CONFERENZA ANNUALE PER LA SALUTE MENTALECONFERENZA ANNUALE PER LA SALUTE MENTALE

DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETÀ EVOLUTIVA

IMPORTANZA DI DIAGNOSI PRECOCIIMPORTANZA DI DIAGNOSI PRECOCI

Neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza della Provincia di BresciaA.O. Spedali Civili Brescia : responsabile dott.ssa Alessandra TibertiA.O M.Mellini Chiari : responsabile dott. M.TagliasacchiA OD d l G d bil d tt C B tiA.ODesenzano del Garda : responsabile dott. C.BenvenutiASL Valle Camonica : responsabile dott. F. Rinaldi

Brescia 22 maggio 2009Brescia 22 maggio 2009

George Engel. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977

colloca la salute in una dimensione sistemica e multilineare, riconosce fondamentalmente tre livelli distinti tra loro integrati, ciascuno dotato di pari dignità rispetto agli altri:g g

- Biologico → tiene conto delle determinanti bio-genetiche della salute- Psicologico → riconosce l’influenza che i processi mentali, emozionali e cognitivi hanno sulla saluteemozionali e cognitivi hanno sulla salute - Sociale → per comprendere l’influenza che l’ambiente (fisico e sociale) ha sulla salute

orientato in senso sistemico evolutivo e costruttivistaorientato in senso sistemico, evolutivo e costruttivista, basato su di un modello integrativo

A partire dalA partire dal

l’OMS definisce la come:come:

uno stato di benessere fisico, psicologico e socialee non come conseguenza diretta dell’assenza della

malattia (Carta di Ottawa, 1986 O.M.S.)

CURARECURARE significa occuparsi del corpo e della sua CUCU s g ca occupa s de co po e de a suafunzionalità, ma anche accompagnare la persona a riacquistare una situazione di equilibrio con sé e con

l’ambiente

È a partire da questi concetti e concezioni che l’OMS ha redatto la nuova classificazione dell’

The International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001)

dalla classificazione internazionale delle menomazioni, delle disabilità e degli handicap si è passati alla classificazione internazionale delle funzioniinternazionale delle funzioni

cambiamento nel modo di concepire la malattia la salute lacambiamento nel modo di concepire la malattia, la salute, la menomazione, la disabilità, l’handicap, non più come antinomie opposte, bensì come dinamiche mutevoli nel contesto del percorso di it di i i di id i l i ll’ bi t t ldi vita di ogni individuo in relazione all’ambiente esterno e al contesto particolare in cui si trova a vivere

LE SFIDE DELLA DISABILITA’LE SFIDE DELLA DISABILITA’

Le sfide che la disabilità oggi ci pone dovrebbero essere p

affrontate a livelloaffrontate a livellomultimulti dimensionaledimensionalemultimulti--dimensionaledimensionale,

all’interno della cornice culturale della

PSICOPATOLOGIA delloPSICOPATOLOGIA delloPSICOPATOLOGIA dello PSICOPATOLOGIA dello SVILUPPOSVILUPPO

Psicopatologia dello Sviluppo Psicopatologia dello Sviluppo (1)(1)gg

Obiettivo principale: Obiettivo principale: riconoscere la CONTINUITA’ nei PERCORSI comportamentali ADATTATIVI e DISADATTATIVI che collegano gli aspetti precoci dello sviluppo ai disturbi dell’età adultasviluppo ai disturbi dell età adulta

Concetto cardine:Concetto cardine:Concetto cardine:Concetto cardine:

CONTINUITA’ nel MODELLO CONTINUITA’ nel MODELLO EVOLUTIVOEVOLUTIVOEVOLUTIVOEVOLUTIVO

Infanzia Età adulta

RELAZIONE A DOPPIO LEGAMENormalità Patologia

Psicopatologia dello Sviluppo Psicopatologia dello Sviluppo (2)(2)gg

Prospettiva evolutiva - longitudinale che considera ogni momento dell’itinerario di sviluppo come

espressione del reciproco bilanciamento fra fattori di protezione e fattori di vulnerabilità aggiuntiva.

Fattori diFattori diFattori Fattori

PROTETTIVIPROTETTIVIFattori di Fattori di RISCHIORISCHIO

PROTETTIVIPROTETTIVI

VULNERABILITA’VULNERABILITA’ ADATTAMENTOADATTAMENTO

Psicopatologia dello Sviluppo Psicopatologia dello Sviluppo (3)(3)

Percorsi ComportamentaliComportamentali

ADATTIVIADATTIVIDISADATTIVIDISADATTIVI

Bambini diversi possono reagire in modo del tutto differente di fronte allo stesso tipo di fattori di rischio in funzione del grado di vulnerabilità personale allo stress e dell’eventuale

di di t i d i f tt i di tpresenza di mediatori dei fattori di stress

Uno stesso fattore di rischio produce effetti diversi al i d ll f di il id tvariare della fase di sviluppo considerata

(“The Domain of Developmental Psychopathology”, L A Sroufe M Rutter 1984)L.A. Sroufe, M. Rutter, 1984)

Il disagio in età evolutiva ha origine dall’interazioneIl disagio in età evolutiva ha origine dall interazione tra diverse variabili presenti nel

b bi lt h l i t f ilibambino, oltre che nel suo sistema familiare e nel più ampio sistema sociale

Associazione causale tra fattori ambientali e sviluppo dei Michael Rutter, 2005

ppdisturbi mentali

a) Distinzione tra INDICATORI di RISCHIO (“campanelli di allarme”) e MEDIATORI di RISCHIO (fattori coinvoltidi allarme ) e MEDIATORI di RISCHIO (fattori coinvolti direttamente nel processo causale)

Es.1 :Comportamento antisociale separazione familiare (INDICATORE di RISCHIO) e conflitti intrafamiliari (MEDIATORE di(INDICATORE di RISCHIO) e conflitti intrafamiliari (MEDIATORE di RISCHIO)

Es.2: Rischio Disturbo depressivo in età adulta morte di un genitore (INDICATORE di RISCHIO) e mancanza di accudimento (MEDIATORE(INDICATORE di RISCHIO) e mancanza di accudimento (MEDIATORE di RISCHIO)

b) Reciproca influenza genitori bambini (“rapportob) Reciproca influenza genitori bambini ( rapporto causale non unidirezionale genitore bambino”)

c) Ruolo della MEDIAZIONE GENETICA nel processo causale

Distinzione tra mediazione ambientale eDistinzione tra mediazione ambientale e mediazione genetica

Mi h l R tt 2005Michael Rutter, 2005

1 E tità d i f tt i bi t li i t d1. Entità dei fattori ambientali: non necessariamente devono essere fattori ambientali “estremi”

2. Periodo di insorgenza dei disturbi psicopatologici in seguito all’esposizione ai fattori di rischio: infanzia g padolescenza età adulta

3. Tra i mediatori di rischio ambientali vanno inclusi quelli agenti nell’epoca PRENATALE (es. abuso materno di

lli i i POSTNATALIsostanze) e quelli organici POSTNATALI (es. lesioni cerebrali; abuso di sostanze in adolescenza)

4. VARIABILITA’ INDIVIDUALE nella risposta ai diversi fattori di rischio ambientali

Michael Rutter, 2005

Fattori ProtettiviFattori ProtettiviCaratteristiche dell’individuo e/o circostanze che riducono l’impatto dei fattori di rischio ed incrementano la probabilità di esiti evolutivi desiderabili

RESILIENCERESILIENCE = capacità che ha un sistema per resistere aiRESILIENCERESILIENCE = capacità che ha un sistema per resistere ai cambiamenti provocati dall’esterno (Hernandez Córdoba, 1997)

La resilience è un fenomeno manifestato da soggetti giovani che l f l t h h i t tevolvono favorevolmente anche se hanno sperimentato una

forma di stress che nella popolazione generale è considerata in grado di comportare un serio rischio di conseguenze sfavorevoli.

(Rutter, 1985)

Fattori di RischioFattori di RischioCaratteristiche dell’individuo e/o circostanze che incrementano la probabilità dell’insorgenza del mantenimento o dell’esitola probabilità dell insorgenza, del mantenimento o dell esito evolutivo sfavorevole di un problema

Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono portare allo stesso tipo di disturbo

Multifinalità: l’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori

(Ci h tti R h 1997)(Cicchetti e Rogosh, 1997)

La maggior parte dei fattori di rischio non è legata a disturbiLa maggior parte dei fattori di rischio non è legata a disturbi specifici, ma può condurre ad un ampio spettro di esiti psicopatologici.

(Rutter 2002)

Fasce di età in cui si manifestano alcuni disturbi

di t b 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18disturbo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

attaccamento

Disturbi pervasivi dello sviluppo

Disturbi del comportamento

Di t bi d ll’ \ di iDisturbi dell’umore e\o di ansia

Abuso di sostanze

Psicosi precoci di tipo adulto

UONPIA Bresciapolo ospedaliero e poli territorialipolo ospedaliero e poli territoriali Brescia ,Gardone Val Trompia, Montichiari

P i ti i i 2008Pazienti in carico anno 2008 Ambulatori• Disturbi di attaccamento• Disturbi di attaccamento • Disturbi pervasivi dello sviluppo 250• Disturbo psicopatologico grave• Disturbo psicopatologico grave

con o senza ritardo mentale 300RicoveriRicoveri Disturbi psicologici complessi 50• Disturbi psichiatrici complessi 150p p

( 60 pazienti afferiscono da altre uonpia)

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO :PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO :PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO : PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO : INTERVENTI TERAPEUTICIINTERVENTI TERAPEUTICI

Interventi terapeutici:Interventi terapeutici:pp

recupero delle funzioni relazionali preposte allo scambio i di id bi tindividuo-ambiente:

motoriepercettive

linguistiche mentali

Per molti anni la riabilitazione si è prevalentemente rivolta alle funzioni motorie.

L’approccio cognitivo ha fornito nuovi elementi interpretativi, evidenziando altri elementi:p ,

i disturbi della funzione-pensiero i meccanismi di adattamento i meccanismi di adattamento

La riabilitazione può essere intesacome un processo di apprendimento e ri apprendimento corretto capace diri-apprendimento corretto, capace di

stimolare e sostenere le risorse adattive in rapporto al processo di sviluppoappo to a p ocesso d s uppo

OBIETTIVI OBIETTIVI

• Interventi diretti alla funzione (indirizzo neuro-fisiologico)I t ti di tti ll t i• Interventi diretti alla rappresentazione (indirizzo

neuropsicologico clinico, cognitivo e meta-cognitivo)• Interventi diretti ai processi di adattamento (indirizzoInterventi diretti ai processi di adattamento (indirizzo psicosociale)

Interventi diretti ai processi di Interventi diretti ai processi di adattamentoadattamento

Obi tti iObi tti iObiettivi:Obiettivi:- facilitare e stimolare le relazioni interpersonali e

la rappresentazione mentale degli altri (patternpatternla rappresentazione mentale degli altri (pattern pattern di attaccamentodi attaccamento)

- sostenere e mantenere una continuità disostenere e mantenere una continuità di funzionamento sociale nel tempo e nelle diverse situazioni (interazioni evocative, reattive, interazioni evocative, reattive, proattiveproattive)proattiveproattive)

- sostenere i fattori alla base del processo di socializzazione (sentimento di identitàsentimento di identità eesocializzazione (sentimento di identità sentimento di identità e e motivazionimotivazioni)

• Interventi di abilitazione socialeabilitazione sociale rivolti ll’i di id ( l l bl l i )all’individuo (role-play, problem-solving)

• Interventi familiarifamiliari (problem-solvingInterventi familiarifamiliari (problem solving familiare, training psicoeducativo)T tt ti bi ti i i libi ti i i li• Trattamenti combinati psicosocialicombinati psicosociali(multimodali)

““La presa in carico in ogni fase dello La presa in carico in ogni fase dello sviluppo e la precoce evidenziazione dellesviluppo e la precoce evidenziazione dellesviluppo e la precoce evidenziazione delle sviluppo e la precoce evidenziazione delle difficoltà sono molto più utili ed efficaci difficoltà sono molto più utili ed efficaci ––per il bambino la famiglia e la societàper il bambino la famiglia e la società didiper il bambino, la famiglia e la società per il bambino, la famiglia e la società –– di di

quanto lo possa essere il tentativo di quanto lo possa essere il tentativo di rimediare ad una situazione negativa cherimediare ad una situazione negativa cherimediare ad una situazione negativa che rimediare ad una situazione negativa che

si protrae da troppo tempo”si protrae da troppo tempo”(D J Cohen 1996)(D.J. Cohen, 1996)

Programmazione degli interventi Programmazione degli interventi preventivipreventivi

P tti di di i di ifi d ll• Progetti di diagnosi precoce e di verifica della successiva evoluzione

i i ii i iprevenzione primariaprevenzione primaria• Progetti di monitoraggio longitudinale dei fattori

di i hi i t l i d ll didi rischio psicopatologico e della comparsa di disturbi secondari

i d ii d iprevenzione secondariaprevenzione secondaria• Interventi terapeutici individuali/familiari e

i t ti i i li di t t linterventi psicosociali di tutelaprevenzione terziariaprevenzione terziaria

COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel

PROCESSO RIABILITATIVO?PROCESSO RIABILITATIVO?PROCESSO RIABILITATIVO?PROCESSO RIABILITATIVO?

POTENZIANDO ED POTENZIANDO ED IMPLEMENTANDO I FATTORI IMPLEMENTANDO I FATTORI IMPLEMENTANDO I FATTORI IMPLEMENTANDO I FATTORI

PROTETTIVI PRESENTI PROTETTIVI PRESENTI NELL’AMBIENTE NELL’AMBIENTE NELL’AMBIENTE NELL’AMBIENTE

(FAMILIARE, SCOLASTICO, (FAMILIARE, SCOLASTICO, (FAMILIARE, SCOLASTICO, (FAMILIARE, SCOLASTICO, SOCIALE)SOCIALE)

Obiettivi:Obiettivi: ApportoApportoObiettivi:Obiettivi:PREVENZIONE Psicopatologie

bambini ed

Apporto Apporto

PLURIDISCIPLINAREPLURIDISCIPLINARESviluppoSviluppoDIAGNOSI

CURA

RIABILITAZIONE

adolescenti in rapporto al loro contesto

Sviluppo Sviluppo

RETE INTEGRATA DI RETE INTEGRATA DI

SERVIZI SERVIZI RIABILITAZIONE ambientaleSS

Sanitari e SocialiSanitari e Sociali

I diversi modelli organizzativi di interventodiversi modelli organizzativi di intervento devono essere basati su:basati su:

LA PRECOCITA’ e la CORRETTEZZA della DIAGNOSIPRECOCITA’ e la CORRETTEZZA della DIAGNOSIindispensabile presupposto per un percorso terapeutico-riabilitativo efficace;riabilitativo efficace;

LO SVILUPPO di una VALUTAZIONE FUNZIONALEVALUTAZIONE FUNZIONALE che per definizione deve essere: individualizzata e specifica, mirata a mettere in l ce le poten ialità del soggetto e a dare risposte aia mettere in luce le potenzialità del soggetto e a dare risposte ai suoi bisogni e deve poter essere tecnica, dinamica e multidisciplinare;

Condivisione di protocolli

operativi eLA PRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALEPRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALE terapeutico-riabilitativa;

LA FORMAZIONE PERMANENTEFORMAZIONE PERMANENTE del personale attraverso

operativi e interventi validati

scientificamenteLA FORMAZIONE PERMANENTE FORMAZIONE PERMANENTE del personale attraverso un rapporto stabile e qualificato

I RAPPORTI INTERDISCIPLINARIRAPPORTI INTERDISCIPLINARI all’interno della rete dei S i i S it i d lt I tit i i d A i

scientificamente

Servizi Sanitari ed altre Istituzioni ed Agenzie

Esperienza 2005-2009 P tt i ti di i P i t S i lProgetto innovativo condiviso con Privato Sociale :Struttura Terapeutica Residenziale e Semiresidenziale

R i di S lRaggio di Sole

Progetti innovativi delle UONPIA 2010-2011• Supporto specialistico neuropsichiatrico all’accoglienza, alla presa in

carico e al trattamento di adolescenti inseriti in comunità educativacarico e al trattamento di adolescenti inseriti in comunità educativa.• Centro di intervento precoce per la promozione dello sviluppo della

vita di relazione nei primi anni di vita