Disturbi respiratori del sonno: epidemiologia, diagnosi e

UniversitUniversitàà degli Studi di Perugiadegli Studi di PerugiaMedicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia

Professionali e AmbientaliProfessionali e AmbientaliDirettore Prof. Giuseppe Direttore Prof. Giuseppe AbbrittiAbbritti

DisturbiDisturbi respiratorirespiratori del del sonnosonno: : epidemiologiaepidemiologia, , diagnosidiagnosi e e terapiaterapia

Maria Patrizia Maria Patrizia AccattoliAccattoli

Bomarzo (VT), 27 maggio 2009Bomarzo (VT), 27 maggio 2009Parma, 9 ottobre 2009Parma, 9 ottobre 2009 1

Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia - Perugia

Disturbi Respiratori del Sonno - SDR

Peggioramento del quadro funzionale in patologie preesistenti

BPCO, asma, interstiziopatie polmonari

Patologie neuromuscolari e della gabbia toracica

Obesità

Comparsa di disturbi respiratori che si estrinsecano solodurante il sonno

Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)

Apnee centrali (Cheyne-Stokes,…)

Ipoventilazione alveolare centrale2


Perché il Medico del Lavoro

dovrebbe essere

interessato all’OSAS?

3


Prevalenza Prevalenza delldell’’OSASOSASPopolazione in etPopolazione in etàà lavorativa: lavorativa: 2% (femmine) 2% (femmine) -- 4% (maschi)4% (maschi)

Maschi di etMaschi di etàà compresa tra compresa tra 40 e 59 anni: 440 e 59 anni: 4--8%

Young Young etet al., N al., N EnglEngl J J MedMed, 1993, 1993

8%BixlerBixler etet al., Am J al., Am J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed, 1998, 1998

4


APNEE APNEE DIDI TIPO OSTRUTTIVOTIPO OSTRUTTIVO

5


Principali fattori di rischio

Obesità

Circonferenza del collo• >43 cm (M)• >41 cm (F)

Sesso maschile

Età (40-60 anni)

6


Fattori di rischio

Ipertrofia adenotonsillareMicrognazia - retrognazia

7


ALTRI FATTORI ALTRI FATTORI DIDI RISCHIORISCHIO

FamiliaritFamiliaritàà

IpotiroidismoIpotiroidismo

AcromegaliaAcromegalia

FumoFumo

Alcool, farmaciAlcool, farmaci

……8

Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia - Perugia 9


Sintomi NotturniSintomi NotturniRussamentoRussamento intensointenso

SonnoSonno non non riposanteriposante

ApneeApnee riferiteriferite daldalpartner partner

RipetutiRipetuti risveglirisvegli con con sensazionesensazione didisoffocamentosoffocamento ((chokingchoking))

NicturiaNicturia

10


Sintomi DiurniSintomi DiurniEccessivaEccessiva sonnolenzasonnolenza diurnadiurna

CefaleaCefalea ((mattutinamattutina), ), AsteniaAstenia

RiduzioneRiduzione memoriamemoria, difficolt, difficoltààdi concentrazione, rallentamento di concentrazione, rallentamento tempi di reazione, decadimento tempi di reazione, decadimento funzioni funzioni psicocognitivepsicocognitive

DepressioneDepressione, , irritabilitirritabilitàà

DisfunzioneDisfunzione erettileerettile, , riduzioneriduzionedelladella libidolibido

11

ShamsuzzamanShamsuzzaman A, JAMA, 2003A, JAMA, 200312


40%40%Coronaropatia Coronaropatia Scompenso Scompenso AritmieAritmie

50%50%Sindrome Sindrome MetabolicaMetabolica

60%60%Ipertensione Ipertensione arteriosa arteriosa sistemicasistemica

30%30%Cerebropatia Cerebropatia VascolareVascolare

OSASOSAS

13


60% degli OSAS sono ipertesi 60% degli OSAS sono ipertesi

30% degli ipertesi sono OSAS30% degli ipertesi sono OSAS

LL’’ipertensione resistente ai farmaci ipertensione resistente ai farmaci (ipertensione refrattaria a 3 o + (ipertensione refrattaria a 3 o + farmaci combinati) farmaci combinati) èè sostenuta sostenuta nellnell’’83% dei casi da OSAS83% dei casi da OSAS

14


Lo Sleep Heart Studyha dimostrato che

l’OSAS è associata allo Scompenso Cardiaco

più di Ipertensione Arteriosa Malattia Coronarica

Stroke15



L’incidenza degli eventi cardiovascolari fatali e non

fatali aumenta con l’aumentare della gravità della forma di

OSAS. L’uso della ventilazione meccanica con CPAP riporta

l’incidenza ai livelli presentati dai controlli sani

17

DayDay––NightNight Pattern Pattern ofof SuddenSudden Death in Death in ObstructiveObstructive SleepSleep ApneaApnea

GamiGami AS AS etet al.,al.,N N EnglEngl J J MedMed.. 2005;352:12062005;352:1206--14 14



I soggetti affetti da OSAS presentano un aumento della mortalità per cause cardiache durante le ore comprese tra le

24 e le 5 del mattino

19


PROTOCOLLO DIAGNOSTICOPROTOCOLLO DIAGNOSTICO

Anamnesi Anamnesi -- Esame obiettivoEsame obiettivo

Studio del sonnoStudio del sonno

Accertamenti integrativiAccertamenti integrativi

20


AnamnesiAnamnesiSintomi chiave per la diagnosiSintomi chiave per la diagnosi

Russamento

Apnee riferite dal partner

Eccessiva sonnolenza diurna

21


SCALA DELLA SONNOLENZA SCALA DELLA SONNOLENZA EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

1. Seduto a leggere 0 1 2 32. Guardando la televisione 0 1 2 33. Seduto al cinema, a teatro, ad una riunione 0 1 2 34. Passeggero in auto/treno, da almeno un’ora 0 1 2 35. Sdraiato a riposare 0 1 2 36. Seduto, conversando con qualcuno 0 1 2 37. Seduto tranquillamente dopo un pasto

(senza aver consumato alcolici) 0 1 2 38. Alla guida di un’auto, bloccato nel traffico 0 1 2 3

0= mai 1=raramente 2=talvolta 3=spesso

ESS >10 = eccessiva sonnolenza diurna

22


Esame obiettivoEsame obiettivo

ObesitObesitàà: : BMI >30 kg/mBMI >30 kg/m22

Distribuzione adipeDistribuzione adipe:: collo >43cm (M) >41cm (F)collo >43cm (M) >41cm (F)

Ostruzioni VASOstruzioni VAS:: ipertrofia tessuti molli faringeiipertrofia tessuti molli faringei

Anomalie Anomalie craniofacialicraniofaciali:: micrognaziamicrognazia,,retrognaziaretrognazia, , acromegaliaacromegalia

23


La scala di Mallampati è un indicatore del grado di

ostruzione faringea in condizioni basali, in veglia. I soggetti che appartengono alla classe III e

IV andranno più facilmente incontro al collabimento delle

pareti faringee durante il sonno24


Scala di Scala di MallampatiMallampati

25


Nessun quadro clinico è sufficientemente

specifico per OSAS

Sempre necessario lo Studio del Sonno!

26


INDAGINI STRUMENTALI

1.1. PolisonnografiaPolisonnografiaIn laboratorioIn laboratorioPortatilePortatile

2.2. Monitoraggio cardiorespiratorioMonitoraggio cardiorespiratorioRidotto (4 canali)Ridotto (4 canali)Completo (8 canali)Completo (8 canali)

3.3. SaturimetriaSaturimetria (non raccomandata)(non raccomandata)27


Linee guida di procedura Linee guida di procedura diagnostica nelldiagnostica nell’’OSASOSAS

AIMSAIMS--AIPOAIPO

Associazione Italiana Medicina del SonnoAssociazione Italiana Medicina del Sonno

Associazione Italiana Pneumologi OspedalieriAssociazione Italiana Pneumologi Ospedalieri

20012001

28


MONITORAGGIO MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIOCARDIORESPIRATORIO

Flusso aereo oro-nasale

Saturazione ossiemoglobinica

Russamento

Frequenza cardiaca

Movimenti toracici

Movimenti addominali

Posizione e movimenti corporei Posizione e movimenti corporei

29

Tracciato notturnoTracciato notturno

Indice Indice apneaapnea--ipopneaipopnea (AHI) = 71/h(AHI) = 71/hMedicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia - Perugia

30


Nella diapositiva precedente èriportato un esempio di

tracciato notturno in cui si notano il russamento, le apnee e gli episodi di desaturazioneossiemoglobinica che seguono

ciascuna apnea

31


Definizioni di Apnea e Definizioni di Apnea e IpopneaIpopneaApneaApneaAssenza di flusso oronasale per almeno 10 sec Assenza di flusso oronasale per almeno 10 sec associata a associata a desaturazionedesaturazione di Odi O22 uguale/superiore uguale/superiore al 4%al 4%

Ostruttiva: presenza di movimenti Ostruttiva: presenza di movimenti toracoaddominalitoracoaddominaliCentrale: assenza di movimenti Centrale: assenza di movimenti toracoaddominalitoracoaddominali

IpopneaIpopneaRiduzione del flusso oronasale superiore al 50% Riduzione del flusso oronasale superiore al 50% per almeno 10 sec associata a per almeno 10 sec associata a desaturazionedesaturazione di Odi O22uguale/superiore al 4% uguale/superiore al 4%

32


PolisonnografiaPolisonnografiaMonitoraggio

cardio-respiratorio

+

Stadi del sonno +

Parametri opzionali

33


La La polisonnografiapolisonnografia notturna notturna in laboratorio per la diagnosi in laboratorio per la diagnosi di OSAS di OSAS èè obbligatoria solo obbligatoria solo nei casi risultati dubbi dopo nei casi risultati dubbi dopo monitoraggio cardiomonitoraggio cardio--respiratorio respiratorio o o polisonnografiapolisonnografia portatileportatile

La La polisonnografiapolisonnografia in laboratorio in laboratorio èè il il GoldGold Standard diagnosticoStandard diagnostico

34


Sintomi e segni tipici

Studio del Sonno Patologico

Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno

35

Accertamenti Accertamenti integrativiintegrativi

Valutazione Valutazione pneumologicapneumologica

(spirometria, EGA, (spirometria, EGA, 6MWT, 6MWT, RxRx torace)torace)

Valutazione Valutazione endocrinologicaendocrinologica

Valutazione ORLValutazione ORL((rinomanometriarinomanometria, , fibrolaringoscopiafibrolaringoscopia, , sleepsleep endoscopyendoscopy))

RX cranio RX cranio cefalometriacefalometria

Valutazione Valutazione nutrizionalenutrizionale

Valutazione Valutazione cardiologica cardiologica

(ECG, (ECG, ecocuoreecocuore))

Studio Studio comorbiditcomorbiditàà//complicanzecomplicanze

Valutazione Valutazione odontoiatricaodontoiatrica Gastroscopia Gastroscopia

pHpH--metriametria

Valutazione Valutazione neurologicaneurologica36


Valutazione pneumologicaSpirometria

NormaleDifetto ventilatorioostruttivo, restrittivo, mistoAspetto dentellato della curva F-V

Emogasanalisi arteriosa4,3% ipercapnia diurna6,5% ipossiemia diurna

37


Valutazione ORLValutazione ORLPer tutti:Per tutti:

Scala di Scala di MallampatiMallampatiVideoVideo--endoscopiaendoscopia dei distretti orodei distretti oro--nasale e ipofaringeo con fibre ottichenasale e ipofaringeo con fibre otticheManovra di Manovra di MullerMullerRinomanometriaRinomanometria

Per casi selezionati:Per casi selezionati:SleepSleep endoscopyendoscopy

38


RxRx cefalometriacefalometria•• SAP: spazio aereo SAP: spazio aereo posteriore (posteriore (vnvn >11 mm)>11 mm)

•• Angolo SNA: sella Angolo SNA: sella turcicaturcica--nasonaso--mascellaremascellare

•• Angolo SNB:sella Angolo SNB:sella turcicaturcica--nasonaso--mandibolamandibola

•• Angolo ANB: differenza Angolo ANB: differenza tra i due precedentitra i due precedenti

•• Distanza osso ioide Distanza osso ioide –– piano piano mandibolaremandibolare

SAP <7 predittivo per OSAS severaSAP <7 predittivo per OSAS severa39


Terapia dell’OSASVentilazione meccanica

Misure comportamentali

Apparecchi ortodontici

Terapia chirurgica

Terapia farmacologica?40

TerapiaTerapia didi elezioneelezioneContinousContinous Positive Airways Pressure (CPAP)Positive Airways Pressure (CPAP)

Titolazione Titolazione della CPAPdella CPAP

(individuazione della (individuazione della pressione che pressione che

corregge il disturbo)corregge il disturbo)



Il gold standard terapeutico per l’OSAS è la ventilazione

meccanica a pressione positiva con CPAP; la pressione necessaria per il singolo soggetto va individuata in

laboratorio e tale procedura si chiama “titolazione della CPAP”

42


Metodi per la Titolazione della CPAPMetodi per la Titolazione della CPAPTitolazione manuale con Titolazione manuale con polisonnografiapolisonnografia standard standard (preferibile in quanto pi(preferibile in quanto piùù accurato)accurato)

Titolazione nel corso di Titolazione nel corso di polisonnografiapolisonnografia ““splitsplit--nightnight””

Titolazione diurnaTitolazione diurna

Titolazione con Titolazione con autoauto--cPAPcPAP

Formule predittiveFormule predittive

Altri: Altri: Titolazione Titolazione ““arbitrariaarbitraria””Pressione Pressione ““adattativaadattativa””

43


Effetti Collaterali Effetti Collaterali della ventilazione meccanicadella ventilazione meccanica

ComuniComuniAbrasioni cutanee, ulcerazioni del nasoAbrasioni cutanee, ulcerazioni del nasoSenso di soffocamento Senso di soffocamento Irritazioni oculari e congiuntiviteIrritazioni oculari e congiuntiviteCongestione nasale, xerostomiaCongestione nasale, xerostomiaAerofagia Aerofagia ……

RariRariEpistassiEpistassiSinusitiSinusitiInfezioni orecchio medio Infezioni orecchio medio ……

44


Effetti della Terapia a Lungo Termine Effetti della Terapia a Lungo Termine con CPAP nellcon CPAP nell’’OSASOSAS

Riduzione del numero di apnee/Riduzione del numero di apnee/ipopneeipopneeRiduzione del numero di risvegliRiduzione del numero di risvegliRiduzione del Riduzione del russamentorussamentoMiglioramento della Miglioramento della saturimetriasaturimetria notturnanotturnaMiglioramento della struttura del sonnoMiglioramento della struttura del sonno

Riduzione della sonnolenza e di Riduzione della sonnolenza e di tutti gli altri sintomi diurnitutti gli altri sintomi diurniMiglioramento delle funzioni Miglioramento delle funzioni psicocognitivepsicocognitive

Riduzione della pressione Riduzione della pressione arteriosa notturna e diurnaarteriosa notturna e diurnaMiglioramento delle funzioni Miglioramento delle funzioni emodinamiche cardiopolmonariemodinamiche cardiopolmonari

Riduzione mortalitRiduzione mortalitàà??45


MISURE COMPORTAMENTALIMISURE COMPORTAMENTALIRiduzione del pesoRiduzione del peso

Abolizione del fumoAbolizione del fumo

Evitare una vita sedentariaEvitare una vita sedentaria

Evitare pasti serali abbondantiEvitare pasti serali abbondanti

Evitare lEvitare l’’uso di farmaci uso di farmaci ipoinducentiipoinducenti

Evitare lEvitare l’’assunzione di alcoolici assunzione di alcoolici (specie dopo cena)(specie dopo cena)

Evitare la posizione supina nel Evitare la posizione supina nel sonnosonno

Curare le allergie delle vie Curare le allergie delle vie aereeaeree

Trattare il reflusso Trattare il reflusso gastroesofageogastroesofageo

46


TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE OSAS

Trova indicazione qualora: Trova indicazione qualora:

la terapia conservativa non la terapia conservativa non èèaccettataaccettata

esistono ostruzioni anatomiche esistono ostruzioni anatomiche documentatedocumentate

non si prevedono complicanze non si prevedono complicanze chirurgichechirurgiche

47


TRATTAMENTO CHIRUGICO – PROTOCOLLO STANFORD

Fase IFase I

UPPP + GAHM + sospensione ioideaUPPP + GAHM + sospensione ioidea

Dopo 6 mesi se insuccessoDopo 6 mesi se insuccesso

Resezione base linguaResezione base lingua

Se insuccesso Se insuccesso –– Fase IIFase II

MMA Avanzamento MMA Avanzamento bimascellarebimascellare

UPPP UPPP UvulopalatoUvulopalato

faringofaringoplasticaplastica

GAHMGAHMAvanzamento Avanzamento genioglosso + genioglosso + sospensione sospensione

lingualelinguale

Fase I : successo tra il 40 e lFase I : successo tra il 40 e l’’80% 80% -- Fase II successo = 95%Fase II successo = 95%La causa piLa causa piùù comune di insuccesso comune di insuccesso èè ll’’undertreatmentundertreatment

48


SUCCESSI CHIRURGICIPercentuali variabili da 42 a 77%Percentuali variabili da 42 a 77%

I pazienti piI pazienti piùù gravi sono quelli che gravi sono quelli che migliorano menomigliorano meno

La valutazione va fatta a distanza (piLa valutazione va fatta a distanza (piùùtempo passa pitempo passa piùù il risultato peggiora)il risultato peggiora)

Gli interventi piGli interventi piùù complessi sono quelli complessi sono quelli pipiùù incoraggiantiincoraggianti

Importante lImportante l’’esperienza del chirurgoesperienza del chirurgo49


Gli interventi di chirurgia maxillo-facciale (come l’avanzamento

bimandibolare) sono i più efficaci, perché permettono di aumentare

stabilmente lo spazio aereo posteriore faringeo, ma sono

interventi impegnativi abitualmente riservati a pochi casi selezionati

50



INQUADRAMENTO ODONTOIATRICOINQUADRAMENTO ODONTOIATRICO

In alternativa allIn alternativa all’’intervento chirurgico si intervento chirurgico si può pensare di applicare degli può pensare di applicare degli oraloral--devicesdevicesodontoiatrici da indossare durante la notteodontoiatrici da indossare durante la notte

PerchPerchéé questo sia possibile non ci devono questo sia possibile non ci devono essere malattie del parodonto e non devono essere malattie del parodonto e non devono mancare dentimancare denti

Allo specialista servono:Allo specialista servono:1.1. RxRx ortopanoramicaortopanoramica2.2. cefalometria su teleradiografia cefalometria su teleradiografia

52


I propulsori mandibolari si applicano durante il sonno e, spostando la

mandibola in avanti, determinano un aumento dello spazio aereo

posteriore faringeo

53



Terapia chirurgica bariatrica

Per il trattamento dell’obesità

severa

55


Terapia OSAS lieveTerapia OSAS lieve--moderatamoderataAHI 5AHI 5--19/ ora19/ ora

Sintomi?Sintomi?e/o e/o

patologie cardiovascolari?patologie cardiovascolari?e/o e/o

attivitattivitàà lavorativa rischiosa?lavorativa rischiosa?

Consigli Consigli igienicoigienico--dieteticidietetici ee

CPAPCPAPNoNo SiSi

Consigli Consigli igienicoigienico--dieteticidietetici++

FollowFollow--up annuale o al bisognoup annuale o al bisogno+/+/--

OralOral devicesdevices/Chirurgia ORL/Chirurgia ORL

56

Terapia OSAS Terapia OSAS mediomedio--gravegraveAHI >20/ oraAHI >20/ ora

CPAP e CPAP e Consigli Consigli igienicoigienico--dieteticidietetici

CPAP tollerata?CPAP tollerata?

SiSiNoNo

ContinuareContinuare•• OralOral devicesdevices/Chirurgia ORL/Chirurgia ORL•• Chirurgia Chirurgia

maxillofacciale/maxillofacciale/bariatricabariatrica Sonnolenza residua?Sonnolenza residua?

FollowFollow--up a 1up a 1--3, 6, 12 mesi3, 6, 12 mesipoi annuale + al bisognopoi annuale + al bisogno

NoNo SiSi

ModafinilModafinil57


OSAS E LAVORO

InfortuniInfortuni

?

PerformancePerformance

?? ?

58


L’OSAS (sia perché comporta sonnolenza diurna, difficoltà di

concentrazione, rallentamento dei riflessi e dell’ideazione, difficoltà

mnesiche, ecc sia perché favorisce la comparsa di patologie cardiovascolari

e metaboliche) ha un impatto negativo sulle performances

lavorative e aumenta la probabilitàche si verifichino infortuni sul lavoro

59


Lavoratori con sonnolenzaLavoratori con sonnolenza

DifficoltDifficoltàà nellnell’’esecuzione delle esecuzione delle proprie mansioniproprie mansioni

eeAumentata probabilitAumentata probabilitàà che si che si

verifichi un infortunioverifichi un infortunio60


I lavoratori affetti da russamento e eccessiva sonnolenza diurna (EDS), sia operai che impiegati, mostrano

un numero medio di infortuni lavorativi all’anno superiore ai lavoratori senza questi sintomi

61


RoleRole ofof snoringsnoring and daytime and daytime sleepinesssleepinessin in occupationaloccupational accidentsaccidents

LindbergLindberg etet al., AJRCCM, 2001al., AJRCCM, 2001

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

Controlli(n=706)

Russatori+EDS(n=51)

Controlli(n=671)

Russatori+EDS(n=57)

Info

rtun

i/an

no

p<0.05

p<0.01

ImpiegatiImpiegati

OperaiOperai

62


I lavoratori che presentano russamento hanno una probabilità di avere sonnolenza aumentata di 17

volte rispetto ai controlli mentre nei lavoratori affetti da OSAS

conclamata tale probabilità sale a ben 37 volte. Analogamente i

russatori e gli OSAS hanno maggiore probabilità di avere difficoltà di

concentrazione, di imparare compiti nuovi, di eseguire compiti monotoni

63


OSAS e performance lavorativaOSAS e performance lavorativa

ControlliControlli RussatoriRussatori OSASOSASn = 223 n = 223 n = 289 n = 289 n = 62n = 62

OROR OROR

a)a) SonnolenzaSonnolenza 1.01.0 1717 3737

b)b) DifficoltDifficoltàà nel:nel:

concentrarsi concentrarsi 1.01.0 3.13.1 7.57.5

imparare compiti nuovi imparare compiti nuovi 1.01.0 6.76.7 9.19.1

eseguire compiti monotonieseguire compiti monotoni 1.01.0 5.0 5.0 2020

UlfbergUlfberg etet al., al., ChestChest, 1996, 199664


OSAS OSAS Fattore di rischio per: Fattore di rischio per:

••Alterazioni della Alterazioni della performance lavorativaperformance lavorativa

••Infortuni lavorativiInfortuni lavorativi65


Medico del Lavoro e OSASMedico del Lavoro e OSAS

Il Medico del Lavoro occupa un ruolo strategico per:

a) prevenzione e diagnosiprecoce

b) monitoraggio del trattamentoc) informazione-formazione

66


Il Medico del LavoroIl Medico del LavoroEntra in tutte le realtEntra in tutte le realtàà produttiveproduttive

Controlla lo stato di salute di gruppi di lavoratoriControlla lo stato di salute di gruppi di lavoratori

Sottopone a controllo soggetti nella fascia di etSottopone a controllo soggetti nella fascia di etààin cui la prevalenza dellin cui la prevalenza dell’’OSAS OSAS èè pipiùù elevataelevata

Sottopone a visita anche soggetti che ritengono di Sottopone a visita anche soggetti che ritengono di non avere motivi per recarsi da un mediconon avere motivi per recarsi da un medico

Raccoglie informazioni dai colleghi di lavoro Raccoglie informazioni dai colleghi di lavoro

Rivede periodicamente lo stesso lavoratoreRivede periodicamente lo stesso lavoratore67


Medico del Lavoro e OSASMedico del Lavoro e OSASGestione delle Gestione delle ComorbilitComorbilitààSindrome metabolicaSindrome metabolicaCoronaropatiaCoronaropatiaScompenso cardiacoScompenso cardiacoIpertensione arteriosa sistemicaIpertensione arteriosa sistemicaVasculopatiaVasculopatia cerebralecerebrale

IdoneitIdoneitàà al lavoro al lavoro ““difficilidifficili””Reinserimento al lavoro di pazienti con patologie Reinserimento al lavoro di pazienti con patologie cronichecroniche

68



Lo statement congiunto dell’ACCP, dell’ACOEM e del NSF raccomanda tutta una serie di azioni nel corso della sorveglianza sanitaria degli

autotrasportatori e indica i comportamenti da tenere in caso di

OSAS certa o sospetta

70

71

72

73

Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale

Linee GuidaAttività di autotrasporto merci

(in elaborazione)



Corso congressualeCorso congressuale

AttivitAttivitàà lavorativa lavorativa e disturbi del sonnoe disturbi del sonno

Firenze 25 Firenze 25 –– 28 novembre 200928 novembre 2009

75

Documents

Disturbi respiratori del sonno: epidemiologia, diagnosi e