A. Distosia PengertianDistosia didefinisikan sebagai persalinan
yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat berbagai
kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan sebagai
berikut:1.Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang
tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu
(kekuatan/power)2.Perubahan struktur pelvis (jalan lahir)3.Sebab
pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi
besar, dan jumlah bayi4.Posisi ibu selama persalinan dan
melahirkan5.Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang
berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya, serta sistem
pendukung Klasifikasi Distosia1. Persalinan Disfungsional (
Distosia karena Kelainan Kekuatan)Persalinan disfungsional adalah
kontraksi uterus abnormal yang menghambat kemajuan dilatasi serviks
normal, kemajuan pendataran/effacement (kekuatan primer), dan atau
kemajuan penurunan (kekuatan sekunder). Gilbert (2007) menyatakan
beberapa faktor yang dicurigai dapat meningkatkan resiko terjadinya
distosia uterus sebagai berikut:a).Bentuk tubuh (berat badan yang
berlebihan, pendek)b).Kondisi uterus yang tidak normal (malformasi
kongenital, distensi yang berlebihan, kehamilan ganda, atau
hidramnion)c).Kelainan bentuk dan posisi janind).Disproporsi
cephalopelvic (CPD)e).Overstimulasi oxytocinf).Kelelahan, dehidrasi
dan ketidakseimbangan elektrolit, dan kecemasang).Pemberian
analgesik dan anastetik yang tidak semestinyaKontraksi uterus
abnormal terdiri dari disfungsi kontraksi uterus primer (hipotonik)
dan disfungsi kontraksi uterus sekunder (hipertonik).a).Disfungsi
HipotonikPerempuan yang semula membuat kemajuan normal tahap
kontraksi persalinan aktif akan menjadi lemah dan tidak efisien,
atau berhenti sama sekali.Uterus mudah indented, bahkan pada puncak
kontraksi. Tekanan intrauterin selama kontraksi (biasanya kurang
dari 25 mmHg) tidak mencukupi untuk kemajuan penipisan serviks dan
dilatasi. CPD dan malposisi adalah penyebab umum dari jenis
disfungsi dari uterus.HIS bersifat biasa dalam arti bahwa fundus
berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain,
kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman,
singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya
baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh
umumnya tidak banyak bahaya baik bagi ibu ataupun janin. Apabila
his terlampau kuat maka akan terjadi disfungsi hipertonik
b).Disfungsi HipertonikIbu yang mengalami kesakitan/ nyeri dan
frekuensi kontraksi tidak efektif menyebabkan dilatasi servikal
atau peningkatan effacement. Kontraksi ini biasa terjadi pada tahap
laten,yaitu dilatasi servikal kurang dari 4 cm dan tidak
terkoordinasi. Kekuatan kontraksi pada bagian tengah uterus lebih
kuat dari pada di fundus, karena uterus tidak mampu menekan kebawah
untuk mendorong sampai ke servik. Uterus mungkin mengalami kekakuan
diantara kontraksi (Gilbert, 2007).Distosia servikalis sekunder
disebabkan oleh kelainan organik pada servik, misalnya karena
jaringan parut atau karsinoma. Dengan HIS kuat serviks bisa robek,
dan robekan ini bisa menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena
itu setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks selalu
harus diawasi persalinannya di rumah sakit. Kondisi distosia ini
jarang ditemukan kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan
yang baik waktu persalinan.Perbedaan antara Disfungsi Hipertonik
dan Disfungsi HipotonikDisfungsi HipertonikDisfungsi Hipotonik
Kontraksi Tidak teratur dan tidak terorganisasi Intensitas lemah
dan pendek, tetapi nyeri dan kram
Uteri resting tone Diatas normal, hampir sama dengan
karakteristik ablusio plasenta.Fase persalinan Laten, terjadi
sebelum dilasi 4 cm. Lebih jarang terjadi daripada hypotonik
disfungsiManajemen terapeutik Koreksi penyebab jika bisa
diidentifikasi Pemberian obat penenang untuk bisa beristirahat
Hidrasi Tocolytics untuk mengurangi high uterine tone dan promote
perfusi plasentaNursing Care Promote aliran darah uterus Promote
istirahat, kenyamanan, dan relaksasi Menghilangkan nyeri Dukungan
emosional: terima kenyataan tentang nyeri dan frustasi. Jelaskan
alasan tindakan untuk menyelesaikan persalinan abnormal, tujuan dan
akibat yang dipresiksi. Terkoordinasi tetapi lemah Frekuensi kurang
dan pendek selama durasi kontraksi Ibu mungkin kurang nyaman karena
kontraksi lemah
Tidak meningkat
Aktif, biasanya terjadi setelah dilasi 4 cm Lebih sering terjadi
dari pada hipertonik
Amniotomy Augmentasi oksitoksin seksio sesaria jika tidak ada
peningkatan
Intervensi berhubungan dengan amniotomy dan augmentasi
oksitosin. Mendorong perubahan posisi. Ambulasi jika tidak
kontraindikasi dan bisa diterima oleh ibu Dukungan emosional:
jelaskan tindakan yang diambil untuk meningkatkan ketidakefektifan
kontraksi. Libatkan anggota keluarga dalam mendukung emosi ibu
untuk mengurangi kecemasan
Etiologi Distosia karena kelainan tenaga1.Faktor herediter
memegang peranan dalam kelainan ini. 2.Faktor emosi (ketakutan
)3.Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah
uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin/disproporsi
cephalopelvic.4.Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak
diketahui.5.Kelainan tenaga terutama ditemukan pada primigravida,
khususnya primigravida tua.PenatalaksanaanDalam menghadapi
persalinan lama oleh sebab apapun harus diawasi dengan seksama.
Tekanan darah, denyut jantung janin, kemungkinan dehidrasi dan
asidosis harus dipantau secara berkala. Untuk mengurangi rasa nyeri
perlu diberikan analgetik. Pemeriksaan dalam perlu diadakan.
Apabila persalinan berlangsung dalam 24 jam tanpa kemajuan yang
berarti perlu diadakan penilaian yang seksama seperti penilaian
keadaan umum, apakah persalian benar-benar sudah mulai atau masih
dalam false labour, apakah ada inersia uteri. Untuk menetapkan hal
ini perlu dilakukan pelvimetri rontgenologik/MRI.Pada keadaan HIS
terlalu kuat persalinan perlu diawasi dan episiotomi dilakukan pada
waktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptura perinei
tingkat 3. Bila mana HIS terlalu kuat dan ada rintangan yang
menghalangi lahirnya janin dapat timbul lingkaran retraksi
patologik, yang merupakan tanda bahaya terjadinya ruptura uteri.
Dalam keadaan ini janin harus segera dilahirkan dengan cara yang
memberikan trauma sedikit-sedikit nya bagi ibu dan
anak.Penatalaksanaan disfungsi uterus hipertonik dilakukan melalui
upaya istirahat terapeutik. Upaya ini dilakukan melalui pemberian
analgesik yang effektif, seperti morfin atau meperidin, untuk
mengurangi nyeri dan menyebabkan wanita tertidur. Penatalaksanaan
disfungsi uterus hipotonik biasanya menyingkirkan kemungkinan
disproporsi sefalopelvis (CPD) dengan melakukan pemeriksaan
menggunakan ultrasound atau pemeriksaan sinar X yang diikuti dengan
augmentasi disfunctional dengan oksitosin. Kekuatan sekunder atau
upaya mengejan dapat menjadi lebih berat akibat penggunaan
analgesik dalam jumlah besar, pemberian anastesi, ibu keletihan,
hidrasi yang tidak adekuat dan posisi ibu.2.Distosia karena
Kelainan struktur PelvisJenis-jenis panggul:a).Panggul
GinekoidPintu atas panggul bundar dengan diameter transversa yang
lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan
panggul tengah dan pintu bawah panggul yang cukup luas.b).Panggul
AntropoidDiameter anteroposterior yang lebih panjang dari diameter
transversa dengan arkus pubis menyempit sedikitc).Panggul
AndroidPintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga
berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina iskiadika
menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit.d).Panggul
PlatypelloidDiameter anteroposterior yang jelas lebih pendek
daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dengan arkus
pubis yang luas.Distosia pelvis dapat terjadi bila ada kontraktur
diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang panggul, termasuk
pelvis inlet (pintu atas panggul), pelvis bagian tengah,pelvis
outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari
ketiganya.Disproporsi pelvis merupakan penyebab umum dari distosia.
Kontraktur pelvis mungkin disebabkan oleh ketidak normalan
kongenital, malnutrisi maternal, neoplasma atau kelainan tulang
belakang. Ketidakmatangan ukuran pembentukan pelvis pada beberapa
ibu muda dapat menyebabkan distosia pelvis.Kesempitan pada pintu
atas panggulKontraktur pintu atas panggul terdiagnosis jika
diagonal konjugata kurang dari 11,5 cm. Insiden pada bentuk wajah
dan bahu meningkat. Karena bentuk interfere dengan engagement dan
bayi turun, sehingga beresiko terhadap prolaps tali
pusat.Kesempitan panggul tengahPada panggul tengah yang sempit,
lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau
posisi kepaladalam posisi lintang tetap.Kesempitan pintu bawah
panggulAgar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih
besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan distansi
tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15
cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran
normal.PenangananHal yang perlu diperhatikan adalah bagaimana
kemajuan pembukaan serviks, apakah gangguan pembukaan seperti:
pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif; sekunder arrest,
bagaimana kemajuan penurunan bagian terbawah janin (belakang
kepala), apakah ada tanda-tanda klinis dari ibu atau janin yang
menunjukkan adanya bahaya bagi ibu atau anak (seperti: gawat janin,
rupture uteri)Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka
menandakan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin dan harus
dilaksanakan seksio sesaria. Bila ada kemajuan pembukaan serta
penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan pervaginam bisa
dilaksanakan.3. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janina)
Kelainan letak, presentasi atau posisi Posisi oksipitalis posterior
persistenPada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin
turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagittalis melintang
atau miring sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri
melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang
atau kanan belakang. Namun keadaan ini pada umumnya tidak akan
terjadi kesulitan perputarannya kedepan, yaitu bila keadaan kepala
janin dalam keadaan fleksi dan panggul mempunyai bentuk serta
ukuran normal.Penyebab terjadinya posisi oksipitalis posterior
persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran
panggul.Mekanisme persalinanBila hubungan antara panggul dan kepala
janin cukup longgar, persalinan pada posisi oksipitalis posterior
persisten dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada umumnya
lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah
simfisis dengan mekanisme sebagai berikut: Setelah kepala mencapai
dasar panggul dan ubun-ubun besar berada dibawah simfisis, dengan
ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksipitalis akan
lahir melaui perineum diikuti bagian kepala yang lain.
PrognosisPersalinan pada umumnya berlansung lebih lama
kemungkinan kerusakan jalan janin lebih besar, kematian perinatal
lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil berada
didepan.PenangananPada persalinan ini sebaiknya dilakukan
pengawasan yang seksama, tindakan untuk mempercepat jalannya
persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada
tanda-tanda bahaya terhadap janin. Pada persalinan letak belakang
kepala akan lebih mudah apabila letak ubun-ubun kecil berada di
depan, maka harus diusahakan agar ubun-ubun kecil dapat diputar
kedepan. Perputaran kepala dapat dilakukan dengan tangan penolong
yang dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam. Presentasi
puncak kepalaKondisi ini kepala dalam keaadaan defleksi.
Berdasarkan derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi
puncak kepala, presentasi dahi atau presentasimuka. Presentasi
puncak kepala (presentasi sinsiput) terjadi apabila derajat
defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar berada dibawah. Keadaan
ini merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi
presentasi belakang kepala.Mekanisme persalinanPenangannya hamper
sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten. Perbedaanya
ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala
yang maksimal. Presentasi mukaPersentasi muka terjadi bila derajat
defleksi kepala maksimal sehingga muka bagian terendah. Kondisi ini
dapat terjadi pada panggul sempit atau janin besar. Multiparitas
dan perut gantung juga merupakan faktor yang menyebabkan persentasi
muka.
DiagnosaUntuk mendiagnosa kondisi ini, selain pemeriksaan luar
pada umumnya perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Apabila muka sudah
masuk kedalam rongga panggul jari pemeriksa dapat meraba dagu,
mulut, hidung, dan pinggir orbita. Pemeriksaan rontgenologik atau
MRI perlu dilakukan.Mekanisme persalinanKepala turun melalui pintu
atas panggul dengan sirrkumferensia trakelo-parietalis dan dengan
dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul
terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar kedepan dan
berada dibawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai
hipomoklion, kepala lahir dengan kepala fleksi sehingga dahi,
ubun-ubun besar, dan bagian belakang kepala melewati perineum.
Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin
lahir seperti pada persentasi belakang kepala. Apabila dagu berada
dibelakang, pad waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang
lebih jauh supaya dapat berada didepan. Apabila dagu tidak dapat
berputar kedepan (posisi mento posterior persisten) dan janin tidak
dapat lahir spontan, kondisi ini harus segera dilakukan tindakan
untuk menolong persalinan.Kesulitan persalinan dapat terjadi karena
ada kesempitan panggul dan janin yang besar. Pada persentasi muka
tidak dapat melakukan dilatasi servik secara sempurna dan bagian
terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran
terbesar kepala melewati pintu atas panggul. PenangananBila selama
pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persisten, maka
diusahakan untuk memutar dagu kedepan dengan satu tangan dimasukkan
ke vagina. Jika usaha ini tidak berhasil maka dilakukan secsio
sesaria. Presentasi dahiPresentasi dahi adalah bila derajat
defleksi kepalanya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang
paling rendah. Kondisi ini merupakan kedudukan yang bersifat
sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi muka atau
presentasi belakang kepala. Penyebab terjadinya kondisi ini sama
dengan presentasi muka.DiagnosisPemeriksaan luar menunjukkan denyut
jantung janin lebih jelas didengar dibagian dada. Pada pemeriksaan
dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung
yang satu diraba pada ubun-ubun besar dan pda ujung lain teraba
pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi mulut dan
dagu tidak dapat diraba.Mekanisme persalinanKepala masuk melalui
pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta
sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage,
dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul,
panggul memutar kedepan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fosa
kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar
dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi
defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang
menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka,
biasanya karena moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi
waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan
defleksi. Persalinan membutuhkan waktu yang lama dan jarang
berlangsung spontan, sedangkan persalinan pervaginam berakibat
perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir lainnya.PrognosisJanin
yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat
dan besar normal tidak dapat lahir spontan
pervaginam.PenangananPresentasi dahi dengan ukuran panggul dan
janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan melalui vagina
sehingga harus dilahirkan dengan secsio sesaria. Bila persalinan
mengalami kemajuan dan ada harapan presentasi dahi dapat berubah
menjadi presentasi belakang kepala tidak perlu dilakukan tindakan.
Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam rongga panggul,
dapat diusahaakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn. Tapi
jika tidak berhasil maka lakukan secsio sesaria. Meskipun kepala
sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami
kemajuan, juga dilakukan secsio sesaria. Bayi yang lahir dalam
presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi
yang disertai moulage kepala yang hebat. Letak sungsangLetak
sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri.
Beberapa jenis letak sungsang yakni :- Presentasi bokongPada
presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki
terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau
kepala janin. Sehingga pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba
bokong.- Presentasi bokong kaki sempurnadisamping bokong dapat
diraba kedua kaki.- Presentasi bokong kaki tidak sempurnaHanya
terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain
terangkat keatas.- Presentasi kakiPada presentasi kaki bagian
paling rendah adalah satu atau dua kaki.EtiologiFaktor- faktor yang
memegang peranan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas,
hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul
sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang
terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak
sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah
fundus.
Mekanisme persalinanBokong masuk kedalam rongga panggul dengan
garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar
panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah
panggul garis panggul paha menempati diameter ante posterior dan
trokanter depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi
lateral pad badan janin, sehingga trokanter belakang melewati
perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.
Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin
berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas
panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi
putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah
simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut
kepala masuk kedalam rongga panggul dengan sutura sagitalis
melintang atau miring. Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi
dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput kearah
simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut,
hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati
perineum.PrognosisAngka kematian bayi pada persalinan letak
sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Adanya
kesempitan panggul sudah harus diduga pada waktu pemeriksaan
antenatal khususnya pada seorang primigravida dengan letak
sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan panggul atau MRI.
Multiparitas dengan riwayat obstetrik yang baik, tidak selalu
menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlansung lancar,
sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun
ukuran panggul normal.Penanganana.Dalam kehamilanMengingat
bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.
Untuk itu sewaktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang
terutama pada primigravida hendaknya dilakukan versi luar menjadi
presentasi kepala. Versi luar ini sebaiknya dilakukan pada
kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Kalau pada sebelum minggu ke 34
kemungkinan besar janin masuh dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar akan sulit berhasil dikarenakan
janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan
denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontaindikasi untuk
versi luar adalah:- panggul sempitsebenarnya tidak ada gunanya
melakukan versi luar karena jika berhasil perlu juga dilkukan
secsio sesaria. Jika kesempitan panggul hanya ringan maka versi
luar harus diusahakan karena jika berhasil akan memungkinkan
dilakukan partus percobaan.- perdarahan antepartumtidak boleh
dilakukan karena akan menambah perdarahan akibat lepasnya
plasenta.- HipertensiUsaha versi luar akan dapat menyebabkan
solusio plasenta.- hamil kembarpada hamil kembar janin yang lain
dapat menghalangi versi luar, yang lebih berbahaya jika janin
terletak dalam satu kantong amnion, kemungkinan tali pusat kedua
janin akan saling melilit. - plasenta previa.
b.Dalam persalinanLetak sunsang tanpa disproporsi cefalopelvic
dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi kemajuan persalinan,
sampai umbilikus dilahirkan. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya
dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi
ibu atau janin atau apabila kala II berlangsung lama maka secsio
sesaria perlu dilakukan.
Letak lintangLetak lintang ialah suatu keadaan dimana janin
melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu
sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong
berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu
berada pada pintu atas panggul. Punggung janin berada di depa, di
belakang, di atas, atau di bawah.EtiologiPenyebab terpenting letak
lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang
lembek. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke
dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di
daerah panggul, plasenta previa, kehamilan prematur, hidramnion dan
kehamilan kembar,kelainan bentuk rahim seperti uterus
arkuatus/uterus subseptus. DiagnosisPada inspeksi uterus tampak
lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan
umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin
berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila
bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan
di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan
tulang-tulang iga. Bila ketik di raba, arah menutupnya menunjukkan
letak di mana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan
terabanya skapula dan ruas tulang belakang, dada dengan terabanya
klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang
menumbung.Mekanisme PersalinanPada letak lintang dengan ukuran
panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi
persalinan spontan.Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan,
akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteridan keadaan ini
dapat membahayakan ibu akibat perdarahan dan infeksi dan seringkali
berakibat kepada kematian.Apabila janinnya kecil, sudah mati dan
lembek persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam
keadaan terlipat melalui jalan lahir(konduplikasio korpore)atau
lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman dan Douglas.
Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat
dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki
turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian
atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga
panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu,
bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala.
Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin
dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh
janin.PrognosisPersalinan letak lintang memberikan prognosis yang
jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.PenangananApabila pada
pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan
mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Ibu
diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan,
sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan
diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat
diusahakan mengubah letak lintang asalkan pembukaan masih kurang
dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang
primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera
dilakukan seksio sesarea. Persalinan letak lintang pada multipara
bergantung kepada riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik,
dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk
kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus
diusahakan ketuban ketuban tetap utuh. Apabila ketuban pecah
sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus
segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak
ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat
ditunggu sampai pembukaan lengkap, kemudian dilakukan versi
ekstraksi/seksio sesaria. Presentasi gandaKeadaan dimana disamping
kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan/kaki,
atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan.
EtiologiPresentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak
tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang
multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin
yang kecil. Diagnosis Diagnosis berdasarkan pemeriksaan luar sulit
ditentukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, disamping kepala atau
bokong dapat diraba tangan, lengan/kaki,kemungkinan dapat juga
teraba tali pusat menumbung yang sangan mempengaruhi prognosis
janin.PenangananPada presentasi ganda umumnya tidak ada indikasi
untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal,
persalinan dapat spontan per vagina. Akan tetapi apabila lengan
seluruhnya menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi
turunnya kepala dapat dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong
dimasukkan kedalam vagina dan mendorong lengan janin keatas
melewati kepalanya, kemudian kepala didorong kedalam rongga panggul
dengan tekanan dari luar.Apabila pada presentasi ganda ditemukan
prolaksus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin
dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan
belum lengkap sebaiknya dilakukan secsio sesaria, sedangkan bila
pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara,
dapat dipertimbangkan melahirkan janin per vagina. Bila janin sudah
meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan
untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi
ibu.b).Kelainan bentuk janin Pertumbuhan janin yang berlebihanYang
dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000
gram. Kepala dan bahu tidak mampu menyesuaikannya ke pelvis, selain
itu distensi uterus oleh janin yang besar mengurangi kekuatan
kontraksi selama persalinan dan kelahirannya. Pada panggul normal,
janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada umumnya tidak
mengalami kesulitan dalam melahirkannya.EtiologiJanin besar
dipengaruhi oleh faktor keturunan. Selain itu janin besar dijumpai
pada wanita hamil dengan DM, postmaturitas dan
grandemultipara.DiagnosisMenentukan besarnya janin secara klinis
memang sulit. Janin besar baru diketahui setelah tidak adanya
kemajuan persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Besarnya
kepala dan tubuh janin dapat diukur dengan menggunakan alat
ultrasonik.PrognosisPada panggul normal, janin dengan berat badan
kurang dari 4000 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran
persalinan. Kesukaran terjadi karena kepala yang besar atau kepala
yang lebih keras(pada post maturitas )tidak dapat memasuki pintu
atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melewati rongga
panggul. Menarik kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan
melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan pada nervus
brachialis dan muskulus sternocleidomastoideus.PenangananApabila
kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya
dilakukan episiostomi mediolateral yang cukup luas, hidung, mulut
janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah secara
hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh
janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi
bahu depan dan lahir di bawah simfifis. Tindakan yang bisa
dilakukan untuk membantu mencegah distocia bahu adalah membantu
memutar kepala janin dan mendorongnya kebawah.(Camune& Brucher,
2007;Lanni & Seeds, 2007;Simpson 2008).Metode yang digunakan
untuk membantu distosia bahu: a).Menurut McRobert`s maneuver adalah
ibu mengfleksikan pahanya lebuh tinggi dari perutnya, dimana dapat
mengangkat lengkung pelvic metode ini memiliki efek yang sama
dengan jongkok dan menambah upaya menekan kebawah.b).Medode
suprapubic pressure dilakukan oleh yang membantu persalinan,
suprapubic pressure dilakukan untuk mendorong bagian anterior bahu
janin kearah bawah untuk memindahkan janin dari atas ke simfisis
pubis ibu.Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu
dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua
klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.
HidrosefalusHidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi penimbunan
cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi
besar sehingga terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun.
Hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvicDiagnosisPada
palpasi ditemukan kepala yang jauh lebih besar dan tidak dapat
masuk kedalam panggul, denyut jantung janin paling jelas terdengar
pada tempat yang lebih tinggi, pada pemeriksaan dalam diraba
sutura-sutura dan ubun0ubun melebar dan tegang, sedangkan tulang
kepala sangat tipis dan mudah ditekan.PrognosisHidrosefalus dapat
mengakibatkan ruptura uteri. Ruptera uteri pada hidrosefalus dapat
terjadi sebelum pembukaan servik menjadi lengkap. Pada kasus
hidrosefalus ini, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan
persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan serebrospinal dikeluarkan
dengan pungsi pada kepala dengan menggunakan jarum spinal. Bila
janin dalam letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala
dilakukan dengan pungsi atau perforasi melalui foramen oksipitalis
magnum atau sutura temporalis. selain itu, ventrikulosentesis
transabdominal dengan jarum spinal juga dianjurkan. Kelainan bentuk
janin yang laina).Janin kembar melekat(double
master)Torakopagus(pelekatan pada dada) merupakan janin kembar
melekat yang paling sering menimbulkan kesukaran
persalinan.b).Janin dengan perut besarPembesaran perut yang
menyebabkan distocia, akibat dari asites atau tumor hati, limpa,
ginjal dan ovarium jarang sekali dijumpai.
Prolaksus funikuliKeadaan dimana tali pusat berada disamping
atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah
ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat
berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit
antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat
gangguan oksigenasi.Prolaksus funikuli dan turunnya tali pusat
disebabkan oleh gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap
panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian
bawah janin.
DiagnosisAdanya tali pusat menumbung atau tali pusat terdepan
baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi
pembukaan ostium uteri. Pada prolaksus funikuli tali pusat dapat
diraba dengan dua jari; tali pusat yang berdenyut menandakan janin
masih hidup.PenangananPada prolaksus funikuli janin menghadapi
bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian
terendah janin dan jalan lahir. Apabila tali pusat masih berdenyut
tapi pembukaan belum lengkap tindakan yang harus dilakukan adalah
reposisi tali pusat atau seksio sesaria.4.Distosia karena kelainan
posisi ibuPosisi bisa menimbulkan dampak positif dan negatif pada
persalinan, dimana efek gravitasi dan bagian tubuh memiliki
hubungan yang penting untuk kemajuan proses persalinan. Misalnya
posisi tangan dan lutut, posisi oksiput posterior lebih efektif
dari pada posisi lintang. Posisi duduk dan jongkok membantu
mendorong janin turun dan memperpendek proses kala II (Terry et al,
2006). Posisi recumbent dan litotomy bisa membantu pergerakan janin
ke arah bawah. Apabila distosia karena kelainan posisi ibu ini
terjadi, tindakan yang harus segera dilakukan pada proses
persalinan adalah seksio sesaria atau vakum.5.Distosia karena
respon psikologisStress yang diakibatkan oleh hormon dan
neurotransmitter (seperti catecholamines) dapat menyebabkan
distosia. Sumber stress pada setiap wanita bervariasi, tetapi nyeri
dan tidak adanya dukungan dari seseorang merupakan faktor penyebab
stress.Cemas yang berlebihan dapat menghambat dilatasi servik
secara normal, persalinan berlangsung lama, dan nyeri meningkat.
Cemas juga menyebabkan peningkatan level strees yang berkaitan
dengan hormon (seperti: endorphin, adrenokortikotropik, kortisol,
dan epinephrine). Hormon ini dapat menyebabkan distosia karena
penurunan kontraksi uterus.6.Pola persalinan tidak normalPola
persalinan yang tidak normal diidentifikasi dan diklasifikasikan
oleh Riedman (1989) berdasarkan sifat dilasi servikal dan penurunan
janin.Persalinan normala).Dilasi (pembukaan) berlanjut-Fase laten:
5 cm dan high slope- Fase deselerasi: 9 cmb).Penurunan: aktif pada
dilasi 9 cmPersalinan tidak normalPolaNulliparasMultiparas
Fase laten prolonged< 20 jam>14 jam
Fase dilasi aktif protracted< 1.2 cm/jam5 cm /hari10
cm/hari
Failure of descentTidak ada perubahan selama fase deselarasi dan
kala II
7.Distosia karena kelainan traktus genitalisa).VulvaKelainan
pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan
tumor. Edema biasanya timbul sebagai gejala preeklampsia dan
terkadang karena gangguan gizi. Pada persalinan jika ibu dibiarkan
mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan edema.
Stenosis pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang
menyebabkan ulkus dan sembuh dengan parut-parut yang menimbulkan
kesulitan. Tumor dalam neoplasma jarang ditemukan. Yang sering
ditemukan kondilomata akuminata, kista, atau abses glandula
bartholin.b).VaginaYang sering ditemukan pada vagina adalah septum
vagina, dimana septum ini memisahkan vagina secara lengkap atau
tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap
biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu
umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin.
Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin
pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu.Stenosis vagina
yang tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya
bayi, perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat
menjadi rintangan pada lahirnya janin per vaginamc).Servik
uteriKonglutinasio orivisii externi merupakan keadaan dimana pada
kala I servik uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi,
sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Karsinoma
servisis uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan
distosia.d).UterusMioma uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat
menyebabkan distosia apabila mioma uteri menghalangi lahirnya janin
pervaginam, adanya kelainan letak janin yang berhubungan dengan
mioma uteri, dan inersia uteri yang berhubungan dengan mioma
uteri.e).VariumDistosia karena tumor ovarium terjadi apabila
menghalangi lahirnya janin pervaginam. Dimana tumor ini terletak
pada cavum douglas. Membiarkan persalinan berlangsung lama
mengandung bahaya pecahnya tumor atau ruptura uteri atau infeksi
intrapartum.B.Asuhan keperawatan Pada distosiaDiagnosa keperawatan
yang mungkin bisa diidentifikasi pada wanita yang mengalami
distosia adalah:1.Resiko cidera maternal dan fetal berhubungan
dengan implementasi dari intervensi untuk distosia2.Kehilangan
kekuatan berhubungan dengan kehilangan kontrol3.Resiko infeksi
berhubungan dengan kelahiran prematur dan pecahnya membran, atau
berhubungan dengan prosedur operasiPerencanaanHasil yang diharapkan
pada ibu yang mengalami distosia adalah:1.Mengerti penyebab dan
treatment persalinan disfungsional.2.Menggunakan pola koping yang
positif untukmempertahankan konsep diri positif.3.Mengekspresikan
tingkat nyeri4.Pengalaman persalinan dan kelahiran dengan minimal
atau tidak ada komplikasi seperti infeksi, cedera, atau
hemoragik5.Kelahiran bayi yang sehat, dimana tanpa mengalami cedera
kelahiranIntervensi1.Bantu dan implementasikan intervensi untuk
distosia (msl: posisi, version, peningkatan proses persalinan, dan
pematangan servikal)2.Monitor DJJ selama proses3.Monitor
tanda-tanda vital kehamilan4.Nilai tingkat kenyamanan selama
prosedur yang menyakitkan.5.Berikan penjelasan dan dukungan untuk
ibu dan keluarganyaEvaluasiEvaluasi keefektifan asuhan keperawatan
pada ibu yang mengalami distosia berdasarkan hasil yang
diharapkanDiagnosa keperawatan berdasarkan NANDA1.Nyeri
Akut2.Kecemasan
NANDANOCNIC
1. Nyeri akutDomain 12: Kenyamanankelas 1: kenyamanan
fisikdefenisi: sensori dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan yang ditimbulkan oleh kerusakan jaringan potensial
atau actual/ gambaran pada bagian yang rusak tersebut. Tiba-tiba/
memperlambat intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir
diantisipasi/diprediksi berdurasi < 6 bulan.
Batasan karakteristik: Perubahan curah jantung Perubahan laju
pernafasan Laporan verbal terhadap nyeri Prilaku ekspresif, seperti
gelisah, merintih, meringis, kewaspadaan, lekas marah, mendesah
Menjaga prilaku
Outcome yang disarankan1. Kontrol nyeri Indicator : Mengakui
faktor kausal Mengakui onset nyeri
Menggunakanlangkah-langkahpencegahan
Menggunakanlangkah-langkahbantuannon-analgesik Menggunakananalgesik
yang tepat
2. Tingkat ketidaknyamanan
Manajemen Nyeri melakukan tidakan yang komprehensif mulai dari
lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frequensi, kualitas,
intensitas, atau keratnya nyeri dan factor yang berhubungan.
observasi isyarat ketidak nyamanan khususnya pada ketidak mamapuan
mengkomunikasikan secara efektif. memberi perhatian perawatan
analgesic pada pasien. menggunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk menyampaikan rasa sakit dan menyampaikan penerimaan dari
respon pasien terhadap nyeri. mengeksplorasi pengetahuan pasien dan
keyakinan tentang rasa sakit. mempertimbangkan pengaruh budaya pada
respon nyeri. menentukan dampak dari pengalaman rasa sakit dari
pengalaman nyeri pada kualitas hidup (tidur, nafsu makan,
aktivitas, kognisi, mood, hubungan, kinerja kerja, dan tanggung
jawab peran). memberi tahu pasien tentang hal-hal yang dapat
memperburuk nyeri kaji pengalaman nyeri klien dan keluarga, baik
nyeri kronik atau yang menyebabkan ketidaknyamanan. ajarkan prinsip
manajemen nyeri ajarkan tentang metode farmakologis mengenai
gambaran nyeri ajarkan penggunaan teknik non farmakologi, seperti
relaksasi, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas,
sebelum,sesudah,dan jika memungkinkan selama nyeri berlangsung,
sebelum nyeri itu terjadi atau meningkat dan lama dengan gambaran
nyeri lainnya.
2. AnxietyDefinisi: perasaan ketidaknyamanan atau ketakutan
disertai oleh respon otonom (sumber seringkali spesifik atau tidak
diketahui individu), sebuah perasaan ketakutan yang disebabkan oleh
antisipasi bahaya. Ini adalah sinyal peringatan yang memperingatkan
bahaya yang akan datang dari yang mungkinkan individu untuk
mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman.Batasan karakteristik:
Gelisah Resah Produktivitas berkurangKontrol cemasIndikator:
Monitor intensitas kecemasan Menyingkirkan tanda-tanda kecemasan
Menggunakan teknik relaksasi untuk menghilangkan
kecemasanKopingIndikator: Melibatkan anggota keluarga dalam
pembuatan keputusan Menunjukkan strategi penurunan stress
Menggunakan dukungan socialPenurunan KecemasanAktivitas: Tenagkan
klien Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik Sediakan aktivitas
untuk menurunkan ketegangan.Peningkatan Koping:Aktivitas: Sediakan
informasi actual tentang diagnose, penanganan, dan prognosis.
DAFTAR PUSTAKABulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing
Interventions Classification (NIC). United States of America:
MosbyChandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric
untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGCChandranita, ida ayu, dkk.
2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGCDoenges,
Marilyn E dan Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan
Maternal/Bayi. Jakarta:EGC.Farrer, Helen. 2001. Perawatan
meternitas edisi II. Jakarta: EGCHerdman, T. Heather. 2009. NANDA
International Nursing Diagnoses : Definition & Classification
2009-2011. United Kingdom : Wiley-Blackwell.Mckinney, Emily Slone,
dkk. 2009. Maternal Child Nursing. Canada: Library of Congress
Catologing in Publication DataMoorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing
Outcome Classification (NOC). United States of America:
MosbyPrawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono PrawirohardjoPerry, Shannon E, dkk.
2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby
elseveir
1
