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Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESPDepartamento de Clínica Médica
Disciplina de Medicina Intensiva 2009
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Metabolismo celular
Manutenção dos processos orgânicos
ENERGIA QUÍMICA
Diversos fatores devem ser mantidos dentro de limites estreitos:
Osmolaridade Concentração de eletrólitos Temperatura Nutrientes Concentração de O2
Concentração de CO2
Íon hidrogênio (H+)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Respiração celular
Glicose + O2
combustão CO2 + H2O
H2CO3
HCO-3 + H+
(ácido fraco)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
O íon H+:
Extremamente móvel
Sua concentração altera a concentração de outros íons (sódio, potássio, e cloretos)
Altera a atividade protéica, principalmente enzimática
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Os ácidos do organismo:
H2CO3: é o principal, porém instávelÁcidos alimentaresÁcido láticoCeto-ácido
Ácidos fixos
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
As bases do organismo:
HCO3- → é a principal (extracelular)
Fosfatos
Proteínas
Hemoglobina
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
O pH:Concentração dos íons H+ em uma solução,
expressa na forma logarítmica pH = log 1/[H+]
Redução: acidoseAumento: alcalosePortanto o pH tem a capacidade de alterar
as reações químicas
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Anion gap (AG)
Representa a diferença entre ânions e cátions não mensuráveis
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) (nl= 8-
16mmol/L)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Cátions
Ânions
Ánions não- mensuráveisCátions não- mensuráveis
(K+, Ca2+, Mg2+)
Na+Cl-
HCO3-
=
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) (nl= 8-
16mmol/L)
O AG sérico inclui: fosfatos e sulfatos do metabolismo tecidual lactato e cetoácidos da combustão incompleta de carboidratos e ácidos graxos moléculas de proteínas de cargas negativas (albumina é a principal)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
AGc = AG + 2,5 x (4-albumina)
Hipoalbuminemia é importante causa de AG diminuído
*Hipernatremia, hiponatremia, antibióticos podem provocar alterações do AG
Regulação do pH
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH
Sistema Tampão
Respiração
Rim
imediato
rápido lento
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Sistema tampão:
Primeira linha de defesa do organismo
Age em frações de segundos diante de uma alteração do pH
Está presente no sangue, tecidos e meio intracelular
Não elimina o íon H+, mas este é mantido “estacionado”
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Os principais sistemas tampão são:
Bicarbonato/ácido carbônico - 64%
Hemoglobina/oxihemoglobina - 28%
Proteínas ácidas/proteínas básicas - 7%
Fosfato monoácido/fosfato diácido - 1%
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Regulação respiratória do pH
O ácido carbônico (H2CO3) pode ser transportado até os pulmões sob três formas:
gás dissolvido (5%)íons bicarbonato (75%)ligado à hemoglobina (25%)
A difusão do CO2 depende da diferença da pressão parcial deste gás entre o sangue e o alvéolo
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Regulação respiratória do pH
A regulação da respiração é efetuada pelo centro respiratório
Quimiorreceptores periféricos: carotídeos e aórticos
Receptores bulbares
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Regulação renal do pH
A compensação renal do pH é eficaz após 24h-48h
Constitui um mecanismo duradouro
A concentração do íon H+ é regulada pelo aumento ou pela diminuição da concentração do íons HCO3
-
Quase todo HCO3- filtrado é reabsorvido, e há também
regeneração
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Regulação renal do pH
O H+ pode ser secretado por dois mecanismos ativo : bomba H-ATPase e H-K-ATPase(túbulo
coletor) passivo: trocado por Na+ (túbulo proximal)
A secreção de H+ pode ser influenciada por: PaCO2 K+
Níveis circulantes de hormônios adrenais
↑HCO3- ou ↓CO2 = Tendência à alcalose = Alcalose
metabólica e respiratória
↓HCO3- ou ↑CO2 = Tendência à acidose = Acidose
metabólica e respiratória
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Distúrbios primários
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Mecanismos compensatórios
Distúrbios secundários
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica:
É definida por uma diminuição dos níveis sanguíneos de bicarbonato, independentemente do pH.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica:
É desencadeada quando ocorre aumento da produção ou diminuição da excreção de ácidos fixos pelos rins, ou há perda de bicarbonato
Caracterizada por: ↓pH sanguíneo (acúmulo de H+) ↓HCO3
- (consumo ou perda) ↓PaCO2 (compensação respiratória)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica:
Três diagnósticos devem ser investigados imediatamente:
acidose lática cetoacidose diabética insuficiência renal aguda
* outros diagnósticos: exclusão
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Classificação da acidose metabólica
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Com AG normal (hiperclorêmica)
Perda gastrintestinal de bicarbonato Hiperalimentação Dilucional Perda renal de bicarbonato
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Com AG aumentado (normoclorêmica)
Cetoacidose diabética e alcoólica Toxinas (metanol, AAS, paraldeído,
etilenoglicol) Insuficiência renal Acidose lática
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica com AG normal
Sempre calcular o AG urinário (AGu) – estimativa da excreção renal de H+
H+ + NH3+ NH4
+ + Cl- NH4Cl Urina
AGu = Nau+ + Ku
+ - Clu-
Acidose metabólica com AG normal por perda de bicarbonato pelo TGI (diarréia): AGu geralmente é negativo (-20 a -50 mEq/L)
Acidose metabólica com AG normal por perda de bicarbonato renal: AGu positivo.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
AGu = Nau+ + Ku
+ - Clu-
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose lática
Forma mais freqüente de acidose metabólica Ácido L-lático ou D-lático
Ácido lático H+ e lactato (ânion não mensurável)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose tubular renal:
distúrbio de acidificação renal em que existe acidose desproporcional à taxa de filtração glomerular (geralmente normal)
o defeito pode ser tanto na excreção de H+ quanto na
reabsorção de HCO3-
AG normal
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
H+ HCO3- Aldosteron
a
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica - Manifestações clínicas:
Cardiovasculares: Diminuição do débito cardíaco Hipotensão (dilatação arteriolar) Venoconstrição Diminuição da resposta às catecolaminas Insuficiência cardíaca Arritmias
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Sistema nervoso central Diminuição do sensório e até coma Diminuição do metabolismo cerebral
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Sistema respiratório Hiperventilação Respiração de Kussmaul
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Gastrintestinal: atonia gástrica
Hepático: redução do fluxo sanguíneo hepático
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Metabólicas: Resistência à insulina Hipercalemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia Aumento do catabolismo protéico Redução da densidade óssea nos
casos crônicos
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica
Tratamento:
Sempre tentar corrigir a doença que desencadeou o distúrbio
A terapia com bicarbonato visa prevenir ou reverter as conseqüências da acidemia severa.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica
Tratamento:Quando usar bicarbonato:pH < 7,20HCO3
- < 8mEq/LA correção do distúrbio deve ser lenta, a menos que haja risco de morte.Metas: pH=7,20 e HCO3
- = 8-10mEq/L
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Terapia com bicarbonato:
acidose metabólica com AG normal
Exceções: ATR IV, hipoaldosteronismo
Evitar bicarbonato: cetoacidose diabética e acidose lática
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica
Tratamento:Como usar bicarbonato:
Se HCO3
-sérico <10: Bicdesejado=10Se HCO3
-sérico >10 e <15: Bicdesejado=15
Bic necessário= (Bicdesejado-Bicatual) x peso x 0,6
Cálculo do Bic desejado pela PaCO2 = 0,38 x PaCO2
pH < 7,15 a 7,20 e PaCO2 > 80 mmHg: reduzir a PaCO2
pH < 7,15 a 7,20 e PaCO2 entre 45 a 80 mmHg: avaliar a reposição de bicarbonato
IRA: bicarbonato < 15 ou pH < 7,20: repor bicarbonato
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica
Tratamento:Como usar bicarbonato:
Bic necessário= (BEdesejado-BEatual) x peso x 0,3
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose metabólica
Conseqüências do tratamento com bicarbonato:
Desenvolvimento ou piora da hipernatremia
HipervolemiaAlcalemiaProdução de ácidos orgânicosAumento da CO2 e da PaCO2 em pacientes
com reserva respiratória diminuída.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
Situação clínica onde há:aumento do valor do pH (diminuição do íons
H+)elevação da concentração de bicarbonatoelevação da PaCO2 (compensatório)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
O que gera a alcalose metabólica:Perda de íons H+
perda gastrointestinal perda renal desvio do hidrogênio para o intracelular
Adição de bicarbonato ou seus precursores no líquido extracelular
Perda de líquido com grandes quantidades de cloro
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Classificação
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
1- Responsiva ao cloreto (Cl urinário<10mEq/L)
Distúrbios gastrointestinaisUso de diuréticosCorreção da hipercapnia crônicaFibrose cística
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
2- Resistente ao cloreto (Cl urinário>20mEq/L)
excesso de mineralocorticóidehipocalemia
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Conseqüências da alcalose metabólica
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
1- Cardiovasculares: constrição arteriolar redução do fluxo sanguíneo coronariano redução do limiar de angina predisposição a arritmias
supraventriculares e ventriculares refratárias
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
2- Respiratórias: hipoventilação hipercapnia hipóxia
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
4- Cerebrais: redução do fluxo sanguíneo cerebral tetania convulsões letargia delírio torpor
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
TratamentoDeve ser baseado na classificação da
alcalose
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
1- Alcalose metabólica responsiva ao cloreto (Cl urinário<10mEq/L)
Depleção de volume e de cloro: SF0,9%Depleção de cloro sem depleção de
volume: calcular o déficit de cloro
Déficit de cloro= 0,3 x peso(kg) x (100 - cloro plasmático)
Volume de NaCl 0,9% (L) = déficit de cloro/154
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
Casos graves (pH>7,55 e encefalopatia hepática, arritmia cardíaca, alteração mental, intoxicação digitálica)
HCl em solução 0,1 ou 0,2M
Diluir 150 mL HCl 1N em 1000mL de água destilada e infundir 1-2 L da solução em 24h em acesso venoso central. Se diluído em solução de aminoácidos ou de lipídeos pode ser infundido em veia periférica.
HCl= 0,3 x peso(kg) x (HCO3- - 35)
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
Acetazolamida: quando a função renal é normal250-500mg/dia via oral. Repor K+ concomitantemente
Diálise quando a resposta renal não for adequada
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
2- Alcalose metabólica não responsiva ao cloreto (Cl urinário>20mEq/L)
Alcalose discreta a moderada40-60mEq de KCl19,1% quatro vezes ao diaSe houver ameaça à vida repor 40mEq/h em solução sem glicose
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose metabólica
2- Alcalose metabólica não responsiva ao cloreto (Cl urinário>20mEq/L)
Excesso de mineralocorticóides: suspender
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose respiratória
Ocorre quando há acúmulo de CO2 e ácido carbônicoHá elevação da PaCO2 e diminuição do pHQuando o HCO3
- é normal ou está no limite superior: agudoQuando o HCO3
- está aumentado: crônico
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose respiratória
Causas1- Acidose respiratória aguda Patologias neuromuscularesObstrução das vias aéreasLesões tóraco-pulmonaresDoença vascular pulmonarVentilação mecânica
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose respiratória
Causas2- Acidose respiratória crônica Patologias neuromuscularesLesões tóraco-pulmonares
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Acidose respiratória
O aumento do CO2 causa:confusão mentaltremores do tipo flappingcoma
O tratamento é dirigido para a correção da doença de base.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose respiratória
É caracterizada pela diminuição do CO2 e da PaCO2 e elevação do pH
Pode ser causada por qualquer patologia que estimule a hiperventilação
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Alcalose respiratória
Manifestações clínicas:Aumento da contratilidade cardíacaVasoconstrição direta do leito vascularPode haver cefaléia, confusão mental,
parestesias de extremidades, sensação de opressão torácica.
Tratamento: direcionado à correção do fator desencadeante.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Variável Distúrbio primário
Variação normal
Distúrbio primário
pH acidemia 7,35-7,45 alcalemiaPaCO2(mmH
g)alcalose
respiratória 35-45 acidose respiratória
HCO3-
(mmol/L)acidose
metabólica 22-26 alcalose metabólica
Valores de referência
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
Roteiro para interpretação da gasometria
1- Analisar pH, HCO3- e PaCO2 e identificar o
distúrbio predominante;
2- Verificar se a compensação está adequada. Se acompensação não foi a prevista, pode ser que haja segundo distúrbio associado;
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base Fórmulas para verificar se a compensação está adequada
Acidose metabólica PaCO2= 1,5 x HCO3- + 8 ou HCO3
- = 1,2 x CO2Variação aceitável de 2mEq/L
Alcalose metabólica PaCO2= 40+0,7 x (HCO3-atual - HCO3
-normal)
Variação aceita de 5mEq/L
Acidose respiratória aguda 1mEq HCO3- : 10mmHg PaCO2
Acidose respiratória crônica 3,5mEq HCO3- : 10mmHg PaCO2
Alcalose respiratória aguda 2mEq HCO3- : 10mmHg PaCO2
Alcalose respiratória crônica 5mEq HCO3
- : 10mmHg PaCO2
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
3- Calcular o anion-gap (AG)- AG entre 16 e 20 pode ser causado por outros
distúrbios além da acidose metabólica
-AG>20: alta probabilidade de ser uma acidose metabólica com AG aumentado
-AG > 30 = acidose metabólica com AG aumentado.
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
4- Calcular o Δ/Δ (acidose metabólica com AG aumentado)
ΔAG/ΔBic = 1 – 2
Se < 1 – Associação com acidose metabólica com AG normal
Se > 2 – Associação com alcalose metabólica
Outra forma: (AG-10) + HCO3-
Se entre 22 e 26: não há associaçãoSe < 22: acidose metabólica com AG normalSe > 26: alcalose metabólica concomitante
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH=7,15 Acidose metabólica
HCO3-=6mEq/L
PCO2=18mmHg AG=135-(6+114)=15
Na+=135mEq/L Cl-=114mEq/L
PCO2=(1,5x6)+8=17mmHgK+=4,5mEq/L PaCO2= 1,5 x HCO3
- + 8 Variação aceitável de 2mEq/L
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH=7,08 Acidose metabólica
HCO3-=10mEq/L
PCO2=35mmHg PCO2=(1,5x10)+8=23mmHg
AG=14 Acidose
respiratória
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH=7,15 Acidose metabólica
HCO3-=6mEq/L
PCO2=12mmHg PCO2=(1,5x6)+8=17mmHg
Alcalose respiratória
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH=7,54 Alcalose metabólica
HCO3-=42mEq/L
PCO2=53mmHg AG=141-(42+88)=11
Na+=141mEq/LCl-=88mEq/L v PCO2=40+0,7x(42-
24)=52,3mmHgK+=3,1mEq/L PaCO2= 40+0,7 x (HCO3
-atual -
HCO3-normal)
Variação aceita de 5mEq/L
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH=7,27 Acidose metabólica
HCO3-=12mEq/L
PCO2=26mmHg AG=142-(12+100)=30
Na+=142mEq/LCl-=100mEq/L
PCO2=(1,5x12)+8=26mmHgK+=3,6mEq/L
Distúrbios do Equilíbrio Ácido-base
pH=7,10 Acidose metabólica
HCO3-=11mEq/L
PCO2=32mmHg AG=140-(11+110)=19
Na+=140mEq/LCl-=110mEq/L
PCO2=(1,5x11)+8=24,5mmHgK+=3,8mEq/L
Acidose respiratória