DIVERTICOLITE COMPLICATA

CLASSIFICAZIONE E LINEE GUIDA

Dr. Francescopaolo Cascini

Ospedale S. Maria della Stella, Orvieto

S.C. Chirurgia Generale

Dir. Dr. Massimo Buononato

Foligno, 22/09/2018

Ann Gastroenterol Surg. 2018;2:22–27.

75-80% dei pazienti con diverticolosi rimane asintomatico

20% dei pazienti con diverticolosi sviluppa diverticoliti

1-2% richiede ospedalizzazione

0.5% necessita di chirurgia

Enterorragie

AscessiPerforazioni

Fistole Stenosi

Diverticoliti complicate

(Vescica - Vagina - Utero - Intestino - Parete addominale)

Ascesso pericolico

Confinato al mesocolonAscesso pelvico

Peritonite diffusa

Purulenta

Peritonite diffusa

Stercoracea

Hinchey (2005)

Diverticoliti complicate

1989 Neff et al.

1997, Sher et al.

2002 Ambrosetti et al.

2005 Kaiser et al.

2013 Mora Lopez et al

2015 Sallinen et al.

2016 by the WSES acute diverticulitis working group

Caratteristiche radiologiche TC

Possibilità terapeutiche:

- trattamenti conservativi

- drenaggi percutanei

Classificazioni nel tempo…

7 luglio 2015 3 ° Congresso mondiale del WSES

Gerusalemme, Israele

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37

1999 Hansen O, Stock W.

Semplice

0infezione non si estende al

PERITONEO

7 luglio 2015

consensus conference sulla diverticolite acuta Società mondiale di chirurgia d'urgenza (WSES)

3 ° Congresso mondiale del WSES

Gerusalemme, Israele

Già forma complicata

Ospedalizzazione

Terapia antibiotica

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37

Complicata:

1aBolle d’aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso

(entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato)

1b Ascesso ≤ 4 cm

2a Ascesso > 4 cm

2b Aria distante(> 5 cm dal segmento intestinale infiammato)

3 Fluido diffuso senza aria libera distante (Perforazione risolta)

4Fluido diffuso con aria libera distante

(foro persistente nel colon)

Diverticolite

PCR > 5mg/100ml

Perforazione

PCR > 20mg/100ml

NON COMPLICATA

PCR > 15mg/100ml

COMPLICATA93-97% sensibilità 100% specificità

• pericolico

• pelvico peritoneale o retroperitoneale

• peritonite purulenta generalizzata

ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE)

Hinchey et al.

4-5 cm solo terapia antibiotica (successo 70%)

4-5 cm drenaggio percutaneo + antibiotico ev (successo 81%)

Stadio 4 Peritonite stercoracea generalizzata (perforazione)

ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE)

Drenaggio percutaneo (TC guidato)

transaddominale anteriore (maggior parte)

transglutea (sedi profonde o nascoste da altri organi)

transrettale, transvaginale (raramente)

Endoscopico transluminaleKosugi C, et al. Int J Colorectal Dis. 2012;27:1239

Colturale con antibiogramma

Dopo 24-48h miglioramento del quadro clinico con lisi della febbre altrimenti intervento chirurgico

ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE)

Controindicazioni al drenaggio percutaneo:

dimensioni troppo piccole (cioè <3 cm)

limitrofi a strutture importanti (intestino tenue, ecc.)

inadeguate condizioni del paziente

Dopo 24-72h miglioramento del quadro clinico con lisi della febbre altrimenti intervento chirurgico

Terapia Antibiotica endovenosa e controlli TC

Risoluzione del quadro clinico

Cessazione dell’out-put purulento dal drenaggio

In casi dubbi assenza di cavità residua all’ RX con MDC

Dopo terapia conservativa efficace:

colonscopia (4-6 settimane)

Sopra i 50 anni

escludere cancro ascesso del colon

RIMOZIONE DEL DRENAGGIO

FOLLOW-UP

Colonscopia di follow-up dopo episodio di diverticolite: 2,8% cancro del colon

in pazienti con ascesso, perforazione o fistola

57% ha presentato le due diagnosi entro un anno l'uno dall'altro

Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, et al.. Ann Surg 2017; 265:954.

“An 18-Year Nationwide Cohort Study on The Association Between Diverticulitis and Colon Cancer”

Diagnosi differenziale con carcinoma

Reperto intraoperatorio dubbio resezione chirurgica del segmento

Colonscopia a breve termine

Biopsie tessuto flogistico

MICROPERFORAZIONE

perforazione contenuta, localizzata, coperta

bolle d'aria all'esterno della parete (TC)

trattati con antibiotici per via endovenosa in modo simile ai pazienti con diverticolite non complicata

PERFORAZIONE FRANCA

Aria libera sotto il diaframma

stravaso di contrasto o liquido +/-

Evoluzione in peritonite diffusa da fluido fecale e di organismi batterici

Richiede intervento chirurgico d'urgenza (+ infusione di liquidi e antibiotici)

Semplice

0 infezione non si estende al peritoneo

7 luglio 2015

consensus conference sulla diverticolite acuta Società mondiale di chirurgia d'urgenza (WSES)

3 ° Congresso mondiale del WSES

Gerusalemme, Israele

Già forma complicata

Ospedalizzazione

Terapia antibiotica

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37

Complicata:

1aBolle d’aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso

(entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato)

1b Ascesso ≤ 4 cm

2a Ascesso> 4 cm

2b Aria distante(> 5 cm dal segmento intestinale infiammato)

3 Fluido diffuso senza aria libera distante (Perforazione risolta)

4Fluido diffuso con aria libera distante

(foro persistente nel colon)

Trattamento Chirurgico VL Vs Open:

- Pazienti stabili (poche comorbilità): resezione e anastomosi +/- stomia (resezioni ileocoliche)

- Pazienti instabili o con comorbilità multiple: resezione di Hartmann

Obbligatorio attento monitoraggio clinico e TC per alto tasso di fallimento

Rossi GL, Dis Colon Rectum. 2014;57:1384–90.

Trattamento Non Chirurgico:

• Pz emodinamicamente stabili

• Aria solo pericolica o poca aria intraperitoneale a distanza

• No peritonismo

• No liquido nel Douglas

Recenti proposte alternative:

- drenaggio e lavaggio peritoneale laparoscopico + posizionamento drenaggi addominali (molti giorni)

Kafka-Ritsch R, et al. J Gastrointest Surg. 2012;16:1915–22

Damage control

Pazienti:

clinicamente instabili (ipotensione, depressione miocardica, coagulopatia)

peritonite diverticolare

sepsi grave

shock settico

(Hinchey III e IV)

Lavaggi addominali, chiusura della breccia/resezione di minima dell'intestino perforato, laparostomia

Obiettivi:

Migliori risultati nel trattamento

Minori tassi di confezionamento di stomie

Unità di Terapia intensiva

Operazione programmata per ripristino della continuità intestinale (second-look)

Necessita di nuovi trials

RESEZIONE COLICA ELETTIVA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

fattori correlati al paziente e non il numero di episodi precedenti di diverticolite

pazienti ad alto rischio, come pazienti immunocompromessi

1/3 di tutte le diverticoliti acute

attacco ricorrente, spesso entro un anno

Rafferty J et al.(american society of colon and rectal surgeons)

Dis Colon Rectum. 2006;49:939–44.

Hall JF et al. Dis Colon Rectum. 2011;54:283–8.

(Regenbogen SE et al: a systematic review. JAMA Surg. 2014;149:292–303)

Dopo episodio non complicato di diverticolite

Recidiva 1,7% in cinque anni di follow-up

Humes DJ et al. Gut. 2012;61:95–100 F-Up 1anno

Salem TA et al. Dis Colon Rectum. 2007;50:1–5 F-Up 5 anni

stenosi, fistole o sanguinamento diverticolare ricorrente

Indicazioni chiare:

Mortalità per chirurgia elettiva dopo il 1° episodio rispetto all’intervento in urgenza per recidiva Rose J, et al. Ann Surg 2015; 262:1046

102 Chirurghi

Australia a Nuova Zelanda

19 scenari nel questionario

Australia a Nuova Zelanda

Differenti opinioni rispetto alle linee guida:

trattamento domiciliare con antibiotici orali rispetto agli endovenosi per diverticoliti semplici

Lavaggi e Confezionamento di anastomosi protetta da stomia vs hartmann negli stadi 3 e 4

Approccio laparoscopico

Estensione della resezione

Utilizzo di Eco e RM oltre alla TC nella diagnosica

Preparazione intestinale

TAKE HOME MESSAGE

Gli approcci conservativi nelle forme di diverticolite complicata sono possibili ma devono essere seguite da uno studio accurato del colon

In base alle condizioni generali e stabilità del paziente:

Non vi sono evidenti differrenze in termini di mortalità o complicanze tra:

resezioni con anastomosi e Hartmann

soprattutto se: l’anastomosi protetta da stomia

Le resezioni laparoscopiche in emergenza per la peritonite diffusa da perforazione diverticolare

solo in casi molto selezionati

con operatori di provata esperienza

(quindi non generalizzabili)

GRAZIE A TUTTI !