DIURETICI

Radica Stepanovi-Petrovi

Diuretici potpomau izluivanje vode i elektrolita iz organizma i to primarno NaCl.

NaCl primarno odredjuje volumen ekstracelularne tenosti.

Koriste se u leenju: hipertenzije (sami i/ili s drugim antihipertenzivima), srane insuficijencije, kod oboljenja jetre, bubrega ili plunih bolesti kada retencija vode i elektrolita dovodi do edema i/ili ascitesa,

Veina diuretika deluje na pojedine anatomske delove nefrona.

Mehanizmi renalnog tubularnog transporta

Svi sastojci plazme, sem proteina, se filtriraju u tubule.

Transport Na+ iz tubula pomou Na+/K+-ATP-aze u bazolateralnoj membrane je osnovni aktivni transport kroz tubule.

PROKSIMALNI TUBUL (PT)U proksimalnim tubulima se 75 % filtrata

reapsorbuje izoosmotski, a organske kiseline i baze se sekretuju u tubularni lumen.

U proksimalnom tubulu deluju diuretici -inhibitori ugljene anhidraze, koji blokiraju reapsorpciju NaHCO3.

Organske kiseline (mokrana kiselina, NSAIL, diuretici, antibiotici itd) se sekretuju u PT iz krvi u luminalnu tenost. Na ovaj nain diuretici bivaju dovedeni do mesta njihovog dejstva -luminalna strana tubula. Organske baze (kreatinin, holin) se takodje sekretuju u PT.

HENLEOVA PETLJA (HP)Descendentni krak Henleove petlje

(tanki deo) je jako propustljiv za vodu pasivni transport, zbog hipertoninosti medule. Usled ovoga poveana osmolarnost tubularne tenosti.

Ascendentni krak Henleove petlje (debeli deo) je vrlo malo propustljiv za vodu, ali je veoma propustljiv za NaCl (reapsorbuje se oko 30%). Reapsorpcija ide putem Na+/K+/2Cl kotransporta.

Kao posledica Na+/K+/2Cl kotransporta akumulacija K+ u elijama ascendentnog debelog dela H. petlje i difuzija K+ u tubularni lumen i stvaranje tubularnog pozitivnog elektrinog potencijala vodea snaga za reapsorpciju Mg+2 i Ca+2.

DISTALNI IZUVIJANI TUBULOko 10% filtriranog NaCl se reapsorbuje u

distalnom tubulu. Slino debelom delu uzlaznog kraka i ovaj deo je relativno nepropustljiv za vodu, tako da se reapsorpcijom NaCl dalje razblauje tubularna tenost.

Mehanizam transporta NaCl elektroneutralni Na+/Cl- kotransport. Na+/Cl- transporter je blokiran tiazidima. Pri hroninoj primeni tiazidi poveavaju reapsorpciju Ca+2 iz tubila.

SABIRNI TUBUL Vie distalnih tubula uliva se u svaki sabirni

tubul (kanali), a nekoliko sabirnih tubula formiraju sabirni kanal.

Reapsorpcija NaCl u sabirnim tubulima je 2-5%. Kao poslednje mesto za reapsorpciju NaCl sabirni tubul je odgovoran za regulaciju zapremine urina i koncentracije Na+ u njemu.

Ovo je i mesto dejstva mineralokortikoda (aldosteron)!

Ovo je glavno mesto sekrecije K+ u bubregu.

Sabirni tubul poseduje 2 tipa elija glavne elije koje reaposorbuju Na+ i sekretuju K+ i interkalatne (umetne) elije koje uglavnom sekretuju H+. Glavne elije imaju odvojene Na+ i K+kanale i kanale za H2O, a nemaju sistem za kotransport Na+ i drugih jona u luminalnoj membrani.

Reapsorpcija NaCl je pod kontrolom aldosterona, a reapsorpcija H2O pod kontrolom antidiuretskog hormona (ADH).

Sekrecija ADH (vazopresina) regulisana je osmolarnou i volumenom krvi, a sekreciju aldosterona indirektno kontrolie jukstaglomerularni aparat koji je osetljiv na sastav tenosti u distalnom tubulu. Smanjenje conc. NaCl u filtratu je stimulus za osetljive . u macula densa u distalnim tubulima, koje onda stimuliu oslobadjanje renina iz aferentne arteriole. Renin stimulie sintezu angiotenzina I (ANG I), a ANG I se prevodi u ANG II, koji stimulie sintezu i oslobadjanje aldosterona.

PREMA MEHANIZMU DEJSTVA DIURETICI SU PODELJENI NA:

1. Diuretike Henle-ove petlje2. Tiazidne diuretike3. Diuretike koji tede K+4. Osmotski diuretici5. Inhibitori karboanhidraze

DIURETICI HENLE-OVE PETLJEOvi diuretici su sposobni da izlue iz

filtrata 15-25 % Na+. Iako se u proksimalnim tubulima

reapsorbuje 65 % filtriranog Na+ debeli ascendentni deo Henle-ove petlje ima veliki reapsorptivni kapacitet.

Mehanizam dejstvaInhibicija transportera za Na+/K+/2Cl u

luminalnoj membrani poveava izluivanje NaCl, K+, H+, Ca+2, Mg+2, mokrane kiseline, ali pri dugotrajnoj terapiji smanjuje izluivanje mokrane kiseline.

Ostala dejstvaDirektno dilatatorno dejstvo na krvne sudove

poveavaju kapacitet vena i smanjuju pritisak punjenja leve komore pre nego to se jave diuretini efekti.

Predstavnici:Furosemid BumetanidTorasemidFarmakokinetika Brzo se resorbuju (1-3 sata). Sekretuju se u

proksimalnom delu tubula putem transportnog sistema za sekreciju organskih kiselina i tako dolaze do mesta dejstva u Henle-ovoj petlji. Diuretiki efekat je izuzetno brz - 1 sat, a posle iv primene jo bri. Efekat traje oko 6 sati pa se mogu dati i 2 puta dnevno.

Indikacije Akutni edem plua (zbog brzog poveanja

kapaciteta vena i natriureze smanjuje se pritisak punjenja leve komore i brzo olakanje u plunom edemu).

Hronina kongestivna srana insuficijencija (smanjenje ekstracelularne tenosti znaajno smanjuje vensku i plunu kongestiju).

Refraktarni edemi Ascites i ciroza jetre Hronina bubrena insuficijencija Hipertenzija (prednost imaju tiazidi) Akutna terapija hiperkalcijemije

Neeljeni efektNeeljeni efekti koji su posledica dejstva na bubreg Hipovolemija, ortostatska hipotenzija, hipokalijemija,

hiponatrijemija, hipohloremija, metabolika alkaloza, hipomagnezemija, hipokalcijemija, i hiperuricemija (sa moguim nastankom gihta). Trebalo bi izbegavati ove diuretike u postmenopauzalnih ena, jer mogu pogorati metabolizam kosti.

Neeljeni efekti koji nisu posledica dejstva na bubreg. Retki su.

Ototoksinost (zujanje u uima, gluvoa), koja je esto, ali ne i uvek reverzibilna, i javlja se najee pri brzoj iv primeni, ili pri istovremenoj primeni sa aminoglikozidnim antibioticima, a veoma retko pri per os primeni.

hiperglikemija, poveanje LDL, triglicerida i smanjenje HDL, alergijske reakcije.

Kontraindikacije za DHP:

- Ozbiljna forma hipokalijemije, hiponatrijemije- Anurija- Komatozno ili prekomatozno stanje u vezi sa

cirozom jetre- Renalna insuficijencija koja je posledica

primene nefrotoksinih/hepatotoksiih lekova

***Panja!!!Nekompenzovana insufic. jetre + DHP

mogua hepatina encefalopatija.Glikokortikoidi, mineralokortikoidi,

iritirajui laksansi + DHP mogua hipokalijemija.

Digitalis, hinidin + DHP mogue aritmije.

TIAZIDNI DIURETICIOvo su diuretici sa srednjom efikasnou

koji izluuju iz filtrata 5 % filtriranog Na+.Mehanizam dejstvaInhibicija transportera za Na+/Cl- u

luminalnoj membrani poveava izluivanje NaCl, K+, H+, Mg+2, mokrane kiseline, ali pri dugotrajnojterapiji smanjuje izluivanje mokrane kiseline.

Tiazidi smanjuju izluivanje Ca+2Pretpostavlja se da smanjivanje izluivanja Ca+2 nastaje usled poveanja reapsorpcije Ca+2 u distalnom tubulu. Tiazidi se zato mogu koristiti u tretmanu nefrolitijaza (kamena u bubregu koji nastaje usled hiperkalciurije) i kod osteoporoze!

Predstavnici:HlortiazidHidrohlorotiazidBendroflumetiazidI njima slini:IndapamidHlortalidon

Farmakokinetika Svi se primenjuju per os. Dobro se

resorbuju iz GIT-a. Sekretuju se u proksimalnom tubulu i konkuriu mokranoj kiselini za isti tubularni mehanizam sekrecije hiperurikemija. Proseno trajanje dejstva je 8-12 sati, a maksimalni efekat 4-6 sati.

Indikacije Hipertenzija Srana insuficijencija blaga do umerena Edemi Nefrolitijaza sa hiperkalciurijom Nefrogeni dijabetes insipidus

Neeljeni efekti Tei neeljeni efekti se retko javljaju. Ovo su

lekovi sa velikim terapijskim indeksom, pa su ozbiljniji neeljeni efekti relativno retki.

Neeljeni efekti koji su posledica dejstva na bubreg

Hipovolemija, hipotenzija, u pacijenata sa oteenjem jetre hepatika encefalopatija, hipokalijemija, hiponatrijemija (nekad moe biti ozbiljna), hipohloremija, metabolika alkaloza, hipomagnezemija, hiperkalcijemija, i hiperurikemija (sa moguim nastankom gihta).

Neeljeni efekti koji nisu posledica dejstva na bubreg.

Impotencija kod mukaraca (reverzibilna), hiperglikemija, poveanje LDL i triglicerida, alergijske reakcije.

***Panja!!!Digitalis + tiazidi mogue aritmijeNekompenzovana insufic. jetre + tiazidi

mogua hepatina encefalopatijaINDAPAMID

Kontraindikacije za tiazide:

- Refraktarna hipokalijemija, hiponatrijemija i hiperkalcijemija

- Simptomatska hiperurikemija- Adisonova bolest

DIURETICI KOJI TEDE K+Deluju u sabirnim tubulima i imaju vrlo

slab diuretiki efekat. Predstavnici:SpironolaktonAmiloridTriamteren

Mehanizam dejstvaSpironolakton je kompetitivni antagonist

aldosteronu na nivou mineralokortikoidnih receptora u elijama distalnog tubula inhibicija retencije Na+ i smanjenje sekrecije K+, kao i H+.

Amilorid i triamteren smanjuju reapsorpciju Na+ i smanjuju sekreciju K+.

FarmakokinetikaDaju se oralno. Dejstvo spironolaktona je

odloeno, a amilorida i triamterena nastupa za nekoliko sati, a traje 12-24 sata.

IndikacijeSpironolakton: primarni i sekundarni hiperaldosteronizam

(srana insuficijencija, ciroza jetre, nefrotski sindrom). Amilorid i triamteren u kombinaciji sa tiazidima ili diureticima

Henleove petlje u tretmanu hipertenzije.

Neeljeni efekti Spironolakton: GIT smetnje, hiperkalijemija, metabolika

acidoza, ginekomastija, amenoreja.Amilorid i triamteren: hiperkalijemija, metabolika acidoza.

Kontraindikacije: Spironolakton: hiperkalijemija, hiponatrijemija, anurija,

Adisonova bolestAmilorid i triamteren: hiperkalijemija, anurija, Adisonova

bolest

OSMOTSKI DIURETICIPredstavnik: ManitolNe reapsorbuje se, a pri izluivanju sa sobom

povlai ogromnu koliinu vode.

Primenjuje se iskljuivo iv.

Indikacije:Snienje intrakranijalnog i intraokularnog

pritiska

Glavno neeljeno dejstvo: edem plua

INHIBITORI KARBOANHIDRAZEAcetazolimidDorzolamidBrinzolamidPoveava izluivanje HCO3-, Na+, K+, H2O,

zbog ega se poveano izluuje alkalna mokraa i moe nastati metabolika acidoza. Deluje u proksimalnom tubulu.

Acetazolimid se ne koristi kao diuretik, ve u leenju glaukoma (inhibira stvaranje one vodice).