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Disturbi dell’eiaculazione
Università di Pisa
Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia
Eiaculazione
L’eiaculazione risulta da una complessa coordinazione di eventi muscolari e neurologici
• Prima fase di raccolta del seme nelle vie urinarie (emissione)
• Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale • Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale (eiaculazione vera e propria)
Nella pratica clinica il termine eiaculazione comprende entrambe le fasi
Strutture anatomiche
• Deferenti
• Dotti eiaculatori
• Vescicole seminali
• Collo vescicale
• Prostata• Prostata
• Muscoli del perineo (muscolo ischiocavernoso e bulbospongioso)
• Nervo pudendo (S2-S4) (eiaculazione)
• Plesso nervoso pelvico (T10-L2) (emissione)
• Strutture nervose superiori (Area preottica, nucleo paragigantocellulare, stria terminale, amigdala)
Neuroanatomia
Deferenti
Suddivisibile in 5 porzioni:
• Porzione epididimaria
• porzione scrotale
• porzione inguinale
• porzione retroperitoneale• porzione retroperitoneale
• porzione ampollare
Deferenti
Istologia:
• spessa parete muscolare in 3 strati (longitudinale esterno, circolare medio e longitudinale interno)
• lume di 0,5 mm di diametro• lume di 0,5 mm di diametro
• ricca innervazione adrenergica
Vescicole seminali
Le vescicole seminali sono due piccole strutture sacculari (mediamente di 5x4 cm.) internamente plurisepimentate che concorrono alla regolare composizione del liquido seminale
Vescicole seminali
Istologia
• le pareti delle vescicole seminali contengono solo un sottile strato di muscolatura liscia
• non hanno una funzione contrattile
• epitelio cilindrico • epitelio cilindrico
Dotti eiaculatori
Dotti eiaculatori
• sbocca in uretra prostatica a livello del veru montanum
• si forma dall’unione dell’ampolla deferenziale con la vescicola seminale alla base della prostata
• lungo 2 cm decorre anteroinferiormente tra il lobo medio e laterale della prostata
livello del veru montanum
• trasporta il seme dall’ampolla, che ha funzione di deposito all’uretra prostatica
Dotti eiaculatori
Istologia
• Pareti di spessore contenuto costituite da 3 strati:
strato fibroso esterno
fine strato di cellule muscolari lisce
epitelio cilindricoepitelio cilindrico
Collo vescicale
Morfologicamente e funzionalmente distinto dalle rimanenti porzioni della vescica:
• fibre muscolari più delicate di quelle detrusoriali
• parete distinta in 3 strati• parete distinta in 3 strati
• innervazione simpatica chiude il collo vescicale durante l’eiaculazione
Muscolatura striata perineale
Muscolatura striata perineale
Comprende:
• Muscolo ischiocavernoso intorno ai corpi cavernosi
• Muscolo bulbospongioso intorno al corpo spongioso
Contrazione clonica dei quali:Contrazione clonica dei quali:
• Fondamentale l’eiaculazione
• Essenziale per la percezione dell’orgasmo
Innervazione:
• Somatica (S2-S4) tramite nervo pudendo
• Autonomica dal plesso pelvico
Innervazione
Emissione
• contrazione degli epididimi, deferenti, vescicole seminali e prostata
Emissionesimpatico
• chiusura del collo vescicale
• passaggio del seme nell’uretra prostatica
Emissionesimpatico
T10-L2
Eiaculazione
• Apertura dello sfintere striato esterno uretrale
• passaggio del seme nell’uretra bulbare
• ritmiche contrazioni dei muscoli Eiaculazionesimpatico• ritmiche contrazioni dei muscoli
bulbospongioso e ischiocavernoso forzano il seme attraverso l’uretra ristretta dalle strutture peniene rigonfie di sangue
• espulsione del seme attraverso il meato uretrale
Eiaculazionesimpatico
S2-S4
Orgasmo
• Esperienza sensoriale
• può verificarsi indipendentemente dall’erezione, Orgasmo
elaborazione indipendentemente dall’erezione, emissione ed eiaculazione
• originato dalla contrazione clonica perineale
Orgasmoelaborazione
centrale
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esame delle urine post eiaculazione
• Indagini microbiologiche
• Opzionali
Anamnesi
• diabete
• neuropatie
• infezioni urogenitali
• interventi chirurgici
• assunzione di farmaci
• caratteristiche della minzione e dell’eiaculazione
• sfera psicosessuale
Esame obiettivo
• apparato genitale
• esplorazione rettale (prostata, riflesso bulbocavernoso, tono dello sfintere anale)
• sensibilità scrotale, testicolare e perineale
• riflesso cremasterico
• riflesso addominale
• riflessi osteotendinei gamba
• riflesso osteoplantare
Esame delle urine post eiaculazione
• per verificare la presenza e l’entità di una eiaculazione retrograda
• la presenza di > 10-15 spermatozoi per campo ad alto ingrandimento conferma la presenza di una eiaculazione retrograda
Indagini microbiologiche
• esame colturale delle urine
• esame colturale del secreto prostatico
• esame colturale del liquido seminale se leucociti presenti
Opzionali
• test neurofisiologici (risposta bulbocavernosa evocata; potenziali evocati del nervo dorsale)
• test per neuropatia autonomica
• valutazione psicosessuale
• cistoscopia
• uroflussometria
• ecografia transrettale
Disturbi dell’eiaculazione
• Aneiaculazione
• Anorgasmia
• Eiaculazione retrograda
• Eiaculazione precoce
• Eiaculazione ritardata
• Eiaculazione dolorosa
Aneiaculazione
Completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda
• per deficit di emissione del seme
• tipicamente connessa a lesione organica o disfunzione nervosa nervosa
• l’orgasmo è generalmente conservato (vd linfoadenectomia retroperitoneale: per integrità delle fibre nervose perineali)
• anche cause farmacologiche
Aneiaculazione
Eziologia
Neurogena Farmacologica
Linfoadenectomia retroperitoneale Antiipertensivi
Chirurgia aorto-iliaca Antipsicotici
Chirurgia per rene a ferro di cavallo Antidepressivi
Chirurgia colo-rettale AlcoolChirurgia colo-rettale Alcool
Lesione della cauda equina
Trauma midollare spinale
Sclerosi multipla
Malattia di Parkinson
Neuropatia autonomica (DM)
Linfoadenectomia pelvica
Chirurgia pelvica
Simpaticectomia lombare
Simpatico lombare
Linfoadenectomia retroperitoneale “nerve sparing”
Anorgasmia
Incapacità a raggiungere l’orgasmo con conseguente aneiaculazione
• 90% causa psicogena; altrimenti sono implicati:alcool, stanchezza cronica, neuropatie, alterazioni ormonali e diabetediabete
• in genere è un disturbo primitivo
• eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione durante eventi emozionanti non relazionati con l’attività sessuale
Eiaculazione ritardata
E’ necessaria una abnorme stimolazione del pene in erezione per ottenere orgasmo ed eiaculazione
• può essere considerata una blanda forma di anorgasmia; possibile coesistenza nello stesso paziente
Eziologia:
• psicogena
• organica (lesione midollare incompleta)
• farmacologica (antidepressivi, antiipertensivi od antipsicotici)
Eiaculazione retrograda
Totale o parziale assenza di eiaculazione anterograda per passaggio del seme dal collo vescicale in vescica
• percezione dell’orgasmo normale o ridotta
• da non confondere nelle forme parziali con la secrezione delle ghiandole bulbouretrali
Eziologia
Neurogena Farmacologica
Linfoadenectomia retroperitoneale Antiipertensivi
Chirurgia colo-rettale Antipsicotici
Lesione della cauda equina Antidepressivi
Trauma midollare spinale Alfa1-antagonisti
Sclerosi multipla
Eiaculazione retrograda
Sclerosi multipla
Neuropatia autonomica (DM)
simpatectomia
Incompetenza collo vescicale Ostruzione uretrale
Difetti congeniti dell’emitrigono Ureterocele ectopico
Estrofia vescicale Stenosi dell’uretra
Chirurgia (75% dopo TURP; 30% dopo incisione del collo)
Valvole uretrali
Eiaculazione precoce
Incapacità di esercitare un controllo volontario sull’eiaculazione tale da rendere insoddisfacente l’atto ad entrambi i partner
• assenza di un tempo limite universalmente accettato
• se la penetrazione vaginale è consentita non compromette • se la penetrazione vaginale è consentita non compromette la fertilità
• la maggior parte dei casi è su base nervosa funzionale (ipereccitabilità reflessoria); alcuni casi sono di origine psicogena
• prevalenza nei maschi americani: 30-70%
Eiaculazione precoce: ipotesi patogenetica
Eiaculazione precoce
Varie forme:
• organica (da prostatite)
• psicogena
• primaria
• acquisita• acquisita
• partner-related
• non partner selettiva
• associata a disfunzione erettile
Eiaculazione dolorosa
Sensazione dolorosa durante la eiaculazione
• solitamente condizione acquisita
• spesso in relazione a LUTS• spesso in relazione a LUTS
• talvolta causa di disfunzione sessuale
• sede del dolore: perineo, uretra e meato uretrale
Eiaculazione dolorosa
Possibili cause:
• ostruzione dei dotti eiaculatori
• prostatite cronica/chronic pelvic pain syndrome
• uretrite
• antidepressivi
• problematiche psicologiche
Terapia
Dove possibile è volta alla rimozione della causa:
• sospensione di terapie farmacologiche in atto interferenti con l’eiaculazione
• trattamento di infezioni urogenitali (in caso di eiaculazione dolorosa)dolorosa)
• psicoterapia
• eventuale correzione chirurgica di patologia uretrale
• correzione di disordini metabolici (diabete)
Terapia eiaculazione precoce
• counseling
• terapia sessuale
• creme desensibilizzanti (Lidocaina-Prilocaina 1-2 h prima del rapporto)
• Inibitori selettivi del reuptake della serotonina:
Sertralina: 50 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto o 50-200mg/die indipendentemente dal rapporto
Paroxetina: 20 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto o 20-40mg/die indipendentemente dal rapporto
Terapia eiaculazione retrograda
• in assenza di trauma spinale, anomalie anatomiche dell’uretra o terapia farmacologica, il prima approccio è medico:
Imipramina 25-75 mg 3 volte/die
Efedrina solfato: 10-15 mg 4 volte/die
• Eiaculazione a vescica piena (facilita la chiusura del collo vescicale)
Terapia eiaculazione retrograda
La raccolta di spermatozoi nelle urine, ai fini della riproduzione assistita, dopo l’eiaculazione deve essere suggerita se:
• La terapia medica è inefficace o non tollerabile
• Lesioni midollo spinale
• La terapia farmacologica implicata non può essere sospesa
Terapia della anorgasmia
• terapia etiologica nelle forme secondarie
Nelle più frequenti forme psicogene,
• counseling
• treapia sessuale• treapia sessuale
Terapia della eiaculazione ritardata
• terapia etiologica nelle forme sintomatiche
Nelle più frequenti forme psicogene:
• counseling
• terapia sessuale• terapia sessuale
Terapia della aneiaculazione
• medica:
• Efedrina 25 – 50 mg 4 volte/die
• Pseudoefedrina 60 mg 4 volte/die
Se la terapia medica fallisce:
• Vibrostimolazione (vibratore applicato al pene che evoca il riflesso dell’eiaculazione)
• Elettroeiaculazione (stimolazione elettrica dei nervi periprostatici tramite una sonda endorettale)
• aspirazione di sperma dai deferenti ed utilizzo di tecniche di riproduzione assistita
Disturbi dell’eiaculazione
Università di Pisa
Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia