Hur ska vi bibehålla vår professionalitet i vårdvalstider?

Gränssättare eller curlingdoktor?Egen hållbarhet och att hjälpa andra

Distriktsläkardagar Jönköping 2013-04-17 och 23

Från auktoritet till

diagnosregistrerare och

behovstillfredsställare

Åsa Kadowaki

Leg. Läkare, Psykiater, Leg. KBT-psykoterapeut

Verksam som konsultpsykiater och handledare i primärvården

Läkare med gränser

www.lakaremedgranser.org

Hippocrates läkared Curlingsjukvård

Trösta

Bota

Lindra

Medikalisera

Kompensera

Tycka synd om

SkadarInte SkadaÅsa Kadowaki, Specialist i allmän psykiatri

Har vi blivit hjälplösa som professionella?

• ”Vad gör jag/ får jag göra om patienten vägrar ta ut sitt pearcingsmycke?”

• ”Kan du lära oss att sätta gränser – utan att patienten märker det? Var lite smidig!”

• ”Hjälp oss med den höga tillströmningen av patienter som redan är utredda, bittra och besvikna.”

• ”Kan du få sköterskorna att sluta ta vår tid?”• ”Hur ska jag göra med den här obduktionen? Hälften

av anhöriga vill och hälften vill inte?”• ”Det är patienten som sjukskriver sig.”• ”Vi är inte utbildade i att bedöma arbetsförmåga.”

SpråkbruketAssociationer som skapar vanföreställningar på samhällsnivå

• ”Rädda liv” (död = misstag – man kan slippa dö!)

• ”Vårdval” (patienten ordinerar läkaren vilken vård som ska ges)

• ”Ni ska tillfredsställa behov” (patienten ska få det den känner att den behöver)

• ”Patientens rätt ska öka” (läkarens autonomi minskar)

• ”Tro på sin patient” (avstå från att göra en egen bedömning)

• ”Tillgänglighet” (avstå från prioriteringar)

• ”Vårdgaranti” (man får konsumera den vård man känner behov av)

Från ledare till lakej

• Vet du vad det är för skillnad på Gud och en läkare?

• ”Om patienten säger bröstsmärta måste jag ta ett EKG. Och så har vi inga återbesökstider utan bara nybesökstider i tidboken. Och Målochmått har bestämt att vi måste fråga om patientens livsstil. Och skicka 26 stycken till MMR. Det får vårdcentralen att gå runt.”

Medicinsk kompetens och beslutsfattande

kontra patienträtt – nöjd kund”Du kan inte neka mig de undersökningar jag vill ha

för då listar jag om mig och tar med mig mina pengar härifrån.”

”Om du inte sjukskriver mig ska jag anmäla dig och ge dig lägsta betyg på Doktorsguiden. Eller så kanske jag tar livet av mig. Och vi har nollvision för självmord så då är det ditt fel om jag gör det.”

Vad är vårt uppdrag som läkare idag?

Vad ska vi ha mötet med patienten till?

Det goda mötet• Ömsesidighet, respekt, samspel- OBS! Från båda parter. Patienter kan ibland

behöva guidas till respekt för vårdgivaren…• Kontakt, delaktighet, omtänksamhet• Vänlighet, hänsyn, medkänsla

Betyder INTE att man behöver göra det patienten VILL – professionella gränser/avstå medikalisering = hantera sin kunskap/vara kompetent

Eller är vi ens diagnostiker och behandlare längre?

• ”Förlängning av sjukintyg och förnyelse av recept”

• ”Här hinner vi inte göra några bedömningar.”• ”Vilka diagnoser gäller den här månaden? Vi

sätter en sekreterare på att lösa det.”• ”Måste patienten gå via läkare? De ordinerar

ju ändå inte rätt behandling?”

Det är många andra som säger vad vi ska göra och hur det ska kännas…

Professionell – ha ett uppdrag i ett visst sammanhang och färdigheter att hantera det

Improvisationvia visshet/ intuition =

medveten närvaro

-en hjärnfunktion!med stöd av 5 sinnen!

erfarenhet

kunskapÅsa Kadowaki

Specialist i allmän psykiatri

Etablerande omständigheteroch

Jag tar ansvar för mina handlingar.

Andra får ta ansvar för sina beteenden inklusive reaktioner

på information.

OBS!

Mitt uppdrag - läkekonst

Bedöma enligt kunskap och erfarenhet: se på patienten med nyfikna ögon och ta reda på så mkt jag behöver – använd alla sinnen/var NÄRVARANDE

Förmedla min bedömning och stå för den även om patienten ”inte håller med” – utreda/behandla/utvärdera=följa upp

Ha tillit till patientens förmåga att leva sitt liv och min förmåga att utföra mitt arbete (om jag har tillräcklig kompetens…)

Att vara människa

Fysiologiska reaktioner

Handling I värderad riktning

Tanke Känsla

Åsa KadowakiSpecialist i allmän psykiatri

Flykt/kamp/undvikanden

Situation / Stimuli

En läkare måste klara av att vara rädd

Men nollvisionerna kan göra arbetsmiljön outhärdlig.

Eller att man inte kan hantera andra människors reaktioner – ”Det är farligt

om patienten blir arg.”

”BERGET”

Vad är ”normalt lidande”?• Förmågan att känna och reagera

- sympaticusreaktionen : i hela kroppen!- grundkänslor: ilska, rädsla, äckel, nedstämdhet, skam, skuld, förvåning, intresse och glädje- tankar, associationer, minnen

OBS! Problemanalys: ”Vill må bra” handlar oftast om att man vill slippa må dåligt….Det är våra tankar om vår smärta som ger själva lidandet. Allt som är VIKTIGT KÄNNS. Det går inte över förrän man själv är död.

Skillnaden mellan empati och egoism i läkekonsten

Jag kan känna med patienten i dennes lidande och agera utifrån vad som hjälper på lång sikt utan att göra något för att minska mitt eget obehag. (Kan

etiketteras som ”hård”.)Den självcentrerade läkaren följer minsta

motståndets lag och kallar det att vara snäll eller smidig.

Mötet – empowerment

Kunna delges lidandet utan att medikalisera det – autonomibefrämja!

Måste den ena vara offer? Våga vägra maktspelet. Kunna göra en bedömning av vad som ska åtgärdas medicinskt.

HUR ska JAG kunna hjälpa patienten på riktigt?

• Vad är min värderiktning som människa och läkare?

• Var sitter min Achilleshäl?• Vilket obehag är jag beredd att investera i

mina patienter?• Vad behöver jag ge mig själv för att fortsätta

orka hjälpa andra?• OBS! Konsumtion av sjukvård ger inte hälsa.

”There are no weak people. Some are relaxed.”

OCH många i Sverige är RÄDDA.

”Don’t fragilice the patient!” (Marsha Linehan)

Eller dig själv. Du måste börja där.

Från morgontet

Ja – man får och ska ”bekräfta” patienten och hennes upplevelse

Det är inte samma sak som att göra det som patienten ber om.

ValideringBli lyssnad på – närvaro via öron, ögon, kroppsspråkBli tagen på allvar/trodd på – sammanfatta historien korrekt – ”Är detta det du vill förmedla?”Få empati/bekräftelse/stöd – ”Du har det svårt, är rädd, ledsen…”Få respekt/inte bli betraktad som skör – normalisera/avdramatisera – ”Sjukt att inte reagera!”Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! OBS!; realistiska kravKonfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer på dig än vad du tror på dig själv)

• Validering• Bli lyssnad på• Bli tagen på allvar/trodd på• Få empati/bekräftelse/stöd• Få respekt/inte bli betraktad som skör• Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling!• Få realistiska krav• Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer på dig än vad du tror på dig själv)• Professionell hållning handlar om att veta HUR man ska bekräfta och inte låta sig invaderas av den andres lidande.• Terapeuten behöver ha god interpersonell funktion – allians/validering• Dessutom göra en konceptualisering, målsättningsnivå, struktur, teori, teknik• Att öka sin expertis – vad, fakta• Procedurellt – använda det – omsätta katalogkunskaperna• Reflektiv kunskap – vara i sitt och patientens perspektiv samtidigt – uppmärksamheten skärpt på både patient och mig –

använda det som händer i rummet – ”dansar på expertnivå

Återta ansvaret för de egna handlingarna

Det jag ”säljer” är medicinska (psykiatriska) bedömningar – det är ibland obehagligt både för

mig och patienten.”Diagnostiker” – att genom kunskap ta

anamnes, observera och bedöma patientens tillstånd. ALLT som sker i rummet ingår i

bedömningen. Glöm inte bort RESURSERNA. Vad utlöser, vad vidmakthåller och vad skulle kunna

bota problemet? Använd SINNENA.För mig är det självklart att patienten är ”i

centrum”. Jag är verktyget för läkekonsten.

Ordinera/rekommendera/motivera

Låt inte dina handlingar förklaras av:

• Att sammanhanget belönar dysfunktionella beteenden

• Tid• Vad andra skulle ha gjort• Rädsla för andras reaktioner• Kortsiktiga vinster – lättnad eller annan belöning

Ett proffs sitter säkert i sadeln och vet hur man tar hinder.

Våga vägra lakejskapet• Läkare har hittills det yttersta ansvaret för

diagnostik, vård och behandling. Det måsta förvaltas.

• Återgå till det basala – vad är det jag ska göra här? Vad är det jag inte ska göra – och varför.

- Använda ändamålsenliga beteenden: Vad är det jag behandlar och kommer det bli bättre av min åtgärd? Om man aldrig har varit sjuk är det svårt att bli frisk…det är den verkliga faran med medikalisering. Agerar jag utifrån kompetens eller impuls?

Beteendetips för läkegärningen”LOVE”

• En Grynet (Låt passera: slå inte på alla puckar)• En Avatar (Orka öppna dig- jag känner,

tänker..)• En Einstein (Värdera –livet är till för att

användas)• En Mark Levengood (Engagera dig – res dig

igen när du fallit)

Litteraturtips!

• Robinson,P., Strosahl, K. Real behavior change in primary care• Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur• Miller & Rollnick. Motiverande samtal. Kriminalvårdsverket.

www.kvv.se artikel 4771• Kadowaki, Å. Svensk sjukvård till vanvett…Psykologinsats• Harris, Russ(3böcker): ACT helt enkelt! Kärlekens ACT.

Lyckofällan• Bolte Taylor,Jill. Min stroke• Mol, Annemarie. Omsorgens logik