da tentativa de suicídio, podem se constituir

26

Essas políticas podem ser aplicadas não somente na área da saúde, mas nas demais equipes classificadas como “gatekeepers” são aquelas que estão em contato direto e/ou frequente com as vítimas, como as equipes de saúde, policiais, clérigos, professores, assistentes sociais, líderes comunitários etc.

60

pela vertente das políticas de saúde mental em geral e das específicas para

suicídios.

Embora levantar a necessidade de capacitação e treinamento dessas

equipes tenha se tornado um lugar comum, expresso nas mais diversas formas de

comunicação e pesquisas acadêmicas, estudos sobre a eficácia desses

treinamentos (quando realizados) para a prevenção de novos suicídios ainda carece

de avaliações mais aprofundadas, sendo que as referências oferecem poucas fontes

seguras nesse assunto. (BERTOLOTE, 2004).

A Hungria e a Suécia (Gotland) correm na contramão, defendendo que o

treinamento das equipes de saúde oferece os resultados positivos que lhe são

esperados para a prevenção de suicídios. A Hungria teve uma queda de 46% nas

taxas de suicídio nos últimos 25 anos, e apesar de não possuir um programa

governamental de prevenção ao suicídio, possui profissionais de saúde cada vez

mais capacitados no tratamento da saúde mental. (RIHMER, 2013)

Normalmente o treinamento das equipes em saúde mental está inserido em

programas maiores de saúde mental e/ou prevenção do suicídio, como é o caso da

Finlândia. A Finlândia foi o primeiro país a elaborar um plano nacional de prevenção

ao suicídio, antes mesmo da OMS estabelecer diretrizes para tal. (WHO, 2012). O

país conta com uma taxa elevada de ocorrências, sendo que em 1990 atingiu o pico

30,20 s/h e desde aquele ano vem observando quedas, com 15,60 s/h em 2012.

(OECD, 2015).

Esse programa envolvia as equipes de saúde no tratamento das vítimas de

tentativa de suicídio. Inicialmente foram montados grupos de ação em workshops

nos grandes hospitais (“central hospitals and psychiatric units in general hospitals”) e

formulado um manual de procedimentos padrões que devem atuar em conjunto com

profissionais externos, desde clínicas de psiquiatria até ambulâncias. Posteriormente

o programa avançou para os hospitais distritais, usando a mesma metodologia e

ainda com treinamentos e pesquisas com usuários. (UPANNE et al., 1999).

Atualmente a Finlândia tem seu programa difundido em todo o país e as equipes em

áreas distantes dos grandes centros podem inclusive contar com suporte por vídeo

conferência.

61

O programa vem sofrendo com uma falta de investimento, que gradualmente

lhe afeta após os anos 2000, sendo que em 2010 seu orçamento representava cerca

de 4,5% do orçamento total na área de saúde do país. Apesar dos cortes, ainda

apresenta resultados positivos na queda das estatísticas (OECD). Para se colocar

em perspectiva, os investimentos brasileiros em saúde mental correspondem, no

total, a apenas 2% do orçamento do Ministério da Saúde. (ABP, 2014).

Porém, como citado anteriormente, ainda não se dispõe de fontes seguras

para avaliar o impacto real dessas políticas públicas na prevenção do suicídio senão

em conjunto com demais ações e programas, não olvidando certamente seus efeitos

colaterais e circunstanciais.

3.1.5 Programas nas Escolas

Nessa mesma linha estão os programas nas escolas, que podem ser

realizados com o objetivo de gerar conhecimento público (public awareness) sobre o

assunto em campanhas informativas, tanto no corpo docente, quanto nos pais e

alunos; ou no treinamento dos profissionais de ensino para identificar problemas e

dar com eventuais situações de risco ou crise.

Utilizando novamente o exemplo finlandês, o programa pode se iniciar com

workshops dentro das escolas sobre o assunto, gerando manuais de boas práticas

personalizados para cada unidade e como lidar com situações de crise. Atualmente

o Ministério da Educação da Finlândia trabalha com um programa chamado KiVa em

90% das escolas daquele país contra a prática de bullying27, com grande sucesso na

redução de incidentes – tanto da prática, quanto da vitimização (OECD, 2015).

Porém, assim como no caso das políticas de treinamento de pessoal da

saúde, os resultados dessas práticas ainda não foram colocados à prova.

Normalmente, por estar no mesmo contexto de um programa maior ou pelo seu

caráter subjetivo, apresenta muitos efeitos positivos circunstanciais, porém sem

27

O conceito se refere às formas de agressão intencionais e repetitivas, baseadas em uma relação desigual de poder entre os estudantes, que geram dor e angústia nos colegas incapazes de se defender.

62

objetividade quando à efetividade para inibir a prática de suicídios. (BERTOLOTE,

2004)

Não obstante, um estudo caso-controle recente na Europa colocou à prova

três tipos de programas, realizando testes envolvendo mais de 11 mil alunos, em

escolas de dez países europeus: o primeiro programa, referente ao treinamento de

profissionais da educação, chamado “QPR” (Question, Persuade, and Refer); o

segundo, informativo para o público jovem, chamado “YAM” (Youth Aware of Mental

Health Programme); e o terceiro, para detectar e referenciar alunos em situação de

risco, chamado “ProfScreen”. Os resultados foram que os programas QPR e

ProfScreen após 12 meses em monitoramento não apresentaram resultados

significativos quando comparados com as escolas controle, mas o programa YAM

diminuía pela metade as tentativas de suicídio e os casos de ideação suicida grave.

(WASSERMAN et al., 2015).

Esse é uma importante descoberta, que nos leva a acreditar que a

prevenção de suicídios entre jovens pode ser mais simples do que parece,

dependendo do contexto cultural no qual está inserido.

3.1.6 Disponibilidade de Linhas Diretas e Centros de Auxílio

Atualmente três organizações mundiais coordenam os centros de auxílio e

prevenção ao suicídio, estimulando o desenvolvimento dessas práticas: “Befrienders

International, Life Line International” e IFOTES (International Federation of

Telephonic Emergency Services).

A efetividade dos centros de auxílio às crises, também chamadas de linhas

diretas ou hotlines, estão em uma polêmica entre pesquisadores do mundo todo.

Embora uns acreditem em sua eficácia e ainda, uma economia para os cofres

públicos em sua ação preventiva, outros acreditam que sua ação se limita no auxílio

das pessoas em crise, sem atingir os suicidas com eficiência na prevenção que os

casos se concretizem. Para Bertolote (2004), as pesquisas realizadas indicam a falta

de resultados positivos na prevenção.

Apesar de sua popularidade e atratividade, até agora não há evidencias conclusivas da eficácia das hot lines e centros de crise para prevenção de

63

suicídio. Admite-se que a sua eficiência para auxiliar pessoas em crise (e não apenas suicidas) é muito maior que seus impactos nas taxas de suicídio. (BERTOLOTE, 2004, tradução livre

28).

No entanto, Lester (2009), apesar de reconhecer que os impactos dos

centros de prevenção são pequenos, os considera significativos. Os estudos foram

realizados na em 1985 no Canadá, e posteriormente replicados de 1994 a 1998,

obtendo o mesmo resultado. “Uma revisão recente na eficácia dos centros de

prevenção ao suicídio em prevenir suicídios concluiu que eles têm um impacto

pequeno mais significativo”. (LESTER, 1997 apud LESTER, 2009, tradução livre29).

Por outra vertente, estudos mais recentes indicam efeitos positivos nessas

ferramentas de prevenção. Em pesquisa realizada na Bélgica, verificou-se que um

investimento de € 218.899,00 (euros), gerou uma economia aos cofres públicos com

gastos em saúde na ordem de € 1.452.022,00 (euros). (PIL et al., 2013). Nesse

mesmo sentido, uma pesquisa australiana também concluiu pela eficácia das linhas

diretas de prevenção, sendo que elas podem economizar gastos públicos se todos

os custos dos suicídios forem contabilizados. (COMANS et al., 2013).

Não obstante a falta de políticas públicas governamentais nessa área no

Brasil, pode-se atribuir aos CVV (Centros de Valorização da Vida) uma grande

afinidade com a prevenção de suicídios por essa via telefônica e também em

campanhas, palestras informativas e envolvimentos comunitários.

O CVV existe no Brasil de 1962. Trata-se de uma ONG (Organização não

Governamental) que tem como sua missão “Valorizar a vida, contribuindo para que

as pessoas tenham uma vida mais plena e, consequentemente, prevenindo o

suicídio”, possuindo unidades em 9 cidades do Estado de Santa Catarina.

Apesar de ser uma entidade formada por voluntários, teve seu

reconhecimento como entidade de utilidade pública federal em 1973 e atualmente

assume um papel protagonista nas políticas públicas acerca dos suicídios,

28

In spite of their popularity and attractiveness, so far there is no conclusive evidence on the effectiveness of suicide prevention hot lines and crise centres. Admittedly, it seems that their efficacy to help people in crises (not necessarily suicidal) is far greater than their impact on suicide rates. (BERTOLOTE, 2004). 29

A recent review of the effectiveness of suicide prevention centers in preventing suicide concluded that they do appear to have a small but significant beneficial impact”. (LESTER, 1997 apud LESTER, 2009).

64

comprovando a tese de que não apenas os governos instituídos estão aptos para

planejar e executar políticas públicas, como verdadeiro exercício de cidadania e

relação com os demais membros da comunidade. (SECCHI, 2010).

3.2 POLÍTICAS PÚBLICAS INTERNACIONAIS: DIRETRIZES DA OMS

No cenário internacional, a OMS (Organização Mundial de Saúde) coloca-se

como órgão articulador e principal incentivador de políticas públicas na prevenção de

suicídios entre seus países membros, publicando estudos e relatórios sobre o tema

e estabelecendo diretrizes. A difusão do conhecimento acadêmico sobre a matéria,

bem como o compartilhamento de experiências positivas e negativas por todo o

mundo, auxilia no fomento das boas práticas de governança dessas políticas

públicas de saúde.

No campo da saúde mental, a entidade lançou o Plano de Ação de Saúde

Mental 2013-2020, onde atualmente concentra seus esforços nos seguintes

objetivos:

1. Fortalecer a liderança efetiva e governança da saúde mental; 2. Prover serviços sociais e de saúde mental integrados, receptivos e detalhados em localidades nas bases comunitárias; 3. Programar estratégias para promoção e prevenção em saúde mental; 4. Fortalecimento de sistema de informação, evidências e pesquisa em saúde mental. (WHO, 2013).

Dentro do terceiro objetivo, o campo de estudos da presente dissertação se

encontra presente com grande preocupação da OMS nos altos índices de

mortalidade voluntária pelo mundo, estabelecendo a importante meta de redução de

10% nas taxas de suicídio de cada país até 2020. Importante ressaltar o caráter

objetivo que a entidade deu ao tema, estabelecendo prazo e um indicador específico

a ser medido, com resultado efetivo.

Prevenção de suicídios é uma importante prioridade. Muitas pessoas que tentam suicídio vêm de grupos marginalizados e vulneráveis. Cada vez mais, jovens e idosos são os grupos etários mais suscetíveis a apresentarem ideação suicida e auto-lesões. Taxas de suicídio tentem a ser subnotificadas graças a sistemas de monitoramento fracos, atribuições errôneas de suicídio como acidentes, bem como sua criminalização em alguns países. Não obstante, muitos países estão demonstrando taxas

65

estáveis ou crescentes de suicídios, enquanto outros demonstram quedas no longo prazo. Como existem diversos fatores de risco associados com o suicídio além dos distúrbios mentais, como dores crônicas e picos de estresse emocional, ações para prevenir suicídios devem não somente se originar na área da saúde, mas também de outros setores simultaneamente. Reduzindo o acesso aos métodos para auto-lesão ou suicídio (incluindo armas de fogo, pesticidas e disponibilidade de medicações que podem ser usadas em overdose), divulgação responsável na mídia, proteção de pessoas com alto risco de suicídio e identificação precoce e gerenciamento de distúrbios mentais e comportamento suicida podem ser efetivos. (WHO, 2013, tradução livre

30).

Na prevenção de suicídios, a OMS propõe aos seus países membros o

desenvolvimento e implementação de estratégias nacionais detalhadas com especial

atenção aos grupos de risco, notadamente gays e jovens, além de outros que

podem ser identificados no contexto local. Como manual, oferece suas diretrizes em

desenhos bem detalhados para os países membros, que incluem orientações para

como formular metas e objetivos, além de inúmeros exemplos de políticas públicas,

conforme as já citadas anteriormente. (WHO, 2012).

Ainda, no quarto objetivo, a fidedignidade dos bancos de dados é matéria

relevante a ser ressaltada, especialmente no âmbito desse trabalho que estuda a

epidemiologia dos suicídios. O registro e caracterização de um suicídio pode ser

uma tarefa complicada, pois depende do envolvimento de diferentes autoridades e

burocratas, tanto na saúde quanto na segurança pública. Em locais onde não

existem registros confiáveis, as taxas de suicídios ficam relegadas a demais formas

de morte e simplesmente não serão contabilizadas para as estatísticas. Essas

informações são cruciais na elaboração, implementação e avaliação das políticas

30

Suicide prevention is an important priority. Many people who attempt suicide come from vulnerable and marginalized groups. Moreover, young people and the elderly are among the most susceptible age groups to suicidal ideation and self-harm. Suicide rates tend to be underreported owing to weak surveillance systems, a misattribution of suicide to accidental deaths, as well as its criminalization in some countries. Nevertheless, most countries are showing either a stable or an increasing trend in the rate of suicide, while several others are showing long-term decreasing trends. As there are many risk factors associated with suicide beyond mental disorder, such as chronic pain or acute emotional distress, actions to prevent suicide must not only come from the health sector, but also from other sectors simultaneously. Reducing access to means to cause self-harm or commit suicide (including firearms, pesticides and availability of toxic medicines that can be used in overdoses], responsible reporting by the media, protecting persons at high risk of suicide, and early identification and management of mental disorder and of suicidal behaviors can be effective. (WHO, 2013).

66

públicas, tendo em vista recortes diferenciados na população vítima do suicídio

(WHO, 2013; WHO, 2014).

A subnotificação de casos gera números irreais, ocultando números

relevantes para as pesquisas epidemiológicos e conhecimento da população vítima,

minimizando o problema, que pode ser na verdade muito maior do que ele se

apresenta oficialmente para os governos, gerando prejuízos na formulação da

agenda de políticas públicas.

A taxa de suicídio é subestimada em muitos países, tornando assim difícil obter uma medida mais acurada deste tipo de morte. Quando analisamos um estudo sobre suicídio, a subnotificação dos dados é um dos aspectos mais críticos que exigem nossa consideração. Esta subnotificação pode ser causada por fatores como preenchimento incorreto da certidão de óbito no caso de suicídio, cemitérios clandestinos e pedidos da família para mudar a causa da morte. (LOVISI et al., 2009).

Outra questão fundamental, diz respeito à qualidade dos dados coletados,

isto é, quais dados são relevantes serem compilados nos sistemas de informação. O

conceito se aplica para toda e qualquer doença, devido suas especificidades no

caso concreto, porém o suicídio é um bom exemplo para ser estudo.

Primeiramente, tem-se que os óbitos por suicídios e os agravos de tentativa

de suicídio possuem perfis epidemiológicos distintos. Enquanto os suicídios

consumados possuem perfil predominante masculino, as tentativas são realizadas

mais pelas mulheres. O método também é diferente, sendo que os homens utilizam

meios mais letais (como a arma de fogo) e as mulheres fazem uso de

medicamentos. (MELEIRO, 2004). Evidente que se necessita de estudos para

elaborar políticas específicas para públicos diferentes, com problemas diferentes –

apesar do resultado ser o “suicídio”.

Além disso, ressalta-se os aspectos sociais, econômicos e culturais – que

são de fundamental importância na compreensão do fenômeno suicida – que podem

ser completamente ignorados pela estatística. Por exemplo, a religiosidade, a qual é

estudada desde antes de Durkheim (1897) há mais de um século na formação da

sociedade, é um elemento que passa longe das pesquisas epidemiológicas. No

campo sócio-econômico, elementos como a profissão, a condição financeira, a

67

existência de patologias anteriores e tantas outras influências também podem ser

citadas.

A orientação sexual é outro exemplo. Enquanto relatórios internacionais

indicam a população homossexual como um grande grupo de risco nos índices de

suicídio, essa informação não consta nos bancos de dados oficiais. (WHO, 2014).

No Brasil, através do SINAN, alguns desses dados passaram a ser compilados,

porém a falta de investigação resulta em um enorme índice de subnotificações e

inconsistências de dados, com dados “insuficientes” ou “ignorados”.

O SINAN possui uma ficha de notificação de 2008 para informação de casos

de violências ou suspeita de violência, com a seguinte definição:

Considera-se violência como o uso intencional de força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência no desenvolvimento ou privação (OMS, 2002). (SOUZA, 2007, p. 15).

31

Em 2014 a ficha foi reformulada, com a seguinte definição de caso:

Caso suspeito ou confirmado de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, intervenção legal e violências homofóbicas contra mulheres e homens em todas as idades. No caso de violência extrafamiliar/comunitária, somente serão objetos de notificação as violências contra crianças, adolescentes, mulheres, pessoas idosas, pessoa com deficiência, indígenas e população LGBT. (KRUG et al., 2002).

32

Essa ficha permite traçar um perfil sócio-econômico mais objetivo, fazendo

constar dados relevantes como: raça/cor; escolaridade; endereço; ocupação,

situação conjugal; orientação sexual; identidade de gênero33; transtornos e/ou

deficiências; existência de tentativas anteriores; motivação, tipo de violência e meio;

além da evolução do quadro e demais encaminhamentos.

Vê-se, portanto, que seria uma notificação muito mais completa para o

necessário para uma pesquisa epidemiológica mais aprofundada, porém que

31

Conforme formulário SVS 10/07/2008 denominado “Ficha de Notificação / Investigação Individual – Violência Doméstica, Sexual e outras Violências” do Ministério da Saúde. 32

Conforme formulário SVS 28.03.2014 denominado “Ficha de Notificação / Investigação Individual – Violência Interpessoal / Autoprovocada” do Ministério da Saúde. 33

Travesti, mulher transexual, homem transexual.

68

esbarra na subnotificação de casos. Conforme exposto anteriormente, estima-se que

para cada notificação documentada, outras quatro são perdidas. (MELLO-SANTOS

et al., 2004). Ademais, essas informações não são de acesso público para consulta

e pesquisa.

3.3 POLÍTICAS NACIONAIS DE PREVENÇÃO AO SUICÍDIO

A Constituição Federal de 1988 trouxe em seu corpo uma expansão de

direitos sociais, imbuída do espírito do “Welfare State”, dentre os quais a

universalização do acesso à saúde como um direito de cidadania, caracterizada

como responsabilidade e dever do Estado.

Porém, mais de um quarto de século após a promulgação da nova Carta

Magna, observa-se no país uma desarticulação cada vez maior entre os Poderes e

Entes Federados na condução das políticas públicas, excesso de normatização e

burocratização, além das evidentes lacunas na atuação das autoridades de saúde,

que se refletem no prejuízo para o cuidado com a saúde na perspectiva da

universalidade e integralidade. (MACHADO et al, 2007).

Essa desarticulação pode ser mais bem entendida se citado, por exemplo, o

fenômeno da judicialização de demandas que conflita os Poderes Judiciário e

Executivo, revelando a importância do aprimoramento dos mecanismos de freios e

contrapesos34 não apenas na saúde, mas em outras áreas compreendidas pelas

garantias sociais da Constituinte de 1988. Se por um lado a atuação do Judiciário

garante a universalidade do acesso, especialmente no tocante a novas tecnologias e

tratamentos, essa mesma ação pode gerar um desordenamento ainda maior na

gestão pública dos recursos, consequentemente afetando todo o universo de

pessoas atendidas pelo serviço.

No Brasil, a saúde pública deve ser compreendida através do SUS (Sistema

Único de Saúde). O instituto foi criado nos anos 80, fundamentado na necessidade

de uma saúde com caráter de universalidade (para todos os cidadãos), equidade (os

34

“Checks and Balances” é o nome que se atribui ao sistema tripartite de separação dos Poderes em: Executivo, Legislativo e Judiciário.

69

cidadãos são iguais) e integralidade (promoção, prevenção e recuperação da

saúde).

O texto da Constituição brasileira afirma ser dever do Estado garantir “o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde para sua promoção, proteção e recuperação”. Nesse mesmo texto, o que chamamos de integralidade aparece como um dos princípios do SUS: “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”. Ambos os trechos têm em comum o fato de articularem diversas dimensões ou lógicas das ações e dos serviços de saúde: promoção, proteção e recuperação, no primeiro, e atividades preventivas e assistenciais, no segundo. O SUS pode ser visto como um dispositivo institucional criado pelo governo para dar conta do seu dever de garantir o acesso universal e igualitário nos termos da Constituição. Ele foi concebido como abarcando todas as ações e serviços públicos de saúde (assim como alguns serviços privados). (MATTOS, 2004).

O sentido de que constitui o SUS está na Lei nº 8.080/88:

Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS)

35.

Contudo, no tocante à saúde mental, quase 30 anos após a criação do SUS,

não foram criados serviços de acordo com as necessidades propostas ou são

insuficientes em formato e número, e têm se deteriorado progressivamente,

comprometendo gravemente a qualidade da assistência. (ABP, 2014). As

dificuldades fazem parte de um tema recorrente:

As dificuldades enfrentadas pelos profissionais de saúde mental no Brasil, resultantes de políticas públicas insatisfatórias e de verbas insuficientes liberadas pelo governo se agrupam num momento que deixa de ser História passada e se torna História presente, em que os temas dominantes passam a ser salários deficitários, descaso dos órgãos de administração de saúde, ausência de condições de trabalho, dentro outros. (RIBEIRO, 1996).

Especificamente na relação de prevenção de suicídios, o Ministério da

Saúde publicou a Portaria nº 1.876, de 14 de agosto de 2006, a qual institui as

Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a serem implantadas em todas as

unidades federadas, estabelecidas da seguinte forma:

35

As entidades privadas atuam no SUS de maneira complementar (art. 4º, § 2º).

70

Art. 2º Estabelecer que as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio sejam organizadas de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado de Saúde, as Secretarias Municipais de Saúde, as instituições acadêmicas, as organizações da sociedade civil, os organismos governamentais e os não-governamentais, nacionais e internacionais, permitindo: I - desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e de prevenção de danos; II - desenvolver estratégias de informação, de comunicação e de sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido; III - organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas; IV - identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade; V - fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio; VI - contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos; VII - promover intercâmbio entre o Sistema de Informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; e VIII - promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do Programa Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e da humanização.

Contudo, as políticas públicas efetivas para prevenção do suicídio não

“saíram do papel”, ao contrário de ações realizadas e testadas em outros países,

conforme visto na seção anterior. (VALCARENGUI, 2012; CORREA, 2014).

Destaca-se que o Brasil não é exceção quando se trata de criar programas objetivos

para redução dos casos de suicídio, pois assim como a maioria dos países, não foi

capaz de instituir uma política pública específica para esse tema e realizar a sua

implementação a fim de que fossem apresentados novos indicadores a serem

estudados, diferentemente do que foi proposto pelo plano da OMS, com metas

claras e objetivas. (WHO, 2013).

Com isso, as diretrizes apresentadas caem em uma falácia que carecem

ainda serem colocadas na agenda de políticas públicas governamentais e

devidamente processadas na prática para então posteriormente serem avaliadas:

71

A fim de adquirir importância na saúde pública, programas de prevenção de suicídios devem delinear claramente seus objetivos e metas (ex: resultados específicos em um tempo determinado). Sem isso, eles não passam de iniciativas bem-intencionadas, com muitos benefícios colaterais, mas talvez sem uma redução real nas taxas de comportamentos suicidas. (BERTOLOTE, 2004, tradução livre

36).

No entanto, duas políticas recentes no Brasil merecem atenção para serem

exploradas nesse trabalho, pois refletem seus efeitos imediatamente sobre a

prevenção de suicídios. Trata-se a seguir da Reforma Psiquiátrica e do Estatuto do

Desarmamento, ambas políticas consolidadas na década recente.

3.3.1 Reforma Psiquiátrica em Santa Catarina

A Psiquiatria vem sofrendo nas décadas recentes com o forte caráter

excludente com que os hospitais de custódia, manicômios, asilos e hospícios

trataram seus pacientes de doença mental no decorrer do século XX. Foucault

(1972), nos anos 70, foi um grande interlocutor desse estigma sob os quais foram

excluídos da sociedade os “loucos”. Defende-se que a psiquiatria foi a responsável

por perpetuar a insanidade mental daqueles que buscavam tratamento, seja através

de medicação e/ou internação. (MACIEL et al., 2008). A reforma psiquiátrica visa a

recuperação da cidadania do portador de doença mental, libertando-o do sistema

asilar.

No caso da loucura, Szazz (1978) analisa que o processo de exclusão foi efetivado pela hospitalização em asilos; pelo surgimento da psiquiatria e dos psiquiatras, os quais passaram a ser os tutores dos considerados insanos e incapazes de convívio social. É importante ressaltar que isso ocorreu num clima de necessidade de produção exigido pelo sistema capitalista, que enfatiza a normalidade e a produtividade. (MACIEL et al., 2008).

O Hospício Colônia Sant´Ana, inaugurado em Santa Catarina em 1942, pelo

então Departamento de Saúde Pública estadual, com capacidade de 300 leitos,

36

In order to acquire any public health importance, suicide prevention programmes must clearly spell out their objectives and targets (i.e. specific results in a given timeframe). Without this, they cannot go beyond well intentioned initiatives, with many beneficial collateral outcomes, but perhaps without a real reduction in rates of suicidal behaviours. (BERTOLOTE, 2004).

72

marcou as políticas públicas na área de saúde mental no Estado. Rapidamente o

serviço cresceu e dez anos após a sua inauguração já era a principal fonte de

gastos em saúde, à frente de todos os demais hospitais e maternidades, e atrás

apenas das despesas atribuídas ao próprio Departamento. (SANTOS, 1994).

A área psiquiátrica vinha em crescimento nessa época, sendo que em 1967

a Colônia chegou a atender 1.1773 pacientes. A partir dos anos 70, no entanto, com

a reinvenção das políticas asilares de saúde mental e principalmente da psiquiatria

buscou-se uma interiorização dos serviços, com uma ação preventiva e comunitária

– além da necessidade de cortar gastos por parte do Estado – porém passou-se

para a atuação em ambulatórios que, longe da capital do Estado, sofriam com a falta

de pessoal e recursos materiais. (SANTOS, 1994).

Nesse sentido, a política de saúde mental catarinense, e a prática psiquiátrica até 1987, podem ser, em linhas gerais, caracterizada pela pretensão da cura, pela obtenção de lucro, pela segregação ou exclusão social, acompanhada da perda da cidadania do “doente mental”. (SANTOS, 1994).

Porém esse passo em direção a interiorização foi importante no movimento

de desospitalização do modelo. A Colônia Sant’Ana, atualmente chamada de IPQ

(Instituto Psiquiátrico de Santa Catarina), ainda possui internação com 610 leitos

disponíveis, porém a partir dessa interiorização evoluiu-se para o desenho atual dos

CAPS. “Deste modo, observa-se que, mesmo com a falta de recursos necessários, a

política de saúde mental de Santa Catarina vem se desenvolvendo lentamente no

caminho da desospitalização, convivendo ainda com o modelo hospitalocêntrico”.

(SANTOS, 1994).

O movimento da Reforma Psiquiátrica se iniciou primeiramente na Europa e

Estados Unidos, passando então a se efetivar gradativamente como um movimento

global, questionando a prática médica e asilar e objetivando dar maior ênfase na

humanização e na reabilitação, em detrimento da custódia e segregação. (MACIEL

et al., 2008).

Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento atual da reforma psiquiátrica brasileira desdobrou-se em um amplo e diversificado escopo de práticas e saberes. A importância analítica de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste processo está em que a reforma é

73

sobretudo um campo heterogêneo, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si. (TENORIO, 2002).

Através da Lei nº 10.216/01, que dispõe sobre a proteção e os direitos das

pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em

saúde mental, os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) iniciaram a sua trajetória

para se consolidar como principal recurso no tratamento de pacientes com

transtornos mentais e se efetivaram no Brasil, sendo abarcado pelos princípios do

SUS de universalidade, equidade e integralidade.

Acredita-se que esse é um grande ponto de virada no tocante às políticas

públicas de saúde mental e na prevenção de suicídios, tendo em vista os dados já

apresentados sobre a íntima relação entre os transtornos mentais e a ocorrência da

mortalidade voluntária entre os portadores de tais patologias. Pois, quando ações

preventivas (se existentes) falham e torna-se necessário um programa de

tratamento, mesmo distúrbios leves teriam sua condição prejudicada pela falta de

outro recurso senão a internação. (JENKINS, 2007).

Aqui reside a chave na efetivação dessas políticas, traduzida na

implementação de serviços substitutivos. A falta dessas unidades fragiliza a reforma

e sofre duras críticas da Psiquiatria, conforme já mencionado anteriormente. (ABP,

2014).

No Brasil moderno instituiu-se uma política governamental de desospitalização dos doentes mentais em substituição ao modelo para o qual não temos ainda nenhum indicador seguro de sua eficiência em resolver a demanda destes doentes e suas famílias, que buscam alívio e controle de seus padecimentos. O jornal O Globo, de dezembro de 2007, publicou em uma extensa reportagem duras críticas à política de saúde mental do governo inapropriadamente denominada “reforma psiquiátrica”. Nesta matéria denunciava-se que o número de mortes de doentes mentais cresceu 41% nos últimos cinco anos, ao mesmo tempo em que 25% dos leitos psiquiátricos foram fechados sem a necessária implantação de serviços substitutivos. Em face desta situação, a política da reforma psiquiátrica parece não ter progredido além do seu patamar ideológico. De fato, não notamos uma postura pragmática, de ação efetiva ou dados objetivos, que prove ser esta uma alternativa mais eficiente que a do atendimento hospitalar para os casos graves de transtornos mentais. Aparentemente, o modelo proposto pela reforma psiquiátrica se baseia no princípio de que o essencial do tratamento do doente mental é a reintegração social, proposta que tem sido criticada e matéria de controvérsia nos países em que foi implantada. (CAMARA, 2008).

74

E ainda:

A Lei Federal 10.216/2001 determina o redirecionamento do modelo assistencial, garantindo ao paciente o melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades, mas isso não tem sido efetivado no país. A ABP discorda da construção de modelos assistenciais em saúde mental centrados em um único equipamento, seja ele qual for. A saúde mental exige equipamentos diferentes para necessidades diferentes. Investe-se na desospitalização sem o concomitante investimento nos equipamentos substitutivos (serviços hospitalares e extra-hospitalares), levando a uma desassistência generalizada. (ABP, 2014).

Pode-se compreender essa falta de alternativas de serviços substitutivos,

contudo a transformação parece um caminho sem volta, ainda que necessitando

diversos ajustes em sua implementação e efetivação.

As mudanças ocorridas na realidade social, política, econômica e cultural que hoje impulsionam a reforma psiquiátrica não se deram ao acaso, senão com um movimento de revolução e transformação com repercussões na vida do doente mental, de sua família e na sociedade. Não há mais possibilidade de um recuo deste movimento, pois trata-se de um processo social, histórico e dinâmico que já alcançou o sentido do novo. (GONÇALVES; SENA, 2001).

Através da Portaria nº 336/GM/2002, o Ministério da Saúde regulamentou o

funcionamento dos CAPS, que já existiam desde 1987. (ONOCKO-CAMPOS;

FURTADO, 2006). Desde então, já deixava claro no seu art. 3º, a separação entre a

unidade hospitalar de internação.

Art. 3º Estabelecer que os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) só poderão funcionar em área física específica e independente de qualquer estrutura hospitalar. Parágrafo único. Os CAPS poderão localizar-se dentro dos limites da área física de uma unidade hospitalar geral, ou dentro do conjunto arquitetônico de instituições universitárias de saúde, desde que independentes de sua estrutura física, com acesso privativo e equipe profissional própria. (BRASIL, 2002).

Os CAPS são fomentados pelo Governo Federal e devem ser instituídos

pelos Municípios com no mínimo 20.000 habitantes, podendo ser classificados como

CAPS I, CAPS II e CAPS III, de acordo com sua porte e complexidade, além da

abrangência populacional, cumprindo ainda a especificidade de “CAPS AD” para

75

pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias

psicoativas e “CAPS i” para atendimentos a crianças e adolescentes. Recentemente,

foram também criados CAPS AD III, com atendimento disponível 24 horas por dia

(BRASIL, 2012).

Segundo dados do Ministério da Saúde, 1.413 municípios brasileiros contam

com pelo menos uma unidade de CAPS, com cobertura para 82% da população.

(FIOCRUZ, 2014). A imagem abaixo ilustra o aumento no número de unidades nos

últimos anos.

Gráfico 1: Número de CAPS.

Fonte: FIOCRUZ (2014).

Nesse contexto, os CAPS assumem especial relevância no cenário das novas práticas em saúde mental no país, configurando-se como dispositivo tornado estratégico para a reversão do modelo hospitalar. O Ministério da Saúde (MS) preconiza para estes serviços o papel de articulador de uma lógica de rede calcada em várias instâncias

5, como as de cuidados básicos

(Programa Saúde da Família PSF), ambulatórios, leitos de hospitais gerais e iniciativas de suporte e reabilitação psicossocial Serviços Residenciais Terapêuticos e trabalho protegido

6. No entanto, a função aglutinadora e de

organizador da rede local de saúde mental requerida dos CAPS é ainda um horizonte a ser alcançado no plano nacional. (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).

As produções científicas sobre o tema, que avaliam o funcionamento

específico dos CAPS parecem convergir para mesma idéia de heterogeneidade

apesar da regulação de 2002. Os serviços são realizados com diferentes modelos de

atenção psicossocial subordinados aos princípios orientadores gerais, porém em

última instância, são aplicados no contexto factual, o que não necessariamente se

76

considera como algo negativo. Ao contrário, enriquecem a comunidade local no

tratamento de seus próprios membros. (HIRDES, 2009; NASCIMENTO;

GALVANESE, 2009).

Atualmente Santa Catarina conta com 55 unidades de CAPS I, 14 CAPS II e

2 CAPS I, distribuídos em 67 municípios do Estado e cobrindo 93% da população,

segundo os dados do Ministério da Saúde. (FIOCRUZ, 2014).

No Vale do Itajaí, os municípios com mais de 20.000 habitantes todos

possuem pelo menos uma unidade de CAPS, com exceção de Guabiruba. No

município de Pomerode, o qual também possui elevado índice de suicídios, o CAPS

foi aberto somente em 2012. Ao todo, são atualmente: 5 CAPS I, 2 CAPS II, 2 CAPS

as e 1 CAPS i na Macrorregião do Vale do Itajaí.

Tabela 3: Disponibilidade de CAPS na Macrorregião do Vale do Itajaí. Macroregiões Pop. 2014 CAPS I CAPS II CAPS III CAPS ad CAPS i

Blumenau 334.002 x x x

Brusque 119.719 x x

Gaspar 63.826 x

Guabiruba 21.046

Indaial 61.968 x

Pomerode 30.598 x

Rio do Sul 66.251 x

Timbó 40.515 x

Fonte: FIOCRUZ (2014).

Acredita-se que essas instituições possuem papel fundamental na

prevenção de novos suicídios, através do tratamento de transtornos mentais e

atuação preventiva em majoração de efeitos. No entanto, como toda política pública,

a implementação dos CAPS deve ser constantemente reavaliada e ainda

confrontada com a rede SUS e demais recursos de saúde mental, a fim de subsidiar

reformulações e acertos sempre necessários das práticas e políticas vigentes,

visando melhorias na sua eficácia. (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).

3.3.2 Efeitos do Estatuto do Desarmamento

Conforme já explorado anteriormente, estudos comprovam que esse tipo de

política pública que regula e restringe a aquisição e uso de armas de fogo de forma

77

regulatória e restritiva, de fato demonstra resultados positivos quanto à diminuição

das taxas de violência por armas de fogo no mundo.

A história recente do Brasil com armas de fogo viu o aumento armamentista,

com expressiva difusão da segurança privada e aquisição de armas nos anos 80 e

90, a fim de garantir a incolumidade dos cidadãos, descrentes na capacidade estatal

de cumprir com esse papel. Essa escalada foi interrompida apenas em 2003, com o

Estatuto do Desarmamento com maiores restrições para aquisição e porte e

incentivos financeiros para devolução de armas já existentes no meio popular,

fossem elas registradas ou não. O efeito não foi o mesmo em todas as regiões,

sendo que a aplicabilidade da lei e os incentivos foram mais ou menos aceitos entre

determinadas populações e microrregiões. (CERQUEIRA et al., [s.i.]; LESTER,

2009).

No entanto, observou-se uma queda acentuada nos óbitos por arma de fogo

no Brasil a partir de 2003. Conforme se verifica no gráfico abaixo, adaptado de

Souza et al. (2007), o qual informa o que seria estatisticamente prevista em

tendência linear (com margem de erro de 5% para mais ou para menos) e o que foi

observado nos anos subsequentes à aprovação da lei:

Gráfico 2: Número de mortes por armas de fogo no Brasil com tendência prevista.

Fonte: Souza et al. (2007).

78

Lester (2009) aponta que a pesquisa realizada por Souza et al. (2007), não

realizou nas suas estatísticas um controle sobre outros fatores de mudança no

período estudado, tampouco se houve uma mudança de método para uso da

violência (ex. se diante da ausência da arma de fogo o ato foi cometido por outro

meio). Também não foi verificado pelo estudo a separação entre casos se homicídio

e suicídio.

De fato, se observados os dados mais recentes de homicídios, apesar da

queda observada à época, volta-se ao patamar anterior ao Estatuto, questionando a

real eficácia da política desarmamentista. A literatura atribui a queda no número de

homicídios não apenas ao desarmamento, mas também às ações pontuais de

segurança pública realizada nas metrópoles nacionais. Para Waiselfisz (2014), esse

aumento é expresso na grande heterogeneidade entre as taxas por todo o país, o

que corrobora com o entendimento de falta de aplicabilidade e aceitação do

desarmamento nas diferentes populações e microrregiões afetadas.

Em Santa Catarina, por exemplo, de 2002 até 2012, a taxa de homicídios

apresenta uma tendência de crescimento ano a ano, não sendo observada essa

queda visualizada no coeficiente nacional. (WAISELFISZ, 2014).

Gráfico 3: Taxa de Homicídios por 100 mil habitantes – Brasil.

Fonte: Waiselfisz (2014).

Porém, quando separadas as ocorrências de suicídios com arma de fogo no

país, as projeções são mais animadoras. O número de casos já vinha em uma

tendência de queda anteriormente à política restritiva e se consolida efetivamente

após 2003 em firme declínio, com alta apenas em 2012.

79

Gráfico 4: Óbitos por suicídio com arma de fogo no Brasil.

Fonte: DATASUS/MS.

Essa tendência se confirma no Estado de Santa Catarina, que apresentava

oscilações nos casos anteriores a 2003, firmando uma tendência acentuada a partir

daquele ano.

Gráfico 5: Óbitos por suicídio com arma de fogo em Santa Catarina.

Fonte: DATASUS/MS.

Observa-se que os índices de violência brasileiros são muito heterogêneos,

dada a grandiosidade geográfica do país e a complexidade cultural, além de estarem

80

muito relacionadas aos fatores sociais e econômicos que permeiam a criminalidade

e dão um caráter complexo e único para o tema.

Porém, focando nossa atenção aos casos de suicídio, que por sua vez

interage com essas diversas “populações brasileiras” de outra maneira, vê-se que a

política de restrição às armas de fogo vem dando resultados positivos na prevenção

de suicídios por esse meio. Contudo, como já mencionado anteriormente, ainda se

carece de fontes seguras para comprovar se na falta da arma de fogo a mortalidade

voluntária não está sendo feita por outros meios.

Maiores detalhamentos sobre os efeitos dessa política foram verificados na

nossa pesquisa no Vale do Itajaí, conforme será apresentado posteriormente no

decorrer dessa dissertação.

81

4 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

Fundamentalmente, a epidemiologia compara diferenças entre populações,

relacionando eventos em contextos diversos e se eles são ou não determinantes

para ocorrência de doenças e agravos à saúde, empregando variadas técnicas e

métodos, de acordo com posicionamentos teóricos e propósitos de seus estudos.

(CARVALHO, 2002).

Conceitualmente, pode-se definir a epidemiologia como ciência. Em seu

sentido etimológico, a epidemiologia se constitui como a “ciência dos fatores que

exercem seus efeitos no, sobre ou para o povo”. (CLARK; LEAVELL,1976, p. 37).

Para Rouquayrol e Goldbaum (2003), epidemiologia é:

[...] a ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.

Ou ainda, num conceito mais objetivo, traz-se o entendimento de Helman

(2009):

A epidemiologia é o estudo da distribuição e dos fatores determinantes das várias formas de doença nas populações humanas. Seu foco não são os casos individuais de má saúde, mas, sim, os grupos de pessoas, saudáveis e doentes. [...] Os fatores mais comumente examinados são idade, sexo, estado civil, ocupação, posição socioeconômica, dieta, ambiente (tanto o natural quanto o constituído pelo homem) e comportamento das vítimas. Seu objetivo é revelar uma ligação causal entre um ou mais desses fatores e o desenvolvimento da doença.

Através dos autores citados, tem-se a compreensão necessária para o

escopo desse trabalho acadêmico da epidemiologia em seu aspecto coletivo, que de

maneira geral tem por objeto “a observação exata, a interpretação correta, a

explicação racional e a sistematização científica dos eventos de saúde-doença em

nível coletivo, orientando, portanto, as ações de intervenção”. (ROUQUAYROL;

GOLDBAUM, 2003). Com o melhor entendimento da mortalidade autoprovocada

82

como doença e fenômeno social, abre-se o caminho para tratar das políticas

públicas que cercam essas ocorrências no âmbito da Saúde Pública, principalmente

no que tange a prevenção.

Na esfera da medicina preventiva, Clark e Leavell (1976), autores norte-

americanos, formularam a conceituação de “história natural da doença”, dividida no

período pré-patogênese e patogênese. Compreende-se, ainda, como “a observação

de todas as inter-relações do agente, hospedeiro e meio que intercedem no seu

desenvolvimento, desde os fatores iniciais provocadores do estímulo, até às

alterações que conduzem à recuperação, invalidez ou morte”. (MORALES, 1985).

O período da patogênese é onde popularmente se nomeia o indivíduo como

“doente”, caracterizado pelo intervalo desde a primeira interação com um distúrbio

até sua recuperação, invalidez ou morte. Já a evolução das relações entre as

condicionantes sociais e ambientais e os fatores próprios para instalação de uma

doença são caracterizados como o período pré-patogênico.

Fatores hereditários, sociais e econômicos, ou do meio ambiente, podem estar criando estímulos patogênicos muito antes que o homem e o estímulo comecem a interagir para produzir a doença. Esta interação preliminar dos fatores relacionados com o agente potencial, o hospedeiro e o meio ambiente na produção da doença pode ser denominada período de pré-patogênese (CLARK; LEAVELL,1976, p. 14).

Nesse período, as situações de risco podem se apresentar minimamente ou

maximizadas, dependendo da estruturação dessa interação preliminar, o que a

literatura denomina “estrutura epidemiológica”:

Por estrutura epidemiológica, que tem funcionamento sistêmico, entende-se o conjunto formado pelos fatores vinculados ao suscetível e ao ambiente, [...], conjunto este dotado de uma organização interna que define as suas interações e também é responsável pela produção da doença (ROUQUAYROL; GOLDBAUM, 2003, p. 21).

Nesse sentido, defende-se que os fatores coletivos, tanto sociais quanto

ambientais, irão atingir direta ou indiretamente o indivíduo, gerando condições

suscetíveis para o acometimento das patologias. Os fatores sociais podem ser

compreendidos pelos socioeconômicos, políticos, culturais ou psicossociais;

enquanto os fatores ambientais estão ligados diretamente à exposição desfavorável

83

fisicamente às situações ecológicas, físicas ou humanas, correlacionando-se ainda

com a suscetibilidade genética das pessoas quanto à aquisição de doenças.

(ROUQUAYROL; GOLDBAUM, 2003).

Contudo, sobre o fenômeno suicida, mais pertinente seria aprofundar o

entendimento sobre como a doença adquire um significado específico no contexto

social. É a perspectiva de pensar quanto o social sob a forma mais significativa, “que

condiciona uma dada situação de vida de grande parcela da população e um

agravamento crítico do seu estado de saúde, dá ao estudo do processo epidêmico

sua real dimensão enquanto fenômeno coletivo”. (MARSIGLIA et al. apud

ROUQUAYROL; GOLDBAUM, 2003).

4.1 ASPECTOS CULTURAIS DA PESQUISA

Segundo Durkheim (1897, p. 144) “Se quisermos saber de que confluências

diversas resulta o suicídio considerado como fenômeno coletivo, é sob a sua forma

coletiva, isto é, pelos dados estatísticos, que será necessário, antes de tudo, estudá-

lo”.

Foi com esse viés que o presente trabalho se debruçou sobre os bancos de

dados da Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina para buscar

informações sobre o perfil epidemiológico dos suicídios ocorridos no Vale do Itajaí no

período de 1996 a 2012, a fim de aprofundar o assunto nessa região que possui

índices elevadíssimos de ocorrências dessa natureza.

Anteriormente, relatou-se no decorrer desse trabalho dos fatores de risco

individuais e coletivos que a OMS e demais autoridade de saúde oficiais chamam à

atenção para ocorrência de suicídios, a fim de trabalhar preventivamente sua

efetivação. Também como vem sido apresentado, aufere-se que as taxas de

suicídios são diferenciadas em cada população e são diretas ou indiretamente

ligadas aos seus hábitos, costumes e crenças. Enfim, são relacionadas à cultura de

cada grupo estudado.

Assim, cumpre identificar que quando se fala de “fatores de risco”, além de

poder ser creditado um tom “moralista” aos elementos do suicídio, pois estão

84

intimamente ligados à cultura daquela população, esses fatores não são capazes de

completamente prever ou prevenir a ocorrência da mortalidade. Explica-se:

[...] por exemplo, nem todos os fumantes pesados vão desenvolver câncer de pulmão, nem todos os imigrantes vão sofrer uma depressão suicida, nem todas as “personalidades tipo A” vão desenvolver doença cardíaca coronariana. Ao compreender por que um determinado indivíduo contrai uma doença particular em um dado momento, uma variedade muito maior de fatores – genéticos, físicos, psicológico e socioculturais – deve ser considerada, assim como as interrelações entre eles. Esta explicação multifatorial dos problemas de saúde frequentemente é mais útil do que postular uma simples relação causa-efeito entre um fator de risco e um tipo de doença. (HELMAN, 2009, p. 329).

Nesse mesmo sentido:

A melhor forma de comprovar empiricamente o caráter histórico da doença não é conferida pelo estudo de suas características nos indivíduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doença não se verifica no caso clínico, mas no modo característico de adoecer e morrer nos grupos humanos. Ainda que provavelmente a “história natural" da tuberculose, por exemplo, seja diferente, hoje, do que era há cem anos, não é nos estudos dos tuberculosos que vamos apreender melhor o caráter social da doença, porém nos perfis patológicos que os grupos sociais apresentem. (LAURELL, 1982).

Uma importante ótica sob a qual esse tema deve ser tratado diz respeito a

condição comportamental da humanidade frente às doenças no mundo. Vê-se que a

medicina enfrenta hoje poucos problemas de caráter técnico-científico, sendo vastos

os estudos epidemiológicos e metodologias disponíveis, as novas tecnologias

sempre avançando em seu desenvolvimento e a formulação de medicamentos e

terapias. O que o mundo carece é de mudanças comportamentais e sociais, capazes

de distribuir alimentos, da construção obras de saneamento, redução do consumo

de produtos nocivos etc. É dizer, em outras palavras que “toda doença ou problema

humano de saúde disseminado deve sua prevalência, pelo menos em algum nível,

ao processo social e comportamental”. (JENKINS, 2007, p. 249).

Nessa seara, estudos antropológicos têm colaborado fundamentalmente

com a resolução do contexto social, econômico e cultural das populações estudadas

pela epidemiologia. Especialmente no cuidado de saúde primário dos indivíduos e

das famílias, inseridos nas comunidades locais, envolvendo com consciência o papel

85

dos comportamentos culturais na melhoria do processo saúde-doença. (HELMAN,

2009).

Verifica-se, assim, que para estudar as ocorrências de qualquer doença em

uma determinada região geográfica ou população, deve-se primeiramente

compreender o significado daquela patologia naquela realidade específica, o que é

particularmente difícil para a epidemiologia, uma vez que a mesma se limita muitas

vezes à abordagem científica de dados estatísticos compilados – como a taxa de

mortalidade – ao invés das pesquisas de campo, que seria mais afeta à

antropologia.

Dentro do campo da saúde mental, especificamente tratando do suicídio,

encontra-se ainda maior dificuldade em realizar estudos epidemiológicos com as

comparações transculturais. A psiquiatria ocidental está longe de ser um corpo de

conhecimentos inteiramente consistente e possui dentro de si muitos modos de

diagnosticar a doença mental.

Nos últimos anos, uma série de estudos indicou algumas das dificuldades da padronização dos diagnósticos psiquiátricos, particularmente entre psiquiatras atuando em diferentes países. [...] Em suma, esta seção sugere que, até certo ponto, tanto o conhecimento quanto à prática da psiquiatria são em si mesmos construções culturais. (HELMAN, 2009, p. 229 e 231).

Esse entendimento pode ser melhor visualizado através do processo social

em que se constitui os conceitos de saúde-doença, encarados de forma diferenciada

para cada grupo estudado de acordo com seus valores. O conceito dado para o que

é “normal” ou “anormal” poderá ocultar aspectos relevantes nesse processo, não

sendo alcançada a completa compreensão do problema, o que é plenamente

compreendido no aspecto da saúde mental, especialmente diante da complexidade

das ocorrências de suicídios. (LAURELL, 1982).

O caráter social do conceito de saúde e doença, isto é, a conceituação que se faz em um momento dado a respeito do que é doença, e porque se apresenta, torna-se mais fácil de comprovar. Segundo Conti, a análise histórica mostra como as necessidades das classes dominantes, que se expressam como se fossem as necessidades da sociedade em seu conjunto, condicionam um ou outro conceito de saúde e doença. Na sociedade capitalista, por exemplo, o conceito de doença explícita está centrado na biologia individual, fato que lhe retira o caráter social. O

86

conceito de doença oculta, quer dizer, que está subjacente na definição social do que é doença, refere-se à incapacidade de trabalhar, o que a coloca em relação com a economia e eventualmente com a criação da mais-valia e possibilidade de acumulação capitalista. O fato de que o conceito de doença tenha um componente claramente ideológico não quer dizer que seja falso, senão que é parcial, isto é, que não deixa ver além de uma parte da problemática. O caráter parcial, deste modo, não permite avançar o conhecimento, senão em algumas áreas, deixando outras ocultas. (LAURELL, 1982).

A fim de melhor compreender essa construção e levando seu

desenvolvimento para o campo da saúde mental, pode-se fazer breves

considerações sobre a “doença de nervos”, assim como é chamada popularmente

em diversas regiões do mundo e sua compreensão pelas diversas culturas, em um

conceito leigo de estresse.

Os entendimentos leigos e culturais de estresse ou “nervos” são altamente

variáveis e não podem ser assimilados sem levar em consideração o contexto em

que eles são usados. Estudos antropológicos sobre esse tema indicam que não há

um conjunto claro de sintomas associados a ela, ao contrário, o seu conceito só

pode ser compreendido especificamente no ambiente social em que a palavra é

usada. (HELMAN, 2009).

[...] a locução “perturbações físico-morais”, [...], os fenômenos “nervosos”, procura designar da maneira mais abrangente possível todas as alterações do estado “normal” da pessoa, que se supõe ser culturalmente definido. Dessas alterações digo serem “físico-morais” para transmitir a impressão de totalidade, de multipresença, de que elas frequentemente se revestem, abrangendo ou atravessando dimensões diferentes da vida dos sujeitos. (DUARTE, 1986).

De fato, estudos demonstram que a expressão leiga é utilizada com

significados diferentes. Para uma pesquisa na Costa Rica, os aflingidos por “nervios”

relatam uma infância marcada pela pobreza, conjunturas familiares desfavoráveis,

falta de controle sobre das coisas e do seu “eu”, além de manifestações somáticas

de insônia, vômitos, fadiga etc. (LOW apud HELMAN, 2009). Já no Canadá, em

estudo sobre imigrantes gregos naquele país, um ataque de “nevra” se relata numa

explosão em gritos, arremessos de objetos e violência doméstica. Os sintomas

somáticos também se apresentam como cefaleias, dores nos ombros e pescoço e

tontura. (DUNK apud HELMAN, 2009).

87

Parte desse contexto envolve as explicações tradicionais para o infortúnio, absorvidas pelos modelos modernos de estresse ou “nervos”. [...]. De modo geral, o conceito de “estresse”, embora com base originalmente em um modelo limitado e mecanicista, tornou-se uma das imagens mais presentes para o sofrimento humano no mundo moderno. (HELMAN, 2009).

Essa construção reafirma nossa intenção de delimitar o campo de estudos

das ocorrências de suicídio no Vale do Itajaí, sendo necessária uma pesquisa

específica para essa população. Também deixa claro, por outro lado, que um estudo

epidemiológico como este proposto na presente dissertação apenas inicia o

processo de conhecimento do fenômeno suicida na região, arranhando de forma

superficial a problemática. Um estudo mais aprofundado seria necessário a nível

individual, de natureza qualitativa, tanto para o entendimento significativo do suicídio

e das doenças mentais para a população objeto de estudos no Vale do Itajaí, como

para melhor desenhar as políticas públicas que devem ser construídas para atingi-la.

4.2 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

Nas pesquisas desenvolvidas, foram levantados dados importantes sobre os

suicídios, considerados essenciais para dar início nesse processo de compreensão

que se deve ter sobre o tema. Atingir esse objetivo proposto nessa dissertação –

identificar a população vítima de suicídio no Vale do Itajaí – será o primeiro passo na

direção de melhorias na saúde pública, no entendimento da saúde mental nessa

região e, sobretudo, no cuidado com as pessoas do Vale.

Seguindo nessa vereda, os primeiros resultados que serão apresentados

abaixo tratam das taxas de ocorrências de suicídios a cada 100.000 mil habitantes

(s/h) em cada macrorregião de saúde do Estado de Santa Catarina, com destaque

ao Vale do Itajaí, que será nosso objeto de estudo, no período pesquisado de 1996 a

2012, seguidos pelos recortes realizados nesses números para analisar os

resultados da pesquisa e completar nosso objetivo conforme a metodologia já

exposta acima. Anexas a essa dissertação, encontram-se as planilhas completas

com os números de habitantes utilizados em cada região, município, taxas globais e

etc. No desenvolvimento que segue serão apresentados apenas os dados de

maneira resumida a fim de subsidiar e ilustrar as discussões propostas, que ligam o

88

referencial teórico apresentado inicialmente com a pesquisa na área de políticas

públicas e os resultados colhidos no estudo epidemiológico.

4.2.1 As Macrorregiões de Santa Catarina e o Vale do Itajaí

Inicialmente, como cumpre a epidemiologia da comparação, apresenta-se a

região objeto de estudos em confronto com as demais Macrorregiões de Saúde

devidamente nominadas pela Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina.

Conforme já exposto anteriormente, nossas pesquisas preliminares

apontavam o Vale do Itajaí como a Macrorregião de Saúde com os maiores índices

de suicídio no período pesquisado, proporcionalmente à população residente.

Contudo esses resultados não foram confirmados, apontando o Oeste catarinense

com maiores coeficientes proporcionais de suicídio. Também foi verificado naquela

região o maior número de ocorrências totais, conforme se observa abaixo.

Tabela 4: Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por região do Estado.

MACRORREGIÃO DE SAÚDE

POPULAÇÃO RESIDENTE 2012

TOTAL DE SUICÍDIOS DO PERÍODO

1996-2012

TAXA PROPORCIONAL MÉDIA DO PERÍODO

1996-2012

Grande Oeste 740.973 1.411 11,36

Meio Oeste 601.280 1.005 9,67

Vale do Itajaí 959.658 1.267 8,88

Foz do Rio Itajaí 579.946 510 6,02

Grande Florianópolis 1.041.828 993 6,16

Sul 921.661 1.090 6,86

Nordeste 894.286 898 6,36

Planalto Norte 357.565 499 8,01

Serra Catarinense 286.089 397 7,67

TOTAL 6.383.286 8070 7,87

Fonte: Elaborado pelo Autor (2015).

Esses achados corroboram o trabalho de pesquisa epidemiológica de

Schmitt et al (2008), que já apontava as maiores taxas na região do extremo Oeste

do Estado com 10 s/h. No entanto, nossas pesquisas não confirmam o trabalho de

Portella et al (2013), o qual aponta taxas altas de suicídio na região Sul. Atribuímos

essa divergência à diferença de metodologia de pesquisa utilizada pelos autores, os

89

quais não se valeram da divisão oficial de Macrorregião de Saúde, conforme o

presente trabalho, pesquisando as cidades de interesse da região carbonífera.

No Vale do Itajaí, foi encontrado em meio aos dados na pesquisa o

coeficiente de 8,88 s/h, qual foi calculado pela média anual do período pesquisado.

Esse índice pode ser considerado “médio” pela classificação proposta com base no

diagrama da OMS (coeficiente entre 5 s/h a 10 s/h), assim como as demais taxas no

estado, enquanto no Grande Oeste a taxa é considerado “alta” (coeficiente entre 10

s/h e 15 s/h).

Ao longo do período de estudo, de 1996 a 2012, é perceptível que não

houve uma expressiva variação nas taxas de suicídio no Estado, apesar de uma leve

queda na região do Grande Oeste. Na região do Vale do Itajaí, observa-se fortes

oscilações nos índices, mais notada entre 2005 e 2007. Vê-se também que ambas

as regiões sempre se mantêm acima da média estadual de suicídios.

Gráfico 6: Taxas de suicídios por 100 mil habitantes em Santa Catarina 1996-2012.

Fonte: DATASUS/MS.

Visualizando esse gráfico, volta-se às considerações realizadas

anteriormente sobre a política do desarmamento, e como os números de suicídio por

90

arma de fogo caíram no Estado de Santa Catarina após 2003.37 Pela leitura dos

dados aqui apresentados, não se tem motivos para creditar essa política como válida

para prevenção de suicídios, pois após a promulgação do Estatuto do

Desarmamento, os coeficientes médios no Estado aumentaram. Ou seja, cumpre

verificar a mudança de método, conforme já exposto, uma vez que apesar da

dificuldade que a regulação impôs sobre as armas de fogo, tal medida não

demonstrou resultados satisfatórios na queda de suicídios no Vale do Itajaí, apenas

no método utilizado para tal.

A explicação desse fenômeno carece de maiores estudos, porém o que se

pode afirmar no presente momento, é que o Estatuto do Desarmamento, como

política pública para prevenção de suicídios, não foi efetivo no Vale do Itajaí.

O Estatuto do Desarmamento produziu efeitos significativos para fazer diminuir a difusão de armas de fogo no Brasil. [...] Contudo, o efeito do ED [sic] não se deu de forma homogênea no país. Alguns estados lograram maior êxito em reprimir o uso da arma de fogo do que outros estados. [...] A evolução do mapa de difusão das armas de fogo por microrregião no país registrou que houve importantes mudanças nessa geografia, antes dominada por localidades no sudeste do país e depois no nordeste. (CERQUEIRA et al, [S.I.]).

Cumpre ressaltar também o recorte feito em relação ao estado civil das

vítimas de suicídios. Ressalta-se que na Macrorregião do Vale do Itajaí, assim como

no Grande Oeste e Meio Oeste, o número de casos entre indivíduos casados é

muito superior do que entre os indivíduos solteiros, quando nas demais regiões a

proporção entre essas duas populações é praticamente parelha. No gráfico abaixo

foram excluídos os casos não informados ou ignorados.

37

Vide anteriormente subseção 6.3.2 Efeitos do Estatuto do Desarmamento.

91

Gráfico 7: Coeficiente bruto de mortalidade por estado civil 1996-2012.38


A comparação entre as regiões demonstra uma heterogeneidade muito

evidente. Quando vistos os coeficientes proporcionais de mortalidade, por exemplo,

observa-se taxas menores no litoral, que vão aumentando em direção ao interior.

Justamente em Santa Catarina, onde se tem maior influência cultural européia,

especialmente a germânica no interior e açoriana no litoral, também com difusões de

italianos e outras menores, essa observação comprova o que foi exposto

anteriormente sobre as diferenças culturais e como elas influenciam o modo de

encarar o processo saúde-doença.

Sob esse aspecto levantado, ual se encaixa com tanta propriedade para o

fenômeno suicida, a cultura pode ser compreendida da seguinte maneira:

A cultura é definida como a rede completa de costumes, crenças, prioridades e valores, tecnologia, papéis e comportamentos sociais, parentesco, autoridades e hábitos compartilhados por pessoas que vivem juntas. A cultura funciona como um sistema integrado: se parte for trocada, outras partes modificar-se-ão para se adaptar àquela mudança. (JENKINS, 2007, p. 248).

38

Excluídos casos “não informados” e “ignorados”; somados os “viúvos” e “separados judicialmente”.

92

Nesse entendimento, acredita-se que a estrutura epidemiológica do suicídio

em Santa Catarina deve ser estudada pelos fatores sociais que irão influenciar no

período pré-patogênico na ocorrência de novos óbitos ou ainda acometimento de

doenças mentais. (ROUQUAYROL; GOLDBAUM, 2003).

A ótica dessa análise deve ser as relações afetas à saúde mental dessas

populações em diferentes regiões do estado, com maior aprofundamento nessas

diferenças e semelhanças, a fim de compreender o fato coletivo.

4.2.2 O Meio Rural e os Coeficientes Municipais de Suicídios

Observou-se em obras anteriores, que as leituras dos coeficientes globais

escondem verdadeiras catástrofes no nível local. (WAISELFISZ, 2014; WHO, 2014).

No presente estudo ecológico, não é diferente. A leitura dividida em níveis

macrorregionais esconde números mais alarmantes quando se faz o recorte

municipal. Nas localidades apontadas na tabela abaixo, verifica-se índices altos de

suicídio, segundo a classificação anteriormente proposta, e um município com índice

altíssimo (coeficiente acima de 15 s/h), Guabiruba, cidade vizinha à Brusque. Dentre

esses municípios, Pomerode, cidade vizinha à Blumenau, aparece com o maior

número de ocorrências, porém também é a cidade com a maior população.

Tabela 5: Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por município (mais alto).

MUNICÍPIO POPULAÇÃO

RESIDENTE 2012 TOTAL DE SUICÍDIOS

DO PERÍODO 1996-2012 TAXA PROPORCIONAL MÉDIA DO PERÍODO

Guabiruba 19.254 42 16,86

José Boiteux 4.741 12 14,87

Ascurra 7.485 18 14,58

Petrolândia 6.090 15 14,32

Apiúna 9.764 22 14,23

Dona Emma 3.784 8 14,16

Pomerode 28.610 56 13,60

Rio dos Cedros 10.488 21 13,22

Benedito Novo 10.528 21 13,21

Ibirama 17.561 32 11,57

Rodeio 11.004 21 11,40

Rio do Campo 6.143 12 11,32

Presidente Getúlio 15.273 24 10,55

Pouso Redondo 15.204 24 10,52

Rio do Oeste 7.145 12 10,36

Taió 17.412 28 10,08


93

Importante registrar que as cidades mais populosas da região pesquisada,

notadamente Blumenau, Rio do Sul e Brusque, não configuram entre as cidades

com maiores índices, apresentando coeficientes de suicídios considerados médios,

sendo Rio do Sul a cidade com maior índice entre essas e Blumenau a cidade com

maior número de casos na região.

Tabela 6: Coeficiente bruto e proporcional de mortalidade por município (mais populosos).

MUNICÍPIO POPULAÇÃO RESIDENTE

2012

TOTAL DE SUICÍDIOS DO PERÍODO

1996-2012

TAXA PROPORCIONAL MÉDIA DO PERÍODO

1996-2012

Rio do Sul 62.658 87 9,41

Blumenau 316.139 377 7,94

Brusque 109.950 111 7,31


Essa dicotomia entre o rural e o urbano abre uma importante discussão

sobre a população rural da região e como ela vem sendo afetada pelo fenômeno

suicida, a qual deve ser observada com maior rigor. Pesquisas anteriores já

trabalharam a questão do uso de agrotóxicos e a incidência de suicídios nos

trabalhadores da zona rural39, de modo que a essa é uma questão que merece

destaque, apesar de que os métodos de suicídio serão tratados mais à frente.

Os indicadores levantados nessa pesquisa, realizada através das

informações epidemiológicas originalmente coletadas das declarações de óbitos e

alimentadas no banco de dados, não possuem um campo específico para a

habitação rural ou urbana da vítima, de modo que se pode apenas discutir essa

questão de forma superficial, através dos dados coletados, onde há índices maiores

em cidades de menor porte do que nos centros mais urbanizados. Por outra vênia,

descobriu-se outras cidades também de atividade rural que possuem indicadores

melhores que a média.

Durkheim (1897) verificou que as taxas de suicídio nas cidades eram

maiores do que no campo, defendendo que o suicídio poderia ser “contagioso”, e

que no campo as taxas de homicídios seriam maiores. O que se vislumbra

39

Vide pesquisas de: Meyer et al., 2007; Pires et al., 2005; Meneghel et al., 2004; Lovisi et al., 2009; entre outros estudos epidemiológicos já citados.

94

atualmente, contudo, é uma inversão. Taxas maiores de suicídio na área rural e de

homicídios nas áreas urbanas.

O declínio econômico, o aumento do desemprego e o êxodo rural também contribuem para esse quadro. [...] A relação positiva entre grau de ruralização e taxas de suicídio indica que o difícil acesso à rede de saúde e de serviços em geral, o declínio econômico das áreas rurais e o uso de agrotóxicos, que desencadeiam quadros depressivos por mecanismos neurológicos ou endócrinos em lavradores, aumentam o risco de suicídio. Essa evidência empírica brasileira contraria a expectativa teórica, com base em Durkheim, na qual as taxas de suicídio são positivamente relacionadas com o grau de urbanização. (GONÇALVES et al., 2011).

E, em se tratando de êxodo rural, cumpre salientar que esse movimento

também é observado no Vale do Itajaí, conforme se demonstra pela comparação

abaixo entre os levantamentos do IBGE, com o forte crescimento da população

urbana e queda na população rural.

Tabela 7: População residente em zona rural e urbana em Santa Catarina.

Ano 1980 1991 2000 2010

Pop. SC 530.529 660.186 782.227 936.362

Pop. Urbana 338.808 463.671 609.880 778.250

Pop. Rural 191.721 196.515 172.347 158.112

Fonte: DATASUS/MS.

Em Guabiruba, município que apresentou média altíssima na taxa de

suicídios, vê-se que esse movimento é mais acentuado, tanto no êxodo rural quanto

no crescimento populacional migratório acima da média e atualmente sua atividade

econômica principal é a indústria têxtil. (GUABIRUBA, 2013).

Tabela 8: População residente em zona rural e urbana em Guabiruba.

Ano 1980 1991 2000 2010

Pop. Guabiruba 7.150 9.905 12.976 18.430

Pop. Urbana 4.238 5.841 12.048 17.066

Pop. Rural 2.912 4.064 928 1.364

Fonte: DATASUS/MS.

95

Chama a atenção também que no município de Guabiruba não existe

serviço de assistência psicossocial (CAPS) no período pesquisado, evidenciando a

fragilidade da saúde mental naquele município. Apenas em março de 2014, o

município passou a receber pacientes encaminhados pela Unidade Básica de Saúde

para atendimento de uma psicóloga clínica, a qual segundo o site da Prefeitura

Municipal já atendia 115 casos por mês (não há informações oficiais sobre a

continuidade do serviço). (GUABIRUBA, 2014). Naquele mesmo ano, a

municipalidade firmou um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) com o Ministério

Público estadual para implantação do serviço até o final de 2015, destinando-se a

atender pacientes com transtornos mentais severos (CAPS 1). (MPSC, 2014).

Não obstante os altos índices, se traçada uma linear do coeficiente

proporcional no município, observa-se uma tendência de queda nas ocorrências,

com taxa de 0 s/h em 2003 e 2005 e ocorrência de apenas um suicídio por ano em

2008, 2009 e 2011, apesar de um verdadeiro surto em 2010 (43,407 s/h).

Gráfico 8: Coeficiente proporcional de mortalidade – Guabiruba.


Blumenau é a maior cidade da região. Localizada na região central do Vale

do Itajaí, a cidade é conhecida nacionalmente pela tradição da cultura germânica,

pela produção artesanal de cerveja e pela forte indústria têxtil e de cristais. No

período pesquisado foram registrados 377 suicídios na cidade, onde há o maior

número de casos. Verificada o coeficiente proporcional de mortalidade, têm-se

números bem inferiores do que observados nas cidades menos populosas, e uma a

96

evolução do gráfico que apresenta oscilações anuais, porém com uma tendência

linear estável no período pesquisado, apesar de quedas importantes em 2006 e

2007.

Gráfico 9: Coeficiente proporcional de mortalidade – Blumenau.


Em Blumenau existem CAPS desde a promulgação da Lei nº 10.216/01 que

atuam no serviço de saúde mental, atualmente também com as especialidades de

“CAPS ad” e “CAPS i”. A cidade conta com serviços de CAPS II, no entanto

comporta um CAPS III por ter mais de 200.000 mil habitantes, portanto com maior

complexidade e disponibilidade de serviços 24h por dia.

Infelizmente, não existe na cidade uma política específica para prevenção de

suicídios. Pelo caráter mesorregional que a cidade assume, um trabalho de

referência teria espaço e legitimidade para tomar corpo em toda a região, porém

nesse ponto as políticas de saúde mental deixam a desejar.

4.2.3 Taxas Elevadas de Suicídios de Homens e Idosos

Outro aspecto importante considerado nessa dissertação foi a diferente

distribuição de casos entre a população do sexo masculino e feminino. Verificou-se a

taxa de incidência entre homens, bem como entre as mulheres, com base nos dados

populacionais do IBGE a cada ano, por gênero.

97

Gráfico 10: Coeficiente proporcional de mortalidade para gênero.


Neste aspecto, a prevalência dos casos entre homens dita a tendência de

alta ou baixa no coeficiente total, sendo que no coeficiente proporcional de

mortalidade por gênero, em média se obteve 14,07 s/h entre os homens e 3,73 s/h

entre mulheres. Aplicada a classificação proposta, vê-se que é alto – quase altíssimo

– o coeficiente entre a população masculina e baixa na população feminina. Essa

diferenciação, na proporção de praticamente 3,7:1 é um número muito semelhante

ao que a pesquisa de Schmitt et al. (2008) no oeste do Estado e ainda outras

pesquisas epidemiológicas nacionais e internacionais já citadas.

Essa incidência maior em homens é consequência de fatores masculinos

ligados a esse grupo procurar menos por ajuda, menos frequentemente são

diagnosticados como deprimidos e, portanto, obtêm menos tratamento – e quando

recebem, não costumam aderir a estes. (CHACHAMOVICH et al., 2009).

Porém, é somente fazendo o recorte de faixas etárias que, pode-se deparar

com a mais preocupante vítima do fenômeno suicida. Após a divisão dos casos por

gênero e idade, encontra-se coeficientes extremamente elevados entre os homens

idosos, conforme se verifica no quadro abaixo, o qual apresenta a média de todos os

98

índices anuais no período pesquisado e as tendências obtidas através da redução

linear desses índices.

Tabela 9: Coeficiente proporcional de mortalidade para faixa etária e gênero.

FAIXA ETÁRIA MULHERES HOMENS

10-14 Anos 0,81 1,08

15-19 Anos 2,88 4,99

20-29 Anos 3,02 13,35

30-39 Anos 3,34 13,74

40-49 Anos 6,68 23,38

50-59 Anos 6,70 30,69

60-69 Anos 7,62 36,52

70-79 Anos 8,82 43,41

80 Anos ou mais 9,02 43,67


De 1996 a 2012, percebe-se que o número de suicídios entre homens

adultos e idosos na região vem caindo, podendo ser verificada essa tendência em

todas as faixas etárias de 40 anos de idade em diante. O aumento nos coeficientes

ao longo do período se traduz na tendência de alta entre adultos jovens, na faixa

entre 20-29 e 30-39 anos. Entre as mulheres, não foi possível identificar um padrão

nas tendências, senão a queda entre jovens abaixo de 29 anos e alta nas faixas

entre 50-59, 60-69 e 70-79 anos. Ao inverso do que se observou no público idoso

masculino, o suicídio entre as mulheres idosas vem crescendo a região.

Em contraponto, a região apresenta altos índices de longevidade, sendo que

as cidades de Blumenau, Brusque e Rio do Sul apresentam os mais altos índices do

Brasil. A população do Estado está envelhecendo, o que pode ser uma possível

explicação para queda no coeficiente proporcional de suicídios entre a população

idosa. (PNUD, 2013). Sem fazer presunções especulativas, o que se observa de fato

é a inexistência de políticas públicas específicas para atingir a prevenção de

suicídios de homens idosos. Não obstante, esses índices apresentaram uma queda

no período pesquisado por razões que ainda devem ser mais bem exploradas.

A questão dos altos índices de suicídios entre idosos não é algo particular do

Vale do Itajaí. A literatura aponta esse fato como sendo comum na maioria das

comunidades, porém, o que cumpre observar aqui entre os idosos, são as

99

tendências de queda (entre homens) e alta (entre mulheres), exigindo um estudo

mais rico em detalhes sobre as causas desses fenômenos dessa população, onde

se pode adiantar algumas hipóteses, relacionadas com o êxodo rural e o

desenvolvimento econômico, a diminuição no número de imigrantes estrangeiros

ainda vivos na região, a maior ou menor influência religiosa nessas comunidades e

até mesmo a atuação dos CAPS e CVV, porém, definir essas causas não é o escopo

desse trabalho, não cumprindo também revesti-lo de um caráter especulativo.

(WHO, 2014)

4.2.4 A Questão do Clima e a Sazonalidade das Ocorrências

Outra questão de relevância que a pesquisa traz à tona diz respeito às datas

das ocorrências de suicídio mês a mês, a fim de verificar as épocas em que eles

mais ocorreram no período pesquisado. Há vários anos, pesquisas científicas

buscam uma correlação de sazonalidade nas ocorrências de suicídio. Na Inglaterra,

a expressão “English Malady”, do século XVIII, ficou caracterizada pelo clima úmido

e frio daquele país com as “doenças de nervos” e distúrbios mentais de sua

população.

The Title I have chosen for this Treatise, is a Reproach universally thrown on this Island by Foreigners, and all our Neighbours on the Continent, by whom Nervous Distempers, Spleen, Vapours, and Lowness of Spirits, are, in Derision, call’d the ENGLISH MALADY. And I wish there were not so good grounds for this Reflection. The Moisture of our Air, the Variableness of our Weather, (from our Situation amidst the Ocean) the Rankness and Fertility of our Soil, the Richness and Heaviness of our Food, the Wealth and Abundance of the Inhabitants (from their universal Trade), the Inactivity and sedentary Occupations of the better Sort (among whom this Evil mostly rages) and the Humour of living in great, populous, and consequently unhealthy Towns, have brought forth a Class and Set of Distempers, with atrocious and frightful Symptoms, scarce known to our Ancestors, and never rising to such fatal Heights, nor afflicting such Numbers in any other known Nation. These nervous Disorders being computed to make almost one third of the Complaints of the People of Condition in England. (CHEYNE, 1734 apud AARLI, 2011).

Pesquisas que buscam estabelecer relações entre clima e sazonalidade com

os suicídios e tentativas de suicídio, em sua maioria concluem por no mínimo um

100

tipo de correlação, porém seus resultados são inconclusivos e contraditórios,

possivelmente pela diferença de metodologia aplicada entre elas.

A total of 27 studies looking for a relationship between attempted or completed suicide and weather or climate data were found. Most of the papers reported a statistical association of suicidal acts with at least one weather factor. However, the results are not conclusive and in part contradictory. Conclusion: Possibly due to the high variance in methodological approaches of the studies it is not possible to identify a specific weather condition associated with a generally higher risk for suicide. Weather and seasonal effects may interact with each other. Environmental effects on brain function and weather-related interactions of people may be involved in the occurrence of suicidal behaviour. (DIESENHAMMER, 2003).

Esse material relacionando os fatores climáticos e a prática de suicídio,

também os relaciona com as épocas do ano e estações (por exemplo, festas

natalinas) e crises de depressão maior. Porém no Brasil, estudos recentes não

revelaram padrões de sazonalidade. (BANDO et al., 2009).

Bahls e Botega (2007, p. 157) relatam que podem ocorrer variações sazonais nos níveis de suicídio, já que os maiores casos acontecem na primavera e no verão: “Em alguns países, as taxas na primavera podem chegar a índices 70% maiores do que no inverno”. Mas para Kaplan e Sadock (2007) não existe nenhuma correlação sazonal significativa entre o suicídio e o período do ano em que ele ocorre. Entretanto os números de suicídios aumentam na primavera e no outono, ao contrário da crença popular, que atribui o período das festas de final de ano como período de suicídios. (MINGUETTI; KANAN, 2011, p. 349).

A exposição aos raios solares também é matéria explorada pelos estudiosos

da relação climática com a saúde mental e suicídio, especialmente no tocante aos

níveis de serotonina e melatonina, hormônios liberados pelo corpo quando em

exposição ao sol e ligados a sensação de bem-estar. (TENG; DEMETRIO, 2004;

SHIKIDA apud MINGUETTI; KANAN, 2011). Esses estudos também estão ligados,

por consequência, a posição geográfica de regiões com maior ou menor prevalência

das estações quentes e frias, sendo aquelas de maior latitude, mais vulneráveis aos

suicídios. (MINGUETTI. KANAN, 2011).

Durkheim (1987) observou em suas pesquisas que os suicídios atingem seu

auge no verão, momento em que as atividades sociais são intensificadas, portanto

expondo esse fenômeno coletivo. O autor descarta a associação do suicídio com o

101

clima e a temperatura, pois questionaria que os países mais quentes teriam

obrigatoriamente taxas mais elevadas de óbitos voluntários se esses fossem

elementos condicionantes. (DURKEHIM, 1897).

Como se pode ver, existe um caráter pouco conclusivo das pesquisas sobre

o tema. Portanto, o presente trabalho se limitou a expor os coeficientes brutos de

ocorrências por mês, sem especular as causas das variações a fim de evitar

especulações sem fundamentação técnico-científica para discussão dos resultados

da pesquisa.

Assim, no estudo realizado no Vale do Itajaí, verificou-se que o mês onde

mais ocorrem suicídios na região é dezembro, sendo que abril foi o mês com menos

ocorrências. No período pesquisado, foram 166 casos nos meses de dezembro,

contra 85 nos meses de abril – quase a metade. Em alguns anos, os meses de

janeiro apresentaram maior número de ocorrências.

Tabela 10: Coeficiente bruto de mortalidade por mês.

Ano do Óbito Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total

1996 2 4 9 4 6 4 6 4 4 1 4 7 55

1997 7 2 8 3 6 6 6 4 5 6 4 14 71

1998 5 2 4 3 3 2 10 6 7 9 5 5 61

1999 8 7 8 2 3 3 4 2 4 7 3 11 62

2000 5 9 6 4 7 4 5 5 5 8 4 7 69

2001 2 4 3 2 4 4 5 10 10 8 6 10 68

2002 6 4 5 6 5 6 4 7 8 8 6 15 80

2003 8 4 4 2 3 2 6 6 2 5 11 8 61

2004 5 5 6 6 4 4 6 11 6 6 8 7 74

2005 5 10 8 7 11 5 8 13 8 5 7 6 93

2006 2 4 5 1 1 4 6 8 5 6 5 9 56

2007 11 5 10 5 4 9 6 10 4 5 6 2 77

2008 11 4 8 9 9 8 8 6 9 3 4 8 87

2009 11 11 8 7 10 4 4 7 8 7 6 9 92

2010 5 6 5 2 5 8 8 13 6 9 9 13 89

2011 10 8 10 12 7 4 8 8 1 5 4 10 87

2012 12 7 7 5 6 5 8 3 6 6 8 12 85

TOTAL 115 96 114 80 94 82 108 123 98 104 100 153 1267


102

Gráfico 11: Gráfico do coeficiente bruto de mortalidade por mês.


Na presente pesquisa não foi possível dividir as ocorrências de suicídio por

estação do ano, pois faltam ferramentas que possam recortar os dados dessa forma,

porém em uma leitura simplificada, pode-se visualizar que nos meses quentes

janeiro, fevereiro e março, os suicídios somaram 325 óbitos; enquanto nos meses

frios julho, agosto e setembro, foram 329 mortes voluntárias. Ou seja, números

praticamente parelhos e, portanto, não conclusivos sobre as referências citadas

acima.

4.2.5 Considerações Sobre os Métodos de Suicídio

À primeira vista, a pesquisa e indicação do método utilizado para a

mortalidade voluntário pode parecer sem utilidade em se tratando do estudo

epidemiológico da forma que foi realizado nessa dissertação. Porém, no âmbito de

trabalho das políticas públicas, o conhecimento dessa forma de ação é

extremamente relevante, principalmente diante das discussões já realizadas sobre a

utilização de políticas restritivas como meio de prevenção.

Quando foi discorrido sobre a regulação do mercado de armas de fogo e o

porte, aprofundou-se a discussão na efetividade de uma ação governamental –

103

nesse caso, uma política pública – que não trata objetivamente da prevenção de

suicídios, colher frutos nessa seara de maneira indireta, o que não foi observado

com o Estatuto do Desarmamento no Vale do Itajaí. Evidente que aumentaram os

casos de suicídio na região, o que se não afasta totalmente, ao menos não confirma

a eficácia dessa política pública para essa finalidade, cumprindo estudar a questão

da substituição de meios para cometimento do suicídio, na falta da arma de fogo.

No período estudado, ocorreram no Vale do Itajaí 1.267 suicídios, sendo que

a grande maioria deles se deu pelo método do enforcamento, estrangulamento ou

sufocação. Na tabela abaixo, apresenta-se essas ocorrências e seus respectivos

métodos.

Tabela 11: Óbitos por suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012.

MÉTODOS CONSIDERADOS HOMENS MULHERES TOTAL

Suicídio por enforcamento, estrangulamento e sufocação 760 173 933

Suicídio por arma de fogo 128 15 143

Suicídio por intoxicação por pesticidas 22 6 28

Suicídio por intoxicação por medicamentos, drogas 16 32 48

Suicídio por intoxicação por outro produto químico NE 3 6 9

Suicídio por afogamento, submersão 29 26 55

Suicídio por precipitação de lugar elevado 11 5 16

Suicídio por objeto cortante, penetrante 10 2 12

Suicídio por fumaça, fogo e chamas 3 3 6

Suicídio por outros meios especificados 6 0 6

Suicídio por meios não especificados 10 1 11

TOTAL 998 269 1.267


Ao passo que se evidenciou o declínio das taxas de suicídio por arma de

fogo, essa queda não foi acompanhada pela taxa total de ocorrências, quando

considerados os outros métodos. Inclusive, observa-se um aumento mais nítido nos

casos de enforcamentos, com quedas mais expressivas apenas em 2003 e 2006,

elevando essa taxa total.

104

Gráfico 12: Óbitos de suicídios por enforcamento, estrangulamento ou sufocação.


Registra-se que o método é dentre todos eles talvez o mais simples de ser

efetivado. Para fins forenses, que irão determinar a causa da morte por suicídio,

tipicamente se compõe o “enforcamento” quando a obstrução das vias respiratórias

é feita pelo laço acionado pelo próprio peso da vítima. Nos casos de

“estrangulamento”, o laço é acionado por força diversa. Ambos os tipos podem ser

realizados das mais diversas formas, desde cordas e cordões, até cintos, roupas,

arames etc. Na “sufocação” a obstrução é realizada através de outro meio, seja

diretamente nas vias respiratórias ou indiretamente pela compreensão do tórax,

impedindo a expansão dos pulmões. (DOREA et al., 2005). Agrupou-se esses três

tipos simplesmente como “enforcamento” para fins didáticos.

Chama a atenção também a diferença dos métodos utilizados por homens e

pelas mulheres. Enquanto o enforcamento lidera com larga vantagem o número de

ocorrências em ambos os sexos, vê-se uma grande aversão na utilização de armas

de fogo na população feminina, enquanto essa se utiliza preferencialmente da

intoxicação exógena como alternativa ao enforcamento. Na população masculina

ocorre o contrário, elegendo a arma de fogo como segundo método mais utilizado,

com o afastamento das intoxicações. Essa é uma importante diferenciação para

tratar das políticas públicas, tendo em vista a forma como a população encara esses

dois métodos diferentes tão polêmicos quando se trata de políticas restritivas, tendo

em vista a força econômica das indústrias envolvidas na comercialização de

armamentos e medicamentos.

105

Gráfico 13: Porcentagem dos meios empregados para o suicídio por gênero.


Outro aspecto considerado foi o índice de afogamentos. Enquanto em média

apenas 2,38% dos casos no Estado se deram através desse método, na região do

Vale do Itajaí foram 4,34%, a maior proporção apresentada. O número de

ocorrências (de 55 em 17 anos) nos chamou à atenção por ser proporcionalmente

quase o dobro da média estadual. Atribuímos essas ocorrências à relação que essa

população tem com a bacia hidrográfica do Rio Itajaí Açu, bem como a

disponibilidade para precipitações das pontes que cruzam esses rios, onde não

existem elementos de segurança que impeçam potenciais suicidas.

Tabela 12: Suicídios por afogamentos no Vale do Itajaí x demais regiões.

REGIÕES TOTAL DE SUICÍDIOS DO

PERÍODO 1996-2012 SUICÍDIOS POR

AFOGAMENTO SUBMERSÃO %

4201 Grande Oeste 1.411 20 1,42%

4202 Meio Oeste 1.005 39 3,88%

4204 Vale do Itajaí 1.267 55 4,34%

4203 Foz do Rio Itajaí 510 9 1,76%

4205 Grande Florianópolis 993 9 0,91%

4206 Sul 1.090 24 2,20%

4207 Nordeste 898 8 0,89%

4208 Planalto Norte 499 21 4,21%

4209 Serra Catarinense 397 7 1,76%

TOTAL 8.070 192 2,38%


106

Acredita-se que as discussões apresentadas nessa seção são de

fundamental importância. Sendo a restrição de métodos de suicídio a ação que mais

afeta a população em geral na prevenção de novas ocorrências, um plano de

prevenção e política pública direcionada ao suicídio não pode deixar de considerar

essas questões específicas do Vale citadas aqui, como o afogamento, o uso de

armas de fogo (considerando o fraco impacto do Estatuto do Desarmamento) pelos

homens, o uso de medicamentos pelas mulheres e principalmente o enforcamento

como principal meio de suicídio. (BERTOLOTE, 2004).

107

5 SAINDO DO ESCURO: SÍNTESE E APRENDIZADOS

O estudo epidemiológico realizado atingiu seus objetivos, permitindo que a

pesquisa relatada nessa dissertação identificasse a população vítima de suicídio na

região do Vale do Itajaí durante o período pesquisado. Foi verificado o maior número

de ocorrências na população masculina, sendo que os coeficientes são maiores de

acordo com a faixa etária tanto entre os homens, quanto às mulheres. As

ocorrências também foram mais frequentes entre a população casada do que entre

solteiros. O principal método utilizado para a prática foi o enforcamento, seguido das

armas de fogo (entre homens) e a intoxicação (entre as mulheres), sendo que o

percentual de afogamentos na região é praticamente o dobro da média estadual. O

mês com menos ocorrências registradas é abril, já o com mais ocorrências é

dezembro, não havendo padrões conclusivos de sazonalidade.

Dentre os municípios da região, Guabiruba apresentou taxa média de 16,857

s/h, a maior no período pesquisado. É o único município com taxa considerada

altíssima pela classificação proposta com base no diagrama da OMS. As cidades

maiores da região apresentaram taxas médias: Rio do Sul (9,414 s/h), Blumenau

(7,943 s/h) e Brusque (7,307 s/h).

A OMS vem se posicionando fortemente em fomento às ações preventivas

de suicídios, colocando-se como principal articulador internacional de diretrizes na

área de saúde mental para esse fim. No entanto, os programas e projetos

governamentais que se proliferam mundo afora não possuem caráter objetivo no

combate à mortalidade voluntária, de modo que se torna difícil o monitoramento de

resultados positivos ou negativos, apenas dos diversos benefícios circunstanciais

que as políticas implementadas podem trazer. Não obstante, já é possível verificar

na literatura algumas pesquisas que visam essa objetividade e começam a iluminar

o caminho das políticas públicas existentes no que efetivamente tem potencial de

funcionar nesse campo tão complexo.

No Brasil, não é um cenário tão diferente. Os órgãos governamentais se

limitam na reprodução dos textos internacionais e formulação de diretrizes, não

dispondo de uma política própria na prevenção de novos suicídios, assemelhando-

108

se mais a uma importação de “enlatados”, não adequados à realidade local. No nível

federal, o Ministério da Saúde pouco fez na prevenção de suicídios senão a

promulgação das Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a qual não

apresentou avanços para projetos definidos com metas e objetivos claros capazes

de serem planejados, implementados e avaliados.

Porém não faltam iniciativas na promoção de políticas públicas que refletem

na prevenção do suicídio, governamentais ou não, apesar de se apresentarem de

forma difusa e descoordenada, a exemplo disso está a crescente e extensa rede dos

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) que, juntamente com as demais políticas

públicas na área de saúde mental, vem sofrendo duras críticas da classe médica e

profissionais da psiquiatria. Do mesmo modo, o Estatuto do Desarmamento enfrenta

dificuldades em demonstrar sua real efetividade na diminuição da escalada violenta

que aflige o país e ainda carece de comprovação de efetividade na prevenção de

suicídios, ao menos no Vale do Itajaí.

Uma das grandes dificuldades ainda reside na subnotificação de casos

violentos, como o suicídio e a tentativa de suicídio. Os órgãos de saúde e vigilância

epidemiológica não estão fazendo sua parte na alimentação dos bancos de dados e

essas informações não estão abertas ao público para pesquisas. Do mesmo modo,

os formulários oficiais para notificações compulsórias carecem de informações

essenciais para maior compreensão da população vitimizada. Maiores informações,

inclusive referente a ocupação, orientação sexual e até mesmo o endereço das

vítimas podem ser fundamentais para iniciar um processo mais seletivo para o

estudo epidemiológico, porém a barreira da subnotificação ainda está longe de ser

superada.

Assim, o estudo dos suicídios no Vale do Itajaí não pode ficar somente no

estudo epidemiológico nos moldes em que foi desenhado na presente dissertação,

sob o risco de se ter iniciado um trabalho que traz pouco ou quase nenhum

resultado prático para construção de políticas para essa população vítima da

mortalidade voluntária. Esse estudo demonstrou que a compreensão do fenômeno

suicida depende de aprofundamentos que só serão possíveis com evidências

necessárias da pesquisa qualitativa dessas populações.

109

A iniciar pela importância da religião e da espiritualidade na formação da

cultura suicida e na prevenção da mortalidade, que tanto em estudos recentes

quanto nos centenários é observada, verifica-se que as estatísticas e escalas de

risco de suicídio ignoram quase completamente esse aspecto da formação social.

Isto quer dizer que, sendo esse um fator importante a ser observado na população

objeto de estudo, tal investigação deveria ser feita e coletada com maior rigor para

referências epidemiológicas. Aliás, não bastaria apenas a religião professada, mas

sim o grau de envolvimento do indivíduo com a religiosidade, a espiritualidade e a

comunidade religiosa de qual faz parte, este sendo um bom exemplo na ineficácia

do desenho ecológico em epidemiologia para regionalizar os estudos na prevenção

de suicídio. Da mesma forma, não possuímos informações sobre a ocupação das

vítimas. Sua profissão e condição econômico-social são determinantes para a

compreensão do fenômeno suicida e da sua saúde mental. Indicadores importantes,

como o êxodo rural e as crises econômicas, foram discutidos e apresentados nessa

dissertação, mas claro, maiores esclarecimentos nessa área são necessários para

compreender como esses eventos afetam a população do Vale do Itajaí.

Muitos questionamentos surgiram nesse processo de pesquisa que o

método epidemiológico escolhido, através de busca nos bancos de dados oficiais,

não foi capaz de responder. A complexidade do fenômeno suicida, com suas

interligações profundas com as questões de saúde mental e cultura própria local,

deixam muitas dúvidas quanto à utilidade das informações que vem sendo coletadas

nos bancos de dados oficiais oriundas das agências de vigilância epidemiológicas,

especificamente para prevenção de óbitos pela mortalidade voluntária. Existem

elementos que devem ser estudados, seja no nível individual ou coletivo, que, uma

vez desconsiderados na alimentação das estatísticas oficiais, ocultam aspectos

cruciais para compreensão do fenômeno suicida como a espiritualidade e religião, a

condição socioeconômica, patologias preexistentes e a cultura local de forma geral e

específica.

É indispensável o entendimento do processo saúde-doença aos olhos da

população objeto de estudo, o que um estudo ecológico não é capaz de fazer, senão

com abordagem antropológica e posteriormente uma pesquisa epidemiológica no

nível individual. Nesse sentido, a posição durkheimiana do estudo estatístico do

110

fenômeno suicida deve ser relativizada. Não se discorda que o suicídio é sim um

processo social e por sua forma coletiva deve ser estudada, porém o estudo

ecológico como desenho de pesquisa epidemiológica não é capaz de atender essa

demanda, sendo esse apenas o primeiro passo na compreensão desse fenômeno.

111

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ANEXOS

Anexo I: População residente em Santa Catarina 1996-2012 (IBGE).

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Grande Oeste 668.649 673.146 676.940 680.776 674.831 676.247 678.428 680.118 681.796

Meio Oeste 524.159 530.547 535.871 541.282 562.111 567.723 574.622 580.344 586.174

Vale do Itajaí 715.840 729.367 740.634 751.943 782.227 795.351 806.054 817.140 828.162

Foz do Rio Itajaí 333.435 344.600 354.011 363.436 394.137 408.846 420.214 432.312 444.390

Grande Florianópolis 680.279 693.265 704.255 715.238 816.315 838.034 855.682 873.962 892.192

Sul 751.954 763.989 774.106 784.258 809.507 821.919 831.550 841.763 851.954

Nordeste 625.675 644.903 661.110 677.335 698.006 716.263 730.937 746.206 761.450

Planalto Norte 310.754 314.840 318.303 321.750 331.950 336.175 339.448 342.918 346.386

Serra Catarinense 264.499 263.653 263.035 262.422 287.276 288.144 290.783 292.397 293.999

POPULAÇÃO TOTAL 4.875.244 4.958.310 5.028.265 5.098.440 5.356.360 5.448.702 5.527.718 5.607.160 5.686.503

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Grande Oeste 685.638 687.586 689.568 727.014 731.679 732.263 736.712 740.973

Meio Oeste 599.271 605.941 612.573 591.454 593.939 596.119 598.756 601.280

Vale do Itajaí 853.201 865.942 878.571 901.793 913.298 936.362 948.214 959.658

Foz do Rio Itajaí 471.782 485.737 499.568 501.958 512.600 555.564 567.960 579.946

Grande Florianópolis 933.555 954.618 975.524 963.379 977.373 1.012.233 1.027.280 1.041.828

Sul 875.111 886.922 898.606 886.796 894.217 906.927 914.425 921.661

Nordeste 796.050 813.668 831.147 818.448 830.083 868.530 881.626 894.286

Planalto Norte 354.287 358.297 362.256 361.007 363.671 354.200 355.914 357.565

Serra Catarinense 297.695 299.584 301.438 300.738 301.867 286.238 286.167 286.089

POPULAÇÃO TOTAL 5.866.590 5.958.295 6.049.251 6.052.587 6.118.727 6.248.436 6.317.054 6.383.286

119

Anexo II: Coeficiente bruto de suicídios Santa Catarina 1996-2012.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Grande Oeste 62 84 86 81 82 80 85 75 71

Meio Oeste 45 58 55 56 52 54 53 56 51

Vale do Itajaí 55 71 61 62 69 68 80 61 74

Foz do Rio Itajaí 28 16 25 14 15 28 21 22 31

Grande Florianópolis 46 36 54 51 57 50 51 45 38

Sul 45 59 40 47 46 62 36 47 52

Nordeste 45 43 42 32 47 55 57 54 48

Planalto Norte 33 25 18 26 33 24 28 23 32

Serra Catarinense 20 17 21 17 24 34 23 19 23

TOTAL 379 409 402 386 425 455 434 402 420

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Grande Oeste 71 70 81 79 75 96 85 80 1.411

Meio Oeste 58 37 70 60 68 68 51 55 1.005

Vale do Itajaí 93 56 77 87 92 89 87 85 1.267

Foz do Rio Itajaí 18 26 22 34 42 30 34 62 510

Grande Florianópolis 56 51 58 64 58 69 66 69 993

Sul 59 65 60 65 80 79 74 80 1.090

Nordeste 49 40 40 50 48 48 52 74 898

Planalto Norte 22 24 29 28 27 39 37 18 499

Serra Catarinense 20 16 16 21 25 18 31 28 397

TOTAL 446 385 453 488 515 536 517 551 8070

120

Anexo III: Coeficiente proporcional de suicídios Santa Catarina 1996-2012.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Grande Oeste 9,272 12,479 12,704 11,898 12,151 11,830 12,529 11,027 10,414

Meio Oeste 8,585 10,932 10,264 10,346 9,251 9,512 9,223 9,649 8,700

Vale do Itajaí 7,683 9,734 8,236 8,245 8,821 8,550 9,925 7,465 8,935

Foz do Rio Itajaí 8,397 4,643 7,062 3,852 3,806 6,849 4,997 5,089 6,976

Grande Florianópolis 6,762 5,193 7,668 7,130 6,983 5,966 5,960 5,149 4,259

Sul 5,984 7,723 5,167 5,993 5,682 7,543 4,329 5,584 6,104

Nordeste 7,192 6,668 6,353 4,724 6,733 7,679 7,798 7,237 6,304

Planalto Norte 10,619 7,941 5,655 8,081 9,941 7,139 8,249 6,707 9,238

Serra Catarinense 7,561 6,448 7,984 6,478 8,354 11,800 7,910 6,498 7,823

TOTAL 7,774 8,249 7,995 7,571 7,934 8,351 7,851 7,169 7,386

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MÉDIA

Grande Oeste 10,355 10,181 11,746 10,866 10,250 13,110 11,538 10,797 11,362

Meio Oeste 9,678 6,106 11,427 10,144 11,449 11,407 8,518 9,147 9,667

Vale do Itajaí 10,900 6,467 8,764 9,647 10,073 9,505 9,175 8,857 8,881

Foz do Rio Itajaí 3,815 5,353 4,404 6,773 8,194 5,400 5,986 10,691 6,017

Grande Florianópolis 5,999 5,342 5,946 6,643 5,934 6,817 6,425 6,623 6,165

Sul 6,742 7,329 6,677 7,330 8,946 8,711 8,093 8,680 6,860

Nordeste 6,155 4,916 4,813 6,109 5,783 5,527 5,898 8,275 6,363

Planalto Norte 6,210 6,698 8,005 7,756 7,424 11,011 10,396 5,034 8,006

Serra Catarinense 6,718 5,341 5,308 6,983 8,282 6,288 10,833 9,787 7,670

TOTAL 7,602 6,462 7,489 8,063 8,417 8,578 8,184 8,632 7,865

121

Anexo IV: População residente Santa Catarina 1996-2012 por município (IBGE).

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Agrolândia 7.608 7.712 7.806 7.896 7.810 7.889 7.939 8.005 8.064 8.203 8.277 8.348 9.496 9.661 9.323 9.440 9.552

Agronômica 3.914 3.959 3.995 4.030 4.257 4.313 4.360 4.410 4.456 4.558 4.613 4.668 4.866 4.922 4.904 4.954 4.985

Apiúna 8.425 8.738 8.997 9.262 8.520 8.605 8.686 8.762 8.840 9.010 9.101 9.189 10.774 10.995 9.600 9.683 9.764

Ascurra 6.836 7.125 7.371 7.610 6.934 7.034 7.094 7.173 7.248 7.417 7.506 7.590 6.950 6.943 7.412 7.449 7.485

Atalanta 3.658 3.644 3.616 3.604 3.429 3.389 3.372 3.343 3.319 3.257 3.226 3.192 3.407 3.405 3.300 3.291 3.281

Aurora 5.956 5.916 5.891 5.857 5.474 5.396 5.347 5.293 5.235 5.102 5.036 4.970 5.556 5.568 5.549 5.555 5.561

Benedito Novo 8.677 8.776 8.849 8.925 9.071 9.165 9.216 9.280 9.349 9.502 9.578 9.660 10.226 10.337 10.336 10.434 10.528

Blumenau 231.401 236.230 240.301 244.380 261.808 267.579 272.283 277.143 281.993 292.999 298.602 304.162 296.151 299.417 309.011 312.635 316.139

Botuverá 4.032 3.721 3.647 3.570 3.756 3.712 3.695 3.664 3.633 3.573 3.534 3.497 4.294 4.347 4.468 4.527 4.584

B. do Trombudo 3.002 3.128 3.230 3.332 3.187 3.268 3.326 3.393 3.460 3.607 3.683 3.764 3.400 3.425 3.457 3.478 3.498

Brusque 66.558 69.302 71.428 73.557 76.058 78.154 79.812 81.556 83.296 87.243 89.255 91.249 99.917 102.278 105.503 107.764 109.950

C. do Lageado - 2.569 2.563 2.562 2.561 2.561 2.561 2.556 2.555 2.553 2.545 2.536 2.854 2.874 2.762 2.778 2.793

Dona Emma 3.455 3.373 3.303 3.235 3.309 3.266 3.247 3.210 3.189 3.118 3.081 3.043 3.560 3.582 3.721 3.753 3.784

Dr. Pedrinho 2.981 2.971 2.942 2.931 3.082 3.069 3.093 3.102 3.120 3.138 3.145 3.146 3.402 3.433 3.604 3.645 3.683

Gaspar 40.584 42.126 43.427 44.728 46.414 47.702 48.687 49.743 50.793 53.180 54.395 55.600 54.687 55.487 57.981 58.869 59.728

Guabiruba 11.539 11.963 12.322 12.683 12.976 13.364 13.625 13.923 14.220 14.899 15.246 15.592 16.925 17.316 18.430 18.849 19.254

Ibirama 13.394 13.337 13.284 13.231 15.802 16.053 16.263 16.475 16.688 17.175 17.419 17.660 17.328 17.462 17.330 17.448 17.561

Imbuia 5.398 5.404 5.428 5.438 5.246 5.233 5.238 5.217 5.205 5.196 5.189 5.171 5.697 5.738 5.707 5.743 5.777

Indaial 35.340 36.682 37.818 38.949 40.194 41.390 42.307 43.289 44.262 46.482 47.613 48.727 49.959 50.915 54.854 55.980 57.068

Ituporanga 20.949 18.417 18.343 18.273 19.492 19.571 19.662 19.738 19.817 19.992 20.083 20.175 21.327 21.498 22.250 22.462 22.667

José Boiteux 4.375 4.345 4.328 4.300 4.594 4.594 4.603 4.622 4.629 4.642 4.648 4.655 5.015 5.053 4.721 4.731 4.741

122

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Laurentino 4.532 4.592 4.648 4.704 5.062 5.152 5.218 5.289 5.360 5.522 5.606 5.686 5.697 5.761 6.004 6.077 6.147

Lontras 7.936 8.027 8.091 8.170 8.381 8.474 8.547 8.629 8.703 8.884 8.978 9.067 9.549 9.660 10.244 10.387 10.526

Mirim Doce 2.823 2.864 2.841 2.826 2.753 2.709 2.709 2.693 2.667 2.624 2.602 2.569 2.601 2.595 2.513 2.495 2.477

Petrolândia 6.619 6.483 6.370 6.260 6.406 6.333 6.266 6.204 6.139 5.994 5.917 5.843 6.213 6.190 6.131 6.110 6.090

Pomerode 21.189 21.996 22.674 23.354 22.127 22.494 22.833 23.163 23.488 24.232 24.605 24.981 26.375 26.788 27.759 28.192 28.610

Pouso Redondo 11.778 11.855 11.965 12.069 12.203 12.274 12.369 12.446 12.521 12.697 12.785 12.872 14.307 14.510 14.810 15.011 15.204

P. Getúlio 11.523 11.564 11.581 11.618 12.333 12.447 12.535 12.629 12.722 12.935 13.039 13.154 14.212 14.394 14.887 15.084 15.273

P. Nereu 2.455 2.401 2.353 2.301 2.305 2.247 2.205 2.162 2.116 2.013 1.959 1.901 2.324 2.319 2.284 2.283 2.281

Rio do Campo 6.578 6.443 6.332 6.221 6.522 6.477 6.442 6.410 6.376 6.293 6.250 6.215 6.176 6.140 6.192 6.167 6.143

Rio do Oeste 6.734 6.689 6.660 6.625 6.730 6.697 6.677 6.661 6.632 6.581 6.554 6.526 7.010 7.034 7.090 7.118 7.145

Rio do Sul 47.822 48.372 48.842 49.306 51.650 52.381 52.905 53.490 54.070 55.388 56.062 56.729 59.236 59.962 61.198 61.931 62.658

Rio dos Cedros 8.812 8.911 8.987 9.069 8.939 8.954 9.002 9.029 9.058 9.125 9.157 9.192 10.063 10.170 10.284 10.388 10.488

Rodeio 9.623 9.728 9.816 9.904 10.380 10.497 10.592 10.690 10.790 11.011 11.124 11.239 11.146 11.222 10.922 10.964 11.004

Salete 6.885 6.842 6.805 6.851 7.163 7.155 7.157 7.155 7.148 7.125 7.121 7.121 7.690 7.735 7.370 7.386 7.402

S. Terezinha 8.439 8.400 8.367 8.335 8.840 8.844 8.883 8.900 8.927 8.969 8.990 9.015 9.322 9.361 8.767 8.762 8.756

Taió 15.997 15.921 15.857 15.792 16.257 16.245 16.210 16.197 16.172 16.134 16.106 16.087 17.418 17.524 17.260 17.337 17.412

Timbó 26.497 27.502 28.355 29.203 29.358 30.040 30.524 31.070 31.610 32.836 33.464 34.077 34.777 35.305 36.774 37.344 37.894

T. Central 5.895 5.902 5.926 5.940 5.795 5.750 5.787 5.775 5.758 5.746 5.738 5.731 6.458 6.519 6.553 6.612 6.668

Vidal Ramos 6.416 6.285 6.175 6.067 6.279 6.191 6.152 6.094 6.037 5.904 5.842 5.768 6.133 6.113 6.290 6.287 6.284

Vitor Meireles 5.679 5.639 5.614 5.586 5.519 5.475 5.436 5.406 5.371 5.289 5.247 5.213 5.739 5.752 5.207 5.184 5.160

Witmarsum 3.526 3.513 3.486 3.389 3.251 3.208 3.189 3.151 3.126 3.053 3.021 2.991 3.556 3.588 3.600 3.627 3.653

TOTAL 715.840 729.367 740.634 751.943 782.227 795.351 806.054 817.140 828.162 853.201 865.942 878.571 901.793 913.298 936.362 948.214 959.658

123

Anexo V: Coeficiente bruto de suicídios em Santa Catarina 1996-2012 por municípios.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Agrolândia 1 1 1 1 1 - - 3 - 1 - - - 2 - 1 - 12

Agronômica - - - - 2 - - - - - - 1 1 - - - - 4

Apiúna 3 1 - 2 2 3 2 1 - 1 1 - - 3 2 - 1 22

Ascurra - 2 1 - 2 1 1 1 1 1 2 1 - 1 - 2 2 18

Atalanta - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1 - - 3

Aurora - - 1 - - - 1 - - - 2 1 1 - - - - 6

Benedito Novo - 5 - 2 2 - 1 1 1 3 - 2 1 1 - 1 1 21

Blumenau 16 19 23 13 20 24 26 22 23 32 15 16 22 28 23 29 26 377

Botuverá - - - - - - - - - - - 1 2 - - - 1 4

B. do Trombudo - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 2

Brusque 4 2 3 2 5 6 8 3 8 11 4 11 8 8 9 3 16 111

C. do Lageado - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 1

Dona Emma - - 1 - - 1 3 - - - - 1 1 - - - 1 8

Dr. Pedrinho - - - - 1 - 1 - 1 - - 1 - - - - - 4

Gaspar 2 7 4 5 3 3 6 2 5 5 4 9 3 8 6 7 5 84

Guabiruba 3 3 3 1 3 3 4 - 1 - 3 4 1 1 8 1 3 42

Ibirama 1 1 1 2 2 3 2 1 2 1 2 3 3 1 3 1 3 32

Imbuia - - - 1 - - 1 1 - - - - 1 1 - - - 5

Indaial 1 4 2 5 5 - 2 1 2 1 4 4 2 5 2 7 5 52

Ituporanga 1 1 1 4 - 4 3 2 3 1 1 2 2 1 1 2 2 31

José Boiteux - - - - 1 - - - - 3 1 2 1 2 1 1 - 12

124

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Laurentino - 1 - 1 - - - - - - - 1 3 - - 1 - 7

Lontras 2 1 1 1 - - - 1 1 - 1 1 1 3 1 1 - 15

Mirim Doce - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 1

Petrolândia 2 - 1 - 1 1 - - 1 1 1 3 2 - 1 - 1 15

Pomerode 3 4 6 5 3 3 2 4 3 1 1 3 2 3 4 9 - 56

P. Redondo - 1 1 - - 4 1 1 - 2 - 2 3 4 3 2 - 24

P. Getúlio 1 2 1 1 3 - - 1 1 1 1 - 2 1 2 5 2 24

P. Nereu - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - 2

R. Campo - 1 - 1 - - - - 1 1 1 1 3 - 2 - 1 12

Rio do Oeste - 1 - - 1 - - 2 - 2 1 - - 2 2 1 - 12

Rio do Sul 8 5 1 6 3 6 5 7 6 9 1 1 11 8 3 4 3 87

Rio dos Cedros 2 2 1 2 2 1 - 1 1 1 1 1 - - 3 2 1 21

Rodeio 1 - 1 - 1 - 2 - - 1 5 2 1 - 5 1 1 21

Salete 1 1 - - - 1 - 2 - 1 - - 1 1 1 1 - 10

S. Terezinha 1 - - - - 1 1 - - - 2 - 1 1 - - 1 8

Taió - 2 2 3 1 2 3 1 2 2 2 2 - 2 2 - 2 28

Timbó 1 2 2 3 3 1 2 1 9 5 - - 5 3 4 5 5 51

T. Central - 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - - - 6

Vidal Ramos 1 1 1 - - - - 1 1 3 - - 1 - - - - 9

Vitor Meireles - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - 1 3

Witmarsum - - - 1 - - 2 - - - - 1 - - - - - 4

TOTAL 55 71 61 62 69 68 80 61 74 93 56 77 87 92 89 87 85 1.267

125

Anexo VI: Coeficiente proporcional de suicídios em Santa Catarina 1996-2012 por municípios.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MÉDIA

Agrolândia 13,144 12,967 12,811 12,665 12,804 0,000 0,000 37,477 0,000 12,191 0,000 0,000 0,000 20,702 0,000 10,593 0,000 8,550

Agronômica 0,000 0,000 0,000 0,000 46,981 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 21,422 20,551 0,000 0,000 0,000 0,000 5,233

Apiúna 35,608 11,444 0,000 21,594 23,474 34,863 23,026 11,413 0,000 11,099 10,988 0,000 0,000 27,285 20,833 0,000 10,242 14,228

Ascurra 0,000 28,070 13,567 0,000 28,843 14,217 14,096 13,941 13,797 13,483 26,645 13,175 0,000 14,403 0,000 26,849 26,720 14,577

Atalanta 0,000 0,000 0,000 0,000 29,163 0,000 0,000 0,000 0,000 30,703 0,000 0,000 0,000 0,000 30,303 0,000 0,000 5,304

Aurora 0,000 0,000 16,975 0,000 0,000 0,000 18,702 0,000 0,000 0,000 39,714 20,121 17,999 0,000 0,000 0,000 0,000 6,677

Benedito Novo 0,000 56,974 0,000 22,409 22,048 0,000 10,851 10,776 10,696 31,572 0,000 20,704 9,779 9,674 0,000 9,584 9,498 13,210

Blumenau 6,914 8,043 9,571 5,320 7,639 8,969 9,549 7,938 8,156 10,922 5,023 5,260 7,429 9,352 7,443 9,276 8,224 7,943

Botuverá 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 28,596 46,577 0,000 0,000 0,000 21,815 5,705

B. do Trombudo 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 29,412 0,000 0,000 0,000 28,588 3,412

Brusque 6,010 2,886 4,200 2,719 6,574 7,677 10,024 3,678 9,604 12,608 4,482 12,055 8,007 7,822 8,531 2,784 14,552 7,307

C. do Lageado - 0,000 0,000 0,000 39,047 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 2,297

Dona Emma 0,000 0,000 30,276 0,000 0,000 30,618 92,393 0,000 0,000 0,000 0,000 32,862 28,090 0,000 0,000 0,000 26,427 14,157

Dr. Pedrinho 0,000 0,000 0,000 0,000 32,446 0,000 32,331 0,000 32,051 0,000 0,000 31,786 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 7,566

Gaspar 4,928 16,617 9,211 11,179 6,464 6,289 12,324 4,021 9,844 9,402 7,354 16,187 5,486 14,418 10,348 11,891 8,371 9,667

Guabiruba 25,999 25,077 24,347 7,885 23,120 22,448 29,358 0,000 7,032 0,000 19,677 25,654 5,908 5,775 43,407 5,305 15,581 16,857

Ibirama 7,466 7,498 7,528 15,116 12,657 18,688 12,298 6,070 11,985 5,822 11,482 16,988 17,313 5,727 17,311 5,731 17,083 11,574

Imbuia 0,000 0,000 0,000 18,389 0,000 0,000 19,091 19,168 0,000 0,000 0,000 0,000 17,553 17,428 0,000 0,000 0,000 5,390

Indaial 2,830 10,905 5,288 12,837 12,440 0,000 4,727 2,310 4,519 2,151 8,401 8,209 4,003 9,820 3,646 12,504 8,761 6,668

Ituporanga 4,773 5,430 5,452 21,890 0,000 20,438 15,258 10,133 15,139 5,002 4,979 9,913 9,378 4,652 4,494 8,904 8,823 9,098

José Boiteux 0,000 0,000 0,000 0,000 21,768 0,000 0,000 0,000 0,000 64,627 21,515 42,965 19,940 39,580 21,182 21,137 0,000 14,866

126

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MÉDIA

Laurentino 0,000 21,777 0,000 21,259 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 17,587 52,659 0,000 0,000 16,455 0,000 7,632

Lontras 25,202 12,458 12,359 12,240 0,000 0,000 0,000 11,589 11,490 0,000 11,138 11,029 10,472 31,056 9,762 9,627 0,000 9,907

Mirim Doce 0,000 0,000 35,199 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 2,071

Petrolândia 30,216 0,000 15,699 0,000 15,610 15,790 0,000 0,000 16,289 16,683 16,900 51,343 32,191 0,000 16,311 0,000 16,420 14,321

Pomerode 14,158 18,185 26,462 21,410 13,558 13,337 8,759 17,269 12,772 4,127 4,064 12,009 7,583 11,199 14,410 31,924 0,000 13,602

Pouso Redondo 0,000 8,435 8,358 0,000 0,000 32,589 8,085 8,035 0,000 15,752 0,000 15,538 20,969 27,567 20,257 13,324 0,000 10,524

P. Getúlio 8,678 17,295 8,635 8,607 24,325 0,000 0,000 7,918 7,860 7,731 7,669 0,000 14,073 6,947 13,435 33,148 13,095 10,554

P. Nereu 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 43,029 43,122 0,000 0,000 0,000 5,068

Rio do Campo 0,000 15,521 0,000 16,075 0,000 0,000 0,000 0,000 15,684 15,891 16,000 16,090 48,575 0,000 32,300 0,000 16,279 11,318

Rio do Oeste 0,000 14,950 0,000 0,000 14,859 0,000 0,000 30,026 0,000 30,391 15,258 0,000 0,000 28,433 28,209 14,049 0,000 10,363

Rio do Sul 16,729 10,337 2,047 12,169 5,808 11,455 9,451 13,087 11,097 16,249 1,784 1,763 18,570 13,342 4,902 6,459 4,788 9,414

Rio dos Cedros 22,696 22,444 11,127 22,053 22,374 11,168 0,000 11,075 11,040 10,959 10,921 10,879 0,000 0,000 29,172 19,253 9,535 13,217

Rodeio 10,392 0,000 10,187 0,000 9,634 0,000 18,882 0,000 0,000 9,082 44,948 17,795 8,972 0,000 45,779 9,121 9,088 11,405

Salete 14,524 14,616 0,000 0,000 0,000 13,976 0,000 27,952 0,000 14,035 0,000 0,000 13,004 12,928 13,569 13,539 0,000 8,126

S. Terezinha 11,850 0,000 0,000 0,000 0,000 11,307 11,257 0,000 0,000 0,000 22,247 0,000 10,727 10,683 0,000 0,000 11,421 5,264

Taió 0,000 12,562 12,613 18,997 6,151 12,311 18,507 6,174 12,367 12,396 12,418 12,432 0,000 11,413 11,587 0,000 11,486 10,083

Timbó 3,774 7,272 7,053 10,273 10,219 3,329 6,552 3,219 28,472 15,227 0,000 0,000 14,377 8,497 10,877 13,389 13,195 9,160

T. Central 0,000 16,943 16,875 0,000 0,000 0,000 17,280 0,000 17,367 17,403 0,000 0,000 0,000 15,340 0,000 0,000 0,000 5,953

Vidal Ramos 15,586 15,911 16,194 0,000 0,000 0,000 0,000 16,410 16,565 50,813 0,000 0,000 16,305 0,000 0,000 0,000 0,000 8,693

Vitor Meireles 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 18,498 0,000 18,907 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 19,380 3,340

Witmarsum 0,000 0,000 0,000 29,507 0,000 0,000 62,716 0,000 0,000 0,000 0,000 33,434 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 7,392

TOTAL 7,683 9,734 8,236 8,245 8,821 8,550 9,925 7,465 8,935 10,900 6,467 8,764 9,647 10,073 9,505 9,175 8,857 8,881

127

Anexo VII: Coeficientes de suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012 por gênero.

População 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Homens 358.391 365.109 370.674 376.263 389.361 395.796 401.098 406.535 411.954

Mulheres 357.449 364.258 369.960 375.680 392.866 399.555 404.956 410.605 416.208

TOTAL 715.840 729.367 740.634 751.943 782.227 795.351 806.054 817.140 828.162

População 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Homens 424.306 430.577 435.742 447.266 452.765 465.707 471.568 477.265

Mulheres 428.895 435.365 442.829 454.527 460.533 470.655 476.646 482.393

TOTAL 853.201 865.942 878.571 901.793 913.298 936.362 948.214 959.658

Bruto 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

Homens 41 57 51 51 55 58 65 48 56 76 38 60 67 77 67 66 65 998

Mulheres 14 14 10 11 14 10 15 13 18 17 18 17 20 15 22 21 20 269

Total 55 71 61 62 69 68 80 61 74 93 56 77 87 92 89 87 85 1.267

Proporcional

MÉDIA

Homens 11,440 15,612 13,759 13,554 14,126 14,654 16,206 11,807 13,594 17,912 8,825 13,770 14,980 17,007 14,387 13,996 13,619 14,073

Mulheres 3,917 3,843 2,703 2,928 3,564 2,503 3,704 3,166 4,325 3,964 4,134 3,839 4,400 3,257 4,674 4,406 4,146 3,734

Total 7,683 9,734 8,236 8,245 8,821 8,550 9,925 7,465 8,935 10,900 6,467 8,764 9,647 10,073 9,505 9,175 8,857 8,881

128

Anexo VIII: População residente no Vale do Itajaí 1996-2012 por gênero e faixa etária.

HOMENS 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

10-14 Anos 36.898 37.570 38.100 38.651 37.542 38.137 38.639 39.134 39.638 40.794 41.385 36.300 36.407 35.945 37.794 38.260 38.723

15-19 Anos 34.499 35.135 35.655 36.183 38.578 39.195 39.720 40.245 40.772 41.982 42.587 39.073 39.478 39.312 40.883 41.390 41.900

20-29 Anos 63.817 65.054 66.084 67.113 67.615 68.777 69.725 70.704 71.682 73.897 75.021 79.608 81.986 83.216 88.566 89.715 90.817

30-39 Anos 61.259 62.454 63.457 64.460 67.247 68.400 69.343 70.315 71.282 73.489 74.623 69.521 70.911 71.760 75.192 76.159 77.096

40-49 Anos 42.177 42.991 43.670 44.350 50.085 50.943 51.638 52.362 53.079 54.713 55.546 64.242 66.548 67.793 69.490 70.367 71.214

50-59 Anos 24.843 25.280 25.658 26.030 30.227 30.702 31.105 31.505 31.907 32.831 33.299 42.880 45.276 47.109 48.394 49.002 49.586

60-69 Anos 15.580 15.852 16.079 16.309 17.613 17.879 18.105 18.328 18.556 19.070 19.327 23.065 24.711 26.012 26.416 26.736 27.037

70-79 Anos 7.729 7.871 7.985 8.093 9.097 9.237 9.348 9.465 9.584 9.853 9.982 11.397 12.082 12.565 12.399 12.543 12.686

80 e+ 2.380 2.425 2.462 2.495 2.889 2.932 2.973 3.007 3.049 3.130 3.177 4.466 4.816 5.066 4.504 4.555 4.612

Ignorado 531 541 551 559 - - - - - - - - - - - - -

MULHERES 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

10-14 Anos 35.310 35.943 36.485 37.034 36.129 36.727 37.208 37.715 38.213 39.334 39.916 35.076 35.167 34.742 36.082 36.543 36.958

15-19 Anos 33.518 34.159 34.696 35.232 37.324 37.960 38.465 39.012 39.531 40.716 41.339 37.930 38.347 38.215 39.444 39.953 40.413

20-29 Anos 63.198 64.449 65.491 66.539 67.875 69.076 70.049 71.059 72.062 74.346 75.510 78.887 80.895 81.871 85.199 86.303 87.387

30-39 Anos 60.973 62.199 63.212 64.236 67.023 68.206 69.159 70.152 71.139 73.385 74.517 70.326 71.823 72.793 75.267 76.232 77.177

40-49 Anos 42.129 42.951 43.637 44.322 50.740 51.630 52.351 53.096 53.844 55.538 56.391 64.826 67.123 68.412 70.446 71.339 72.209

50-59 Anos 25.518 25.991 26.383 26.774 31.263 31.783 32.197 32.636 33.072 34.051 34.555 44.690 47.161 49.114 50.545 51.183 51.800

60-69 Anos 17.588 17.914 18.190 18.463 20.320 20.650 20.910 21.191 21.463 22.087 22.402 26.043 27.711 29.067 29.530 29.888 30.241

70-79 Anos 9.736 9.920 10.073 10.233 12.042 12.243 12.400 12.569 12.737 13.115 13.307 15.419 16.257 16.831 16.996 17.206 17.403

80 e+ 3.624 3.691 3.755 3.811 4.592 4.673 4.727 4.796 4.859 5.009 5.083 7.158 7.713 8.146 7.915 8.016 8.108

Ignorado 562 572 582 590 - - - - - - - - - - - - -

129

Anexo IX: Coeficiente bruto de suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012 por gênero e faixa etária.

HOMENS 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

10-14 Anos 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 7

15-19 Anos 1 3 3 2 1 4 4 1 1 3 1 1 1 2 1 2 2 33

20-29 Anos 11 5 2 9 11 9 9 7 11 15 8 9 19 15 10 9 12 171

30-39 Anos 5 13 7 8 9 10 10 8 11 10 7 9 12 16 13 6 9 163

40-49 Anos 9 10 10 9 10 10 31 11 13 15 6 16 16 10 14 19 11 220

50-59 Anos 7 11 10 10 10 10 4 8 8 22 8 10 11 17 5 8 21 180

60-69 Anos 3 10 8 9 5 9 3 8 7 7 4 11 3 11 7 14 5 124

70-79 Anos 4 4 6 2 6 4 3 5 4 3 1 3 3 5 12 6 3 74

80 e+ 1 1 2 1 2 2 1 0 1 1 2 1 1 1 4 2 2 25

Ignorado 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

TOTAL 41 57 51 51 55 58 65 48 56 76 38 60 67 77 67 66 65 998

MULHERES 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL

10-14 Anos 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 5

15-19 Anos 4 0 2 0 2 1 3 0 0 0 1 3 1 0 1 0 0 18

20-29 Anos 2 3 2 2 3 2 2 2 0 3 1 2 4 1 4 4 1 38

30-39 Anos 0 1 1 2 1 0 1 3 6 5 4 2 2 1 3 3 6 41

40-49 Anos 2 6 1 4 2 3 3 4 3 2 6 4 6 4 7 6 1 64

50-59 Anos 4 1 2 0 0 2 3 2 2 5 0 2 4 2 4 3 7 43

60-69 Anos 1 0 0 1 3 1 2 1 6 0 1 2 2 5 2 1 3 31

70-79 Anos 0 2 0 1 2 1 0 1 1 1 4 1 1 1 0 3 1 20

80 e+ 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 8

Ignorado 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

TOTAL 14 14 10 11 14 10 15 13 18 17 18 17 20 15 22 21 20 269

130

Anexo X: Coeficiente proporcional de suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012 por gênero e faixa etária.

HOMENS 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MÉDIA

10-14 Anos 0,000 0,000 5,249 2,587 2,664 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 2,416 0,000 2,747 0,000 2,646 0,000 0,000 1,08

15-19 Anos 2,899 8,538 8,414 5,527 2,592 10,205 10,070 2,485 2,453 7,146 2,348 2,559 2,533 5,088 2,446 4,832 4,773 4,99

20-29 Anos 17,237 7,686 3,026 13,410 16,269 13,086 12,908 9,900 15,346 20,299 10,664 11,305 23,175 18,025 11,291 10,032 13,213 13,35

30-39 Anos 8,162 20,815 11,031 12,411 13,383 14,620 14,421 11,377 15,432 13,607 9,380 12,946 16,923 22,297 17,289 7,878 11,674 13,74

40-49 Anos 21,339 23,261 22,899 20,293 19,966 19,630 60,033 21,008 24,492 27,416 10,802 24,906 24,043 14,751 20,147 27,001 15,446 23,38

50-59 Anos 28,177 43,513 38,974 38,417 33,083 32,571 12,860 25,393 25,073 67,010 24,025 23,321 24,295 36,087 10,332 16,326 42,351 30,69

60-69 Anos 19,255 63,084 49,754 55,184 28,388 50,338 16,570 43,649 37,724 36,707 20,696 47,691 12,140 42,288 26,499 52,364 18,493 36,52

70-79 Anos 51,753 50,819 75,141 24,713 65,956 43,304 32,092 52,826 41,736 30,448 10,018 26,323 24,830 39,793 96,782 47,835 23,648 43,41

80 e+ 42,017 41,237 81,235 40,080 69,228 68,213 33,636 0,000 32,798 31,949 62,952 22,391 20,764 19,739 88,810 43,908 43,365 43,67

MULHERES 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MÉDIA

10-14 Anos 0,000 2,782 2,741 0,000 0,000 0,000 2,688 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 2,878 0,000 0,000 2,706 0,81

15-19 Anos 11,934 0,000 5,764 0,000 5,358 2,634 7,799 0,000 0,000 0,000 2,419 7,909 2,608 0,000 2,535 0,000 0,000 2,88

20-29 Anos 3,165 4,655 3,054 3,006 4,420 2,895 2,855 2,815 0,000 4,035 1,324 2,535 4,945 1,221 4,695 4,635 1,144 3,02

30-39 Anos 0,000 1,608 1,582 3,114 1,492 0,000 1,446 4,276 8,434 6,813 5,368 2,844 2,785 1,374 3,986 3,935 7,774 3,34

40-49 Anos 4,747 13,969 2,292 9,025 3,942 5,811 5,731 7,534 5,572 3,601 10,640 6,170 8,939 5,847 9,937 8,411 1,385 6,68

50-59 Anos 15,675 3,847 7,581 0,000 0,000 6,293 9,318 6,128 6,047 14,684 0,000 4,475 8,482 4,072 7,914 5,861 13,514 6,70

60-69 Anos 5,686 0,000 0,000 5,416 14,764 4,843 9,565 4,719 27,955 0,000 4,464 7,680 7,217 17,202 6,773 3,346 9,920 7,62

70-79 Anos 0,000 20,161 0,000 9,772 16,609 8,168 0,000 7,956 7,851 7,625 30,059 6,486 6,151 5,941 0,000 17,436 5,746 8,82

80 e+ 0,000 0,000 26,631 26,240 21,777 0,000 0,000 0,000 0,000 19,964 19,673 13,970 0,000 0,000 12,634 12,475 0,000 9,02

131

Anexo XI: Coeficiente bruto de suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012 por método.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total

Suicídio por enforcamento,estrang e sufocação 38 49 50 49 48 46 58 43 55 75 36 61 63 71 63 64 64 933

Suicídio por arma de fogo 10 10 7 5 12 11 10 11 10 9 5 7 9 8 10 4 5 143

Suicídio por intoxicação por pesticidas 0 3 0 0 1 2 2 0 2 2 2 1 2 4 3 2 2 28

Suicídio por intoxicação por medicamemtos, drogas 1 2 0 2 3 1 1 2 2 0 5 1 7 3 3 6 9 48

Suicídio por intoxicação por outr prod quim NE 1 3 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0 0 0 1 0 0 9

Suicídio por afogamento submersao 3 2 3 3 1 5 7 4 3 3 0 2 2 3 6 6 2 55

Suicídio por precipitação lugar elevado 2 2 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 2 1 3 2 16

Suicídio por objeto cortante penetrante 0 0 0 0 1 3 0 1 0 0 3 1 0 1 1 0 1 12

Suicídio por fumaca fogo e chamas 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0 1 0 0 6

Suicídio por outros meios especificados 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 2 0 6

Suicídio por por meios não especificados 0 0 1 3 1 0 0 0 1 0 2 3 0 0 0 0 0 11

TOTAL 55 71 61 62 69 68 80 61 74 93 56 77 87 92 89 87 85 1.267

132

Anexo XII: Coeficiente bruto de suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012 por método e gênero.

Suicídios HOMENS MULHERES TOTAL

Suicídio por enforcamento, estrangulamento e sufocação

760 173 933

Suicídio por arma de fogo 128 15 143

Suicídio por intoxicação por pesticidas 22 6 28

Suicídio por intoxicação por medicamentos, drogas

16 32 48

Suicídio por intoxicação por outr prod quim NE 3 6 9

Suicídio por afogamento submersão 29 26 55

Suicídio por precipitação lugar elevado 11 5 16

Suicídio por objeto cortante penetrante 10 2 12

Suicídio por fumaça fogo e chamas 3 3 6

Suicídio por outros meios especificados 6 0 6

Suicídio por meios não especificados 10 1 11

TOTAL 998 269 1.267

133

Anexo XIII: Coeficiente bruto de suicídios no Vale do Itajaí 1996-2012 por mês de ocorrência.

Ano do Óbito

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total

1996 2 4 9 4 6 4 6 4 4 1 4 7 55

1997 7 2 8 3 6 6 6 4 5 6 4 14 71

1998 5 2 4 3 3 2 10 6 7 9 5 5 61

1999 8 7 8 2 3 3 4 2 4 7 3 11 62

2000 5 9 6 4 7 4 5 5 5 8 4 7 69

2001 2 4 3 2 4 4 5 10 10 8 6 10 68

2002 6 4 5 6 5 6 4 7 8 8 6 15 80

2003 8 4 4 2 3 2 6 6 2 5 11 8 61

2004 5 5 6 6 4 4 6 11 6 6 8 7 74

2005 5 10 8 7 11 5 8 13 8 5 7 6 93

2006 2 4 5 1 1 4 6 8 5 6 5 9 56

2007 11 5 10 5 4 9 6 10 4 5 6 2 77

2008 11 4 8 9 9 8 8 6 9 3 4 8 87

2009 11 11 8 7 10 4 4 7 8 7 6 9 92

2010 5 6 5 2 5 8 8 13 6 9 9 13 89

2011 10 8 10 12 7 4 8 8 1 5 4 10 87

2012 12 7 7 5 6 5 8 3 6 6 8 12 85

TOTAL 115 96 114 80 94 82 108 123 98 104 100 153 1267

Documents

Dissertação de Mestradosiaibib01.univali.br/pdf/Daniel Buhatem Koch.pdf · 2015-11-25 · universidade do vale do itajaÍ – univali vice-reitoria de pÓs-graduaÇÃo, pesquisa,